Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Cancerul colorectal este a patra cea mai frecventa boala maligna in Statele
Unite si cea de a doua cauza de deces prin cancer in aceasta tara.In 2006,
139.127 de persoane au fost diagnosticate cu cancer colorectal si 53.196 au
murit din cauza ei.
Una dintre cele mai controversate probleme in chirurgia minim invaziva a
fost punerea in aplicare a tehnicilor laparoscopice pentru rezectia tumorii
maligne.Discutiile despre metoda laparoscopica au inclus : incalcarea
principiilor oncologice, efectele de insuflare ale CO2 si fenomenul de
reaparitie a tumorii .
Cu toate acestea,abordarea tehnicii laparoscopice implica o curba de
invatare abrupta si necesita un chirurg si un personal auxiliar foarte bine
pregatiti dar si o sala de operatii pentru abilitati avansate in laparoscopie.
Metode folosite pentru identificarea
cancerului de rect
Pentru a lua in considerare abordarea unei
metode minim invazive trebuie sa stim
localizarea exacta a tumorii deoarece un
cancer nu poate fi visual apparent sau palpabil
laparoscopic;fara localizarea precisa este
posibil ca un segment neafectat de colon sa fie
indepartat.
Colonoscopia intraoperatorie-este una din
metodele cele mai precise pentru a indentifica
cancerul de rect
CT- poate reprezenta un real ajutor in
localizare pentru tumorile mari dar nu
localizeaza in mod fiabil tumori mai mici
Tehnica tatuajului – poate identifica tumori de
dimensiuni mici sau polipi
Diagnosticul in cazul metastazelor
Metastazele mai mari de 1 cm pot fi vizualizate la CT cu sensibilitate
si specificitate de 90-95%.
In cazul cancerului de rect se recomanda o evaluare toraco-
abdominala ce trebuie realizata preoperator pentru a constata
eventualele metastaze pulmonare,hepatice sau alte tipuri de
metastaze ce pot schimba abordarea operatorie folosita.
In ceea ce priveste extragerea tumorii rectale s-au
stabilit anumite limite.
Tumorile maligne ale rectului superior trebuie
indepartate la minim 5 cm de marginile distale in timp
ce tumorile din mijlocul sau partea inferioara a rectului
vor necesita rezectie mezorectala totala cu margini de
rezectie libere,corespunzatore principiilor oncologice.
Laparoscopia nu face rabat de la aceste reguli.
Nagtegaal ID, Quirke P, Schmoll HJ. Has the new TNM classification for colorectal cancer improved care? Nat Rev
Clin Oncol 2012; 9: 119–123
• Pregatirea mecanica preoperatorie (PMP) faciliteaza
manipularea intestinelor in timpul laparoscopiei si
faciliteaza si eventuala colonoscopie intraoperatorie.
• PMP este optionala pt rezectiile rectale cu colostomie
sau colostomiei singura.
Rezectia colo-rectala urmareste principiile standard
oncologice:
• Ligatura arterelor corepunzatoare segmentului de rezecat
la inceput
• Margini proximale si distale de rezectie fara invazie
tumorala
• Limfadenectomie adecvata
• Excizia mezoului colonului sau rectului.
• Organele trebuie excizate in bloc.
• Selectarea atenta a pacientilor
• Stadializarea completa preoperatorie
clinica,CT,RMN,Colonoscopie
• Localizarea tumorii cu acuratete
• Chirurg experimentat
• Echipa de sala de operatie experimentata
toate contribuie la evitarea conversiei (trecerea de la
abordul laparoscopic la cel clasic).
Slanetz, C.A., Jr., The effect of inadvertent intraoperative perforation on survival and recurrence
in colorectal cancer. Dis Colon Rectum, 1984. 27(12): p. 792-7.
• Pentru stadiile cu invazia submucoasei sau muscularei colo-rectale
(T2) rezectia standard este cu TME (Rezectie Completa a Mezoului
Colo-Rectal) pentru ca riscul de metastaze este de 10%.
Nagtegaal ID, Quirke P, Schmoll HJ. Has the new TNM classification for colorectal cancer improved care? Nat Rev Clin Oncol 2012; 9:
119–123
• Forta excesiva,pense traumatice,colon nepregatit
sunt factori de risc pt perforarea peretelui colo-
rectal si insamantarea peritoneului,marind stadiul
cancerului la 4.
1.Beck, D.E., et al., The ASCRS textbook of colon and rectal surgery. 2nd Edition ed. 2011, New York:
Springer.
2.Tjandra, J.J., et al., Practice parameters for the management of rectal cancer (revised). Dis Colon
Rectum, 2005. 48(3): p. 411-23.
3.Morino, M., et al., Laparoscopic total mesorectal excision: a consecutive series of 100 patients. Ann
Surg, 2003. 237(3): p. 335-42.
• Succesul laparoscopic depinde de conformatia pelvisului,marimea
tumorii,obezitate,radioterapia preoperatorie.
• Se apeleaza la conversie in cazurile dificile.
• Sunt cateva prezentari de serii de cazuri
in care laparoscopia a avut succes atat
in rezectia tumorii cat si in evidarea
ganglionara si a mezourilor.
1.Tjandra, J.J., et al., Practice parameters for the management of rectal cancer (revised). Dis Colon Rectum,
2005. 48(3): p. 411-23.
2.Morino, M., et al., Laparoscopic total mesorectal excision: a consecutive series of 100 patients. Ann Surg,
2003. 237(3): p. 335-42.
3.Cheung, H.Y., et al., Laparoscopic rectal cancer surgery with and without neoadjuvant chemo-irradiation: a
comparative study. Surg Endosc, 2009. 23(1): p. 147-52.
UK MRC-CLASSIC Trial Group nu gaseste nici o diferenta intre
cazurile operate clasic cu cele laparoscopic privind
supravietuirea,recidiva sau calitatea vietii.
1.Nelson, H., et al., Guidelines 2000 for colon and rectal cancer surgery. J Natl Cancer Inst, 2001. 93(8): p. 583-96.
2.A comparison of laparoscopically assisted and open colectomy for colon cancer. N Engl J Med, 2004. 350(20): p. 2050-9.
3.Lacy, A.M., et al., Laparoscopy-assisted colectomy versus open colectomy for treatment of non-metastatic colon cancer: a randomised
trial. Lancet, 2002. 359(9325): p. 2224-9.
4.Hewett, P.J., et al., Short-term outcomes of the Australasian randomized clinical study comparing laparoscopic and conventional open surgical
treatments for colon cancer: the ALCCaS trial. Ann Surg, 2008. 248(5): p. 728-38.
5.Guillou, P.J., et al., Short-term endpoints of conventional versus laparoscopic-assisted surgery in patients with colorectal cancer (MRC
CLASICC trial): multicentre, randomised controlled trial. Lancet, 2005. 365(9472): p. 1718-26.
In trialul COREAN,340 pacienti cu T3N0-2 tratati laparoscopic sau clasic:
-s-a urmarit supravietuirea la 3 ani;
-au fost operati de 7 chirurgic cu experienta din 3 clinici;
-laparoscopic s-a pierdut mai putin sange intraoperator (200 fata de 217)
-timpul operator a fost mai lung pt laparoscopie (244/197);
-nu au fost diferente privind marginile de rezectie,nr de ganglioni
excizati,rezectia mezoului;
-grupul laparoscopic a avut o calitate a vietii mai buna privind functia
intestinala,oboseala si mictiunea.
Kang, S.B., et al., Open versus laparoscopic surgery for mid or low rectal cancer after neoadjuvant
chemoradiotherapy (COREAN trial): short-term outcomes of an open-label randomised controlled trial.
Lancet Oncol, 2010. 11(7): p. 637-45.
Cancerul colo-rectal obstructiv
1.Lopez-Kostner, F., G.R. Hool, and I.C. Lavery, Management and causes of acute large-bowel
obstruction. Surg Clin North Am, 1997. 77(6): p. 1265-90.
2.Single-stage treatment for malignant left-sided colonic obstruction: a prospective randomized clinical trial
comparing subtotal colectomy with segmental resection following intraoperative irrigation. The SCOTIA
Study Group. Subtotal Colectomy versus On-table Irrigation and Anastomosis. Br J Surg, 1995. 82(12): p.
1622-7.
CHIRUGIA ROBOTICA
1.Pigazzi, A., et al., Multicentric study on robotic tumor-specific mesorectal excision for the treatment of
rectal cancer. Ann Surg Oncol, 2010. 17(6): p. 1614-20.
2.Koh, D.C., C.B. Tsang, and S.H. Kim, A new application of the four-arm standard da Vinci(R) surgical
system: totally robotic-assisted left-sided colon or rectal resection. Surg Endosc, 2011. 25(6): p. 1945-52.
• Incidenta cancerului colo-rectal creste in tarile dezvoltate.
• Mortalitatea este de 10%
• Este necesara o mai intense campanie pentru laparoscopie pt rezectia
tumorilor primare si a metastazelor.
• In urmatoriii 15 ani,mortalitatea prin cancerul colo-rectal va fi de 60%,13
milioane vor muri in 2030.
• Scrreening-ul non invaziv (teste imunologice si de AND di fecale) este mai
benefic decat colonoscopia.
• Disectia trebuie efectuata in planurile embriologice.
• Varsta pacientilor nu reprezinta o contraindicatie pentru rezectie.
• Nu trebuie sa uitam sa controlam si restul colonului (4% sunt cancere
sincrone).
• Masurarea in sange a concentratiei de Antigen carcino-embrionar este
necesar preop.
• Este necesara testarea genetica a familiilor cu cancer.
NCBI,PMC,Nat Rev Dis Primers. 2015; 1: 15065.Published online 2015 Nov 5. doi: 10.1038/
nrdp.2015.65PMCID: PMC4874655NIHMSID: NIHMS769726,
COLORECTAL CANCER 1 2 3 4 5 6
Ernst J.6 Kuipers, William M. Grady,
7
David Lieberman, Thomas Seufferlein, Joseph J. Sung, Petra G. Boelens, Cornelis J. H. van de
Velde, and Toshiaki Watanabe
CONCLUZIE
Amputatia rectala
laparoscopica respecta
planurile celor doi corifei ai
chirurgiei:Miles si Kocher.
Concluzii
Dintre toate operatiile colorectale, amputatia rectala
abdomino-perianala laparoscopica ofera cele mai
mari beneficii pacientului.
CANCERUL GASTRIC
• Cancerul gastric reprezintă o problemă majoră
de sănătate fiind a patra cauză de mortalitate
prin tumori maligne în Europa iar la nivel global
reprezintă al doilea tip de cancer ca şi incidenţă.