Fármacos de uso en el

Climaterio.

Prof. Mat. Mauricio López G.

Lic. En Obstetricia. U de Chile.
Mag. En Afectividad y Sexualidad. USACH.
Menopausia
 Síntomas vulvovaginales

• Son los síntomas más comunes y es un

deterioro progresivo con la edad.
• Hipoestrogenismo altera el aparato urogenital:
– Disminuye fluyo sanguineo.
– Disminuye colágeno y fibras elásticas, aumenta
la fibrina.
– Disminuye ácido hialurónico,
mucopolisacáridos.
– Disminuye lubricación genital durante
estimulación sexual.
– Disminuye glicógeno, disminuyen lactobacilos,
bajan niveles de ácido láctico.
– Aumenta ph vaginal: permite proliferación de
gérmenes, estreptococo, e. coli, estafilococo.
 Trastornos en la sexualidad
• Hipoestrogenismo:
– Dispareunia
– Vaginismo
• Hipoandrogenismo:
– Disminución de la
líbido y función del
órgano eréctil
femenino
 Osteoporosis
• Osteoporosis: reducción de la masa ósea, con alteración
de su microestructura, que lleva a un aumento en el
riesgo de fractura.
• Durante los siguientes 10 años luego de la menopausia,
disminuye entre un 10-20% de la masa ósea, por la
disminución del “freno” del estrógeno sobre los
osteoclastos, los cuales comienzan la reabsorción ósea
acelerada, a su vez los osteoblastos no son capaces de
compensar esta hiperreabsorción, lo que lleva a un
balance óseo negativo.
 Tratamiento síntomas
vasomotores
• No hormonales:
– Clonidina: a mostrado disminuir en un 20-30% los bochornos
comparado con el placebo. Tiene RAM: alteraciones del sueño,
constipación y boca seca. Sin mucho uso clínico.
– Paroxetina-Venlafaxina: disminuyen un 59% de los síntomas
luego de 8 semanas de tratamiento. Disminuyen los niveles de
un metabolito activo del tamoxifeno.
– Gabapentina: con 900 mg se demuestra disminución en la
frecuencia e intensidad de las crisis en un 67%.

Blake Jennifer, Menopause:evidence-based practice, Best practice and research clinical obstetrics and
gynaecology, 2006
 Tratamiento síntomas
vasomotores
• Terapia de reemplazo
hormonal:
– Disminuye en un 75% la
frecuencia y severidad de
los síntomas (bochornos,
sudoración)
– En cualquiera de sus
presentaciones: oral o
transdérmico.
 Síntomas vulvovaginales
Manejo:
• Estrógenos exógenos, ya sea como TRH o estrógeno
vaginal local es el tratamiento más efectivo de la atrofia
vaginal.
• Gel lubricante también ayuda a disminuir los síntomas.
• Las formulaciones locales cono anillos, cremas u óvulos
con estrógeno en bajas dosis pueden ser usadas en
mujeres con contraindicación de TRH.
• No se han demostrado casos de cáncer de endometrio
por uso de estrógenos locales.
 Tratamiento osteoporosis
• Estrógenos:
– Incremento de la producción de osteoblastos  menor
activación de los osteoclastos
– Aumento de la apoptosis de osteoclastos
– Disminución de la sensibilidad ósea a la PTH
– Aumento en la secreción de Calcitonina
– Incremento en la reabsorción renal de Calcio
– Aumento del número de receptores y los niveles plasmáticos
de 1,25 (OH)3 D3

• WHI  efecto protector de la TRH sobre Fx de pelvis,

aumenta densidad ósea.

Debe asociarse a Calcio y Vitamina D

Terapia de reemplazo hormonal

• En el síndrome climatérico el tratamiento

hormonal está indicado en aquellas mujeres que
han sido estudiadas con este fin, en las cuales no
exista riesgo para su salud, con controles
evolutivos, y que deseen someterse a dicho
tratamiento con el objetivo de mejorar su calidad
de vida
 Terapia hormonal de reemplazo

• Se administra desde la perimenopausia en

adelante. Se caracteriza por la administración
de dosis bajas de estrógenos naturales o
derivados sintéticos de ellos, asociados a una
progestina cuando existe útero, para proteger al
endometrio de hiperplasia o carcinoma. En
mujeres histerectomizadas se utiliza estrógenos
solos, lo que se llama terapia de reemplazo
estrogénica (TRE)

Arriagada M, Arteaga E, Bianchi P, et al. Recomendaciones de Tratamiento en la Menopausia. Rev

Chil Obstet Ginecol 2005; 70(5): 340-345.
 Evaluación pre-terapéutica

1. Examen físico
2. Confirmación del diagnóstico
3. Evaluación del Síndrome Climatérico
4. Descartar contraindicaciones de TRH
5. Evaluación de efectores ginecológicos
6. Perfil lipídico
7. Evaluación de la masa ósea
Evaluación pre-terapéutica

 Examen Físico:
• Talla, peso y presión arterial
• Examen ginecológico y mamario
• Toma de PAP

 Confirmación del diagnóstico:

• Amenorrea en últimos 12 meses
• Comprobación de un hipoestrogenismohipergonadotrópico:

 FSH sobre 40 mUI/ml

 Niveles de estradiol bajo 80 pmol/ml o 20 pg/ml.
 Contraindicaciones
 ABSOLUTAS  RELATIVAS:

• Cáncer de Mama y • HTA inducida por

Endometrio estrógenos
• TVP y Enfermedad • Epilepsia
Tromboembólica • Hipertrigliceridemia familiar
• Metrorragia de origen • Miomatosis uterina
desconocido. importante
• Enfermedad hepática • Enfermedad Hepática
aguda o grave crónica avanzada
• Endometriosis
 Esquemas de tratamiento

• Esquema Secuencial Discontinuo:

Estrógenos orales por 21 días más progestinas por 10 días, con 7
días de intervalo; o estrógenos del día 1 al 25 de cada mes; y
progestágenos del día 13 al 25 por 13 días.

• Esquema Secuencial Continuo:

Estrógenos orales o transdérmicos los 365 días del año y
progestágenos por 12 a 14 días, al comienzo o al final del mes.

• Esquema Combinado Continuo:

Estrógenos y progestágenos, generalmente en dosis bajas durante
todo el año.
 Estrógenos
Dosis de Inicio
• La dosis de estrógeno
1 -2 mg Estradiol oral
debe ser la menor
que alivie la
sintomatología 0,3-0,625 Estrógenos
vasomotora, evite la mg conjugados
pérdida ósea y
Estradiol
prevenga la atrofia 25-50 µg
transdérmico
urogenital.
• Dosis se puede 0,5-1,0 mg Estradiol gel
ajustar cada 3 meses.
 Duración
• La duración depende de la indicación del tratamiento.

• El tipo, la dosis y la vía de administración deben ser reevaluados

anualmente.

• La mantención del tratamiento para el alivio de la sintomatología

puede ser evaluada con la suspensión temporal de la terapia (o
disminución de la dosis) después de 2 ó 3 años de uso.

• Para prevención y tratamiento de osteoporosis la THR es una

buena alternativa. En el tratamiento de osteoporosis a largo plazo
deben considerarse alternativas terapéuticas no hormonales.

• El uso de estrógenos de acción local por vía vaginal pueden

indicarse a cualquier edad y utilizarse por períodos prolongados de
tiempo para alivio de la sintomatología urogenital.
 Progestinas
• En esquemas secuenciales la progestina debe ser
usada en dosis adecuada por 10-14 días al mes.

• La evidencia médica actual aún no avala el uso de

progestinas en ciclos largos cada 3 meses.

• Con dosis baja de sustitución estrogénica se puede

utilizar dosis menores de progestina.

• El uso de progestinas por vía vaginal parece una

interesante alternativa pero su seguridad aún no se
encuentra suficientemente respalda.
 Progestinas
• El acetato de Medroxiprogesterona
(progestina más comúnmente usada)
tiene efecto negativo en el sistema
cardiovascular, incrementando el riesgo
de enfermedad coronaria y
tromboembolismo venoso y además
aumenta la incidencia de cáncer de
mama.
 Vías de administración
• Vía Oral: mayor experiencia.
• Efectos adversos:
– aumento de factores de coagulación,
– triglicéridos,
– angiotensinógeno y
– proteína C reactiva .
 Vías de administración
• Vía transdérmica:

• es de elección en pacientes con

hipertrigliceridemia, enfermedad
hepática y migraña.
• No aumenta la PCR y no aumentaría
los factores de coagulación, puede ser
ventajosa en hipertensas.
• Tiene como desventaja la posibilidad
de irritación dérmica y el costo.
 Vía de administración

• La vía vaginal es adecuada y segura para

mujeres con sintomatología urogenital y
sin sintomatología climatérica sistémica.
 Tibolona
• Esteroide sintético clasificado como STEAR
(regulador tisular selectivo de la actividad
estrogénica)
– Alivia los síntomas vasomotores de la menopausia,
– Protege los tejidos urogenitales,
– Tiene efectos beneficiosos sobre el estado de ánimo
y la libido,
– Conserva la masa ósea,
– No aumenta la densidad mamaria radiológica en la
mayoría de las usuarias

Su efecto sobre el riesgo de cáncer mamario no se encuentra aclarado, ni su

efecto sobre la prevención de fracturas.
 Raloxifeno
Selective Estrogen
Receptor Modulators.

• Autorizado para la prevención y el

tratamiento de la osteoporosis;
disminuye el riesgo de fracturas
vertebrales en mujeres
postmenopáusicas osteoporóticas.

• Sin acción sobre la sintomatología

vasomotora ni sobre el tejido urogenital.
 Reemplazo hormonal y cáncer
de mama
• Los múltiples estudios observacionales publicados
muestran una asociación débil entre el uso de TH y el
riesgo de cáncer de mama.

• En el estudio WHI, en su rama de estrógenos y

progestinas combinadas, en mujeres entre 50 y 79 años
(promedio 63,2 años), se señala un aumento discreto
del riesgo absoluto de cáncer de mama, de 8 casos
extra por 10.000 mujeres año (equivalente a 0,08% de
riesgo individual).

Arriagada M, Arteaga E, Bianchi P, et al. Recomendaciones de Tratamiento en la Menopausia. Rev

Chil Obstet Ginecol 2005; 70(5): 340-345.
 Reemplazo hormonal y cáncer
de mama

• El riesgo aumentado de cáncer de mama

se asocia a la duración de la exposición a
la TH combinada y vuelve a ser el de una
no usuaria de TH dentro de los 2 a 5 años
siguientes a la discontinuación del
tratamiento.

• WHI solo con estrógenos: sin mayor

riesgo a 6,9 años

• Existe información creciente del rol

negativo de algunas progestinas en el
riesgo de cáncer de mama
 Cáncer de Ovario
• Algunos estudios publicados han sugerido
un leve aumento de la incidencia. Sin
embargo no existe suficiente evidencia
para establecer una relación del uso de
TH y riesgo de cáncer de ovario en la
post-menopausia.
 Cáncer de endometrio

• Existe suficiente evidencia sobre el riesgo

aumentado de cáncer de endometrio con el uso
de estrógenos solos. El riesgo es dependiente
de la dosis y tiempo de exposición.

• El agregar una progestina en dosis y duración

adecuada revierte el riesgo a su valor basal.