Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
TRATAMENTUL HIPERTENSIUNII ARTERIALE An
TRATAMENTUL HIPERTENSIUNII ARTERIALE An
HIPERTENSIUNII ARTERIALE ÎN
ACTIVITATEA MEDICULUI DE
FAMILIE
Sindrom
IECA, BRA, AC
metabolic
Negri Diuretice, AC
Postinfarct de Insuficienţă
Insuficienţă cardiacă
miocard cardiacă
HTA la negri
Postinfarct de Ateroscleroză
Angină pectorală
miocard carotidiană
Insuficienţă Tahicardie
Hipertrofie VS
cardiacă supraventriculară
Ateroscleroză
Tahiaritmii
carotidiană/coronariană
Glaucom Sarcină
ÎN CONDIŢII
PARTICULARE
HTA la vârstnici
• Studii efectuate la pacienţi de peste 60 de ani cu
HTS şi HTD şi HTAI au arătat o reducere
importantă a morbidităţii şi mortalităţii
cardiovasculare prin tratament antihipertensiv.
• Tensiunea ţintă este <140/90 mm Hg, dacă este
tolerată.
• Cei mai mulţi pacienţi au nevoie de 2 sau mai
multe medicamente.
• Tratamentul trebuie corelat cu factorii de risc,
cu afectarea organelor ţintă şi cu alte afecţiuni
asociate.
• Tratamentul medicamentos poate fi iniţiat:
- diuretice tiazidice;
- antagonişti de calciu;
- antagonişti ai receptorilor de angiotensină;
- inhibitori d enzime de conversie;
- betablocante.
• În cazul HTAI, sunt benefice:
- diuretice tiazidice;
- antagonişti de calciu;
- antagonişti ai receptorilor de angiotensină.
HTA şi diabetul zaharat
• TA ţintă trebuie să fie <130/80 mm Hg şi
tratamentul poate fi iniţiat chiar şi când
TA are valori normal-înalte.
• De regulă, este nevoie de o combinaţie de 2
sau mai multe medicamente.
• Scăderea TA are efect protectiv împotriva
progresiei afectării renale.
• O protecţie adiţională poate fi obţinută
prin folosirea unui blocant al sistemului
renină-angiotensină (BRA sau IECA).
• În prezenţa microalbuminuriei sau a
nefropatiei diabetice, tratamentul HTA
trebuie să înceapă sau să includă un
medicament ce acţionează pe sistemul
renină-angiotensină.
• IECA previn apariţia microalbuminuriei şi
sunt recomandaţi în prevenţia primară a
nefropatiei.
• Tratamentul trebuie să includă şi un
hipolipemiant, concomitent cu modificarea
stilului de viaţă.
• Betablocantele şi diureticele tiazidice pot
agrava rezistenţa la insulină.
Hipertensiunea la pacienţii cu AVC şi AIT
• Studiile PATS (indapamidă) şi PROGRESS
(prindopril + indapamidă) au demonstrat o
reducere cu 30% a AVC recurent.
• Tensiunea ţintă trebuie să fie <130/80.
• Declinul cognitiv şi incidenţa demenţei au o
corelaţie pozitivă cu valorile crescute ale
TA, iar reducerea valorilor TA întârzie
manifestarea acestora.
• Disfuncţia cognitivă apare la 15%, iar
demenţa la 5% dintre subiecţii ≥65 ani.
HTA, BCI şi IC
• La pacienţii care au supravieţuit unui
infarct miocardic, administrarea
precoce de BB, IECA sau BRA reduce
incidenţa infarctului miocardic recurent
şi a decesului.
• Tratamentul antihipertensiv este benefic
şi la pacienţii cu HTA şi boală
coronariană, prin adminstrarea de
antagonişti de calciu în diverse
combinaţii.
• La pacienţii cu insuficienţă cardiacă
congestivă şi istoric de HTA, se pot
utiliza diuretice tiazidice şi de ansă,
BB, IECA, BRA şi antialdosteronice.
• Antagoniştii de calciu trebuie evitaţi,
cu excepţia crizelor anginoase.
• Nu există dovezi ale superiorităţii unor
medicamente antihipertensive, în cazul
insuficienţei cardiace şi HTA.
HTA şi fibrilaţia atrială
• HTA este cel mai frecvent factor de risc
pentru fibrilaţia atrială (FA).
• FA creşte riscul de morbiditate şi morta-
litate cardiovasculară de 2-5 ori şi creşte
riscul de AVC embolic.
• Este necsar controlul strict al TA şi
administra-rea de anticoagulanţi.
• În prezent, antagonişti ai receptorilor de
angiotensină sunt preferaţi în episoadele
de FA.
• Prevenţia primară şi secundară a FA se
poate realiza cu IECA şi antagonişti de
receptori de angiotensină.
• La pacienţii cu FA permanentă, BB şi
antagoniştii de calciu non-hidropiridinici
sunt de preferat.
HTA şi boala renală non-diabetică
• Persoanele cu hipertensiune arterială
au funcţia renală alterată într-o
poporţie semnificativă.
• Valoarea tensiunii arteriale ţintă este
de minim 120/80 mm Hg, mai ales în
prezenţa proteinuriei.
• Blocanţii sistemului renină-angiotensină
întârzie apariţia bolii renale în stadiu
final, creşterea creatininei, reducerea
proteinuriei şi microalbuminuriei.
• În prezenţa proteinuriei >1 g/zi, se
recomandă utilizarea IECA în
combinaţie cu antagoniştii receptorilor
de angiotensină sau de doze mari de
antagonişti ai receptorilor de
angiotensină.
HTA la femei
• Femeile prezintă valori mai reduse ale TA
decât bărbaţii, până la vârsta de 30-44 ani.
• TAS creşte mai accentuat cu vârsta şi, la
≥60 ani, valorile TA sunt crescute şi
prevalenţa HTA este mai mare decât la
bărbaţi.
• IECA şi antagoniştii de receptori de
angiotensină trebuie evitaţi în sarcină şi la
femeile care au planificată o sarcină.
• Contraceptivele care conţin doze scăzute de
estrogen prezintă risc crescut de HTA,
AVC sau IM.
• La femeile cu TA crescută sunt recoman-
date contraceptivele pe bază de proges-
teron.
• În prezenţa HTA de sarcină, tratamentul
medicamentos este indicat în caz de
TA≥140/90 mm Hg, iar cazurile cu
TAS≥170 mm Hg, sau TAD ≥110 mm Hg
sunt considerate urgenţe şi se spitalizează.
• În HTA non-severă la gravide se recoman-
dă metildopa, BB sau AC.
• Terapia diuretică este inadecvată.
Sindromul metabolic
• Ghidurile recomandă reducerea greutăţii
prin dietă hipocalorică şi exerciţiu fizic, ca
principală strategie de tratament.
• Ţinta reducerii greutăţii corporale este de
7-10% în 6-12 luni.
• Se vor evita BB, exceptând carbedilolul şi
nebivololul.
• Diureticele tiazidice nu sunt recomandate.
• Sunt indicate IECA şi BRA.
• Dacă TA nu este controlată prin
monoterapie, se recomandă AC
asociaţi cu IECA sau BRA.
• Statinele şi medicamentele
antidiabetice se vor administra în cazul
dislipidemiei sau a DZ.
• Tratamentul antihipertensiv se va
iniţia când TA TA≥140/90 mm Hg.
HTA rezistentă
• HTA este considerată rezistentă sau
refractară atunci când un plan terapeutic
care include modificarea stilului de viaţă
şi prescripţia a cel puţin 3 medicamente în
doze adecvate nu duce la scăderea TA la
valorile ţintă.
• Est necesară internarea prsoanei într-un
centru specializat pentru investigaţii şi
adminstrarea terapiei sub control şi cu
monitorizarea TA.
• Se pot include 4-5 antihipertensive.
Urgenţele hipertensive
• Sunt observate atunci când forme severe ale
TA înalte sunt asociate cu afectarea acută a
organelor ţintă.
• Principalele urgenţe sunt encefalopatia
hipertensivă, HTA cu IM, HTA cu angină
instabilă, HTA cu disecţie de aortă, HTA cu
AVC, preeclampsia sau eclampsia severă.
• Reducerea rapidă a TA poate duce la
complicaţii ca infarctul cerebral, afectarea
miocardului, afectarea rinichiului şi
superfuzia cerebrală.
HTA malignă
• Cuprinde un sindrom cu creşterea
severă a TA, hemoragii retiniene,
exudate şi/sau edem papilar.
• Netratată, HTA malignă are prognostic
grav, 50% dintre indivizi decedând în 12
luni.
• Scopul tratamentului este reducerea
TAD până la 100-110 mm Hg.
Tratamentul factorilor de risc asociaţi
• Terapia HTA cu boală cardiovasculară
sau DZ trebuie să cuprindă statine.
• Ţinta pentru colesterol total este 175
mg/dl, iar pentru LDL-colesterol este
100 mg/dl.
• Pacienţii fără boală cardiovasculară, dar
cu risc cardiovascular crescut trebuie
incluşi în tratamentul cu statine.
• Aspirina în doze mici este recomandată
la pacienţii hipertensivi fără istoric de
boală cardiovasculară, dar cu vârstă mai
mare de 50 ani, creşterea moderată a
creatininei serice sau risc cardiovascular
crescut.
• Pentru reducerea riscului AVC
hemoragic, după controlul TA se va
include şi tratament antiplachetar.
• La pacienţii cu diabet, tratamentul
dietetic şi medicamentos trebuie să aibă
valori ale glicemiei-ajun de 108 mg/dl şi
valori ale hemoglobinei glicozilate sub 6,5
mmoli.
Monitorizarea HTA
• Examinarea pacienţilor cu HTA se va face
la 2-4 săptămâni, cu scopul de a stabili
doza, eventualele asocieri sau oprirea
medicaţiei, în funcţie de nivelul TA, sau în
cazul apariţiei efectelor secundare.
• Dacă valorile ţintă au fost atinse,
frecvenţa consultaţiilor poate fi redusă.
• Pacienţii cu risc redus sau cu HTA uşoară
pot fi examinaţi la 6 luni.
• Dacă în 6 luni valorile ţintă nu pot fi
atinse şi întreţinute, pacientul trebuie
spitalizat.
Îmbunătăţirea compleanţei la tratament
• Informarea pacientului asupra riscului
HTA şi a beneficiilor tratamentului
eficient.
• Adaptarea regimului de tratament în
funcţie de stilul de viaţă şi de
necesităţile pacientului
• Simplificarea tratamentului prin
reducerea, acolo unde este posibil, a
numărului de medicamente utilizate
zilnic.
• Utilizarea măsurării TA la domiciliu de
către pacienţi.
• Acordarea unei atenţii deosebite
reacţiilor adverse.
• Dialogarea cu pacientul în legătură cu
aderenţa la tratament şi cu problemele
acestuia.