Sunteți pe pagina 1din 21

SINDROMUL DE TUNEL

CARPIAN
DR. DOROFTEI EMANUELA
MEDIC REZIDENT REABILITARE MEDICALA
SINDROMUL DE TUNEL CARPIAN

• Sindrom de compresie nervoasa

• Neuropatie periferica a nervului median

• Compresiunea are loc acolo unde nervul trece prin


canalul carpian - la nivelul pumnului (intre fata
palmara a oaselor carpiene si ligamentul transvers
carpal).

• Nervul median este mixt, inervand senzitiv partial


mana si degetele si motor muschii eminentei tenare
ANATOMIE TUNEL CARPIAN
• Structura dreptunghiulara ( 3 laturi/oase
carpiene, 1 latura/ligamentul transvers
carpian)
• Capacitate de expansivitate mica
• Contine nervul median si 9 tendoane

Orice crestere in acest spatiu va


duce la compresia nervului median
EPIDEMIOLOGIE

• Cel mai comun sindrom de compresie nervoasa


• 3% din populatia generala
• 5-15 % din populatia care lucreaza in mediul
industrial
• F>B=3:1
• Ponderea cea mai mare o au femeile intre 40-60 de
ani
• Frecvent afectarea este bilaterala, desi mana
dominanta este mai sever interesata.
ETIOLOGIE / FIZIOPATOGENIE

• Mecanism: compresiune

• Acut sau cronic

• Substratul difera de la caz la caz: edem, inflamatie,


hiperostoza, hipertrofie a structurilor fibroase
invecinate, depozitare de material strain

• Substrat combinat
SUBSTARTUL DE BAZA

• (micro)traumamtisme: miscari profesionale repetitive,


trauma vibratorie, fractura radius distal cu calus vicios.

• Endocrine: hipotiroidism (mixedem), acromegalie,


sarcina, diabet.

• Reumatologice: artrita pumnului, artroza mainilor,


artropatii microcristaline, tenosinovita flexorilor.

• Depozite: amiloidoza (dializa, mielom).

• Tumori: lipom, hemangiom.


MANIFESTARI CLINICE

• Simptomele clasice: hipoestezie si parestezii la nivelul


fetei palmare a degetelor 1, 2, 3 si jumatatea radiala a
degetului 4.
• Simptom precoce tipic: trezire in timpul noptii cu senzatie
de amorteala sau durere la acest nivel, aparitia
simptomatologiei ziua -> in timpul activitatilor ce
necesita o flexie accentuata sau miscari de flexie-
extensie.
• Durerea si paresteziile de la nivelul mainii pot iradia in
antebrat.
• Tardiv: parestezii si durere permanente, scaderea
progresiva a fortei musculare, hipotrofie musculatura
tenara.
EXAMEN OBIECTIV

• Semnul Tinel: percutie usoara


• Manevra Phalen: flexie fortata
• Testul Durkan: compresie carpiana
• Evaluarea prehensiunii de forta si de finete
• Incadrarea clinica in functie de simptomatologie si
afectarea functionala:
Afectare usoara: parestezii pe traseul nervului care apar
nocturn sau ziua doar la anumite miscari (flexie, pronatie)
Afectare medie: +afectarea prehensiunii de finete
(FM=4/5)
Afectare severa: + atrofii m. tenara, afectare functionala
FM<4/5
EXPLORARI PARACLINICE

• Biologic: substrat de baza -> sdr inflamator? (VSH, CRP,


fibrinogen), glicemie, alte modificari metabolice
• Radiografia de maini: fracturi, artrita, artroza, calcifieri?
• Ecografia de maini: +aria nervului median (sensibilitate
77,6%, specificitate 86,8%). Aspectul ecografic normal
nu exclude neuropatia. Patologic: cresterea ariei
proximal de retinacul > 10mm2, aplatizarea nervului in
partea distala canalului carpian, scaderea
ecogenicitatii si pierderea structurii fasciculare,
hipervascularitatie endoneurala.
• EMG si ENG: confirma diagnosticul,bloc de conducere
pe nervul median in canalul carpian.
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

• boala de disc cervicala,


• durerea miofasciala cervicala,
• spondiloza cervicala
• sindrom de compartiment,
• neuropatie diabetica,
• epicondilita laterala,
• mononeurita,
• scleroza multipla,
• plexopatii neoplazice brahiale,
• distrofia simpatica reflexa,
• sindrom Raynaud,
• artrite degenerative.
DIAGNOSTIC POZITIV

clinic paraclinic
TRATAMENT

Masuri generale

Medicamentos
sistemic / local

Chirurgical
TRATAMENT . MASURI GENERALE.

- Evitarea miscarilor
repetitive ale pumnului;
- Ortezarea nocturna a
pumnului in pozitie
neutra (ameliorare
importanta dupa 2-3
saptamani).
- Termoterapia rece, cu
gheata, in perioadele
algice.
TRATAMENT MEDICAMENTOS

• Masuri de combatere a substratului de baza;


• AINS sistemic sau topic;
• Infiltratii locale cu glucocorticoizi: se injecteaza 1 ml
de steroid (triamcinolon 40mg/ml) in conditii sterile,
plasand acul proximal de zona palmara a pumnului
si lateral de tendonul muschiului palmar lung, la un
unghi de 30 grade fata de tegument.
• !!! Anestezicul se utilizeaza in combinatie doar ca
proba terapeutica.
• Simptomatologia dispare la 24-48 de ore de la
injectare si are efect temporar.
TRATAMENT MEDICAMENTOS.
COMPLICATII
• AINS: gastrice, hepatice si renale.

• Injectare cu glucocorticoizi: infectia, sangerarea,


depigmentarea cutanata, atrofia tegumentara,
ruptura a tendonului palmar lung, lezarea nervului
median, cristalizarea substantei ceea ce conduce
la accentuarea fenomenului de compresie
nervoasa.
TRATAMENT
RECUPERATOR. OBIECTIVE.
1. Ameliorarea durerilor si paresteziilor, reducerea
inflamatiei
2. Refacerea mobilitatii articulare,
3. Tonizarea musculaturii mainii si a antebratului,
4. Crestrea fortei si rezistentei musculare,
5.Imbunatatirea circulatiei sangvine locale,
6. Prevenirea hipotoniei/ atrofiei musculare,
7. Refacerea prehensiunii, gestualitatii.
8. Dezvoltarea progresiva a miscarilor complexe si
dinamice ale mainii si ale membrului superior.
9. Incarcarea progresiva pentru creterea rezistentei.
10. Prevenirea evolutiei bolii
TRATAMENT DE RECUPERARE

• Terapia ocupationala: instruirea pacientilor de a


evita miscarile declansatoare si de a realiza
activitati cu repaus relativ al articulatiei pumnului;
• Masuri fizicale pentru durere: fizioterapia de joasa
frectenta – TENS, curent diadinamic.
• Masuri fizicale pentru reducerea edemului:
fizioterapia de medie frecventa (interfrem) sau de
inalta frecventa (laser, ultrasunet, unde scurte in
doze aterme, microunde).
• Kinetoterapie: progresiva, graduata + program
general de conditionare fizica (deconditionarea
generalizata exacerbeaza simptomele STC).
TRATAMENT CHIRURGICAL

• indicat de prima intentie daca nu poate fi modificat


substratul de baza sau daca exista atrofie musculara
sau deficit motor de tipul pareza/paralizie.
• masura secundara de tratament, dupa ce s-au epuizat
toate incercarile de modificare a substratului.
• Anestezie: loco-regionala sau generala

• Decompresiune deschisa
clasic • Ingrijiri suplimentare a cicatricii
• Rar, complicat cu SDRC tip I

• Scurteaza timpul recuperator


endoscopic • Necesita aparatura si calificare
endoscopica
COMPLICATIILE TRATAMENTULUI
CHIRURGICAL

• Rare

• Transsectia accidentala a
nervului median

• Sectionarea incompleta a
ligamentului transvers carpian

• Sangerare
postoperatorie/hematom

• Cicatrizare hipertrofica

• Instalarea distrofiei simpatice


reflexe
MASURI POST-CHIRUGICALE

• Recuperare postoperatorie: Variabila in functie de


severitatea leziunii, capacitatea regenerarii
nervoase si capacitatea placilor motorii de
reinervare.

• Reducerea edemului postoperator: pozitie decliva


a mainii - ridicarea mainii deasupra planului inimii si
miscari fine de flexie/extensie degete.

• Ingrijirea cicatricii: masuri de prevenire a formarii de


cicatrice hipertrofica.
PROGNOSTIC

• Evolutia naturala tinde sa fie progresiva in timp si poate


conduce la distrugerea permanenta a nervului median.
• Nu se stie daca terapiile conservative pot opri progresia. Chiar
si prin degajare chirurgicala sindromul reapare dupa citiva
ani.
• 90% dintre cazurile profesionale moderate de boala raspund
la terapia conservativa.

• !!! Pacientii cu sindrom carpian secundar unei patologii


sistemice tind sa prezinte un prognostic mai putin favorabil
fata de cei cu o cauza locala.
• Pacientii cu studii electrofiziologice normale au evolutii
operative mai putin favorabile si mai multe complicatii fata de
persoanele cu anomalii la aceste teste. Pierderea axonala la
electrofiziologie indica un prognostic nefavorabil.