ARTRITE

MICROCRISTALINE
 LICHID ARTICULAR
Oxalat de Ca – aspect bipiramidal; IRC stadiu
uremic, oxaloza primara. Clinic ~ guta.
Colesterol – aspect patrat, plat; inflamatii
cronice.
Picaturi lipidice – fracturi, pancreatite.
Cristale de steroizi – mici, forma
dreptunghiulara sau neregulata; dupa
infiltratii.
Particule de talc – de pe manusi, in timpul
prepararii lamei.
Spini, cioburi, fragmente metalice, etc.
PATOLOGIE ARTICULARA
Grupul fosfat bazic de calciu (BCP) –
hidroxiapatita.

Pirofosfat de calciu dihidrat (PPC).

Monourat de sodiu (MSU).

 BCP
Hidroxiapatita calcica – reprezentant
principal.

Fosfat tricalcic.

Fosfat octacalcic.
 DEPUNERE BCP
Calcificare unica / calcificari multiple.
Piele.
Artere.
Structuri articulare: tendoane, capsula
articulara, sinoviala, cartilaj articular,
discuri intervertebrale.
 MECANISM
Necunoscut.
Niveluri inalte de Ca si fosfati.
IRC.
Leziuni tisulare + cresterea locala a
promotorilor calcificarii SAU scaderea
locala a inhibitorilor calcificarii.
 ROL PATOGENIC BCP
INCERT:
Cauza directa a suferintei articulare.
Exacerbarea unei suferinte articulare
preexistente.
Insotirea a unei alte suferinte articulare.
 CRISTALE BCP
50 – 500 nm. Dificil de detectat prin
metode uzuale.
Invizibile prin MO.
Uneori formeaza agregate vizibile (in
MO) cu aspect de “monede
stralucitoare”.
Metode speciale: coloratie rosu
Alizarin, difractie raze X.
 CRISTALE BCP
INTRAARTICULAR
Modificari cronice articulare –
fagocitare BCP de sinoviocite –
proliferare sinoviocite si productie de
metaloproteinaze (MMP).

Rar raspuns inflamator acut.

 BCP – ASPECTE CLINICE
Artrita distructiva.
Artrita acuta.
Artroza.
Calcificari periarticulare.
 ARTRITA DISTRUCTIVA
Afecteaza in special varstnicii.
Articulatii mari: UMAR!
Aspect de artroza scapulohumerala /
tendinita rotatorilor – calcificari,rupturi /
bursita subacromiala.
Forma severa: femei varstnice,
tumefactia umar, dureri intense inclusiv
nocturne. Lichid articular uneori
sanghinolent, rare PMN, eventual
evidentiere cristale BCP.
 ARTRITA DISTRUCTIVA II
Aspect cronic / intermitent acut.
RX: calcificari periarticulare, artroza
severa scapulohumerala, deformare
cap humeral, subluxatie humerus.
“Milwaukee shoulder”.
Solduri.
Genunchi.
Rar articulatii IF – “Philadelphia finger”.
 ARTRITA ACUTA
Rara.

IFP, IFD - aspect de artroza eroziva.

MTF I – “pseudopodagra”; afectare

inclusiv femei tinere.
Umar.
CALCIFICARI PERIARTICULARE
Frecvente la umar.
Tendinita rotatorilor – calcificari si
leziuni tendinoase: rupturi partiale /
totale.
Dispersie cristale BCP din tendoane in
vecinatate: bursita subacromiala, artrita
acuta – durere, caldura, eritem.
Diagnostic diferential artrita septica,
guta, traumatism.
Lichid articular eventual material
“cretos”.
 ARTROZA
Cristale BCP detectate in lichid
articular artrozic in 30 – 60% cazuri.

Rol patogenic incert.

 DIAGNOSTIC
Aspecte clinice sugestive: varsta,
umar, lichid articular.
Aspecte radiologice.
Detectare cristale BCP.
Excluderea altor etiologii.
Dificil.
 TRATAMENT
Aspiratie lichid articular.
AINS.
Tratament cortizonic local.
Limitarea utilizarii articulare dupa un
atac.
Tratament de recuperare - ultrasunete
local pentru resorbtie calcificari.
Tratament ortopedic.
 PPC
Artropatia PPC.
Condrocalcinoza – modificari Rx.
Pseudoguta – atacuri de tip guta.
Frecventa (in special la varstnici):
manifestari clinice 4% populatie,
modificari Rx 30 – 50% persoane > 80
ani.
 ARTROPATIE PPC
Ereditara – cromozom 5.
Idiopatica.
Secundara: hemocromatoza, ocronoza,
boala Wilson, hiperparatiroidism,
hipotiroidie, diabet zaharat,
hipomagneziemie, hipofosfatazie etc.
 PATOGENIE
Anomalii locale – productie excesiva
anioni.
Productie crescuta de pirofosfat
anorganic.
Scaderea inhibitorilor fiziologici ai
calcificarii.
Particule – nuclee de calcificare.
Enzime locale etc.
 PATOGENIE
Eliberare cristale PPC intraarticular.
Acumulare PMN – fagocitare cristale
PPC.
Eliberare enzime si factori
chemotactici.
Proliferare sinoviocite, productie
crescuta MMP.
Degradare proteoglicani, colagen
articular.
 PPC – ASPECTE CLINICE
Depozite Rx asimptomatice.
Pseudoguta – artrite acute, 1–n
articulatii: GENUNCHI, etc. Durata zile –
saptamani. Precipitate de traumatisme,
stress, interventii chirurgicale, IMA,
AVC, etc.
Pseudoreumatoid – poliartrita
simetrica, uneori semne biologice de
inflamatie, rar FR slab +.
PPC – ASPECTE CLINICE II
Pseudoartrozic – genunchi, glezne,
solduri, umeri, coate, MCF. Afectare >
artroza primitiva. Simetrie, genunchi
valg, artroza femuropatelara izolata. +/-
atacuri pseudoguta.
PseudoCharcot – modificari intense
articulare, calcificari etc – fara pierdere
de sensibilitate.
 PPC
Manifestari generale: febra,
subfebrilitate, stare generala proasta.
Manifestari neurologice: depozite PPC
axiale – periodontoide, ligamente
galbene cervicale.
Modificari biologice de inflamatie (VSH,
CRP, NL, fibrinogen).
 PPC - RX
Calcificari lineare sau punctate, cartilaj,
capsula, ligamente, tendoane.
Principalele zone cu modificari Rx:
genunchi, solduri, simfiza pubiana,
coloana vertebrala, maini.
Genunchi: calcificari lineare, punctate
cartilaj articular, meniscuri.
Sold: calcificari cartilaj sau labru
acetabular.
 PPC - RX
Simfiza pubiana – calcificare cartilaj.
Coloana vertebrala – calcificari inel
discal.
Mana – calcificare fibrocartilaj
triunghiular.
Fara depozite Rx in aceste zone =
sansa mica depozite Rx in alte zone.
PPC hemocromatoza Rx – MCF: aspect
“patrat” al capetelor osoase, osteofite
“in carlig” MC, chiste subcondrale.
PPC – LICHID ARTICULAR
Galben, opac, albicios.
PMN crescute .
Cristale PPC – dreptunghiulare /
romboide / bastonas, capat bont sau
drept.
Cristale PPC examen lumina polarizata
– cristale birefringenta slab pozitiva,
culoare albastra.
PPC – CRITERII DIAGNOSTIC
I – demonstrare prezenta cristale PPC
in tesuturi sau fluide prin teste de
certitudine (difractie raze X, analiza
chimica) – cercetare.
II a – identificare cristale
dreptunghiulare / romboide / bastonas
cu birefringenta slab + la microscop cu
lumina polarizata.
II b – prezenta de calcificari Rx tipice.
PPC – CRITERII DIAGNOSTIC
III a – artrita acuta genunchi, articulatii
mari.
III b – artropatie cronica (mai ales +
atacuri intermitente) genunchi, glezna,
sold, umar, cot, MCF.
Diagnostic diferential artroza primitiva:
articulatii neafectate de artroza primitiva
(umar, glezna, cot, MCF), calcificari
tendinoase, pensare izolata spatiu
articular femuropatelar, radiocarpian.
PPC – CRITERII DIAGNOSTIC
Chiste subcondrale, colaps osos
subcondral, fragmentare si corpi
intraarticulari.
CATEGORII DE DIAGNOSTIC
Boala definita: I sau II a + II b.
Boala probabila: II a sau II b.
Boala posibila: III a sau III b.
PPC DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Artroza – articulatii neafectate artroza
primitiva, Rx, cristale lichid articular.
Guta – articulatii mari,cristale lichid
articular.
Poliartrita reumatoida – aspect Rx,
lichid articular.
Artrita septica – lichid articular.
Sindrom canal carpian din alte boli.
PPC – TESTE DE LABORATOR
Modificari inflamatorii nespecifice.
Screeening pentru alte boli: Ca,PTH,
Mg, Fe, feritina, fosfati, fosfataza
alcalina, TSH.
Examen lichid articular.
Modificari Rx.
 PPC - TRATAMENT
AINS.
Aspiratie lichid.
Tratament cortizonic local.
La nevoie tratament cortizonic general.
Lavaj articular artroscopic.
Colchicina – atacuri pseudoguta.
Evaluare: hidroxiclorochina, fosfocitrat,
metotrexat, Mg oral, probenecid,
polifosfati etc.
 MSU - GUTA
Guta = grup heterogen de boli rezultate
prin supersaturarea lichidelor
extracelulare cu acid uric si depunerea
cristalelor MSU in tesuturi.
Caracteristici:
Hiperuricemie (limita solubilitate MSU
-7 mg / dl).
Atacuri recurente de artrita (sau
suferinte periarticulare) cu cristale MSU
in lichid articular.
 GUTA
Tofi gutosi – agregate MSU articulare,
periarticulare, tesuturi, organe.
Afectare renala glomerulara, tubulara,
interstitiala, vasculara.
Litiaza renala urica.
 EPIDEMIOLOGIE
Acid uric 4-6 mg/dl B; 3-5 mg/dl F.
Hiperuricemie 2,3 – 41,4% populatie.
Guta 1 – 15,3 % populatie.
Guta B / F = 2 -7 / 1.
Prevalenta B 5-28/1000 loc; F 1-6,4/1000
loc.
Una dintre cele mai frecvente artrite ale
barbatului > 40 - 50 ani (varf incidenta).
 GUTA - PATOGENIE
Riboza fosfat -11 - fosforibozil
pirofosfat (PRPP) – acid inozinic.
Acid inozinic – acid adenilic –
adenozina – inozina – hipoxantina –
xantina - 3 - acid uric - 4 -.
Acid inozinic – acid guanilic –
guanozina – guanina – xantina - 3 - acid
uric - 4 -.
Guanina / hipoxantina + PRPP - 2 - acid
guanilic / acid inozinic.
 GUTA – PATOGENIE II
1 PRPP sintetaza.
2 HGPR transferaza.
3 Xantinoxidaza.
4 Uricaza (oxidaza acidului uric).
 GUTA – PATOGENIE III
Acid uric - purine endogene si exogene.
Total acid uric 800-1600 mg B; 400-800
F.
Productie zilnica 750 mg B.
Eliminare renala: filtrare glomerulara –
reabsorbtie tubulara 95% - secretie
tubulara 50% - reabsorbtie tubulara
postsecretorie 40%.
> 14 mg/dl degradare bacteriana
colonica a acidului uric.
 HIPERURICEMIE
Productie crescuta.

Excretie scazuta.

Asociere de productie crescuta si

excretie scazuta.
 PRODUCTIE CRESCUTA
Idiopatica.
Primara
Activitate excesiva PRPP sintetaza;.
Deficit HGPR transferaza: partial =
sindrom Kelley – Seegmiller (guta
precoce, litiaza urica); total = sindrom
Lesch – Nyhan (coreoatetoza,
spasticitate, retard, automutilare).
 PRODUCTIE CRESCUTA
Secundara
Dieta exces purine.
Turnover crescut: psoriazis, boli
mieloproliferative, citostatice.
Degradare accelerata ATP:
glicogenoze, hipoxie, exercitii fizice
intense, alcool.
 EXCRETIE SCAZUTA
Idiopatica – defecte moleculare nedefinite
probabil poligenice = 90% guta primitiva.
Secundara – IRC, defecte secretie /
reabsorbtie tubulara, acidoza lactica,
cetoacidoza, alcool, HTA, diabet,
hiperparatiroidism, intoxicatie Pb,
ciclosporina A, pirazinamida, etambutol.
Productie / excretie: alcool, deficiente
enzimatice: G-6-fosfataza, F-1-fosfat
aldolaza.
 STADII GUTA

Hiperuricemie asimptomatica.
Artrita gutoasa acuta.
Guta intercritica.
Guta cronica tofacee.
 GUTA - PATOGENIE
Cristalizare MSU - 6,7 mg/dl, 37 grade
C.
Local: T scazuta, microtraumatisme
repetate.
Cristale MSU: activare cai de
transmitere semnal (MAP kinaze etc).
Productie crescuta IL-1, TNF, IL-6, IL-8,
bradikinina, proteaze etc.
Aflux PMN, activare PMN – contact
MSU.
 GUTA - PATOGENIE
Eliberare sistemica IL-1, TNF, IL-6, etc –
manifestari sistemice.
Cristale MSU acoperite Ig G – contact
receptori Fc celulari.
Eliberare PAF, LTB4, Il-8, alte
chemokine.
AUTOLIMITAREA ATACULUI
Scaderea concentratiei MSU.
Acoperire cristale de proteine.
Cresterea T locale – creste solubilitate
MSU.
Productie crescuta ACTH si corticoizi.
Productie crescuta factori
antiinflamatori: Il-1Ra, TGF etc.
GUTA - MORFOPATOLOGIE
Articulatii: dupa oprire atac inflamatie
redusa, proliferare sinoviocite, distructii
cartilaginoase, eroziuni osoase.
Tof gutos: granulom de corp strain, centru
cristale aciculare MSU, imprejur celule
gigante si mononucleare. Dimensiuni 150
mcm – 1-5 cm.
Rinichi: mici, simetrici, scaderea corticalei,
calculi acid uric, cristale MSU interstitiu +/-
granuloame.
GUTA – ASPECTE CLINICE
Hiperuricemie asimptomatica.
Asimptomatica – descoperire
intamplatoare.
Evolutia spre guta NU este obligatorie.
Riscul de aparitie a gutei creste cu
nivelul acidului uric: 3% la 7-8 mg/dl –
22% la > 9mg/dl.
ARTRITA GUTOASA ACUTA
Apare dupa ani–decenii de
hiperuricemie.
> 50% MTF I; 80-85% zona antepicior,
glezna, calcaneu; genunchi, maini,
coate. Tendinite (ahileana), bursite
(olecraniana).
85% cazuri debut monoarticular.
Noaptea, dimineata devreme.
Debut acut: dureri violente cu
intensitate crescanda (maxim la 8 -12
ore).
ARTRITA ACUTA GUTOASA II
Local: tumefactie, caldura, eritem.
Membru inferior – dificultati mers.
Febra, frison, stare generala alterata.
B – 40 – 60 ani; F > 60 ani.
Durata atac ore – zile.
Afectare articulatii periferice –
frecventa afectarii scade centripet.
FACTORI DECLANSATORI
Traumatisme.
Alcool. Mese abundente exces purine.
Boli acute.
Interventii chirurgicale (tipic la 3-5 zile)
Diuretice tiazidice, aspirina doze mici,
hipouricemiante, ciclosporina A etc.
Hemoragii.
 GUTA INTERCRITICA
Articulatii afectate anterior – aspect,
functie normale.
Local: cristale MSU, celularitate
crescuta.
Fara tratament urmatorul atac apare in
medie la 6 – 24 luni, apoi mai frecvent.
Intre atacuri - pacient complet
asimptomatic.
GUTA CRONICA TOFACEE
> 10 ani de la primul atac.
Atacuri acute + persistenta durerilor si
tumefactii articulare intre atacuri.
Suferinta poliarticulara periferica,
afectare axiala posibila dar rara.
Prezenta de tofi gutosi clinic /
imagistic: pavilionul urechii, olecran,
tendon ahilean, IFP, rinichi, valve
cardiace, sclere, laringe etc.
FORME CLINICE PARTICULARE
Debut precoce (B < 25 ani) – 3-6%
cazuri, 80% istoric familial, defecte
enzimatice, guta secundara.
Afectare F - 90% post menopauza. HTA,
IRC, diuretice. Premenopauza –
ereditara.
Normouricemica – acid uric normal in
timpul atacului. Mai frecventa la
alcoolici.
Transplant – ciclosporina A. Scurtare
etape hiperuricemie 6 luni – 4 ani etc.
 BOLI ASOCIATE
HTA.
IRC.
Obezitate, dislipidemii, diabet zaharat –
sindrom metabolic.
Hipotiroidie, hiperparatiroidism.
Consum cronic alcool.
EXAMENE DE LABORATOR
Hiperuricemie, hiperuricozurie >800
mg/24 ore (daca apar).
Modificari inflamatorii nespecifice
(crestere VSH, CRP, fibrinogen, NL etc).
Boli asociate.
Lichid articular: 15-20000
leucocite/mmc, predomina PMN N;
cristale aciculare MSU intra si
extracelulare, birefringenta negativa
microscop cu lumina polarizata.
ASPECTE IMAGISTICE RX
Initial - tumefactii parti moi.
Chiste osoase asimetrice distantate de
articulatie.
Elemente hipertrofice: “margine
atarnanda”, osteocondensare etc.
Spatiu articular pastrat.
Calcificari parti moi – tofi.
Fara osteopenie periarticulara.
 DIAGNOSTIC POZITIV
Prezenta cristale MSU in lichid articular
sau tof cu MSU (demonstrat chimic sau
prin microscopie cu lumina polarizata).
SAU 6 din 12:
Cel putin 1 atac de artrita acuta.
Inflamatia maxima apare pe parcursul
primei zile.
Atacuri de monoartrita.
 DIAGNOSTIC POZITIV
Eritem articular.
Durere / tumefactie MTF I.
Atac unilateral MTF I.
Atac unilateral afectand tarsul.
Suspiciune de tof.
Hiperuricemie.
Culturi negative din lichidul articular (in atac).
Tumefactie articulara asimetrica RX.
Chiste subcorticale fara eroziuni.
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Alte artrite microcristaline: articulatie,
lichid, cristale.
Artrita septica: lichid, cristale, culturi.
Artrita reactiva: anamneza, lichid,
cristale.
Artrita psoriazica: cutanat, cristale.
Poliartrita reumatoida: FR, RX,
articulatii, lichid, cristale.
 TRATAMENT I
Oprirea atacului, scaderea durerilor.
Prevenirea atacurilor si complicatiilor.
Atac de guta: colchicina, AINS,
cortizonice.
Colchicina 1 mg/ 2-3 ore pana la 4-6 mg
in prima zi sau aparitia unor reactii
adverse.
Scade productia factori inflamatori si
chemotactici, activarea si recrutarea
PMN.
 TRATAMENT II
RA: diaree, greata, varsaturi, rar aplazie
medulara, IRA, convulsii, CID, miopatie.
Prudenta: IRC, hepatici, IC, varstnici. CI:
IRC avansata, obstructie cai biliare.
Continuare tratament cu 1-3 mg/zi apoi
intretinere 0,5 – 1mg/zi.
AINS – orice preparat eficient si bine
tolerat (+ etoricoxib 120 mg/zi).
Cortizonice: local infiltratie, general 20 –
50 mg/zi cu scadere in 7 – 14 zile la 0.
TRATAMENT PROFILACTIC
Dieta (1 mg/dl): fara carne animal tanar,
organe, sardine, crustacee, sparanghel,
conopida, spanac. Fara alcool.
Nromalizare ponderala la obezi.
Evitare diuretice tiazidice, etc.
Medicatie hipouricemianta: Allopurinol –
inhibitor xantinoxidaza. Doze 100 – 800
mg/zi (300 mg). Tinta acid uric < 6 mg/dl.
RA: dispepsie, diaree, cefalee, febra,
reactii alergice, eozinofilie.
 TRATAMENT
Nu se da in atacul de guta. Poate
precipita un atac. Nu se asociaza cu
ampicilina!
Uricozurice: la pacienti cu uricozurie <
700 mg/24 ore. Probenecid 0,5 -2 g/zi,
Sulfinpirazona 100 -800 mg/zi,
Benzbromarona etc.
Alcalinizare urina pentru litiaza urica.
Hiperuricemie asimptomatica –
tratament si dieta - acid uric,boli
asociate.
 DE RETINUT
Artropatiile microcristaline sunt
frecvente.
BCP – umar!
PPC – genunchi.
Guta – MTF I.
Examen lichid articular – evidentiere
cristale!
Examen radiologic (alte tehnici
imagistice).