Tratamentul cancerului de san

1
TRATAMENTUL CM
•tratament locoregional
–intervenţie chirurgicală şi/sau
–radioterapie
• tratament sistemic
–chimioterapie,
–hormonoterapie,
–terapie biologică si
–bisfosfonati)
 TRATAMENTUL CM
• Strategia terapeutică se stabileşte de o
echipă multidisciplinară, ce include cel
puţin un chirurg oncolog, un
radioterapeut şi un oncolog medical, şi
dacă este posibil un anatomopatolog.
În cadrul echipei se decid
– modalităţile terapeutice
– secvenţialitatea lor.
• Cancerele cu posibilă transmitere
ereditară se evaluează şi din punct de
vedere genetic.

3
 Cancerul mamar operabil
• stadiile 0, I, IIA, IIB şi o parte din IIIA
(T3,N1,M0)
• Obiectivul terapeutic este vindecarea
• Secvenţa terapeutică iniţială este
chirurgia, cu precizarea conduitei
ulterioare în funcţie de informaţia
histopatologică.
4
 Chirurgia
• Sectorectomia
–Indepartarea tumorii si a tesutului
peritumoral
• Mastectomia simpla
–Indepartarea intregului tesut mamar
• Mastectomie radicala modificata
–Indepartarea sanului si a gg axilari
5
 Chirurgia
–Mastectomie radicala-Haldsted
• Indepartarea sanului si a mm mic
pectoral si mare pectoral si
limfadenectomie axilara
• nu se mai face intrucat se pot asocia
terapii care desfigureaza mai putin
pacienta si au mai putine complicatii

6
Sectorectomieie

Mastectomie
simpla 

 Mastectomie
Radicalla
Modificata

Mastectomie
Radicala 
7
 SENTINEL LYMPH NODE DISSECTION
remove only the one node that is most likely to have it. If this node is clean, chances are
the other nodes have not been affected. In reality, the surgeon usually removes a cluster
of two or three nodes—the sentinel node and those closest to it.

8
 Cancerul mamar local avansat
(inoperabil)
Leziunile din stadiile IIIA (To-3,N2), IIIB (T4,No-2) şi IIIC (To-3,N3c)
• Obiectivul terapeutic este vindecarea.
• Etapa iniţială constă într-un tratament sistemic, citostatic (CHT)
sau hormonal (HT).
→ În cazul unui răspuns favorabil, se recurge la chirurgie (de cele
mai multe ori mastectomie radicală modificată, MRM), urmată de
radioterapie (RT)
→ Dacă răspunsul este nefavorabil, se va continua cu RT (DT 50 Gy)
→ Un răspuns bun va permite, în continuare, chirurgia
→ Dacă răspunsul este nefavorabil, se continuă RT până la DT 70 Gy

9
 Cancerul mamar metastazat/
recidivat
• Leziunile din stadiile stadiul IV (M+) şi recidivele
loco-regionale şi/sau la distanţă
• Obiectivul terapeutic-paliaţia (asigurarea unei
calităţi a vieţii acceptabile)
– Există o minoritate de bolnave, mai ales între cele cu
recidivă loco-regională, la care obiectivul terapeutic
este vindecarea.
• Secvenţa terapeutică iniţială poate fi sistemică
(CHT, HT) sau loco-regională (RT precedată sau nu
de o excizie chirurgicală)

10
CANCER MAMAR
METASTATIC

11
 Obiective
• maximalizarea calităţii vieţii
• prevenţia şi paliaţia
simptomelor
• prelungirea supravieţuirii

12
• Decizia privind momentul optim de iniţiere
(sau continuare) a tratamentului va fi luată pe
baze individuale.
• Alegerea tratamentului în CMM este ghidată:
1. statusul receptorilor hormonali (RE, RP) şi
HER2/neu în tumora primară şi metastaze
2. durata intervalului fără recidivă de la momentul
diagnosticului iniţial (< 2 ani vs. > 2 ani)

13
 Alegerea tratamentului în CMM este
ghidată de:
3. localizarea metastazelor (viscerale vs. non-
viscerale)
4. tratamentele prealabile, efectele şi
tolerabilitatea acestora, efectele secundare
anticipate
5. simptomele pacienţilor
6. preferinţele pacienţilor
7. disponibilitatea şi accesul la tratament
14
• Controlul local-chirurgie şi/sau radioterapie
• La pacientele cu RE/RP+ sau necunoscuţi,
cu metastaze în ţesuturile moi/ oase sau cu
boală viscerală asimptomatică, în momentul
progresiei bolii se va începe tratamentul cu
HT de primă linie
– dacă pacienta nu a primit terapie adjuvantă cu
SERMs sau a întrerupt această terapie o perioadă
>1 an; în caz contrar, se va recurge la a doua linie
de HT
15
• La pacientele cu RE– sau cu boală
viscerală simptomatică, CHT-tratament
de primă linie.
– Calitatea vieţii
– Majoritatea pacientelor vor fi tratate
secvenţial cu monoterapie;
– în anumite cazuri selectate poate fi de
asemenea utilizată polichimioterapia
16
 Cancer mamar metastazat(CMM)
1. Chirurgia paliativa
2. Radioterapia paliativa
3. HT paliativa
4. CHT paliativa
5. Trastuzumab
6. Bisfosfonati

17
 Tratamentul loco-regional: Chirurgia

• tumori ulcerate, suprainfectate

(mastectomie de toaletă)
• metastaze parenchimatoase izolate
(plămân, creier, ficat),
• metastaze vertebrale, fracturi
patologice,
• pleurezie, pericardită
18
 Cancer mamar metastazat(CMM)
1. Chirurgia paliativa
2. Radioterapia paliativa
3. HT paliativa
4. CHT paliativa
5. Trastuzumab
6. Bisfosfonati

19
 Tratamentul loco-regional:
Radioterapia
• tumorile mamare dureroase, cu sau fără
invazia grilajului costal
• metastaze localizate simptomatice
– Osoase
– SNC (cerebrale, meningiene şi medulare)
– pulmonare
• Radioterapia izotopică cu radionuclidul
stronţiu-99

20
 Cancer mamar metastazat(CMM)
1. Chirurgia paliativa
2. Radioterapia paliativa
3. HT paliativa
4. CHT paliativa
5. Trastuzumab
6. Bisfosfonati

21
 Tratamentul sistemic:
Hormonoterapia paliativă
• primă opţiune la pacientele cu CMM
hormonosensibil.
• Se adreseaza pacientelor cu
– interval liber de boală lung (> 2 ani)
– fără afectare viscerală (sau afectare limitată)
– sedii de metastazare limitate (os, derm) şi
simptome de boală prezente
– progresie lentă a bolii

22
HT la pacientele cu CM RE+ şi/sau RP+

• IA-rate de răspuns (RR) şi timp până la

progresie (TTP) superioare faţă de tamoxifen,
dar nu ameliorează supravieţuirea
– anastrozol − letrozol
• Asocierea ablaţiei ovariene (AO) şi tamoxifen
determină rezultate superioare analogilor de
LHRH singuri în CM metastatic

23
Hormonoterapia în premenopauză
• Inhibiţia ovariană (ovariectomie,
radiomenoliză sau agonist LHRH) va fi
practicată:
• −Concomitent cu TMX, la pacientele care nu
au primit/ au întrerupt HT > 1 an.
• − Înainte de, sau concomitent cu IA de
generaţia III

24
1.HT supresivă(ablativă)

•Ablaţia glandelor endocrine=

castrare
–ovarectomie in cancerul
mamar

25
Antagonizarea cresterii tumorale dependente
de estrogeni in c.san
Premenopauza Postmenopauza
Ovare Situsuri Periferice: adrenala,
ficat, muschi, grasime
Supresie Inhibitori de
Ovariana
Aromataza
Estrogen
Inhibitori GnRH
sau indepartarea
ovarelor

Tamoxifen
Tamoxifen
ER

ER

X Fulvestrant

Celula
canceroasa
 Supresia ovariană: scurt istoric

ZOLADEX in cancerul mamar

Sir Beatson raporta primul succes
clinic prin ovariectomie

1895 1930… 1967 1980…

Iradierea ovarelor
Elwood Jensen descopera
ca alternativa la ovariectomie
receptorii estrogenici
in cancerul mamar
27 3 - 8
Sainsbury R. British J. of Surgery 2003; 90: 517- 526; Ekmektzoglou K.A. Eur. J. of Obstetrics & Gynecology 145 (2009)
 HT aditiva
A. Competitivă
1. Modulatori selectivi ai RE(SERM): tamoxifen,
toremifen, raloxifen
2. Blocanţi puri de RE: formestan
3. Downregulatori ai RE:faslodex (Fulvestran)
4. Progestative: medroxiprogesterol acetat, megestrol
5. Estrogeni: dietilstilbestrol, estradurin, clortrianisen
6. Androgeni: metiltestosteron, fluoximesteron

28
Tamoxifen
 2.HT aditiva
B. Privativa
1. Inhibitori ai funcţiei hipofizare:
analogii de RH-LG(Gn-RH)
goserelin ( Zoladex), buserelin,
triptorelin, leuprolid
2. Inhibitorii de aromatază (IA):
a.aminoglutetimid (generaţia I),
b.anastrazol (Arimidex) (generatia
II),
c.letrozol (nonsteroidieni, generaţia
III),
d.exemestan (steroidieni)

30
• • Pacientele cu M1 osoase extinse prezintă
risc de hipercalcemie simptomatică precoce în
timpul HT. Agravarea durerii osoase şi
creşterea valorilor fosfatazei alcaline în
primele săptămâni de evoluţie a bolii nu
semnifică obligatoriu progresia bolii şi nu
necesită schimbarea liniei de HT

31
 Hormonoterapia în postmenopauză
• Pacientele cu RE+ HT, mai curând decât CHT,
în situaţiile când boala nu este biologic
agresivă şi nu impune un răspuns terapeutic
mai rapid.
• Această recomandare se bazează pe
toxicitatea mai redusă a HT şi pe durata mai
lungă a răspunsurilor, comparativ cu
chimioterapia citotoxică, fără a exista însă
diferenţe de supravieţuire generală.

32
• Linia a doua de HT în CMM include
– IA nespecifici (aminoglutetimid),
• IA selectivi de generaţia a III-a (nesteroidieni – anastrozol, letrozol, steroidieni – exemestan),
• progestine (medroxiprogesteron acetat, megestrol acetat),
• estrogeni,
• androgeni
• inhibitor selectiv de RE (fulvestrant).
• − există unele dovezi despre rezistenţa încrucişată între IA steroidieni şi
nesteroidieni !
• • TMX, IA şi fulvestrant prezintă efecte secundare diferite, care trebuie
luate în considerare în alegerea tratamentului endocrin la fiecare pacientă
în parte.
• • Secvenţa optimă a acestor terapii nu este cunoscută
• − Megestrol acetat determină rezultate similare cu IA, dar aceştia sunt mai
bine toleraţi.
• − Fulvestrant determină rezultate similare cu anastrozol la pacientele cu
CMM în progresie după tamoxifen, în termeni de PFS 33
 DECIZIA TERAPEUTICA
TERAPIE ENDOCRINA CHIMIOTERAPIE
• RE+/-RP pozitivi • RE+/-RP negativi
• Raspuns prealabil la HT • Progresie rapida dupa HT
• Interval lung pana la • Interval fara recidiva redus
recidiva • Criza viscerala prezenta
• Criza viscerala absenta

Criza viscerala-prezenţa bolii evolutive în organele vitale, cu risc de disfuncţie de organ.

Hormonoterapia poate fi utilizată la pacientele cu metastaze pulmonare sau hepatice,
dacă evoluţia şi progresia tumorală în aceste organe este minima

34
 Cancer mamar metastazat(CMM)
1. Chirurgia paliativa
2. Radioterapia paliativa
3. HT paliativa
4. CHT paliativa
5. Trastuzumab
6. Bisfosfonati

35
•M1 pulm/ limfangioză
pulmonară,
•M1 hepatice
•M1 cerebrale
• Eşecul precoce (< 6 luni) de la
debutul primei linii de HT
36
 Chimioterapia paliativă

• este în general responsiv la toate clasele majore de

citostatice: agenţi alkilanţi, antimetaboliţi, inhibitori
ai fusului de diviziune şi antibiotice antitumorale.
• Chimioterapia de linia I
• Antraciclinele şi taxanii sunt cei mai activi agenţi
chimioterapici, utilizarea acestora în regimuri variate,
atât ca mono- cât şi ca polichimioterapie, fiind
justificată practic – cresc ratele de răspuns şi timpul
până la progresia bolii (TTP)

37
• Decizia de a continua sau nu CHT va ţine cont de
prezenţa simptomelor bolii, efectele secundare,
calitatea vieţii (care vor fi monitorizate) şi preferinţa
pacientului.
• − Continuarea CHT în absenţa progresiei bolii sau
efectelor secundare semnificative este rezonabilă.
Totuşi, se va considera că la pacientul cu boală stabilă
sau răspuns optim este recomandată întreruperea
terapiei, pentru a nu deteriora rezultatele pe termen
lung.
• Practic, CHT se va continua până la obţinerea celui mai
bun răspuns posibil

38
 Chimioterapia de linia a II-a
• Nu există un abord standard pentru CHT de linia II în
CMM (sau cele ulterioare).
• Continuarea tratamentului cu linia a doua de CHT
pentru CMM este justificată la paciente cu status bun
de performanţă şi răspuns la terapia anterioară.
• Recomandare:
– la pacientele cu rezistenţă la tratamentele pe bază de
antracicline se va lua în considerare tratamentul cu taxani
în monoterapie sau în asociaţie cu gemcitabina sau
capecitabina, având în vedere calitatea vieţii, toxicitatea,
caracteristicile bolii şi uşurinţa administrării.

39
 Cancer mamar metastazat(CMM)
1. Chirurgia paliativa
2. Radioterapia paliativa
3. HT paliativa
4. CHT paliativa
5. Trastuzumab
6. Bisfosfonati

40
 Receptori EGFR ErbB

• Patru receptori:
– ErbB-1 (EGFR, HER-1)
– ErbB-2 (HER-2/neu)
– ErbB-3 (HER-3)
– ErbB-4 (HER-4)

ErbB-1 ErbB-2 ErbB-3 ErbB-4

1. Holbro T, Hynes NE. Annu Rev Pharmacol Toxicol. 2004;44:195-217.

2. Marmor M, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2004;58:903-913.
3. Rowinsky E. Horizons in Cancer Therapies: From Bench to Bedside. 2001;2:3-35.
4. Vlahovic G, Crawford J. Oncologist. 2003;8:531-538.
 ErbB-2 or HER-2/neu
• Because of a unique ECD
conformation, does not bind
to ligands, but is primed to
dimerize
• Usually does not
homodimerize
• Heterodimerization with
other ErbB receptors is
necessary for activation

Holbro T, Hynes NE. Annu Rev Pharmacol Toxicol. 2004;44:195-217.

.
Common Mechanisms of ErbB Activation in Tumors –
Receptor Overexpression

• Gene amplification
results in
overexpression of
normal receptors
• Receptors
spontaneously
homodimerize
• Drives tumour growth

1. Holbro T, Hynes NE. Annu Rev Pharmacol Toxicol. 2004;44:195-217.

2. Holbro T, et al. Exp Cell Res. 2003a;284:99-110.
3. Marmor M, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2004;58:903-913.
4. Rowinsky E. Horizons in Cancer Therapies: From Bench to Bedside. 2001;2:3-35.
5. Yarden Y, Sliwkowski M. Nat Rev Mol Cell Biol. 2001;2:127-137.
 Rationale for Inhibiting ErbB Receptors

• ErbB receptor inhibition may suppress cell growth,

enhance cell death, and improve response to other
cancer therapy in some tumors
• Inhibiting ErbB receptors may more selectively target
cancer cells and spare normal cells, thereby reducing
unwanted side effects of therapy

1. Baselga J. Oncologist. 2002;7(Suppl 4):2-8.

2. Nicholson R, et al. Eur J Cancer. 2001a;37(Suppl 4):S9-S15.
3. Nicholson R, et al. Endocr Relat Cancer. 2001b;8:175-182.
4. Rowinsky E. Horizons in Cancer Therapies: From Bench to Bedside. 2001;2:3-35.
5. Woodburn J. Pharmacol Ther. 1999;82:241-250.
 Monoclonal Antibodies
• Trastuzumab is humanized
monoclonal antibody against EC
domain of the HER-2 protein
• Mechanism of action:
– Inhibit TK activation
– Induce receptor endocytosis
and degradation
– Induce immune-mediated
cytotoxicity

1. Arteaga C. Breast Cancer Res. 2003b;5:96-100.

2. Holbro T, Hynes NE. Annu Rev Pharmacol Toxicol. 2004;44:195-217.
3. Rowinsky E. Horizons in Cancer Therapies: From Bench to Bedside. 2001;2:3-35.
4. Zwick E, et al. Endocr Relat Cancer. 2001;8:161-173.
 Signal Transduction by the HER Family and
Potential Mechanisms of Action of Trastuzumab

Hudis C. N Engl J Med. 2007;357:39-51.

 Potential mechanisms of action of trastuzumab.

Neil L. Spector, and Kimberly L. Blackwell JCO

2009;27:5838-5847

©2009 by American Society of Clinical Oncology

 Mechanism of Action of Lapatinib
Compared to Trastuzumab

Trastuzumab
T

1 1 2 2 1 2

Erb
receptors
L L L L L L Lapatinib

Downstream signaling pathways

Cell proliferation Cell survival
 Pertuzumab and Trastuzumab:
Mechanisms of Action

Pertuzumab
HER2

Trastuzumab HER1/3/4

Dimerization
domain
Subdomain IV
Trastuzumab: Pertuzumab:
 Inhibits ligand-independent HER2 signaling  Inhibits ligand-dependent HER2
 Activates ADCC dimerization and signaling
 Prevents HER2 ECD shedding  Activates ADCC

Ferguson KM, et al. Mol Cell. 2003;11:507-517. Olayioye MA, et al. EMBO J. 2000;19:3159-3167.
Hynes NE, et al. Nat Rev Cancer. 2005;5:341-354. Rowinsky EK. Annu Rev Med. 2004;55:433-457.
Trastuzumab/Emtansine: Novel Antibody–
Drug Conjugate

Target expression: HER2

Monoclonal antibody: trastuzumab Trastuzumab

Cytotoxic agent: emtansine (DM1)

Highly potent cytotoxic agent DM1 MCC

Linker: SMCC
T-DM1
Systemically stable Average drug:antibody
ratio ≅ 3.5:1
 Trastuzumab paliativ
• Pacientele cu CMM – circa 25% – cu expresia
substanţială a HER2/neu (+++ prin IHC sau
reacţie de hibridizare in situ prin metoda FISH
sau CISH) sunt candidate la tratament cu
trastuzumab (Herceptin®) cu sau fără CHT
(fără antracicline), indiferent de vârstă,
chimioterapia adjuvantă prealabilă sau sediile
bolii metastatice

51
 METASTAZE CEREBRALE
• Dacă metastaza este unică (examen CT, IRM) şi
este accesibilă chirurgical-craniotomia cu
excizia leziunii. După intervenţie se
recomandă iradierea complementară a
întregului encefal (DT 30-35 Gy).
• • În toate celelalte cazuri, corticosteroizii şi RT
reprezintă tratamentul de elecţie.
• • Administrarea citostaticelor ce trec bariera
hematoencefalică (BCNU, CCNU)

52
 METASTAZE HEPATICE
• Dacă se evidenţiază numai 1-3 metastaze
(echografie, examen CT) accesibile
chirurgical, se recomandă excizia
leziunii/leziunilor.

53
 METASTAZE OSOASE
• Metastazele osoase pe oasele de susţinere a
greutăţii vor fi supuse intervenţiilor chirurgicale
şi/sau radioterapiei în asociaţie cu tratamentul
sistemic .
• − RT externă paliativă (fracţionată sau în doză
unică) în scop antalgic reprezintă o opţiune
terapeutică pentru cazurile cu speranţă de viaţă
mai redusă.
• • La pacientele cu metastaze osteolitice în corpii
vertebrali, riscul de compresie medulară trebuie
evaluat chiar în absenţa simptomelor neurologice

54
 Cancer mamar metastazat(CMM)
1. Chirurgia paliativa
2. Radioterapia paliativa
3. HT paliativa
4. CHT paliativa
5. Trastuzumab
6. Bisfosfonati

55
Bisfosfonaţii (inhibitorii de osteoclaste)
• pot preveni progresia leziunilor litice, reduc
morbiditatea scheletică şi ameliorează
durerea la pacientele cu metastaze osoase.
Administrarea bisfosfonaţilor necesită o
hidratare energică şi monitorizarea atentă a
funcţiei renale
• sunt eficace în tratamentul hipercalcemiei

56
 EVALUAREA RĂSPUNSULUI LA
TRATAMENT
• Evaluarea răspunsului este recomandată după
3 luni de HT / 2-3 cicluri de CHT, prin examen
clinic, teste sangvine şi repetarea examenelor
imagistice iniţial cu anomalii

57
 URMĂRIRE
• examen clinic (la fiecare 3-6 luni în primii 2
ani, şi la 6-12 luni după al treilea an)
• mamografie (la 2 luni după încheierea
tratamentului iniţial şi apoi annual)
• în cazul unei simptomatologii suspecte
(metastaze la distanţă), semnalată de obicei
de bolnavă, se vor face examinări în
consecinţă.

58
• Dintre examinările de rutină sunt recomandate
opţional:
• − hemograma
• − fosfataza alcalină
• − radioscopie pulmonară şi ecografie de abdomen
superior (anual)
• − examen ginecologic (anual)
• • Evaluarea CA15.3 şi CEA are o semnificaţie
limitată; nu se recomandă de rutină

59
CANCERUL MAMAR ÎN RELAŢIE CU
SARCINA

60
• diagnosticat în timpul sarcinii sau în primul an
postpartum
• frecvenţă de 0.2-3.8% (1:10000-1:3000 sarcini).
• Este dificil de diagnosticat, mai ales datorită
modificărilor sânului induse de sarcină.
• Dg se stabileşte mai tardiv, stadiul de boală este
mai avansat-supravieţuirea este mai redusă
comparativ cu femeia negravidă.
• elementul cel mai important al dg este biopsia
tumora
61
• Conduita depinde de vârsta sarcinii şi de
consimţământul informat al pacientei.
• • CM în trim I de sarcină
– avortul terapeutic şi ulterior tratarea cancerului după
aceleaşi principii ca şi la femeia negravidă.
– Avortul terapeutic nu modifică şansele de supravieţuire.
• CM în trim II sau III
– chimioterapia (AC x 4) urmată de tratament chirurgical
• • Mastectomia radicală modificată tratamentul de
elecţie în trim I şi II
• • Tumorectomia (lumpectomia) şi disecţia axilară- în
trim III (în cazuri bine individualizate)
62
• RT este contraindicată în cursul sarcinii-se
poate dupa nastere
• • CHT nu se va administra în trim I de sarcină.
• − Nici un citostatic nu este considerat sigur de
administrat în cursul sarcinii.
• − Paclitaxel şi tamoxifen sunt cert teratogene
şi nu vor fi utilizate în cursul sarcinii.
• − Administrările trebuie spaţiate, pentru a
preveni neutropenia/ trombocitopenia la
momentul naşterii
63
 SARCINA DUPĂ UN CANCER MAMAR

• • După ce pacienta a fost informată

asupra posibilelor riscuri asociate,
hotărârea de a avea o sarcină îi
revine.
• • În general, se recomandă o
perioadă de aşteptare (2.5-3 ani) de
la terminarea terapiei
64
 Cancerul mamar la bărbaţi
• neoplazie rară (0.7-1% din toate CM).
• ÎS.U.A.- 1400 cazuri noi/an,
– 400 decedează prin CM.
• Africa de Nord, 3-10% din CM apar la bărbaţi.
Media de vârstă 60-70 ani, deşi toate vârstele
pot fi afectate

65
 Etiologie
• istoric familial
• expunere la radiaţii şi câmpuri electromagnetice
• administrare de estrogeni şi alte boli asociate cu
hiperestrogenism (ciroză hepatică)
• sindromul Klinefelter (XXY: fenotip masculin, habitus
eunucoid, ginecomastie [40%], hipogonadism, atrofie
testiculară, infertilitate, FSH şi LH crescut) – risc x 66.5
• mutaţiile genei BRCA2 (nu apare în schimb în relaţie cu
mutaţiile BRCA1 !)
• mutaţiile la nivelul liniei germinale în receptorii
androgeni (crs. Xq11.2-12)
• nu este în relaţie cu ginecomastia 66
 Diagnostic
• Prezentarea clinică a CM masculin este
caracterizată de următoarele trăsături:
– vârsta medie de apariţie 64 ani (60-70 ani)
– sânul drept > stâng
– stadii mai avansate la depistare:
• formaţiuni tumorale mamare palpabile, frecvent ulcerate
(90%)
• sani asimetrici, mamelon excentric, nodul dur
• modificări (20%) şi scurgeri mamelonare, frecvent
sangvinolente (14%),
• durere la nivelul tumorii (4%)
• boală metastatică (3%) 67
 Paraclinic
• Mamografia - utilă (aceeaşi sensibilitate ca la
femei)
• Ecografia mamară - posibil utilă
• Examen histopatologic
– aproape întotdeauna sunt carcinoame ductale
infiltrative (CDI)
– carcinomul lobular invaziv (CLI) apare numai în cazurile
de hiperestrogenism şi în sindromul Klinefelter; nu au
fost raportate diagnostice de CLIS la bărbaţi.
– toate celelalte variante de CM pot apare la sexul
masculin
68
 PROGNOSTIC
Factorii prognostici
– dimensiunile tumorii-T
– prezenţa sau absenţa afectării ganglionare-N
• Supravieţuirea generală este similară cu aceea
a femeilor cu CM.
– Impresia de evoluţie mai nefavorabilă decât la
sexul feminin provine din tendinţa de
diagnosticare a neoplaziei în stadii mai tardive la
bărbaţi.

69
 PRINCIPII DE TRATAMENT

• Tratamentul chirurgical
–Mastectomia radicală modificată cu
disecţie axilară este intervenţia
chirurgicală standard (datorită
localizării frecvent centrale)
–Lumpectomia este rareori facuta,
• fara beneficiu cosmetic.

70
Tratamentul neoadjuvant/adjuvant
– Atât radio-, cât şi chimioterapia
neoadjuvantă sunt puţin utilizate.
• Nici o modalitate de tratament adjuvant
nu a fost testată în studii clinice
randomizate.
• RT trebuie să urmeze de obicei
intervenţiei chirurgicale, la ≤6 luni.

71
• CHT adjuvantă
– CMF sau
– protocoale pe bază de antracicline sau
taxani.
• 90% din cazuri receptori hormonali
pozitivi: tamoxifen
• Tratamentul sistemic va urma aceleaşi
recomandări generale ca la femeile cu
CM 72
• Pacienţii cu ganglioni negativi (No)
– CHT adjuvantă va fi aleasă în funcţie de aceleaşi
criterii ca la sexul feminin (grupa de risc crescut)
pentru că nu există dovezi că răspunsul la
tratament ar fi diferit.
– HT (tamoxifen, progestine, orhiectomie)
este recomandată la toţi pacienţi cu
receptori pozitivi (85% RE+, 70% RP+).
• Ef adverse:bufeuri, impotenţă
• Supravieţuirea fără semne de boală (DFS) la 10
ani este de 70%.

73
• Pacienţii cu ganglioni pozitivi (N+)
– CHT şi/sau HT
• În funcţie de numărul de ganglioni invadaţi,
DFS la 10 ani este de 10% (>10), 25% (4-9) şi
respectiv > 50%

74
 Tratamentul bolii metastatice
• HT: orhiectomie, analogi LHRH ± antiandrogen
(blocaj androgenic total), tamoxifen (pacienţi
RE+), progestine, aminoglutetimid
– Tamoxifen este frecvent utilizat în linia I de
tratament a CM masculin metastatic
– IA de generaţia a III-a tind să ocupe un loc tot mai
important;
• numai 20% din estrogenii circulanţi sunt consideraţi a fi
de origine testiculară, astfel încât acţiunea IA nu pare a
fi inferioară celei induse de tamoxifen
75
 Tratamentul bolii metastatice
CHT: CMF, CAF, FEC, AC, EC
• recomandată după eşecul HT, şi niciodată
concomitent cu aceasta.
• Răspunsurile similare cu cele observate la
femeile cu CMM
• Pacienţii bărbaţi cu HER2/neu pozitiv sunt
propuşi pentru tratamentul cu trastuzumab
(după modelul CM feminin), deşi date
esenţiale de eficacitate lipsesc în CM masculin
76
 NOUA CLASIFICARE MOLECULARĂ
• utilizarea tehnologiei ADN microarrays şi a
„semnăturii genetice”
• receptorilor estrogenici (RE),
• progesteronici (PR) şi
• al HER2/neu,
– distribuirea pacientelor în cel puţin 4 subtipuri cu
implicaţii clinice majore
• RE+, RP+, HER2/neu– (tipul luminal A)
• mai frecvent la femeile în postmenopauză (67% dintre toate
CM)
• tumori bine diferenţiate (G1), cu mutaţii p53 în 20% cazuri,
indice de proliferare scăzut,
• cel mai eficient tratate prin HT singură
• tumori de prognostic favorabil
77
 NOUA CLASIFICARE MOLECULARĂ
• RE+, RP+, HER2/neu+ (tipul luminal B)
– tumori care nu evoluează mai bine sub tamoxifen, ci sub
inhibitori de aromatază,
– beneficiaza şi de CHT.
• RE–, RP–, HER2/neu+ (tipul HER2 array pozitiv)
– circa 15% din tumorile mamare,
– fără asociaţie cu vârsta, rasa sau factorii de risc hormonali
cunoscuţi,
– risc crescut de recidivă,
– chimiosensibile la antracicline şi taxani în neoadjuvanţă
– o eficacitate crescută a chimioterapiei în asociere cu
trastuzumab şi bevacizumab în formele metastatice 78
 NOUA CLASIFICARE MOLECULARĂ
• RE–, RP–, HER2/neu– (tipul bazal, status „triplu
negativ”)
– mai frecvent la femeile în premenopauză, de rasă
afro-americană (20% din toate CM) – tumori cu grad
de diferenţiere redus (G3), indice de proliferare
crescut, cu mutaţii BRCA1 reduse, mutaţii p53 foarte
frecvente,
– chimiosensibile la alkilanţi, rezistente la taxani,
trastuzumab şi HT
– cu prognostic foarte nefavorabil
– sunt propuse pentru tratament iniţial cu chimioterapie
high-dose sau cu agenţi experimentali

79
 St Gallen 2011
‘Subtype’
Type of therapy Notes
Surrogate IHC markers
Luminal A
Few require CT
ER and/or PgR + /HER2 -, Endocrine therapy alone
(e.g. high nodal status).
Ki-67 <14%
Luminal B (HER2 -)
CT Inclusion and type of CT may
ER and/or PgR +/HER2-,
+ endocrine therapy depend on perceived risk and
Ki-67>14%
patient preference.

CT
No data are available to
Luminal B (HER2 +) + anti-HER2
support the omission of CT in
ER and/or PgR +/HER2 + + endocrine therapy
this group.

HER2 + CT
(non luminal) + anti-HER2
Consider DNA disrupting
Triple negative (ductal) CT
agents.

‘Special histological types’ Medullary and adenoid

Endocrine therapy
A. Endocrine responsive cystic carcinomas may not
CT
B. Endocrine non responsive require any adjuvant CT.
 Intrebari
1. Care este cel mai puternic indicator prognostic in
cancerul de san si care sant cele 3 grupe prognostice?
2. Care sant indicatorii prognostici in cancerul de san?
3. Care sant tratamentele in cancer de san si cum se
stabilesc modalitatile terapeutice?
4. Care sant tipurile de tratament chirurgical in cancerul
de san?
5. Cum se trateaza cancerul mamar local avansat?
6. In stadiul IV de cancer mamar ce tratament faceti si cu
ce scop?

81
 Intrebari
7. Cum se alege tratamentul in cancerul de san
metastatic?
8. Hormonoterapia paliativa in cancerul de san
metastazat
9. Tratamentul paliativ cu Trastuzumab cui se
administreaza si cum actioneaza?
10.Metastazele osoase de la un cancer de san cum
se trateaza?
11.Cum se urmareste o pacienta cu cancer de san
tratata curativ pentru a diagnostic o metastaza
sau o recidiva intr-un stadiu tratabil?
82
12.Cancerul mamar la o femeie insarcinata- cum
se diagnosticheaza si cum se trateaza?
13.Caracteristicele cancerului de san la barbat si
cum se diagnosticheaza?
14.Cum se trateaza cancerul de san localizat sau
localavansat la barbati?
15.Cum se clasifica dpv molecular cancerul de
san?

83