Disectia acuta de aorta

Andreea Catarina Popescu

Disectia de aorta
Disectia de aorta

1 - disectie clasica
2 - hematom/hemoragie intramurala
3 - disectie subtila fara hematom, discret anevrism
4 - ruptura de placa, ulcer penetrant cu hematom
5 - iatrogena sau traumatica
 Disectia de aorta - etiologie
• Hipertensiune 80%
• Ateroscleroza
• Varsta 60-80
• Boli de colagen (Marfan, Ehlers-Danlos, lupus )
• Graviditate trim III
• Traumatism
• Coarctatia
• Turner/Noonan
• Leziuni inflamatorii ale Ao sifilis, aortita cu
celule mari
• Iatrogenic (chirurgie cardiaca, cateterism,
balon intraaortic)
 Disectia de aorta – modalitati de
prezentare
• Durere +/- sincopa +/- semne de
insuficienta cardiaca

• Durere cu accident vascular cerebral

• Insuficienta cardiaca congestiva
• Accident vascular cerebral
• Radiografie toracica anormala
• Deficit de puls
 Principalele forme clinice de prezentare si
complicatiile disectiei acute de aorta
Tip A Tip B
Durere toracica 80% 70%
Durere interscapulovertebrala 40% 70%
Debut brusc al durerii 85% 85%
Durere migratorie <15% 20%
Regurgitare aortica 40-75% N/A
Tamponada cardiaca <20% N/A
Ischemie sau infarct miocardic 10-15% 10%
Insuficienta cardiaca <10% <5%
Revarsat pleural 15% 20%
Sincopa 15% <5%
Deficit neurologic major (coma, AVC) <10% <5%
Injurie medulara <1% NR
Ischemie mezenterica <5% NR
Insuficienta renala acuta <20% 10%
Ischemie mb inferioare <10% <10%
 Date clinice utile pentru a estima a priori
probabilitatea sindromului acut aortic
Conditii de risc inalt Caractere de risc inalt Elemente de risc inalt la
al durerii examenul fizic
Marfan (sau alte boli de Durere toracica, Evidenta de deficit de
tesut de colagen) interscapulovertebrala sau perfuzie
Istoric familial de boala durere abdominala -deficit de puls
aortica descrisa ca -diferenta intre valorile TA
Boala aortica cunoscuta -Debut brusc -deficit neurologic focal
Anevrism aortic toracic -Foarte intensa (cu durere)
cunoscut -sfasietoare Suflu diastolic (nou si cu
Istoric de interventii pe durere)
aorta Hipotensiune sau soc
 Disectia de aorta
diagnostic diferential
• Sindrom coronarian acut
• Regurgitare aortica fara disectie
• Anevrism de aorta fara disectie
• Durere musculoscheletala
• Pericardita
• Tumori mediastinale
• Pleurita
• Embolism pulmonar
• Colecistita
• Embolism aterosclerotic sau colesterolic
Barbat, 47 ani, spondilita ankilopoetica, durere
retrosternala si interscapulovertebrala
Teste de laborator in disectia acuta de aorta
Teste de laborator Pentru dectectia semnelor de:
Nr eritrocite Hemoragie, anemie
Nr leucocite Infectie, inflamatie
Proteina C reactiva Raspuns inflamator
procalcitonina Diagnostic diferential intre raspuns inflamator
sistemic si sepsis
CK Injurie de reperfuzie, rabdomioliza
Troponina T sau I Ischemie miocardica/infarct
D-dimeri Disectie de aorta, embolism pulmonar, tromboza
creatinina Insuficienta renala
AST Ischemie hepatica
lactat Ischemie mezenterica
glicemie Diabet zaharat
Gaze sangvine Anomalii metabolice, oxigenarea
 Disectia de aorta
obiectivele imagisticii
Confirma diagnosticul
Clasificare
Diferentiere lumen fals/adevarat
Distinctia intre disectii comunicante si necomunicante
Afectarea ramurilor - coronare, renale…
Gradarea regurgitarii aortice
Extravazarea – hematom periaortic, mediastinal
revarsat pleural sau pericardic
Disectia de aorta
Ateromatoza complicata
 Disectia de aorta
CT si RM

Sensibilitate si specificitate f buna

Implicarea ramurilor

Foarte utile pentru urmarire in cazurile cronice

 Valoarea diferitelor modalitati imagistice in
sindroamele acute aortice

ETT ETE CT MRI

Disectia aortei ascendente ++ +++ +++ +++
Disectia crosei aortice + + +++ +++
Disectia aortei descendente + +++ +++ +++
dimensiunea ++ +++ +++ +++
Tromb mural + +++ +++ +++
Hematom intramural + +++ ++ +++
Ulcer aortic penetrant ++ ++ +++ +++
Implicarea ramurilor aortice + (+) +++ +++
 Recomandari privind algoritmul de
diagnostic in disectia acuta de aorta

Recomandari clasa nivel

Istoric si examen clinic
La toti pacientii cu suspiciune de sindrom acut aortic se I B
recomanda evaluarea probabilitatii in functie de conditii,
simptome si caractere clinice
Teste de laborator
Interpretarea biomarkerilor trebuie considerat impreuna IIa C
cu probabilitatea pretest
In caz de probabilitate clinica redusa, D-dimeri negativi IIa B
pot exclude diagnosticul de sindrom aortic acut
In caz de probabilitate intermediara cu D-dimeri pozitiv IIa B
trebuie efectuate teste imagistice
Pentru pacientii cu probabilitate inalta (scor 2 sau 3), III C
testarea D-dimeri nu e recomandata
Imagistica
ETE este reccomandata ca investigatie imagistica initiala I C
La pacientii instabili (durere severa, tahicardie, tahipnee,
hipotensiune, cianoza si/sau soc) cu suspiciune de sindrom
coronarian acut sunt recomandate urmatoarele investigatii, in
functie de expertiza locala
•ETE I C
•CT I C
La pacientii stabili cu suspiciune de sindrom aortic acut urmatoarele
explorari imagistice sunt recomandate in functie de expertiza locala
•CT I C
•RM I C
•ETE IIa C
In cazul unui examen imagistic initial negativ, dar cu suspiciune
persistenta de sindrom aotic acut, se recomanda repetarea CT sau I C
RM
Radiografia toracica poate fi efectuata in cazul unei probabilitati mici IIb C
de sindrom aortic acut
In cazul unei disectii acute de tip B tratata medical se recomanda
repetarea imagisticii (CT sau RM) in primele zile I C
 Disectia de aorta
evolutie si complicatii
Deces 1 din 4 in 24 h
1 din 2 intr-o saptamana
9 din 10 la 1 an
Infarct miocardic acut
Insuficienta aortica
Insuficienta cardiaca
Hemopericard
Hemomediastin
Accident vascular cerebral
Ischemie periferica
Ischemie mezenterica
Insuficienta renala
Soc cardiogen
 Disectia de aorta
atitudine in urgenta
Anamneza si ex clinic complet
Acces venos, recoltare CK, Trop, WBC, D dimer, LDH
ECG
Monitorizare frecventa si TA
Controlul durerii
Scaderea TA cu betablocant
Transfer in UTIC
Scadere pana la 100-120 mmHg cu nitroprusiat de sodiu
Ex imagistic
 Disectia de aorta
tratament chirurgical

Disectia de tip A - de urgenta

(mortalitate 5% pe ora)
Protezare tub aorta cu reimplantare
coronare cu resuspensie valve / tub Ao
valvulat cu reimplantare coronare
Rezectia segmentului implicat si
interpunerea unei proteze
 Disectia de aorta - tratament
endovascular sau chirurgical

Disectia de tip B
Iminenta de rupere
Dilatatie anevrismala progresiva
Durere persistenta
Compromis al mb inferioare sau viscere
abdominale
 Recomandari pentru tratamentul
disectiei de aorta
Recomandari clasa nivel
la toti pacientii cu disectie de aorta tratamentul
medical incluzand controlul durerii si al tensiunii I C
arteriale
La pacientii cu disectie acuta de aorta de tip A I B
chirurgia de urgenta este indicata
La pacientii cu disectie acuta de tip A si hipoperfuzia IIa B
unui organ o procedura hibrid trebuie luata in
considerare
In disectia acuta aortica de tip B tratamentul medical I C
trebuie recomandat
In disectia acuta de aorta de tip B terapia IIa B
endovasculara e de luat in considerare
In disectia acuta de aorta de tip B complicata terapia I C
endovasculara este recomandata
In disectia acuta de aorta de tip B complicata chirurgia IIb C
poate fi recomandata
 Predictori ai complicatiilor
hematomului intramural aortic
Durere persistenta si recurenta in pofida tratamentului medical agresiv
Control dificil al TA
Implicarea aortei ascendente
Diametrul aortic maxim >50mm
Grosimea peretelui aortic >11mm
Cresterea diametrului aortic
Revarsat pleural recurent
Ulcer penetrant sau imagine similara secundara disectiei localizate
Ischemie de organ (cerebrala, miocardica, renala, mezenterica)
 Recomandari pentru managementul
hematomului intramural

Recomandari Clasa Nivel

Terapia medicala inclusiv controlul durerii si al TA I C
In cazul hematomului intramural de tipA chirurgia I C
de urgenta este recomandata
In cazul hematomului intramural de tip B I C
tratamentul medical sub supraveghere atenta
este recomandat
In cazul hematomului intramural de tip B se I C
recomanda repetarea imagisticii (MR,CT)
In cazul hematomului intramural tip B complicat IIa C
terapia endovasculara este recomandata
In cazul hematomului intramural tip B complicat IIb C
chirurgia poate fi luata in considerata
 Recomandari pentru managementul
ulcerului penetrant aortic

Recomandari clasa nivel

Tratamentul medical (inclusiv controlul durerii si al TA) este I C
recomandat la toti pacientii cu ulcer penetrant aortic
In cazul ulcerului penetrant aortic chirurgia trebuie IIa C
considerata
In cazul ulcerului penetrant aortic de tip B terapia medicala I C
initiala sub supraveghere atenta este indicata
In ulcerul penetrant aortic de tip B necomplicat repetarea I C
imagisticii (RM sau CT) este indicata
In ulcerul penetrant aortic de tip B complicat terapia IIa C
endovasculara este de considerat
In ulcerul penetrant aortic de tip B complicat chirurgia ar IIb C
putea fi luata in considerare
Recomandari pentru ruptura continuta a
anevrismului aortic toracic
recomandari clasa nivel
La pacientii cu suspiciune de I C
ruptura de anevrism de aorta
toracica se indica angioCT in
urgenta pentru confirmare
La pacientii cu ruptura continuta I C
de anevrism de aorta toracica
repararea urgenta este indicata
Daca anatomia este favorabila si I C
exista expertiza repararea
endovasculara este de preferat
chirurgiei deschise.
Anevrism de aorta
 Anevrism de aorta - etiologie
• Hipertensiune 80%
• Ateroscleroza
• Varsta 60-80
• Boli de colagen (Marfan, Ehlers-Danlos, lupus )
• Graviditate trim III
• Traumatism
• Coarctatia
• Turner/Noonan
• Leziuni inflamatorii ale Ao sifilis, aortita cu
celule mari
• Iatrogenic (chirurgie cardiaca, cateterism,
balon intraaortic)
 Anevrism aortic
simptome
Durere toracica posterioara
Disfagie
Dispnee
Edem facial
Ragusala

Prin compresia structurilor adiacente

 Anevrism aortic
diagnostic
Radiografia CP

Ecocardiografia

CT toracic

RM toracic
 Anevrism aortic
complicatii
Regurgitarea aortica

Disectie de aorta

Ruptura de aorta - hemopericard

 Anevrism aortic
atitudine terapeutica

Urmarire clinic si imagistic (CT, RM)

Controlul TA (<120mmHg)
Betablocant
 Anevrism aortic
indicatii de interventie chirurgicala
I
• Marfan cu diametrul aortei >50mm
II a
• 45mm - Marfan cu factori de risc
• 50 mm – bicuspidie aortica fara factori
de risc
• 55mm – alte patologii