Universitatea de Stat de Medicina si Farmacie “Nicolae Testemițanu”

Catedra de pneumoftiziologie
IMSP SCM Ftiziopneumologie

Caz clinic
Pacienta M.M, 60 ani, Soroca,Rublenita

Cazac Ana , medic rezident Infectionist an III

 Date generale
•Numele, prenumele : M.M.

•Genul : Feminin

•Vîrsta: 23/05/1959 , 60 ani

•Domiciliul: Or. Soroca, Rublenita

•Data internarii: 06.12.19

•Data externarii:13.12.19
 Acuze
Pacienta s-a prezentat in sectie de internare cu
urmatoarele acuze:
Dispnee la efort fizic moderat;
tuse cu expectoratii muco-purulente;
Whezing
durere in hipocondrul drept
slabiciunea generala;
 Istoricul bolii
 Pacienta se considera bolnava de mai multi ani
cu astm bronsic , cu aproximativ 3 saptamini in
urma au aparut accese repetate .
 Bolnava a suportat o infectie respiratorie cu 2-3
saptamini in urma.
Primeste Seretide 50/250 mg regulat,
salbutamol la necesitate.
 Istoricul vietii
 Studii medii profesionale .
 Frizera
 Casatorita, locuieste impreuna cu sotul ,are 1
copil.
Nefumatoare.
 Boli suportate: HTA gr II
 Examenul obiectiv
• Starea generala a bolnavei – gravitate medie,
• Constiinta clara,
• Contact verbal adecvat,
• Semnele meningiene negative,
• Tipul constitutional – normostenic IMC-26,4
• Tegumentele curate, palide,
• Ganglioni limfatici nu sunt mariti
• Edeme nepronuntate a membrelor inferioare
 Examenul obiectiv
 Percutor: sonoritatea pulmonara
 Auscultativ: murmur vezicular diminuat bilateral ,
raluri sibilante bazal .FR-18 r/min, SpO2-97%;
- Matitatea cardiaca nu se determina,
- Zgomotele cardiace clare, ritmice;
- FCC 73 b/min, TA 140/90 mmHg,
- Abdomenul la palpare moale, sensibil la palpare in
hipocondrul drept
- Ficatul, splina nu se palpeaza,
- Scaun fiziologic, regular 1 in zi,
- Mictii libere indolore fara dereglari.
 Examenul paraclinic
Spirometrie (12.12.2019)
• Concluzie : VEMS=45%, FVC=55%; IT=45%.
Proba cu salbutamol pozitiva +23% .
• Sputa BAAR,Gxpert – negative din 07.12.19
N20252.
• Microscopia sputei (07.12.19) –microflora
patogena nu a fost depistata.
• Sputograma (07.12.19): flora mixta, caracter
viscos, culoare surie, consistenta viscoasa,
epiteliu plat putin,leucocite moderat,neutrofile –
100%.
 Examenul paraclinic
 ECG (12.12.2019): Ritm sinusal 72b/m , AEC
orizontala, modificari difuze in miocard.
USG al glandei tiroide (09.12.19)- Difuz
neomogena cu nodul pe stinga 2,0 cm mixt.
USG abdom.(09.12.19) – Modificari in
parenchimul pancreasului . Micronefrolitiaza
 Examenul paraclinic
Hemograma-07.12.2019 Examenul biochimic-07.12.19
Leucocite – 7,4 u/l; ALAT – 18,0 u/l;
Limfocite – 14,0 %; ASAT – 17,0 u/l;
Monocite – 4,0 u/l; Fibrinogen – 3,33g/l;
Eozinofile – 3,0 % Bilirubina tot – 11,0 mmol/l;
Eritrocite – 4,6 u/l; Glucoza – 7,3 mmol/l;
Hemoglobina – 13,9 g/dl; LDH – 492,0 U/l;
Trombocite – 306 u/l; Uree – 6,1 u/l;
Indici culoarei – 0,91; Creatinina-99 umol/l
VSH – 9 mm/ora Colesterol-1,27(HDL)
Prot C react -6,0 mg/l Potasiu-4,6 mmol/l, Na -139
mmol/l
 Examenul paraclinic
Examenul sumar al urinei
07.12.2019
Cantitate – 30 ml;
Culoarea – galbena;
Densitatea – p/m mmol/l;
Glucoza – negativ;
Reactie – acida;
Transparenta – tulbure;
Proteine – negativ;
Epiteliu plat – 1-2 ;
Leucocite –2-4c/v;
Mucozitati- 3+;
Fosfati – 3+
 Examen paraclinic
• Radiografia toracica (06.12.19) :
Concluzie : Accentuarea , deformarea
desenului pulmonar , hilurile indurate, cord
norma
Radiografia toracelui 06.12.19
 Profil glicemic (09.12.19)
Proba: I=4,37;
II=5,33;
III=4,29;
 Diagnostic diferential
Insuficienta ventriculara stinga
Astm neurogen
Obstructia de cai aeriene superioare(tumori
laringiene,traheene, neoplasm bronsic)
Sindrom de hiperventilatie
Fibroza chistica
Tromboembolism pulmonar
 Diagnosticul clinic
Astm bronsic asociat persistent moderat ,
exacerbare infectioasa. Rinosinosita cronica
sezoniera. HTA gr II risc aditional mediu.
Cardiopatie mixta : hipertensiva , dismetabolica,
subcompensata. IC II NYHA . Micronefrolitiaza
bilaterala.
 Tratament
 Regimul II.
 Sol. Cefuroxim
 Sol.Dexametazon 8 mg N3
 Sol Vit C
 Sol Riboxin
 Sol Alergostop
 Sol Papaverin
 T Bromhexin
 T Enalapril
 T Fluconazol
 Inhalatori Seretide
 Ventolin
 Particularitate cazului
In acest caz clinic, pacienta este nevoie de a
preveni execerbarile prin evitarea factorilor
declansatori, anume la serviciu, ea fiind
frizera, acolo avind o serie de alergeni.
 Recomandari
 Supravegherea medicului de familie, pneumolog ,cardiolog.
 Inh Seretide 50/250 mcg, cite o doza de 2 ori /zi prelungit.
 Inh Salbutamol la necesitate
 Tab Nixar 20 mg seara, timp de 2 sapt
 Tab Diroton 5 mg pe seara, sub controlul TA
 Ceai diuretic
 Examinarea Hb glicate , la necesitate consultatia
endocrinologului.
 Evitarea contactului cu trigeri
 Control in IFP peste 3 luni.