DUREREA IN EXTREMITATI

Lector
Sorina – Livia Pop
I. Introducere. Generalitati
II. Anamneza si examenul clinic
III. Clasificarea durerii
IV. Orientari diagnostice in functie de etiologie
I. Introducere. Generalitati

Durerile la nivelul extremitatilor sunt motive

comune pentru consultatia in medicina
generala.
 Situațiile clinice, modalitățile de realizare a
diagnosticului și tratamentului sunt extrem de
diverse.
Prin urmare, distincția situațiilor în funcție de topografia și semiologia durerii
este foarte importanta:

 sistemul nervos periferic sau central

 patologia vasculara arteriala

 sau venoasa

 sistemul musculo-scheletal, (inclusiv fascie și capsule)

 epidermul si dermul

 durerea reflectata

 sau cea referita.

 Anamneza si examenul clinic
Trebuie să precizăm mai întâi caracteristicile
durerii:
- localizarea: exacta sau nu
fixa sau schimbătoare,
superficiala sau profunda,
cu sau fără iradiere,
proximala sau distala,
localizata sau difuza;
-
 calitatea acesteia
 descrierea trebuie să fie realizatade către pacient,
evitând orice sugestie:
-tensiune,
- crampa,
- senzație de arsură,
- strivire,
- menghina,
- cu caracter pulsatil,
- șoc electric,
- durere la presiune,
- insotita de hiperalgezie (senzație dureroasă
anormal prelungită la aplicarea unui stimul
nociceptiv);
 - modul de instalare: acută, subacută sau
progresiva;
- cronologia: dimineata, seara, nocturnă,
permanentă, cu sau fără paroxisme, accese
spațiate de intervale nondureroase etc.
- intensitatea durerii- suportabila sau
insuportabila, ținând cont de subiectivitate si
utilizand scale de evaluare.
- factorii de declanșare: dureri spontane sau provocate de
efort sau activitate fizică (mișcare, mersul pe jos), o
anumita poziție;
- un caracter mecanic sau inflamator;
- fenomene asociate: artralgii, simptome vasomotorii,
semne generale etc. ;
- eficacitatea analgezicelor sau alte metode de calmare a
durerii utilizate de către pacient (factorul pozițional);
- antecedentele medicale și chirurgicale, alte boli
progresive, tratamente asociate, cu efecte eventuale
neurotoxice;
- impactul durerii: social, familial și la locul de muncă .
 Această evaluare poate fi completată, după caz, de
evaluarea psihologică sau psihiatrică pentru a detecta o
tulburare de personalitate, o depresie, o tulburare
nevrotică, ipohondria, etc.
 Este evaluată cu o scală analogică vizuală (
de 10 puncte:
0-absența durerii
-10 puncte- cea mai rea durere imaginabilă

Această metodă este ușor de înțeles, simpla,

reproductibilă și poate evalua efectul
tratamentului.
III. Clasificarea durerii
A. Dureri somatice
Aceasta este durerea care rezultă din excesul
nociceptiei.
Sistemul nervos este normal si este puternic
stimulat de un factor nociv pentru organism.
Acesta este cazul durerii osteo-articulara,
musculare și vasculare.
B. Durerea neuropată, cauzata de un defect de
receptie al sistemului nervos central sau
periferic; durerea este resimțită în absența
oricărei agresiuni dăunătoare.
 Există două aspecte semiologice:
- dureri intermitente;
- dureri permanente: senzație de arsură sau
constrictie aparute într-un teritoriu cu hipo-
anestezie, adesea distala.
C. Durere de funcționare defectuoasă a
sistemul simpatic (distrofia
simpatica,cauzalgia), insotita adesea de
tulburări trofice, vasomotorii, sudorale.
D. Durere psihogenă, in care pragul perceptiei
dureroase este modificat prin:
 depresie
 manifestare isterica
 ipohondrie
 patologie psihiatrica
IV Orientari diagnostice in functie de
etiologie
A. In favoarea unei origini osteo-articulare

Prototipul durerii osoase acute este fractura; o

fisură sau fractură poate avea loc
- in context traumatic, pe os sănătos ,
- poate să fie rezultatul unei osteopatii benigne
(osteoporoză, osteomalacie, hiperparatiroidism),
- poate complica o leziune osoasă malignă (mielom,
metastaze osoase și tumori osoase primare).
 Fractura poate genera dureri osoase si prin
complicarea cu osteita infecțioasă sau
inflamatorie.
In cazurile amintite durerile osoase au
întotdeauna un caracter mecanic: durerea
este exacerbată de sprijin, de suprasolicitarea
locala, si este ameliorata de repaus,
imobilizare.
În tumorile osoase si in procesele inflamatorii,
durerea este permanentă.
Istoricul bolii are mare valoare in orientarea
etiologica:
 noțiunea de fracturi iterative la o persoana în
vârstă sugereaza mai degrabă osteoporoza;
 un istoric recent de cancer, cu stare generală
alterată, sau un sindrom inflamator biologic
necesita excluderea metastazelor.
Imagistica osoasa este esentiala pentru un
diagnostic precis.
 Durerile articulare au întotdeauna o
componentă mecanică:
 este accentuată de utilizarea, mobilizarea
articulației implicate;
 exista limitarea miscarilor in acea articulatie
(active sau pasive);
 exista modificarea aspectului articulațiilor.
Ritmul durerii variaza în funcție de patologia în
cauză:
● dureri articulare degenerative (osteoartrita), au un
ritm strict mecanic: ele apar și se accentuează la
utilizarea articulatiei in cauza , cu ameliorare la
repaus și imobilizare;
● dureri articulare cauzate de inflamație (artrita) sunt
permanente, accentuate de perioadele de
nefuncționare și se constata îmbunătățirea treptata
la mobilizarea articulației, in special dupa terapie
antiinflamatoare sau proceduri fizice.
 Durerea din guta cronica poate asocia prezenta
tofilor si valori crescute in ser a acidului uric.
●Cazul special al durerii peri-articulare: tendinită,
bursită, reflectă patologii degenerative, cea mai
mare parte realizata prin micro-traume,
suprasolicitare repetitiva / sport.
Durerea are aceleași caracteristici ca si durerea
articulara, dar nu există umflarea articulațiilor
sau limitarea mobilității pasive.
Ea poate fi reprodusa prin contractarea sau
palparea mușchilor și tendoanelor în cauza.
 B. In favoarea unei origini musculare
Durerile musculare se manifesta frecvent ca si crampe,
accentuate de efort si adesea sunt asociate cu
slăbiciunea musculară.
Nu sunt însoțite de semne neurologice: parestezie,
deficitul senzorial.
Durerile musculare sunt reproduse prin compresiunea
sau contractarea musculara.
Examinările pot confirma existenta unei boli
musculare inflamatorii ( serologia enzimelor
musculare, electromiografie, RMN-ul muscular,
biopsie musculara).
C.In favoarea unei origini neurologice
 O cauză neurologică este exprimată fie printr-o
durere nociceptivă cu disestezie (senzații
anormale și neplăcute, inclusiv de arsură,
furnicături, șoc electric) sau prin durerea
neuropată cu examen clinic sugestiv
(hiperalgezie,de exemplu durerea din zona
zoster).
 Topografia durerii și a iradierii acesteia
corespunde unui anumit teritoriu neurologic,
rădăcină sau trunchi nervos.
 Dintre semnele însoțitoare sunt frecvent
asociate: parestezii, deficit senzorial sau
motor, modificarea unor reflexe.
 De asemenea, este important de retinut
absenta limitarii miscarii articulatiei la
mobilizare pasivă.
D. In favoarea unei origini vasculare
 Durerea de origine vasculară poate fi
confundata cu cea musculara; acest lucru se
datorează faptului se realizeaza ischemia
musculara prin perturbari circulatorii.
În istoricul bolii remarcăm prezența factorilor
predispozanți:
● Pentru componenta arteriala: fumatul,
diabetul zaharat, antecedente de infarct
● Pentru componenta venoasa: perioade de
imobilizare, obezitatea, interventii pe bazin etc..
Durere arteriala ischemica se produce:

 la inceptut în timpul efortului muscular și

dispare în repaus (claudicația).

 intr-un stadiu avansat, poate exista durere si in

repaus, forțând pacientul să doarmă cu
picioarele atarnande la marginea patului.
 In tromboza venoasa durerea este ascuțită,
cu debut brusc si este asociata cu semne
locale:
 roșeața pielii,
 căldură,
 edem,
 modificarea sensibilitatii locale etc.
 Durerea din insuficienta venoasa cronica se
manifesta adesea ca
 senzatie de “picioare grele”,
 spasme musculare în efort
 si se insoteste de semne cutanate: venectazii,
varice, dermatita de stază, ulcere varicoase etc.

Diagnosticul este confirmat prin examen

Doppler.
E. In favoarea unei dureri proiectate
 Durerea iradiată este provocata de boli ale unor
organe situate intratoracic sau intraabdominal
(exemple tipice sunt infarctul miocardic,
rezultând o durere de umăr și braț stâng, sau o
tumoare subdiafragmatica care poate genera
durere în umăr sau regiunea umerilor).
 Sunt absente semnele locale: nici o limitare a
articulatiei, absența durerii
la compresiune musculară, nu prezintă
semne neurologice.
Testele suplimentare vor confirma ipoteza
producerii durerii: ECG, CT abdominala si
toracica, enzime de necroza miocardica etc.
F. In favoarea unei dureri psihoinduse
Durerea in acest caz nu îndeplineste nici o
sistematizare neurologică si are o descriere de
obicei imprecisă.
Există un contrast între intensitatea plângerii
dureroase și datele examenului fizic care este
normal.
Durerea are un impact important asupra vieții sociale
și de familie, iar eficacitatea analgezicelor este
limitată. Poate evolua într-un context de sindrom
depresiv, o stare nevrotica sau ipohondrie.
Principii de tratament ale durerii in extremitati
Durerile se trateaza simptomatic pana la elucidarea
diagnosticului.
Analgezia se realizeaza pe trei nivele, gradual, in
functie de eficacitate.

Nivelul I corespunde paracetamolului, aspirinei si / sau

a antiinflamatoarelor nesteroidiene ( AINS). Se
aplica pentru durerile mici sau moderate.
Nivelul II corespunde asocierii la medicatia din
treapta I, a analgezicelor morfinice minore (
codeina, dextroproxyfenul)

Nivelul III este reprezentat de morfina, utilizata in

durerile majore sau in cele rebele, fara raspuns
corespunzator la tratamentul din treapta I si II.
 Tratamente complementare
Kineziterapia – esentiala in durerile cronice ale
aparatului locomotor, in durerile cronice datorate
pozitiilor vicioase, contracturi musculare.
Proceduri fizice ( ultrasunet, masaje, unde
diadinamice etc.) utile mai ales in patologia
musculo-ligamentara si patologia degenerativa
articulara.
Psihoconsilierea si antidepresive minore- pentru
cresterea pragului de toleranta la durere. Se
asociaza tehnici de relaxare.
 Antidepresivele, anxioliticele, relaxantele
musculare si sedativele sunt utile in durerile
cronice persistente, sau in tratamentul
afectiunilor psihice insotite de durere (depresie,
anxietate, insomnii).

 Tratamentul durerilor in extremitati este

complex , iar succesul terapeutic implica o
corecta evaluare etiologica.