Sunteți pe pagina 1din 64

Hidrotermoterapia

Conf dr Codrina ANCUTA


Reumatologie-Reabilitare
Agenda

 Definitie
 notiuni de termoreglare
 mod de actiune in aplicatie locala si generala
Hidroterapia/ terapia acvatică
 terapia cu apă/ whirpool therapy/ pool therapy/ aquatic
physiotherapy water therapy - foloseşte ca agent terapeutic
apa în aplicaţii externe

 Definiţia The Standards and Steering Committees of Aquatic


Therapy and Rehabilitation:

aplicarea metodică în cadrul unei activităţi specifice a


factorului fizic apa în scopul restaurării, menţinerii sau
creşterii calităţilor funcţionale a persoanelor cu
sindroame dizablitante acute, tranzitorii sau cronice
Hidroterapie SAU Hidrotermoterapie?
 Hidroterapia( (HT) = aplicarea externă metodică, cu scop
terapeutic a factorului fizic apa la diverse temperaturi şi stări de
agregare (vapori, lichid, solid)

 deoarece acţiunea apei ca agent fizic tradiţional este strâns legată


de factorul termic se foloseşte frecvent şi termenul de
hidrotermoterapie (HTT)

 Scopul HT/HTT
– creşterea rezistenţei organismului
– normalizarea unor funcţii
– combaterea factorilor de risc
– influenţarea unor stări patologice
Clasificarea HTT după temperatura de
aplicare

 crioterapia: 0- 4 grade C
 proceduri reci: 22- 18 grade C
 proceduri răcoroase: 33- 35 grade
 proceduri calde: 37- 39 grade C
 proceduri hiperterme: 39- 43 grade C

Temperatura de indiferenţă a apei = nu


modifică balanţa termică a organismului,
este de 35 grade C
Proprietăţile fizice ale factorului hidric
 capacitatea termică - mare
 conductibilitatea - mare
 presiunea hidrostatică
 forţa de împingere de jos în sus (principiul Arhimede)
 coeziunea
 vâscozitatea
 factorul termic care însoţeşte totdeauna agentul apă acţionează
prin conducţie
 conducţia, convecţia, iradierea - fenomenele fizice în urma cărora
se realizează transferul de caldură de la un corp încălzit
 efecte chimice în conditiile in care în apă se dizolvă CO2, răşini,
extracte de plante, etc.
Aromoterapia
 ramură a medicinii alternative ce utilizeaza uleiuri volatile şi alte
componente obţinute din plante prin distilare (monoterpene,
esteri, compuşi aromatici, non-terpene, hidrocarbonate, sulfuri
organice)
 stimulează circulaţia şi receptorii cutanaţi
 aplicaţii topice (băi, masaj, comprese) asociate cu inhalaţii de
decocturi şi tincturi aromatizate

exista numeroase centre de terapie şi recreere care


au ca principal obiectiv menţinerea stării de sănătate
şi promovarea wellness
Mecanisme de acţiune HTT
 beneficiul terapeutic al hidroterapiei poate fi încă îmbunătăţit
dacă se asociază şi factorul mecanic
– Periajul
– Presiunea
– Fricţiunea
– Vibraţia
 apa influenţează viteza de execuţie a mişcării
 promovarea unui exerciţiu fizic terapeutic în mediu acvatic
este un mijloc facilitator deosebit pentru câştigul funcţional al
aparatului locomotor
Proprietăţile terapeutice ale apei

 se bazează pe efectele mecanice şi termice


 stimulează reactivitatea sistemului vascular direct, reflex sau
prin intermediul sistemului de termoreglare
 reacţii favorabile metabolice, celulare şi tisulare = elemente
reglatorii majore ale homeostaziei locale şi generale
 aplicaţiile alterne de cald şi rece pot influenţa:
– reactivitatea vasculară
– răspunsul sistemului imun
– producţia hormonilor de stress
Termoreglarea
 este asigurată fiziologic de cooperarea centrilor reglatori din măduvă,
talamus, hipotalamus şi scoarţa cerebrală cu formaţiunile şi reţelele
periferice
 are un rol deosebit în activitatea adaptativă a organismului
 influenţeaza capacitatea circulatorie generală a organismului şi, mai ales,
a organelor principale (cord, rinichi, muşchi)
 determina relaxarea sistemului muscular, ţesutului conjunctiv fascio-
tendinos şi SN
 are efect anti-durere prin
– stimularea termoreceptorilor
– reducerea contracturii si spasticităţii
– îmbunătăţirea circulaţiei
 stă la baza prescripţiilor terapeutice în diverse boli reumatologice,
neurologice, urologice, ginecologice
Etape in efectul anti-algic al HTT
• presiunea arterială şi frecvenţa cardiacă
după 5 minute încep să scadă

• se amplifică circulaţia la extremităţile


după 8 minute membrelor superioare şi inferioare

• apare relaxarea musculară ce permite un


după 12 minute răspuns bun la exerciţiul de stretching

Dupa 15 min • durerea scade în intensitate


Clasificarea procedurilor de HTT

Modalitatea de Temperatura şi
Locatie
aplicare starea de agregare
• Locale • Crioterapie • la domiciliu
• Generale • Reci • în unităţi sanitare
• Răcoroase
• la temperatură
indiferentă
• Calde
• Hiperterme
Indicaţii
 durerea cronică musculo-scheletală;
 limitarea amplitudinii de mişcare;
 spasticitatea, contractura;
 disfuncţiile circulatorii;
 bolile cardio-vasculare în context clinic stabilizat;
 reeducarea post proteze articulare;
 obezitatea;
 prenatal;
 osteoporoza;
 artroza;
 fibromialgia
Contraindicaţii
 afecţiuni neurologice cu tulburări de sensibilitate
 hiper şi hipotensiunea cu valori mari
 afecţiuni mentale
 afecţiuni cutanate
 stări febrile
 stări hemoragice
 stări neoplazice
 insuficienţa cardiacă
 insuficienţa respiratorie
 tromboză venoasă profundă în etapa acută
Aplicaţiile generale – tipuri HTT

băile generale
simple, în cadă, la reci - 20 grade C răcoroase - 20- 30
diverse grade C
temperaturi

la temperatura
calde - 38- 39 grade hiperterme 39- 42
indiferentă de 34-
C grade C
36 grade C
Aplicaţiile generale – tipuri HTT

băile medicinale, în
băile de abur la 50 cadă (cu camomilla, băile cu CO2 în cadă
grade C scuturutură de fân, (35 grade C)
răşini) la 37,5 grade C

băile în piscină, 37,5


băile cu bule, cu
grade C, când se
vârtej, tip jacuzzi, băile contrastante
poate asocia şi
37,5 grade C
exerciţiul terapeutic
Aplicaţiile generale – tipuri HTT

băile ascendente
împachetările,
(Hauffe), în care
duşurile calde sau reci
temperatura apei
generale
creşte progresiv

compresele uscate
fricţiunile spălările
sau umede
Aplicaţiile locale
Se adresează preferential membrelor
Efecte
 vasodilataţia în teritoriul expus şi la nivelul metamerului
corespunzător
 reducerea tixotropiei, respectiv reducera vascozităţii ţesuturilor
colagenice din tendon, capsulă, fascii
 declanşarea unor mecanisme reflexe
Beneficii
 spasmoliza
 rezorbţia edemului
 relaxarea ţesutului conjunctiv, sistemului muscular şi nervos
 analgezie
Modalităţi practice de efectuare HTT
locala
 băi parţiale
 duşuri
 comprese
 afuziuni
 impachetări
 fricţiuni
 spălări
Aplicaţiile de rece
 pot fi locale şi generale
 factorul termic rece - mult mai eficient pe reacţia
vasculară decât factorul termic cald
 indicatii
– durere
– inflamaţie acuta
 aplicaţii de rece foarte intens (extreme cold) pot distruge
ţesururile (nitrogenul lichid)
Mecanisme aplicatiilor rece
Aplicatiile HT locale rece determina:

 Etapa 1 - vasoconstricţie cu reducerea fluxului sanghin


 Etapa 2 - vasodilataţie – prin reacţiile locale (reflex de axon,
eliberarea de histamină) + generale
 Etapa 3 - diminuarea vitezei influxului nervos, persistenta si
după întreruperea aplicaţiei
Indicatii si contraindicatii aplicatii locale
rece

Contra
Indicatii inflamaţia acută
indicatii tulburările
10- 20 min/ de vasculare de tip
câteva ori in 18- funcţional sau
24 ore organic

Comprese
Masaj cu gheaţă
Spray-ul
Administrare generala de rece
 doar in indicaţii speciale
 reacţiile obţinute sunt mai severe, deoarece:
– scade volumul sanghin circulant
– apare termogeneza musculară şi metabolică
– se activează axul hipotalamo- hipofizo-
corticosuprarenal
Proceduri de HTT

 Bai terapeutice
 Dusuri
 Afuziuni
 Impachetari
 Sauna/baia de aer cald
 Comprese
 Cataplasme
 Frictiuni
 Spalari
 HT cu factori contrastanti
I. Baile terapeutice

 Cele mai răspândite proceduri de hidroterapie


 Se efectuează cu
– apă simplă
– apă îmbogăţită cu substanţe chimice, plante medicinale
– bule
– abur
 Clasificare
– complete / generale
– locale / parţiale
I.A. Băile complete cu apă simplă
• durată de 15- 20 minute
• Efecte
• creşterea temp organism
Băile complete • efect excitant SNC, cardio-vascular
calde • accelerează metabolismul
• Indicaţii
• Artroze, spondilita anchilozantă, sechele după
traumatisme, pareze, paralizii

• Efecte: stimulare a respiraţiei, circulaţiei,


metabolismului şi sistemului nervos
• Indicatii - tonifiere generală, activarea
Băile complete
metabolismului
reci
• Contraindicatii - insuficienţă cardiacă, boli
cardiace ischemice, aritmii, arteroscleroză
sistemică, psihoze cu agitaţie
I.B. Bai partiale cu apa simpla
 se adresează unor regiuni ale corpului - membre superioare, inferioare, 1/3
inferioara trunchi
 durata baie rece= 1- 5 min, baie calda = 10- 20 min
 Indicatii
 Baia caldă de membre superioare: angina pectorală, ateroscleroza incipientă,
artroze
 Baia rece de membre inferioare: migrene, varice, picior plat dureros
 Baia terapeutică de şezut: afecţiuni ale regiunii - cele reci (până la 20 grade C)
în constipaţii sigmoidiene şi hemoroizi, iar cele calde în anexite, endometrite
cronice, cistite, prostatite cronice, colică renală, dismenoree, artroza
coxofemurală
 Baia de şezut alternantă - proprietăţi stimulante şi tonifiante asupra
musculaturii pelviene; in prolaps uterin, atonii uterine, constipaţii cronice
simple
I.C. Bai ascendente si descentente
 Definitie
– baie ascendentă - creşterea progresivă a temperaturii
– baie descendentă - descreşterea progresivă a temperaturii

Baia ascendentă
 Initial 35 grade C  40- 45grade C
 Durata - 15- 60 minute
 Efecte - sudoraţie puternică
 Indicatii
– intoxicaţii cronice, artroze, artrite cronice, nevralgii
– angina pectorală, arteriopatii obliterante periferice, nevralgia
sciatică, crampe musculare, artroze – bai ascendente pt Membre
inferioare
I.D. Bai medicinale
 Definitie
– adăugarea de substanţe chimice anorganice (sulf, săruri de
potasiu, iod) sau plante medicinale (flori de fân, plante
aromatice, extracte de brad, coajă de castan şi stejar, muştar)
 Efecte
– extracte din plante (decocturi, infuzii) sau uleurile eterice excită
terminaţiile nervoase din piele  efect sedativ + antialgic
 Indicaţii
– contracturi musculare
– artroze
– nevralgii, nevrite
– neurastenie
I.E. Băi gazoase artificiale
 Definitie
– conţin substanţe gazoase dizolvate în apă
 Mecanism actiune
– factorul termic
– presiunea hidrostatică
– factorul mecanic (bula de gaz)  aderă de suprafaţa tegumentului
 micromasaj cu excitarea receptorilor
 Clasificare
– băi gazoase naturale cu bioxid de carbon, hidrogen sulfurat
– bai artificiale
 Indicatii
– afecţiuni cardio- circulatorii
– boli reumatismale degenerative
I.F. Băile de abur
 Larg utilizate
 Mecanism acţiune - complex
– tegumentar - vasodilatatie accentuată vase mici şi capilarelor 
înmagazinarea unei cantităţi importante din masa sanghină
circulantă  decongestionarea organelor interne (ficat, splină,
plămân)
– creşterea secreţiei sudorale  eliminare apă şi produşi toxici
 Efecte
– sanogenice
– tonifiere psihică
Băile de abur - contraindicatii
 hipertensiunea arterială si cardiopatii
 afecţiunile pulmonare cronice (bronşita cronică, astm bronşic
în criza, emfizem pulmonar, pneumoconioze)
 insuficienţa renală cronică
 hepatita cronică şi ciroza
 boli psihice
 boli dermatologice
 caşexie
 Se evita in conditii de suprasolicitare fizică sau psihică, SAU
după mese copioase
Băile de abur - recomandari

procedura să se efectueze progresiv pentru adaptarea


organismului la agresivitatea temperaturilor ridicate

efectuarea la finalul baii de abut a unei proceduri de răcire,


duş rece sau înot în piscină cu apă la temperatura
indiferentă sau răcoroase pentru readaptare vasculară
promptă.
Bai in piscine
 imersia în apa se poate face până în axilă
Indicatii
 folos celor cu deficienţe locomotorii pentru că
 se reduce greutatea corporală
 se reduce intervenţia gravitaţiei
 diminuă stressul articular
 se relaxează elementele musculo-tendinoase
 se facilitează exerciţiul terapeutic
Contraindicatii
 Plăgi
 incontinenţă sfincteriană
 stări febrile, infecţioase
 Canceroase
 valori mari ale tensiunii arteriale
 cu insuficienţe organice decompensate.
II. Dusuri – definitie si clasificare

Definitie
 proceduri HT în care apa este proiectată pe suprafaţa
organismului sub formă de jet, la temperaturi şi presiuni diferite
Mecanism actiune
 combina efectul termic cu cel mecanic
Clasificare
 după forma şi direcţia coloanei de apă
 după temperatură
 după presiune
 după localizare
Clasificarea dusurilor

forma & direcţia


coloanei de apă după temperatură
duşuri ploaie, filiforme, reci, la temperatură
circulare, în evantai, indiferenţă, calde
subacvatic, cu aburi

după presiune
joasă – până la 1 atm, după localizare
medie – până la 2 atm, generale, locale
înaltă până la 4 atm
II. A. Dusuri generale

Duşurile
Duşurile reci Duşurile calde
fierbinţi
• 10- 15 grade C • 25- 30 grade C • > 40 grade C
• în ploaie • efect calmant • de durată scurtă
• durată 30 – 90 sec • Indicatii: stari de • sunt excitante pt
• tonifiere organism agitaţie psiho- SNC, musculatura
(SNC, musculatura motorie scheletică şi
scheletica) metabolismul general
• Indicatii: astenie
(fizică, psihică),
obezitate, preventia
infecţiilor căilor
respiratorii superioare
II. B. Dusuri alternante & dusul scotian

Duşurile alternante Duşul scoţian


• combină efectele de scurtă durată • procedeu clasic
ale duşurilor calde şi reci • Indicatii: Tonifiere, stări depresive,
• acţiune puternic excitanta acrocianoze şi parestezii distale,
• Indicatii: constipaţie cronica atona, astenie
• astenii fizice şi psihice fizice şi psihice, lomboradiculopatii
trenante
• insomnii
• proiectarea în jet a apei de la
• isterie
distanţă de 3 m, temp 30- 40 grade C
10- 15 sec; secvenţa următoare de 10
sec se efectuează cu un jet de apa la
temperatura de 10- 15 grade C.
• Ciclul se repetă de 2- 4 ori, începând
cu cald şi sfârşind cu rece
Dusul cu abur si subacval

Dusul cu abur Dusul subacval


• vapori de apă proiectati pe • combină imersia completa in
regiuni limitate ale corpului, apa cu masajul
sub presiune, timp de 3- 5 min • jet de apă proiectat cu
• se poate combina cu masajul presiune (4 atm) pe tegument
local • Se evita: regiunea genitală,
• efecte hiperemiante viscerele abdominale,
• Indicatii: dureri musculare, regiunea precordială, glanda
afectiuni degenerative mamară
vertebrale (spondiloză,
discartroză), spondilita
anchilozanta, amenoree/
oligomenoree
III. Afuziunile

 Definitie
– formă de aplicare în scop terapeutic a factorului fizic apa
– constă în proiectarea unei coloane de apa rece, fară
presiune, asupra regiunilor organismului (membre, dorsal)
 Efecte
– asupra vascularizaţiei locale, tonusului muscular şi nervos
 Modalitate de realizare
– procedura repida (durata maxima de 1 minut)
– distribuţie omogena a apei, pe toată suprafaţa de tratat
Afuziunile

 Afuziunea membrelor inferioare


– pareze, paralizii, picioare dureroase, varice, polineuropatii,
sindrom posttrombotic
 Afuziunea membrelor superioare
– astenia fizică şi psihică, atrofii musculare, infecţii respiratorii
repetate

Afuziunea membrelor începe din partea distală a


segmentului care trebuie să fie în stare de confort
termic
IV. Impachetari
 Definitie
– proceduri ce constau în înfăşurarea unei părţi / a întregului
corp cu o pânză + patură umeda / uscata
 Tipuri impachetari
– de tip inferior/ superior
– trei sferturi
– de trunchi
– completă

Dupa impachetare bolnavul este şters cu un prosop uscat


şi rămâne acoperit în decubit 20- 30 minute
Impachetarile umede
 Etape
– vasoconstricţie tegumentară  vasodilataţie, inroşirea
tegumentului + sudoraţie abundentă
 Durata = 1- 1.5 ore
 Efecte terapeutice
– ameliorarea durerii
– reducerea fenomenelor inflamatorii
– transpiraţiile consistente influenţează starea febrilă
 Indicaţii: nevrite, nevralgi, artroze, ginecopatii, insomnii
 Contraindicaţii: boli caşectizante, stări febrile, hemoragice
Baia de aer cald/ sauna
 Definitie - expunerea organismului la temperaturi uscate de 50- 100
grade C (uzual la 60 grade C) în încăperi special amenajate (din lemn
şi încălzite)
– baia turcească, baia romană şi sauna finlandeză
 Durata expunere = 20 minute - 2 ore
 Post sauna: baie generală rece
 Efecte
– Depurativ
– Sudorific
– potenţial diaforetic
– stimulează sistemul vascular superficial, procesele reparatorii tisulare,
funcţiile de apărare, sistemul nervos
V. Compresele
 metode HTT ce constau în aplicarea pe o suprafaţă limitată/
întreaga suprafaţă corporală a unui strat de pânză de 4- 5 mm,
umezit, protejat apoi cu un altul, rău conducător de căldură, în
scopul menţinerii timp mai îndelungat a reacţiei induse
 se aplică pe regiunea cefalică (frunte), cervicală, pe torace,
abdomen, trunchi, extremităţi
 pot fi - calde, reci, alternante, cu aburi
 compresele stimulante (Priessnitz) au o puternică acţiune
vasodilatatoare cu efect analgezic şi rezorbtiv
VI. Cataplasmele
 Definitie
– proceduri ce constau în aplicarea locală de substanţe organice sau
anorganice care se umezesc şi sunt învelite cu un strat textil protector
 Mecanism de acţiune
– asemănator compreselor, dar asociază excitantul chimic
– acţiune antispastică
– revulsivă
– resorbitiva
Tipuri de cataplasme - funcţie de substanţa ce se aplică:
– cu plante medicinale - fierberea plantelor!
– cu tarâţe - fierberea substanţei!
– cu făină de muştar - amestecul substanţei cu apă la temperatura
camerei
Cataplasmele
 Timpul de menţinere
– functie de apariţia eritemului sau a senzaţiei de disconfort/ de arsură
 Proprietati - cataplasmele calde şi umede:
– Calmante
– Spasmolitice
– Hiperemiante
– Rezorbtive
 Indicaţii
– Artroze
– Nevralgii
– contractura musculară
– procesele viscerale inflamatorii cronice (dischinezii, spasme,
colopatii).
VII. Frictiunile

 Definitie
– sunt proceduri HT ce constau în frecarea cu mişcări energice a unei
regiuni a corpului cu un prosop înmuiat în apa caldă sau rece
 Efecte
– accelerarea circulaţiei şi metabolismului local
– ameliorarea suferinţei musculare
– excitarea sistemului nervos

Folosesc efect cumulat


excitant termic + mecanic
reacţie vasculară rapidă şi intensă
Frictiuni - clasificare si modalitate aplicare
 Clasificare dupa temperatura de aplicare
– cu cald
– cu rece
– alternativ cu cald şi rece
 După mărimea suprafaţei tratate
– parţiale
– complete
 Modalitate de aplicare
– un anume circuit: membre inferioare  regiunea dorsală 
torace  abdomen  membre superioare
– pe măsură ce se tratează o regiune, segmentul este împachetat
pt limitarea pierderi caldura
Indicatiile frictiunilor

• stări febrile (procedura se repetă de 3- 6


ori pe zi),
Fricţiuni • insuficienţa circulatorie periferică
parţiale • pareze şi paralizii
• astenie, surmenaj, convalescenţă
• bronşită cronică şi staza pulmonară

• Obezitatea
Fricţiuni
• stimularea recţiilor adaptative ale
complete organismului
VIII. Spalarile
 Definitie
– proceduri HT prin intermediul cărora se realizează stimularea
receptorilor tegumentari cu un agent termic
 Modalitate de efectuare
– umezirea unui prosop şi spălarea regiunilor corpului
– zonele sunt apoi şterse şi acoperite până se obţine efectul de încălzire.
 Indicaţii
– stări febrile
– psihastenie
– surmenaj
– pareze, paralizii
 Spălările complete - scop tonizant sau după alte proceduri
termice
IX. Hidroterapia cu factori contrastanţi
 utilizata în ţările dezvoltate în scop profilactic, dat fiind modificările
adaptative ce sunt induse la nivel vascular
 1 cura = minim 12- 14 zile consecutiv
 alicarea succesivă a factorilor contrastanţi, cald şi rece
– Se începe totdeauna cu cald şi se termină cu rece
– Expunerea la cald şi rece în mod repetat face ca reactivitatea la
frig să fie mai puţin brutală (antrenarea mecanismelor vegetative)
 Modalităţi
– sauna - obligatoriu este urmată de baie rece
– helioterapia - urmată de baie în apa mării / lacurile terapeutice
– duşul scoţian
Cura Kneipp
 o procedură specială HT
 constă în alergarea descălţat pe o pajişte înverzită, acoperită
de rouă
– Alergările sunt gradate în funcţie de vârstă, de resursele fizice şi
starea generală
– Se începe cu etape de 10- 15minute, care cresc treptat pâna la 1 ora
 proprietăţi reconfortante şi de tonifiere a organismului
Spa
 modalitate terapeutică complexă bazată pe promovarea naturalului,
a neconvertitului, a mişcării, dar şi a relaxarii în existenţa umană
 are caracter sanogen
 reprezintă ansamblul terapeutic constituit din factori naturali - ape
minerale, nămoluri, gaze naturale (CO2, O2, SO2), climat,
peisagistică, la care se adaugă eficient, regimul de viaţă activ şi
alimentar protectiv
 programe tip
– profilaxie primara (îndepărtarea factorilor de risc, durata 2-4
saptamani)
– secundara (prevenirea recurenţelor)
– terapeutic şi de recuperare medicală (îmbunătăţire funcţională, cure cu
durata de 21 zile)
Indicatii si contraindicatii Spa

• diabet zaharat • bolile transmisibile


• hiperlipemie & obezitate • posttrombotice în primele 6 luni
• Sedentarism • tegumentare ulcerative
• suprasolicitare psihică şi fizică • caşectice
• HTA • psihoza
• boli ap. locomotor – artroze, artrite • epilepsia,
cu microcristale, reumatism • neoplazia
abarticular, post-traumatic
• boli ale tractului urinar, respirator,
digestiv, genital, SNP

Indicatii Contraindicatii
Hidroterapia/ terapia acvatica - proprietati
presiunea hidrostatică - toată suprafaţa corporală 
efecte favorabile pe edeme, propriocepţia, frecvenţa
cardiacă şi respiratorie

vâscozitatea  influenţează viteza de mişcare

temperatura mediului ambiental

flotabilitatea = capacitatea de a acţiona contra


gravitaţiei  uşurează şi susţine mişcarea

sclipirea/ reflecţia « oglinzii de apa » 


percepţie vizuală particulară
Efectele terapiei acvatice

 relaxare musculară şi generală


 modificarea benefică a ritmului respirator
 creşterea reîntorcerii venoase
 reeducarea sensibilităţii extero- şi proprioceptorilor
 terapia durerii