Sunteți pe pagina 1din 36

Curs nr 2

HIPERTENSIUNEA ARTERIALA
DEFINITIE

- valori ale tensiunii arteriale mai mari de 140/90 mm Hg

Tensiunea arteriala sistemica este data de produsul


dintre debitul cardiac si rezistenta periferica
HIPERTENSIUNEA ARTERIALA
ESENTIALA

- in peste 95% dintre cazuri nu exista o cauza unica,


identificabila pentru cresterea valorilor TA
Mecanismele incriminate in aparitia acestei forme
de hipertensiune arteriala sunt multiple:
- predispozitia genetica
- retentia renala de apa si sare
- remodelare vasculara
- disfunctia endoteliala
- hiperactivitatea sistemului renina – angiotensina
- hiperinsulinemia
- rezistenta la insulina
HIPERTENSIUNEA ARTERIALA ESENTIALA

Principalele complicatii:
1. CORD (hipertrofie ventriculara stanga, insuficienta
cardiaca, cardiopatie ischemica, aritmii); HTA este
factor de risc pentru fibrilatia atriala, aritmii
ventriculare si moartea subita
2. VASE (remodelare vasculara, cresterea rigiditatii
vasculare, ateroscleroza accelerata)
3. RINICHI (nefroangioscleroza)
4. creier (infarct cerebral, hemoragie cerebrala,
leziuni de substanta alba, declin cognitiv/dementa)
Diagnosticul de HTA include:

1. obiectivarea valorilor crescute ale TA


2. identificarea unor posibile cauze de HTA
3. evaluarea riscului cardiovascular global
4. afectarea organelor tinta

Masurarea valorilor tensiunii arteriale se poate face:


- de catre personalul medical
- de catre pacient la domiciliu
-automat pe o perioada de 24 de ore
INVESTIGATII
- analize uzuale sanguine

INVESTIGATII paraclinice pentru cord:

1. ECG – poate evidentia


- HVS (indice Sokolow-Lyon: Sv1 + R V5-v6 > 38 mm; indice Cornel: R avl
+ S V3 (=8 la femei)> 35 mm
- ischemie miocardica
- aritmii (frecvent fibrilatie atriala)

2. Ecocardiografia permite urmatoarele evaluari:


- masa ventriculului stang
- grosimea peretilor ventriculului stang
- fractia de ejectie
- functia diastolica a ventriculului stang
- dimensiunile atriului stang (atriul stang in HTA creste si determina
fibrilatie atriala)
INVESTIGATII
INVESTIGATII paraclinice pentru artere:

1. Ecografia Doppler - permite urmatoarele evaluari:


- grosime intima-medie carotidiana >0. 9 mm
- evidentierea leziunilor aterosclerotice la nivelul arterelor carotide
- indice glezna/brat <0.9

INVESTIGATII paraclinice pentru rinichi:


- creatinina (ca indicator al disfunctiei renale)
- clearance la creatinina
- rata filtrarii glomerulare
- cistatina C
- acid uric
- microalbuminurie/proteinurie (reflecta alterarea barierei glomerulare)
INVESTIGATII
INVESTIGATII paraclinice pentru ochi:

- fundoscopie – se recomanda pacientilor cu HTA severa

INVESTIGATII paraclinice pentru creier:


- CT, RM – permite evaluarea infarctelor lacunare, microhemoragii, leziuni
de substanta alba
TRATAMENT
- tratamentul se face individualizat pentru fiecare pacient in functie de
riscul cardiovascular asociat si de valorile tensionale de la care se
porneste

- initierea tratamentului cu terapie combinata poate avea ca rezultat un


raspuns mai rapid si mai eficient decat monoterapia

Asocierea medicamentelor hipertensive se ghideaza dupa cateva principii:


1. medicamentele alese trebuie sa aiba mecanisme de actiune diferite si
complementare
2. trebuie sa existe dovezi ca asocierea lor este superioara administrarii
lor in monoterapie si ca efectele adverse nu sunt semnificative (nu se
asociaza niciodata inhibitori de enzima de conversie cu blocanti ai
receptorilor de angiotensina)
Tinta terapeutica:

 la majoritatea hipertensivilor este TA < 140 /90 mm Hg

 la hipertensivii diabetici TA < 140/85 mm Hg

 la hipertensivii cu proteinurie TA < 130/90 mm Hg

 la hipertensivii varstnici TA < 140 - 150/90 mm Hg


TRATAMENT
Cele mai utilizate clase de medicamente:

1. inhibitori ai enzimei de conversie (Captopril, enalapril, lisinopril,


perindopril )
2. blocante ale receptorilor de angiotensina (sartani): candesartan,
valsartan, losartan, telmisartan, olmesartan
3. blocante ale canalelor de calciu dihidropiridinice (amlodipina,
nifedipina retard)
4. blocante ale canalelor de calciu non-dihidropiridinice (verapamil,
diltiazem)
5. diuretice tiazidice sau tiazidic- like (hidroclorotiazida, indapamid)
6. diuretice de ansa (furosemid, torasemid)
7. diuretice care economisesc potasiu (spironolactona)
Riscul cardiovascular global
INIŢIEREA TRATAMENTULUI
ANTIHIPERTENSIV
Criterii:
-nivelul TAS şi TAD
-nivelul riscului total CV
Tratamentul medicamentos ar trebui initiat prompt îm HTA
grad 3 , ca şi în gradul 1 şi 2 când riscul CV total este înalt
sau foarte înalt.

Tintele tratamentului :
-de a atinge reducerea maxima a riscului CV total pe termen
lung
-TA trebuie redusa la sub 140/90 mmHg
-TA ţinta la pacienţii diabetici şi la cei cu risc înalt şi foarte înalt
trebuie să fie cel puţin < 130/80 mmHg
Clasele terapeutice utilizate. Doza .
Mod de administrare
IEC BRA
Clasa/repre Doza Prize Clasa Doza Priza
zentant (mg/dl) (mg/dl)
Captopril 75-450 2/3 Candesartan 16/32 1
Enalapril 5-40 1/2
Irbesartan 150/300 1
Lisinopril 10-80 1
Perindopril 4-16 1/2 Losartan 50/100 1/2

Ramipril 2.5-20 1/2 Telmisartan 40/80 1


Trandolapril 1-8 1/2
Valsartan 80/320 2
Fosinopril 10-80 1/2
Clasele terapeutice utilizate. Doza .
Mod de administrare
Blocante ale canalelor de Ca ,
Blocante ale canalelor de Ca , NONdihidropiridinice
dihidropiridinice

Reprezentant Doza(mg/ml) priza Reprezentant doza priza


Amlodipina 2.5-10 1 Diltiazem 120-540 1
Felodipina 2.5-10 1 Verapamil SR 120-480 1/2
Nicardipina 60-120 1/2 Verapamil CO 180-480 1
Nifedipina 30-120 1 ER
Verpamil SO 100-140 1
Clasele terapeutice utilizate. Doza .
Mod de administrare
Diuretice tiazidice
Reprezentant doza priza
hidroclorotiazida 12.5-50 1
Indapamid 1.25-5 1
Clortalidona 12.5-50 1

Diuretice de ansa
Reprezentant doza priza

furosemid 20-600 1/2


Clasele terapeutice utilizate. Doza .
Mod de administrare

Reprezentant doza priza


Diuretice economizatoare
de K
Spironolactona 25-50 1/2
Eplerenona 50-100 1/2
Clasele terapeutice utilizate. Doza .
Mod de administrare
Beta blocantele selective
Reprezentant doza priza
Betaxolol 5-20 1
bisoprolol 2.5-20 1
Metoprolol 25-400 1
succinat
Nebivolol 5-40 1
Atenolol 25-100 1/2 Beta blocantele neselective

Reprezentant Doza priza


Propranolol 40-640 2
Nadolol 20-320 1
Timolol 20-60 2
Clasele terapeutice utilizate. Doza .
Mod de administrare

Agonisti alfa 2 centrali


Reprezentant doza priza
Clonidina 0.2-2.4 2
Metilodopa 500-3000 2-4
Monoxidina 0.2-0.4 1/2

Vasodilatatoare directe
Reprezentant doza priza

Minoxidil 2.5-100 1/2


Hidralazina 20-300 2/4
Contraindicatiile antihipertensivelor
Clasa terapeutica Contraindicatii absolute Contraidicatii relative
IECA -stenoza bilaterala de Femei la varsta fertila;
artera renala; sarcina; K > hTA; Creat<3mg/dl
6mmol/l;creat >3mg/dl
BRA -stenoza bilaterala de Femei la varsta fertila
artera renala; sarcina;
hiperpotasemie
BLOCANTEale canelelor de - BAV gr 2/3; IC; -Bradicardii(nondihidropiri
CA dinice); tahicardii
(dihidropiridinice)
DIURETICE TIAZIDICE - guta; hipoNa; hipoK; Sdr metabolic; sarcina;
hipercalcemie; hipoK
DIURETICE DE ANSA -hipoK
DIURETICE HiperK
ECONOMIZATOARE
potasiu
B BLOCANTE BAV gr2/3 BPOC, astm bronsic
Urgente hipertensive
Urgenta hipertensiva Drog de electie Mentiuni
Disectia de Ao Labetalol A nu se folosi med
Esmolol vasodilatatoare in
Nicardipina +b blocant monoterapie
Morfina
SCA Nitroglicerina + B blocant A nu se folosi med
vasodilatatoare in
monoterapie

EPA Nitroglicerina+ furosemid Beta blocantele sunt


Nitroprusiat +furosemid contraindicate
Enalapril Hidralazina
AVC ischemic si hemoragic Labetalol De evitat nitroprusiatul
Nicardipina
Preeclampsia Labetalol De evitat : IECA; esmolol ;
Hidralazina diuretic
nifedipina
Din insuf renala acuta Labetalol ;nicardipina de evitat IECA
Tratamentul nefarmacologic

- reducea aportului de sare


- scadera greutatii
-restrictia de alcool
-diata saraca in grasimi saturate
-exercitii fizice
-oprirea fumatului
TRATAMENTUL ANTIHIPERTENSIV LA
GRUPE SPECIALE DE PACIENŢI
Pacienţi vârstnici:
-tratamentul medicamentos poate fi iniţiat cu
• diuretice tiazidice
• antagonişti de calciu
• IECA
• antagonişti de receptori de angiotensina
• β-blocante
-dozele iniţiale şi titrarea ulterioara a dozelor trebuie sa fie mai lent
(gradat) facute
-TA ţinta este aceeaşi ca la pacienţii tineri, <140/90 mmHg sau mai
mica daca este tolerata
-din cauza riscului crescut de hipotensiune ortostatica, TA trebuie
întotdeauna masurată şi în poziţie ortostatica
TRATAMENTUL ANTIHIPERTENSIV LA
GRUPE SPECIALE DE PACIENŢI
Pacienţi diabetici:
-TA ţinta trebuie sa fie <130/80 mmHg sau mai mica daca
este tolerata
-pot fi utilizate toate medicamentele eficiente şi bine
tolerate
-un blocant al sistemului renina angiotensina trebuie sa fie
o componenta constanta a tratatmentului
-strategia de tratament include şi o statina
-din cauza riscului crescut de hipotensiune ortostatica, TA
trebuie întotdeauna masurată şi în poziţie ortostatica
TRATAMENTUL ANTIHIPERTENSIV LA
GRUPE SPECIALE DE PACIENŢI
Pacienţi cu disfuncţie renală:
-TA tinta trebuie sa fie <130/80 mmHg sau mai mica
daca proteinuria este > 1 g/zi
-scaderea proteinuriei pe cat posibil la valori cat mai
aproape de normal
-pentru a reduce proteinuria este necesar un blocant de
receptor de angiotensina, IECA
-o intervenţie terapeutica integrata (antihipertensiva,
statina si terapie antiplachetară) trebuie frecvent
luată în considerare
TRATAMENTUL ANTIHIPERTENSIV LA
GRUPE SPECIALE DE PACIENŢI

Pacienţi cu boală coronariană şi insuficienţă cardiacă:


-la pacientii care au supravietuit unui infarct miocardic,
administrarea precoce a β-blocantelor, IECA, antagonişti de
receptori de angiotensina reduce incidenţa infarctului
miocardic recurent şi a decesului
-la pacientii cu insuficienţa cardiaca congestiva se pot utiliza
diuretice tiazidice şi de ansa, ca şi β-blocante, IECA,antagonişti
de receptori de angiotensina şi medicamente
antialdosteronice
TRATAMENTUL ANTIHIPERTENSIV LA
GRUPE SPECIALE DE PACIENŢI
Pacienti cu fibrilatie atriala:
- mai putine episoade a FIA nou aparuta şi recurenta au fost
raportate la pacientii tratati cu blocanti de receptori de
angiotensina
-în cazul FIA permanente β-blocantele şi antagonistii de calciu
non-dihidropiridinici (verapamil, diltiazem) ajuta la controlul
alurii ventriculare
TRATAMENTUL ANTIHIPERTENSIV LA
GRUPE SPECIALE DE PACIENŢI
• HTA ÎN SARCINĂ
Tratamentul non-
farmacologic+monitorizare+restrictia
activitatii la TAS între 140 - 149 mmHg şi TAD
90-95 mmHg.
HTA rezistenta la tratament
DEFINIŢIE
TA>140/90 mmHg în ciuda tratamentului cu cel puţin trei medicamente (incluzand un
diuretic) în doze adecvate.

Cauze:

-aderenţa slaba la planul teraputic


-esec în modificarea stilului de viata incluzand: crestere în greutate, aportul crescut
de alcool (consum excesiv) si sare
-sdr de apnee in somn
-cauze secundare nedecelate
-afectare de organ ireversibilă sau partial reversibila
-încarcare de volum: terapie diuretica inadecvata, aportul crescut de sodiu, progresia
insuficientei renale, hiperaldosteronismul.

Tratament:
-cautarea adecvata a cauzelor
-folosirea a mai mult de 3 medicamente, incluzand un antagonist de aldosteron
HIPERTENSIUNEA ARTERIALA SECUNDARA

- situatii in care cresterea valorilor TA se datoreaza unei cauze


identificabile si potential tratabile

HTA renoparenchimatoasa – cea mai frecventa cauza de HTA


secundara la adult (creatinina crescuta si/sau eritrocite si leucocite in
urina) – obligatoriu ecografie abdominala

HTA renovasculara – este secundara stenozei uni sau bilaterale de


artera renala

FEOCROMOCITOMUL – hipertensiunea este cu caracter stabil sau


paroxistic (asociaza simptome cum ar fi cefalee, transpiratii, palpitatii,
paloare)

Sdr Cushing – secretie excesiva de ACTH la nivel hipofizare care duce


la hiperplazie adrenala bilaterala
Tratamentul in HTA secundara
HTA secundara Conduita terapeutica
Hiperaldosteronismul primar -1 adenom producator de aldosteron-
adrenalectomie unilaterala
-2 antagonisti de aldpsteron la cei la care
nu se poate efectua interventia
chirurgicala
HTA renovasculara -BRA
-diuretic tiazidic
-B blocant;
Angiopalstie cu stent
HTA renoparenchimatoasa - Tratarea afectiunii renale; BRA
Feocromocitom - Excizia chirurgicala a tumorii
Sindrom Chusing Adenectomie hipofizara
Antagonisti aldosteronici, diuretice
tiazidice
Hipertiroidism Tratarea hipertiroidimului si B blocant
Evaluarea pacientului
- titrarea eficienta şi la timp a tratamentului pana la controlul TA;
-pacienţii cu risc redus sau cu HTA grad 1 pot fi evaluaţi la fiecare
6 luni;
-evaluarea masei ventriculului stang şi grosimea peretelui
arterelor carotide să fie făcută după 1 an;
-tratamentul HTA ar trebui continuat pe toata durata vieţii
pacientului;