MICROCHIRURGIE

Anatomia nervilor periferici

Conectarea structurilor periferice (receptorilor) de
sistemul nervos central se realizeaza prin nervii periferici
ce contin in componenta lor fibre motorii, sensitive si
autonome.
Ansamblul structurilor receptoare si a nervilor periferici constituie
sistemul nervos periferic responsabil atat de receptia stimulilor,
transformarea si transmiterea informatiei sub forma de
impulsurilor nervoase de la receptori la sistemul nervos central
cat si transmiterea implusurilor spre organele efectoare.
De la receptori informatia pleaca prin fibrele aferente senzitive
si patrund in maduva prin radacinile dorsale in cornul posterior,
fac sinapsa cu neuronii motori de unde pleaca fibrele eferente
motorii prin radacinile ventral. Se constituie astfel arcul reflex.
La iesirea din gaurile intervetebrale, radacinile aferente
si eferente se unesc formand trunchiurile nervoase ce
au o structura mixta (au in component ata fibre sensitive
cat si motorii).
Exista 31 de perechi de nervi spinali care deservesc
teritoriile extremitatilor si trunchiului: 8 cervicali, 12
toracali, 5 lombari, 5 sacrati si 1 coccigian.
Fiecare nerv spinal mixt se distribuie la mai
multi nervi periferici si fiecare nerv periferic are
in component fibre provenite de la mai multi
nervi spinali.
Exceptand regiunea toracica unde nervii spinali se distribuie
metameric in celelalte teritorii nervii spinali se grupeala in plexuri:
•plexul cervical - primele 4 ramuri cervicale anterioare
superioare
•plexul brachial - ramurile anterioare cervicale inferioare (C5-
C8) si primul ram toracic anterior T1
•plexul lombar - primele 3 ramuri lombare si o parte din cel de-al
4-lea ram lombar
plexul lombosacrat - o parte din al 4-lea ram lombar, impreuna
cu ramul lombar 5 si ramurile sacrate anterioare
La nivelul plexului brahial dupa unirea radacinilor
dorsale si ventrale si formarea nervilor spinali
care intre muschii scaleni anterior si mijlociu si
clavicula trimit ramuri intre ei si formeaza cel
trei trunchiuri: superior (C5-C6), mijlociu (C7) si
inferior (C8-T1).
Dupa ce trec de clavicula se divid intr-un cordon anterior si unul
posterior si care la randul sau are doua sau mai multe ramuri
terminale care formeaza plexul brahial.
In functie de nivelul de producere a leziunilor plexului brahial
exista leziuni ale radacinilor preganglionare, leziuni
postganglionare ale nervilor spinali, leziuni de trunchi
superior/mijlociu/inferior si leziuni de plex brachial
infraclavicular (cordoane, ramuri terminale).
Clinic in cazul leziunilor pregaglionare (cele mai frecvente la
adulti) apare paralizia musculaturii gatului, sindrom Horner,
ridicarea hemidiafragmului; la percutia gatului semnul Tinel este
pozitiv.
Paraclinic – imagistic – radiografii cervical cu prinderea
inclusive a primelor vertebre toracale, RMN, CT, mielografii;
electromiografia si viteza de conducere.
Diagnosticul de leziune inchisa de plex brahial se pune prin
examinarea clinica a pacientului imediat postaccident si apoi la 2
luni notandu-se gradul de afectare motor/senzitiv a fiecarui
muschi al membrului superior. Existenta sau nu a semnului TInel
poate determina localizarea leziunii poate aprecia progresia
regenerarii nervoase. Daca progresia nu este prezena exista
indicatia de exploare chirurgicala
In cazul leziunilor deschise prin taiere cu un obiect ascutit la
nivelul regiunii cervicale trebuie imediat exploarat plexul brahial
si repararea acestuia se face in primele 2 saptamini prin
coaptare directa sau prin coaptare indirect cu grefa de nerv
daca exista retractia capetelor nervoase. In cazul leziunilor prin
avulsie cu interesare vasculara se face intai in urgenta
repararea vasculara si apoi in urgenta amanata pana in 2
saptamani plexul brahial.
Una din achizitiile recente ale chirurgiei (impreuna cu chirurgia
endoscopica.
Introdusa initital in ORL, oftalmologie, neurochirurgie, dar dezvoltata si
continuu perfectionata de chirurgia plastica, care a ridicat-o la rangul de
specialitate.
Presupune un efort sustinut de perfectionare si mentinere a abilitatilor
tehnice; aceasta se face in sala de operatii dar intr-un procent in
laboratorul de specialitate.
3 elemente tehnice esentiale
 Microscop operator
 Instrumentar
 Material de sutura
 SPECIFIC
Nu doar magnificatie (lupe). Microchirurgia = microscop operator.
Tehnici de baza:
Anastomoza vasculara
Neurorafia nervilor periferici
Anastomoza limfatica
Anastomoza microtubulara.
Replantarea = reatasarea unui segment complet separata de corp
(revascularizare si recuperare functionala). Cea de membru – stabilizare
osoasa, structuri neuro-tendinoase, o artera, doua vene)
Revascularizarea = reatasarea unui segment incomplet amputat.
Se reface axul arterial principal. Nu necesita intotdeauna refacerea
intoarcerii venoase.
Transferul liber de tesuturi = autotransplantarea la distanta a unui structuri
tisulare. Se face prin anastomoza vasculara arteriala si drenaj venos. De
obicei tegumentar sau musculocutan. Poate include nerv sau os.
 MICROSCOPUL
OPERATOR
Inventat si construit de ORL-istul suedez Carl Nylen in 1920.
Javobson si Suarez au realizat primele anastomoze de vase mici la MO;
marire de 40x
Lupele binoculare pot acoperi un segment operator dar de la 6-8x se
foloseste doar MO, ca si in interventiile de durata
Ofera claritatea si stabilitatea imaginii, profunzimea campului,
manevrabilitatea facila prin pedale sau comenzi verbale
ZEISS a revolutionat MR printr-un nou concept de MO – post unic de
observatie ce cu timpul a devenit multiplu, sterizilizarea butanelor de
comanda, brat articulat, iluminare rece
Foarte importanta este postura – inaltimea scaunuiu, sprijinirea
antebratelor si ARC
Magnificatia este invers proportionala campului – permanent echilibru
 LUPELE CHIRURGICALE

Pentru disectia initiala

Pot fi folosite pana la 8x; asigura o mare libertate de miscare

De la mariri mari devin obositoare, mai ales in interventii lungi

Asigura confort in postura capului si a coloanei cervicale.

Pot fi folosite alternativ cu MO

 INSTRUMENTAR

Este indispensabil MR, ca si MO

Delicare, scumpe -> buna lor pastrare este un prim gest, aproape le
fel de important cel chirurgical
Varfurile sunt foarte fragile – pot fi deteriorate la cel mai mic si
nesemnificativ impact; nu se expun prelungit la sange sau solutie
salina – corozive
INGRIJIRE PERSONALA SI REFUZUL IMPRUMUTULUI
Dotarea minima – 2 pense, 2 foarfeci, un portac, clipsuri, aproximator,
aplicator clipsuri
Elasticitatea sistem inchidere-deschidere –importanta -> relaxeaza
musculatura tenara
 INSTRUMENTAR
Pensele:
- cele mai folosite
-manevreaza tesuturile fragile si firele de sutura
-trusa contine minim 2 pense; pentru disectii complexe si pentru ca se pot
deteriora intraoperator
Foarfeci:
-Curbe drepte sau angulate; varfuri ascutite sau boante; manare plate sau
rotunde
-Disectie – curbe si boante
-Adventice si sectionare vase – drepte si ascutite
-Sectionare nervi – zimtate
 INSTRUMENTAR
Portacul
- Varf curb, drept sau angulat
- Brate plate sau rotunde
- Mecanism de blocare optionale – la deblocare poate leza peretele vasului
- Uneori din comoditate sunt inlocuite cu pensele
Clipsurile
- Nu trebuie sa realizese o presiune > 30g/mmp -> leziuni endoteliale
- Atraumatice dar hemostatice
Aproximatoarele – previn retractia capetelor vasculare si permit rotatia anastomozei
 INSTRUMENTAR
Materiale de fundal
Polietilena – culoare deschisa pentru vase si inchisa pentru nervi (face
dificila vizualizarea suturii).
Ace de irigat – varf rotunjit; se iriga vasele fara introducerea in lumen ->
leziuni vasculare
Electrocagularea bipolara - pentru ramuri colaterale.
Solutii de irigat:
- controversate
- SF sau Ringer lactat la temp de 35-37grd
- Heparina de conc. 100-1000u/100ml.
 MATERIALE DE SUTURA
Sunt rezultatul progresului teghnologic in domeniu

Folosirea lor reclama manualitate si manevre specifice MR

8-0 -> 12-0

Cele mai folosite sunt 10-0 si 11-0

Acele – dimensiuni intre:

 130-100-75-50-30 microni diametru
 6,35-3mm lungimea
 Este recomandat debutul cu ace de 100 microni
Confortul intraoperator:
- nu este un lux ci o necesitate;
- pozitia incorecta denota tehnica incorecta
-Mainile si antebratele nu preiau greutatea corpului (o fac picioarele – in
fata corpului, nu sub scaun, si trunchiul – putin inclinat in fata) – vor efectua
doar miscari fine, voluntare.
-NU – telefon, discutii.
-NU – alcool, nicotina, cafeina, sala de forta, anxietate, frustrare (CUM?)
-Desi factorii de mediu influenteaza manualitatea in MR cei doi factori
extrem de importanti sunt – ANTRENAMENTUL (LABORATORUL DE MR SI
POSTURA CORECTA)
-0rgoliul este drumul sigur catre esec
Folosirea corecta a mircoscopului – “poti sa faci doar ce vezi”.
Folosirea corecta a intrumentelor.
Acces larg – nu este intervetie estetica.
Hemostaza completa:
- confera siguranta
- Contactul sangelui proaspat cu peretele vasului produce spasm
- poate fi folosit tourniquet dar niciodata in timpul anastomozelor
Irigarea cu ser sau solutie heparinizata.
Disectia se face sub marire – cel putin lupe.
Disectia si izolarea vasului – poate produce vasospasm (mai puternic la
mb. Inferior – diabet, atero-scleroza).

ANASTOMOZA ARTERIALA TERMINO-TERMINALA

Aplicarea aproximatorului vascular – opreste sangerarea, apropie
capetele si permita accesiul la peretle posterior

Prepararea vasului – include indepartarea adventicei (contine fibre de

colagen, tromboplastina tisulara si f. Hageman ce favorizeaza agregarea
plachetara); dilatarea mecanica a lumenului se face cu o micropensa pana
la crestere cu 50% a diametrului vascular. Cea hidrostatica doar la vasele
mari. Dilatarea farmaceutica a lumenului.
 ANASTOMOZA
Distanta dintre capete = diametrulul vasului. Mai mica -> impiedica
vizualizarea lumenului. Mai mare -> tensiuni in nod.
3 puncte de sutura la 120grd si un nr. variabil de fire separate; cele 3 fire
aproximeaza capetele vasculare si permit manipularea vasului.
Cel mai important – primul fir – in pozitii variabile. Este perfect. Daca
exista erori (angulatii, rotatii) firul se scoate. La strangerea nodului campul
se mareste. Nu exista sensibilitate tactila – firul se strange conf
analizatorului vizual.
Al doilea fir – la 120grd de primul. Nu la 180 – evita sutura peretelui
anterior la cel posterior.
 ANASTOMOZA
Sutura peretelui anterior – dupa 2 fire de pozitie pentru chirurg fara
ajutor si dupa 3 pentru cel cu ajutor. Ideal – cat mai putine puncte de
sutura. Variabila este grosimea vasului – invers proportionala cu nr. de fire.
Sunt de coaptare – tensiune mai mica.
Sutura peretelui posterior – este precedata de spalare riguroasa si de
inspectia suturii dupa rotarea vasului. Accesul se face prin manevrarea
firelor de pozitie intiale.
Indepartarea aproximatorului – sub microscop. Mai intai clipsul distal. O
sangerarea initiala este normala -> pensa sau compresa cu ser. Daca
exista brese mai mai – se aplica fire de sutura cu aplicatorul remontat.
Flux oprit = suturati ambii pereti. Flux lent = erori de sutura sau spasm.
Verificarea prin verificarea pulsatiei distale sau testul umplerii – riscant
daca este repetat.
ANASTOMOZA VENOASA
Disectia si izolarea venelor dificila din cauza friabilitatii venelor.

Se foloseste o foarfeca boanta. Niciodata pensa.

Plasarea clipsurilor in sens invers arterelor.

Se indeparteaza doar adventicea de la capatul vasului.

Peretii venelor se colabeaza mai usor. Se spala continuu cu solutie

heparinizata.

In mare parte aceeasi tehnica. Risc mai mare de trombozare.

 Anastomoza termino-laterala
- pentru vasele cu diferenta mare de calibru
- fluxul sangvin depinde aicid e doi factori
 - presiune corespunzatoare in vasul mare
 - rezistenta periferica in vasul mic
 - vasotomia cu micro-foarfeca = lungimea orificiului egala cu diametrului vasului mic
- primul fix de ghidare – proximal sau distal; al doilea invers
- se sutureaza primul peretele mai greu accesibil
Grefarea vasculara – diamatrul venelor = arterial. Se tine cont de retractia arteriala – o
lungimea grefei putin mia mare ca defectul. Recoltare oricum unei grefe mai lunga cu croirea
grefonului “in situ”.
 LAMBOURI TRANSFERATE
MICROCHIRURGICAL
Reprezinta (alaturi de replantari) principalul beneficiu si varful la care ajunge
un chirurg plastic ce practica MR.
Avantaje:
- acoperire optima cu tesuturi de buna calitate si vascularizate, reducand riscul
de infectie
- o singura etapa
- eficienta cost beneficii buna
 REPLANTAREA
Transportul pacientului – nu trebuie sa puna in pericol viata acestuia –
segmentul amputat nu este vital.
Bontul proximal – pansament compresiv sau mana in pozitie elevata;
trebuie evitata ligatura.
Segmentul amputat – spalat cu Ringer sau SF apoi depozitat 4grdC –
invelit intr-o punga sau impachetat in comprese in punga si imersat in apa
cu gheata.
Ischemia la cald/Ischemia la rece = esec/reusita.
Ischemia acceptata – 6 ore la amputatia majora si 12-24h la degete
 REPLANTAREA
Factori ce conditioneaza indicatia de replantare:
-Statusul biologic al pacientului (mai importanta este viata
pacientului; segemtul poate fi pastrat la 4grdc sau uneori
chiar replantat temporar la alt segment corporal); DZ si TBC
nu mai sunt contraindicatii;
- - varsta – mai putin imp ca varsta arterelor; la copii vasele
sunt mai mici dar la copii si tineri regenerarea nervoasa este
mai rapida.
-Timpul de ischemie
-Conservarea segmentului amputat
 REPLANTAREA
-Nivelul amputatiei – rezultate bune – 1/3 medie
degete, 1/3 distala antebrat, mediopalmar
- - rezultate slabe functional –
ARC, cot
-Mecanismul amputatiei – taiere (indicatie absoluta);
avulsie – leziuni vasculare si nervoase intinse; strivire
– leziuni ale intimei proximo-distal de sectiune cu
distrugeri importane a segmentului amputat.
-Leziunile intimale si cele nervoase contraindica
replantarea.
-Motivatia pacientului
 INDICATII ABSOLUTE
Police

Un singur deget - distal de insertia TFS

Amputatii digitale multiple – degete IV mai importante ca II, V

Mediopalmar, ARC, antebrat

Cot si proximal de cot – mecanism rezonabil- sa nu predomine avulsia

Orice segment la copil

Contraindicatii absolute
Politraumatism cu risc vital
Striviri masive si leziuni etajate
Boli sistemice severe sau cronice grave
Instabilitate emotionala
Transport inadecvat
Contraindicatii relative
Varsta peste 60 ani
Strivire/smulgere
Desmanusare
Plaga contaminata
Segment sechelar anterior traumei
 ETAPE
Toaleta chirurgicala

Osteosinteza

Tenorafia

Anastomozele vasculare

Neurorafia
LEZIUNI TRAUMATICE ALE NERVILOR PERIFERICI

Este inca o problema nerezolvata a chirurgiei recontructive

Pierderea functiei moto/senzoriale a mainii este un handicap imens
socio-economic
Desi tehnica chirurgicala poate fi fara cusur rezultatele pot fi
inexplicabil nesatisfacatoare
CLASIFICAREA LEZIUNILOR NERVILOR
PERIFERICI
I – blocul de conducere (neupraxia); diemilinizare segmentara; functia
motorie mai afectata;

des intalnita dupa tourniquet sau “paralizia de sambata seara”

pacient alcoolic ce adoarme pe brat cu leziune de radial;

se recupereaza prin remielinizare de la cateva minute pana la 12

saptamani
II – Axonotmesis
– afectarea continuitatii axonale cu pastrarea integritatii tubului
endoneural.
Prin presiune, strivire sau tractiune.
Apare semnul Tinel la nivelul leziunii; progreseaza spre distal. Recuperare
completa daca distanta dintre leziune si placile motirii terminale nu este
foarte mare; daca este prea mare apar leziuni musculare
Recuperarea se face cu viteza de 1-1,5mm/zi
Dureaza pana la 3 luni
III – raman intacte doar epinervul si perinervul

Endonerv – cicatrice prin regenerarea axonilor – nevrom

Avansarea vindecarii este mai lenta (axonii trebuie sa strabata zone de

cicatrice)

Durata de recuperare este mai mare

Recupererea este incompleta – de la aproape completa pana la nula

IV – nervul pare in continuitate (epinervul este inact)

functie abolita – continuitate este asigurata de nevrom – “in continuitate”

Fara recuperare moto-senzitiva
Mecanism de elongare sau strivire – timp de asteptare de 3 luni

V – neurotmesis – sectiune

Necesita interventie chirurgicala

Diagnostic facil – traumatisme deschise
Necesita interventie chirurgicala
 Cele 4 etape ale repararilor nervlor sectionati (Millesi/Terzis)
Preparerea capetelor – indepartarea zonei lezate; poate implica rezectii sau disectii
de grupe fasciculare
Aproximarea capettelor nervoase
Coaptarea capetelor nervoase – directa sau indirecta (grefa)
Mentinerea coaptarii – sutura
Principii de baza:
-Evaluarea corecta a deficitului
-Tehnica si instrumentar micro-chirurgicale
-Repararea nu se face in tensiune
-Mana in pozitie neutra – flectarea este contraindicata
-Tensiune -> grefa
-Repararea primara este indicata
-Sutura pe grupe fasciculare este indicata
-Evotarea lezarii perinervului, inclusiv a suturii acestuia
-Program de recuperare p.o.
Repararea primara este preferata celei secundare
Cea imediata se face in primele ore de la leziune. Urgenta amanata - 5-7
zile.
Criteriile repararii primare:
-Sectiune franca a nervului; daca nu, se excizeaza zonele afectate; in
striviri poate fi seriata
-Plaga necontaminata; se poate face in urgenta amanata
-Pat tisular (muscular, adipos, paratenon) neafectate, viabile
-Conditii intraspitalicesti – MO, personal etc
-Starea pacientului (intoxicati, suicid) – relativ.
Leziune deschisa
- se prefera neurorafia primara, chiar si la cateva zile distanta
Leziuni extinse – evaluarea si reparare secundara
Grefarea primara nu este indicata – imposibil de stabilit gradul leziunii
Repararea secundara se face la 2 luni – deseori necesita grefare
Plexul brahial se reface mai repede – 3 saptamani – cu grefe.
Leziuni inchisa:
- pacientul examinat pe o perioada de 3 luni
- dupa 3 luni se exploreaza chirurgical; daca prezinta semne de activitate
electrica se face neuroliza; altfel – excizie si reparare cu grefa.
TEHNICI DE SUTURA NERVOASA
Neurorafia epineurala
Rapida, simpla
Sutura a intregului nerv, nu permite alinierea precisa a grupelor
fasciculare; contraindicata nervilor complecsi
Neurorafia pe grupe fasciculare
- magnificare mai mare si instrumentar mai fin
- evidentierea si grupelor si disectia epinervului intern
- este mai precisa ca prima
LEZIUNI ALE PLEXULUI BRAHIAL
Cauzele sunt in special postrtraumatice. Mai pot fi prin compresie tumorala,
inflamatorie, infectioase, toxice.
Examinare completa si meticuloasa a grupelor musculare si teritoriilor cutanate
Avansarea semnului Tinel – in lipsa lui – explorare chirurgicala
Leziunile prin avulsie sunt diagnosticate prin CT sau RMN; uitle si testele de
conducere nervoasa
Repararea imediata se face in cazul traumatismelor deschise nete; neurorafie
directa sau grefare; cel mai bun prognostic; in UA nu mai tarziu de 3
saptamani
Repararea amanata se face in cazul leziunilor inchise; 3 luni de evaluare si
reparare la 6 luni.
Se poate practica si neuroliza externa sau interna
Grefele se recolteaza din nervii: sural (de electie), cutanati ai bratului si
antebratului, radial superficial, cutanat femural lateral, peronieri superficial,
safen
Rezultatele sunt imprevizibile, pe masura traumei.
SINDROAME DE COMPRESIE ALE NERVILOR PERIFERICI
Sunt produse prin presiunea continatorului asupra continutului. Acesta din
urma este reprezentat de nervii periferici:
Nervul median in canalul carpian
Nervul ulnar in canalui Guyon sau canalul cubital
Tratamentul chirurgical consta in eliberarea nervilor din presiune prin
fasciotomii, sectionarea ligamentului carpal anterior cu fasciotomie.
In cazul compresiei in canalul cubital se poate practica si transpozitia
nervului.