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L.temporal
.
Tálamo
C.prefrontal
C.entorrinal
Amígdala
Hipocampo
C. Virto 2019
C. Virto 2019
C. Virto 2019
C. Virto 2019
Características esenciales
• Enfermedad compleja y multiforme…
– Afecta muchos aspectos de la persona (cognición,
emoción y conducta)
– En general, es grave, crónica y discapacitante.
– Tiene una elevada morbilidad psiquiátrica y
mortalidad en los adultos
– Produce estigma creando barreras entre las
familias y la sociedad.
– Es una enfermedad que presenta numerosas
formas y la evolución puede ser muy dispar:
• Episódica con exacerbaciones agudas
• Crónica o subcrónica.
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Distorsiones
fundamentales y típicas
de la percepción, del
pensamiento y de las
emociones
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EPIDEMIOLOGIA
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Epidemiología
Se presenta en todas las áreas geográficas y en
todas las culturas y razas.
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Epidemiología
Prevalencia: 0.5 a 1 %.
Incidencia 10 y 60 casos
por 100,000 habitantes
por año.
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Epidemiología
La edad de inicio difiere según el sexo: así, en los varones entre los
15 y 25 años, en mujeres entre los 25 y 35 años.
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Epidemiología
En varones la evolución tiende a ser más tórpida que en
mujeres, que muestran curso más benigno y mejor
respuesta al tratamiento.
Se ha encontrado que el invierno marca un cierto patrón de
estacionalidad en el nacimiento de niños que
posteriormente desarrollarán esquizofrenia; se postulan
como factores importantes los cambios climáticos, la
presencia de infecciones virales, entre otros.
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ETIOLOGIA
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GENETICA
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HEREDABILIDAD ESTIMADA PARA TRASTORNOS
PSIQUIATRICOS
(Owen MJ, Cardno AG. Lancet 1999;354(S1):11-14)
• Esquizofrenia: 80%
• Trastorno bipolar: 80%
• Depresión mayor: 40%
• Trastorno de ansiedad generalizada: 30%
• Trastorno de pánico: 40%
• Fobia: 35%
• Dependencia o problemas de alcohol: 60%
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Hallazgos de ligamiento (linkage)
para esquizofrenia
• Sugerentes: 5q21-31, 6p24-22, 8p22-
21, 18p, 22q11-12
• Significativas: 13q14-32
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Etiología de la Esquizofrenia.
Hipótesis dopaminérgica.
Hipótesis del glutamato.
Hipótesis del neurodesarrollo.
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HIPOTESIS DE LA
DOPAMINA
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VIAS DOPAMINERGICAS
La vía túberoinfundibular
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RECEPTOR D HIPOTESIS DOPAMINERGICA
t ru c t uras
Es m -
M e s o l í
bicas
Síntomas
Positivos
Hiperactividad
Dopaminergica a
nivel mesolímbico
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Córtex
frontal
S. Límbico
Normal
Incremento
A 10 actividad DA
Esquizofrenia
S.positivos
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HIPERACTIVIDAD DOPAMINERGICA
MESOLIMBICA
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Córtex
frontal
S. Límbico
Normal
Disminución
actividad DA
A 10
Esquizofrenia
S. negativos
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HIPOACTIVIDAD DOPAMINERGICA
CORTICO-PREFRONTAL
• Similitud entre síndromes frontales
neurológicos y síntomas negativos
• Empeoramiento de síntomas negativos
por dosis altas de neurolépticos
• Eficacia parcial de L-Dopa sobre
aplanamiento afectivo, aislamiento
emocional y apatía
• Posible mejoría de síntomas negativos
con D-anfetamina
• Comprobación con estudios funcionales
con TEP
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HIPOTESIS DEL
GLUTAMATO
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Hipótesis del glutamato.
GLUTAMATO
El Glutamato al unirse a su
receptor NMDA genera una
actividad regulatoria sobre
el sistema dopaminergico. Regulación
Dopaminergica
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Hipótesis del glutamato.
Glutamato llevaría a un ⇩
Tono
glutaminergico
Receptor
NO hay
NMDA
de Dopamina lo que regulación
Dopaminergica
negativos. Aumento de la
actividad
Dopaminergica
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Hipótesis del
Neurodesarrol
lo.
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Hipótesis del Neurodesarrollo.
Las evidencias existentes para la
sustentación de esta hipótesis son las
siguientes:
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Hipótesis del neurodesarrollo.
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Alteraciones
neuroanatómicas
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Alteraciones neuroanatómicas en
esquizofrenia I
Atrofia cerebral:
• Disminución de masa tisular
• Disminución del peso cerebral
• Atrofia cortical de predominio frontal
• Atrofia subcortical
• Atrofia cerebelosa
• Hipertrofia de ventrículos cerebrales
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C. Virto 2019
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Comparación entre
un cerebro normal y
otro con alteraciones
morfológicas de un
paciente con
esquizofrenia. Nótese
el alargamiento de
los ventrículos
señalados con
flechas, indicando
una disminución de
las capas neuronales.
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Alteraciones neuroanatómicas en
esquizofrenia II
• Dismorfismo cortical
• Pérdida neuronal en ciertas capas del córtex
• Alteraciones del tamaño y formas celulares
• Localización frontal
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Hipótesis del Neurodesarrollo.
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Hipótesis del Neurodesarrollo.
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Hipótesis del Neurodesarrollo.
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CUADRO CLÍNICO
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Esquizofrenia: Sec. a
EPS
Síntomas
Negativos
Primarios
+ Cognitivos
Affectivos
Sec. a
positivos
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Representación
gráfica de la
afectación cognitiva
en los trastornos
psiquiátricos.
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Afectación diferencial de las funciones cognitivas en los trastornos esquizofrénicos según Harvey y cols
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Modelo de Vulnerabilidad-Stress de Nuechterlein y Dawson C. Virto 2019
Los autores han propuesto diferentes circuitos neuronales que permiten la ejecución de diferentes funciones. Cummings
se ha centrado en el estudio de los circuitos que relacionan estructuras frontales y subcorticales y en la repercusión
conductual que tienen sus alteraciones. Así ha propuesto que los diferentes síndromes frontales como el síndrome
prefrontal dorsolateral (déficits ejecutivos), el síndrome orbitofrontal (alteraciones en la personalidad) y el síndrome
cingulado anterior (inhibición) se deben a alteraciones en diferentes circuitos neuronales.
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PERCEPCION
Alucinación:
• La alucinación es una
percepción sensorial sin
estimulo externo.
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ALUCINACIONES
Son percepciones
falsas, esto
significa que la
persona puede
escuchar, ver u
oler algo que los
demás NO
escuchan, ven o
Huelen.
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Paranoia
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Ideas
de
control
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Cree que alguien esta
tratando de hacerle
daño
IDEAS
DELIRANTES
Son falsas creencias
que NO pueden ser
cambiadas y que los
demás NO comparten
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OTRAS
DELUSIONES
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Falta de concordancia
entre el afecto y el
estímulo.
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PENSAMIENTO
DESORDENADO
Se da cuenta que NO puede
pensar con claridad, tiene
dificultad para recordar cosas
o concentrarse.
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ALTERACIONES
PSICOMOTORAS C. Virto 2019
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FALTA DE SUEÑO
Demora para
quedarse dormido
por las noches, se
despierta antes de lo
acostumbrado, se
pasa la noche en
“blanco” o su sueño
es interrumpido por
frecuentes
sobresaltos.
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Negativo
Abulia
Alogia
Aplanamiento afectivo
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FALTA DE
MOTIVACIÓN.
NO muestra interés para
realizar una tarea, nada le
llama la atención, ha perdido el
interés por las cosas que antes
le gustaban hacer y con las
cuales disfrutaba.
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LENTITUD.
Invierte mayor tiempo del esperado para realizar una tarea o
muestra dificultad para realizarla de manera efectiva por muy
simple que sea.
INACTIVIDAD.
NO muestra iniciativa para
realizar actividades en
beneficio suyo o de los que le
rodean.
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FALTA DE
ENERGÍA.
Se siente cansado
todo el tiempo o se
cansa al menor
esfuerzo.
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Abulia
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Curso de la esquizofrenia
Corto plazo Medio plazo Largo plazo
3-6 años
0-2 años • Los síntomas negativos son
7-22 años
• Elevada más frecuentes que los • Los síntomas
frecuencia de positivos negativos aumentan
síntomas • Ambos tipos fluctúan y son y predominan
positivos menos estables • Los síntomas
Aplanamiento afectivo positivos
• Síntomas disminuyen
Alogia
negativos menos Alucinaciones Aumentan los
frecuentes Delirios pacientes con s.
Ambos tipos Trastornos del lenguaje
negativos
fluctúan Ansiedad
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Diagnóstico
psiquiátrico
Espiritual
Cultural
Social
Psicológico
Biológico
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Criterios para el diagnóstico
de esquizofrenia:
•CIE10
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Pautas para el diagnóstico de
esquizofrenia, según la CIE 10.
Distorsiones fundamentales y típicas de la percepción, del pensamiento
y de las emociones (embotamiento o falta de adecuación de las
emociones).
Se conservan tanto la claridad de la conciencia como la capacidad
intelectual, aunque con el paso del tiempo puede presentarse déficit
cognoscitivo.
El enfermo cree que sus pensamientos, sentimientos y actos más íntimos
son conocidos o compartidos por otros y pueden presentarse ideas
delirantes en torno a la existencia de fuerzas naturales o sobrenaturales
capaces de influir, de forma a menudo bizarra, en los actos y
pensamientos del individuo afectado. Este se siente el centro de todo lo
que sucede.
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Frecuentes alucinaciones, especialmente las auditivas, que pueden
comentar la propia conducta o los pensamientos propios del
enfermo. Suelen presentarse además otros trastornos de la
percepción: los colores o los sonidos pueden parecer excesivamente
vívidos o tener sus cualidades y características alteradas y detalles
irrelevantes de hechos cotidianos pueden parecer más importantes
que la situación u objeto principal.
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Aunque en sentido estricto no se han identificado síntomas
patognomónicos, ciertos fenómenos psicopatológicos tienen
una significación especial para el diagnóstico de
esquizofrenia, los cuales suelen presentarse asociados entre
sí. Estos son:
a) Ecolalia, robo, inserción o difusión del pensamiento.
b) Ideas delirantes de ser controlado, de influencia o de
pasividad, claramente referidas al cuerpo, a los movimientos
de los miembros o a pensamientos o acciones o sensaciones
concretos y percepción delirante.
c) Voces alucinatorias que comentan la propia actividad, que
discuten entre ellas sobre el enfermo u otros tipos de voces
alucinatorias que proceden de otra parte del cuerpo.
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d) Ideas delirantes persistentes de otro tipo que no son
adecuadas a la cultura del individuo o que son
completamente imposibles, tales como las de identidad
religiosa o política, capacidad y poderes sobrehumanos (por
ejemplo, de ser capaz de controlar el clima, de estar en
comunicación con seres de otros mundos).
e) Alucinaciones persistentes de cualquier modalidad, cuando
se acompañan de ideas delirantes no estructuradas y
fugaces sin contenido afectivo claro, o ideas sobre
valoradas persistentes, o cuando se presentan a diario
durante semanas, meses o permanentemente.
f) Interpolaciones o bloqueos en el curso del pensamiento,
que dan lugar a un lenguaje divagatorio, disgregado,
incoherente o lleno de neologismos.
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g) Manifestaciones catatónicas, tales como excitación, posturas
características o flexibilidad cérea, negativismo, mutismo,
estupor.
h) Síntomas "negativos" tales como apatía marcada,
empobrecimiento del lenguaje, bloqueo o incongruencia de la
respuesta emocional (estas últimas habitualmente conducen a
retraimiento social y disminución de la competencia social).
Debe quedar claro que estos síntomas no se deban a
depresión o a medicación neuroléptica.
i) Un cambio consistente y significativo de la cualidad general de
algunos aspectos de la conducta personal, que se manifiestan
como pérdida de interés, falta objetivos, ociosidad, estar
absorto y aislamiento social.
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Criterios para el diagnóstico
de esquizofrenia:
• DSM
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A. Síntomas característicos:
Dos (o más) de los siguientes, cada uno de ellos presente durante
una parte significativa de un período de 1 mes (o menos si ha
sido tratado con éxito):
(1) ideas delirantes.
(2) alucinaciones.
(3) lenguaje desorganizado (p. ej., descarrilamiento frecuente o
incoherencia).
(4) comportamiento catatónico o gravemente desorganizado.
(5) síntomas negativos, por ejemplo, aplanamiento afectivo, alogia o
abulia.
Nota: Sólo se requiere un síntoma del Criterio A si las ideas
delirantes son extrañas, o si las alucinaciones consisten en una
voz que comenta continuamente los pensamientos o el
comportamiento del sujeto, o si dos o más voces conversan entre
ellas.
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B.- Disfunción social/laboral:
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C.- Duración:
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D.- Exclusión de los trastornos esquizoafectivo y del estado de
ánimo:
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E.- Exclusión de consumo de sustancias y de enfermedad
médica:
enfermedad médica.
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F.- Relación con un trastorno generalizado del
desarrollo:
Si hay historia de trastorno autista o de otro trastorno
generalizado del desarrollo, el diagnóstico adicional de
esquizofrenia sólo se realizará si las ideas delirantes o las
alucinaciones también se mantienen durante al menos 1 mes
(o menos si se han tratado con éxito).
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SUBTIPOS
F20.0 Tipo paranoide
F20.1 Tipo desorganizado
F20.2 Tipo catatónico
F20.3 Tipo indiferenciado
F20.5 Tipo residual
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Sub tipos de Esquizofrenia
según el DSM:
1.- La esquizofrenia paranoide es la más frecuente y se
caracteriza por:
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Sub tipos de Esquizofrenia
según el DSM IV:
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Sub tipos de Esquizofrenia
según el DSM IV:
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Paciente
permanece en
posición
catatonica.
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Sub tipos de Esquizofrenia
según el DSM IV:
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Sub tipos de Esquizofrenia
según el DSM IV:
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TRATAMIENTO
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COMPONENTES DEL TRATAMIENTO
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Efecto
Dosis Poten- Ef. Anti Ef. Extra
Droga Seda-ción Hipo- Presentaciones
(mg) cia Coli-nérgicos Pira-midales
tensor
Haldol: tabs 5 y 10
Haloperidol 5 - 30 2 baja baja Bajo alto mg. Ampollas 5 mg.
Gotas: 2 mg/ml
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APS
APS Clásicos
Clásicos o
o Típicos
Típicos
No pueden:
- Corregir trastornos primarios del pensamiento
- Mejorar algunos síntomas negativos
- Frenar la progresión de la enfermedad
Producen:
- EPS / TD
- Sedación excesiva / Trastornos cognitivos
- Efectos cardiovasculares / sexuales / hemáticos
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APS Clásicos
Recaídas Efectos
indeseables
Falta de
cumplimiento
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Nigroestriatal
Psicosis
EPS
Ganglios
Sint.afectivos
basales
Nucleus
accumbens
Sustancia
negra Hipotalamo
Mesocortical
Sint. Negativos
Sint. afectivos
Mesolímbica
Psicosis
Sint. afectivos
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Córtex
frontal
S. Límbico
Normal
Incremento
A 10 actividad DA
Esquizofrenia
S.positivos
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Córtex
frontal
S. Límbico
Normal
Disminución
actividad DA
A 10
Esquizofrenia
S. negativos
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APS
Mejoría S. positivos
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Estriado
Zona compacta
s. negra
E.P.S.
A9
APS
A 10 Empeora y/o
produce s. negativos
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Hipotálamo
APS
Galactorrea
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Negativos Negativos
Primarios Primarios
(deficitarios) (deficitarios)
Cognitivos Cognitivos
2º a
EPS
APS
clásicos
2º s.
2º s.
positivos Pos. Afectivos Afectivos
D1
APS D3
D4
H1
5-HT2A
clásicos M4
…….
.- Incremento
de peso
M1 D2 .- Sedación
.- Sequedad boca
.- Ef. Neurológicos
1
.- Constipación
.- Retención urinaria .- Ef. endocrinos
.- Sedación
.- Hipotensión
.- Mareos
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Perfil clínico de los APS atípicos
• Ventajas:
–Menor EPS
–Mayor eficacia en algunas medidas de
mejoría
–Mayor cumplimiento
–¿Menor riesgo de D.T.?
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D5 D4 APS
5-HT3 atípicos
M4 D1
M1 D2 5-HT2C
5-HT2A
H1 5-HT6
5-HT7
1
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Via mesolímbica: bloqueo D2/D3 postsinápticos:
disminución actividad DA: eficacia en s.positivos
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D3
Amisulpride
• Incorporación al trabajo
• Menor disfunción sexual
• Mejores relaciones interpersonales
• Mejor calidad de vida
• Mejor relación coste/eficacia e incluso
disminución de los costes
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Terapia de Electro Estimulación
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“Todos los caminos llevan a Roma”
D2
D3
D2
5-HT2
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Neuron–glia interactions in the cerebral cortex—key neural substrates for the pathology of
schizophrenia