INSUFICIENTA CARDIACA

DEFINITIA
INSUFICIENTEI
CARDIACE
DEFINITIE:

- sindrom clinic determinat de incapacitatea inimii de a

asigura debitul circulator necesar acoperirii nevoilor
metabolice ale organismului sau asigurarea acestui debit
cardiac cu pretul unor cresteri simptomatice a presiunilor
de umplere a cordului

Diagnosticul de insuficienta cardiaca (IC) nu trebuie sa

fie niciodata singurului diagnostic al unui pacient: fiind un
diagnostic de sindrom, el trebuie insotit, dupa efectuarea
bilantului etiologic, de diagnosticul bolii de baza care a
condus la aparitia in evolutie a insuficientei cardiace.
 DEFINITIA INSUFICIENTEI CARDIACE

Insuficienta cardiaca este un sindrom clinic cu urmatoarele

caracteristici:

 simptome tipice de insuficienta cardiaca (dispnee de efort sau repaus,

fatigabilitate, astenie, edeme gambiere)

si

 semne tipice de insuficienta cardiaca (tahicardie, tahipnee, raluri pulmonare,

epansament pleural, cresterea presiunii venoase jugulare,edeme periferice,

hepatomegalie)

si

 obiectivarea unor anomalii cardiace structurale sau functionale in repaus

(cardiomegalie, Zg 3 de galop, sufluri cardiace, anomalii ecocardiografice sau

cresterea nivelului peptidelor natriuretice)

IC poate fi:
- IC acuta (IC de novo cu debut acut)
- IC cronica

IC cronica poate avea perioade de decompensari sub

influenta unor factori precipitanti: tulburari de ritm sau de
conducere (fibrilatie atriala/flutter atrial, TPSV, blocuri
atrio-ventriculare de grad inalt), boli infectioase, criza
hipertensiva, ischemia miocardica, tromboembolism
pulmonar, afectiuni endocrinologie, consum excesiv de
sare, alcool
IC poate fi:
- IC acuta (IC de novo cu debut acut)
- IC cronica

IC cronica poate avea perioade de decompensari sub

influenta unor factori precipitanti: tulburari de ritm sau de
conducere (fibrilatie atriala/flutter atrial, TPSV, blocuri
atrio-ventriculare de grad inalt), boli infectioase, criza
hipertensiva, ischemia miocardica, tromboembolism
pulmonar, afectiuni endocrinologie, consum excesiv de
sare, alcool
 CRITERIILE FRAMINGHAM PENTRU DIAGNOSTICUL
INSUFICIENTEI CARDIACE
CRITERII MAJORE CRITERII MINORE
1.Dispnee paroxistica nocturna 1. edeme bilaterale la nivelul membrelor
inferioare
2. Raluri de staza 2. tuse nocturnă
3. cardiomegalie 3. dispnee la efort obișnuit
4. Edem pulmonar acut 4. turgescența venelor jugulare
5. Zg 3 (galop) 5. hepatomegalie
6. presiune venoasa centrală > 16 cm H2O 6. revărsat lichidian pleural
7. reflux hepato-jugular 7. tahicardie > 120 /min
8. edem pulmonar, congestia viscerelor sau
cardiomegalie la autopsie
9. scădere ponderala > 4,5 Kg ȋn 5 zile ca
răspuns la tratament propriu insuficienței
cardiace

1970 - Diagnosticul de insuficiența cardiacă este acceptat ȋn cazul prezenței a 2 criterii majore sau 1
criteriu major și 2 minore. [22]
 DEFINITIA
INSUFICIENTEI
CARDIACE
ACUTE
 In anul 2008, Ghidul Societatii Europene de Cardiologie defineste insuficienta cardiaca
acuta ca fiind o stare clinica caracterizata de debutul sau agravarea brusca a semnelor si
simptomelor de insuficienta cardiaca care necesita tratament de urgenta, de regula
injectabil.

 In Statele Unite, insuficienta cardiaca acuta este definita ca o schimbare graduala sau
rapida a semnelor si simptomelor de insuficienta cardiaca care determina o internare in
spital, neplanificata si de urgenta sau cel putin prezentarea la un serviciu de urgente
medicale.
INSUFICIENTA CARDIACA
 FIZIOPATOLOGIA INSUFICIENTEI
CARDIACE CRONICE

- proces complex, cu factori determinanti diferiti, dar

care declanseaza o cascada in mare parte comuna de
manifestari structurale si functionale la nivel
cardiovascular si bioumoral
 FIZIOPATOLOGIA INSUFICIENTEI
CARDIACE CRONICE

1. Remodelarea ventriculara stanga

- este un proces prin care factori mecanici, neuroumorali
si posibil genetici afecetaza dimensiunea, forma si
functia VS
- hipertrofie miocitara, urmata de fibroza si depunerea de
matrice extracelulara si determina apoptoza si necroza
miocitelor in final cu dilatare de VS si modificari ale
geometriei cavitare
 FIZIOPATOLOGIA INSUFICIENTEI
CARDIACE CRONICE

2. REGURGITARE MITRALA

- pe masura ce VS capata o forma globuloasa, se schimba relatia

geometrica intre muschii papilari si cuspele mitrale; cuspele mitrale
vor avea o inchidere restrictionata si tensionata (tethering)
- dilatarea inelului mitral apare ca urmare a dilatarii AS si VS sau ca
rezultat al anomaliilor regionale cauzate de un infarct miocardic
- prezenta regurgitarii mitrale se traduce printr-o suprasarcina de
volum care la randul sau accentueaza remodelarea si progresia bolii
 FIZIOPATOLOGIA INSUFICIENTEI
CARDIACE CRONICE

3. ARITMIILE SI BLOCUL DE RAMURA STANGA

- sistemul de conducere miocardic este vulnerabil la ischemie,

inflamatie, fibroza putand duce la tulburari de conducere de tipul BRS
- BRS modifica activitatea mecanica , duce la un asincronism
ventricular de contractie ceea ce agravaeaz si mai mult inchiderea si
deschiderea valvelor mitrale, dar si aortice
- consecinte hemodinamice: scaderea fractiei de ejectie, scaderea
debitului cardiac, cresterea volumului si presiunilor telediastolice,
regurgitare mitrala secundara
 TABLOU CLINIC

- semnele si simptomele reflecta prezenta congestiei

pulmonare, sistemice sau ambele
 IC stanga (afectarea predominanta a ventricului stang)

Simptome: dispnee (de efort, de repaus, ortopnee, dispnee

parox nocturna); tuse, hemoptizii, astenie, fatigabilitate,
respiratie Cheyne-Stokes
 IC stanga (afectarea predominanta a ventricului stang)

Simptome: dispnee (de efort, de repaus, ortopnee, dispnee

parox nocturna); tuse, hemoptizii, astenie, fatigabilitate,
respiratie Cheyne-Stokes
CLASIFICAREA
INSUFICIENTEI
CARDIACE
ACUTE
1967 – CLASIFICAREA KILLIP-KIMBALL

PRIMA CLASIFICARE VALIDATA!

- permite o estimare clinica a insuficientei cardiace acute la
pacientii cu infarct miocardic acut
Clasa 1 fara insuficienta cardiaca

Clasa 2 Insuficienta cardiaca ( raluri de staza ce nu

depasesc jumatatea inferioara a campurilor
pulmonare)

Clasa 3 Insuficienta cardiaca severa (tablou clinic de

edem pulmonar acut)

Clasa 4 Soc cardiogen

Killip T, Kimball JT – Treatment of myoccardial infarction in a coronary care unit– Am J Cardiol 1967;20
– 457 – 464
1977 – CLASIFICAREA FORRESTER

- Include estimarea clinica si evaluarea hemodinamica a

pacientului cu infarct miocardic acut
Clasa 1 Perfuzie (index cardiac) si presiune blocata in capilarul
pulmonar normale

Clasa 2 Hipoperfuzie si presiune scazuta in capilarul pulmonar

(hipovolemie)

Clasa 3 Perfuzie normala sau aproape normala, dar cu presiuni

crescute in capilarul pulmonar (edem pulmonar acut)

Clasa 4 Hipoperfuzie severa (index cardiac scazut) si presiune

blocata in capilarul pulmonar crescuta (soc cardiogen)

Forrester JS, Diamond GA, Swan HJ – Correlative clasification of clinical and hemodynamic function
after acute myoccardial infarction; Am J Cardiol – 1977;39:137 – 145.
In functie de istoricul de insuficienta cardiaca pacientii
pot prezenta:

 insuficienta cardiaca acuta de novo (pacienti fara istoric de

insuficienta cardiaca)

 decompensarea acuta a fenomenelor de insuficienta

cardiaca cronica

! Aceasta definitie recruteaza doua grupuri cu risc evolutiv

diferit.
 CLASIFICAREA FUNCTIONALA NYHA
A INSUFICIENTEI CARDIACE
Clasa 1 Activitatea fizica uzuala este efectuata fara limitari (fara
dispnee, oboseala sau papitatii); pacientii au insa dovada
unei disfunctii cardiace

Clasa 2 Limitare moderata a activitatii fizice, fara simptome in

repaus, dar simptome la eforturi uzuale

Clasa 3 Limitare importanta a activitatii fizice, fara simptome in

repaus, dar simptome la eforturi mai mici decat cele
uzuale

Clasa 4 Simptomele apar la orice efort si in repaus

.
INSUFICIENTA
CARDIACA
CRONICA
- AMPLOAREA FENOMENULUI -
 Prevalenta:
 2,2 % in populatia generala cu varsta peste 45 ani
 8,8 % in populatia cu varsta peste 65 ani

INSUFICIENTA CARDIACA CRONICA

Afecteaza peste 15 milioane de SUA – anual peste 1 milion de

internari cu dg principal de IC si
persoane in tarile membre ale
peste 3 milioane cu unul dintre
Societatii Europene de dg de IC
Cardiologie 35 % - reinternare la 30 -60 zile
INSUFICIENTA
CARDIACA
ACUTA
- AMPLOAREA FENOMENULUI -
 TRATAMENTUL DE BAZA RAMANE:

 oxigenoterapie

 diuretice de ansa

 nitrati

 morfina

 inotrop pozitivi – dopamina/dobutamina

 CLASA DE INDICATIE I

 Oxigenoterapia (nivel de evidenta C)

 Diuretice de ansa (nivel de evidenta B)

 Vasodilatatoare – nitrat, nitroprusiat de sodiu

(nivel de evidenta B)

 Digitala (nivel de evidenta C)

 Reperfuzia precocce in IC acuta din SCA

adaptare dupa Ghidul de Diagnostic si Tratament al Insuficientei Cardiace Acute si
Cronice al Societatii Europene de Cardiologie 2008
 CLASA DE INDICATIE II a

 Ventilatie non-invaziva (nivel de evidenta B)

 Agenti inotropi - dobutamina (nivel de evidenta B)

 Levosimendan (nivel de evidenta B)

 CLASA DE INDICATIE II b

 AGENTI INOTROPI

- dopamina (s-a renuntat in ultima perioada)

- milrinona (nivel de evidenta B)

- vasopresoare (norepinefrina) (nivel de evidenta C)

 PACIENTI CU ICC DECOMPENSATA ACUT

 betablocante, IEC/BRA

- clasa de indicatie I, nivel de evidenta C

adaptare dupa Ghidul de Diagnostic si Tratament al Insuficientei Cardiace Acute si

Cronice al Societatii Europene de Cardiologie 2008
INVESTIGATII PARACLINICE
 TESTE OBLIGATORII

ELECTROCARDIOGRAMA

- se considera ca o electrocardiograma normala sugereaza revizuirea dg de IC

- aduce informatii despre etiologia IC, elemente despre ischemia miocardica

(ex: sechele de infarct miocardic), date despre dilatarea cavitatilor cardiace
(dilatare de AS, AD, HVS, HVD), tulburari de ritm sau de conducere

TESTUL DE EFORT (combinat cu masurarea schimburilor gazoase)

- pune in evidenta simptomele de IC, ofera date despre etiologie (ex: ischemie
miocardica), dar si date de prognostic. Un test de efort maximal fara simptome in
absenta tratamentului specific infirma dg de IC
INVESTIGATII PARACLINICE
 TESTE OBLIGATORII

HOLTER ECG
- poate identifica prezenta unor aritmii atriale sau ventriculare tranzitorii
- extrasistolele ventriculare numeroase sau sistematizate, episoadele de tahicardie
ventriculara au valoare prognostica defavorabila la pacientii cu IC

RADIOGRAFIA TORACICA
- importanta pentru ca ofera informatii despre forma si marimea conturului cardiac , dar si
date despre impactul afectiunii cardiace asupra circulatiei pulmonare (congestie
pulmonara)
- un cord de dimensiuni normale radiologic nu infirma dg de IC
- se masoara indicele cardio-toracic
- pacientii cu IC severa pot asocia lichid pleural
etiologia IC?
 TABLOU CLINIC

- semnele si simptomele reflecta prezenta congestiei

pulmonare, sistemice sau ambele
INVESTIGATII PARACLINICE
 TESTE OBLIGATORII

ECOGRAFIA CARDIACA TRANSTORACICA

- investigatia cea mai importanta pentru diagnosticul si monitorizarea pacientilor cu IC

- aduce informatii despre: marimea cordului, functia sistolica si diastolica a VC si VD,

identifica cauzele de IC (valvulopatii, cardiomiopatii, cardiopatii congenitale),
permite evaluarea presiunilor de umplere a cordului, presiunile din artera
pulmonara

Estimarea fractiei de ejectie este foarte importanta pentru clasificarea IC astfel:

1. IC cu FE prezervata (FE > 50%)

2. IC cu FE scazuta (FE < 40 %)

3. IC “mead range ejection fraction” (FE – 40-49%)

INVESTIGATII PARACLINICE
 TESTE COMPLEMENTARE
ECOGRAFIA CARDIACA TRANSESOFAGIANA
- doar in cazuri selectionate (proteze valvulare, suspiciune de endocardita infectioasa)

ECOGRAFIA CARDIACA DE STRESS - pentru etiologia ischemica

CATETERISMUL CARDIAC STANG SI DREPT – pentru cardiopatii congenitale, biopsie
endomiocardica,

CORONAROGRAFIA – pentru etiologia ischemica (pacienti cu IMA, angina pectorala), dar

si pentru bilantul etiologic al cardiomiopatiilor dilatative
ANGIO CT coronarian – poate exclude afectarea aterosclerotica coronariana prin
calcularea unui scor de calciu
RM cardiac – metoda precisa si reproductibila care permite evaluarea anatomiei si functiei
cardiace
 INVESTIGATII DE LABORATOR

- hemoleucograma (anemia se asociaza cu un prognostic defavorabil; beneficiile transfuziilor la

acesti pacienti sunt incerte); cresterea Ht la pacientii cu IC este un indiciu pentru

diagnosticarea unei cardiopatii congenitale, malformatii vasculare pulmonare sau a unei

dispneei de cauza pulmonara

- ionograma serica (sodiu, potasiu) – hiponatremia are prognostic nefavorabil

- creatinina

- glicemia, ALT, AST (poate sa apara disfunctie hepatica si tablou clinic de colestaza - staza

hepatica prelungita duce la “ciroza cardiaca”)

- analiza sumarului de urina

- biomarkeri de insuficienta cardiaca (peptidele natriuretice BNP, NT pro BNP)

IC este improbabila la valori ale BNP <100 pg/ml si NT pro BNP < 400 pg/ml.

IC este foarte probabila la valori BNP > 400-500 pg/ml si NT pro BNP 2000 > pg/ml.
INSUFICIENTA
CARDIACA
CRONICA
- TRATAMENT -
TRATAMENT – masuri legate de stilul de viata

- educatia pacientilor si a familiei

- automonitorizarea greutatii (la o cresterea a greutatii de peste 2Kg in 3 zile pacientii vor lua

legatura cu medicul curant sau isi vor ajusta dozele de diuretic)

- reducerea consumului de sare (nu se adauga sare in mancarea gatita, nu consuma conservem

semipreparate, preparate de fast-food); substituientele de sare au in general continut bogat de

potasiu si pot agrava tendinat la hiperkaliemie a acestor pacienti

- ingestia de lichide trebuie limitata < 2l lichide/zi doar in cazurile de IC avansata

- reducerea greutatii in cazul pacientilor obezi (pacientii cu IC si casexie au insa prognostic

nefavorabil)

- repausul la pat nu este recomandat decat in perioadele de acutizare; exercitiul fizic amelioreaza

capacitatea functionala, simptomele si activitatea neurohormonala

- evita calatoriile la altitudini de peste 1500m si in regiuni f calduroase si umede

TRATAMENT FARMACOLOGIC

PRINCIPALELE CLASE DE MEDICAMENTE

1. Diuretice

- diuretice de ansa (furosemid 20-40mg/zi)

- diuretie tiazidice (hidroclorotiazida – 25 mg/zi)

- diuretice care economisesc potasiu (spironolactona, eplerenona)

1. Diuretice

- tratament simptomatic esential care amelioreaza staza

pulmonara sau sistemica

- trebuie utilizata cea mai mica doza care previne retentia hidro-

salina, deoarece dozele prea mari pot produce dezechilibre

electrolitice (hiponatremie, hipokaliemie) si scaderea perfuziei

de organe (ex: insuf renala acuta)

- la o rata de filtrare glomerulara <30ml/min tiazidicele sunt

contraindicate
2. Inhibitori ai enzimei de conversie (IEC)

- captopril pana la 50-100 mgx3/zi

- enalapril pana la 10-20 mgx3/zi

- lisinopril

- ramipril

- trandolapril
2. Inhibitori ai enzimei de conversie (IEC)

- sunt recomandati ca prima linie terapeutica la toti pacientii cu sau fara

simptome care au FE ≤ 40 % deoarece amelioreaza supravietuirea,

simptomele, capacitatea functionala si scade numarul de spitalizari

- dozele de IEC vor fi crecute progresiv pana la dozele maxime prevazute de

ghiduri (titrarea dozelor poate fi limitata de hipotensiune arteriala)

- efecte adverse: tusea iritativa (necesita schimbarea cu un sartan) si

angioedemul care reprezinta contraindicatie de tratament cu IEC sau sartan

- se monitorizeaza functia renala si potasemia

3. Beta blocante

- metoprolol succinat - pana la 200mg/zi (o data/zi)

- carvedilol pana 25-50mgx2/zi (de 2 ori/zi)

- bisoprolol pana la 10mg/zi (o data/ zi)

- nebivolol pana la 10mg/zi (o data/ zi)

3. Beta blocante

- sunt recomandate pentru toti pacientii cu IC clasa II-IV NYHA, cu IC

stabila de etiologie ischemica sau non-ischemica, cu FE ≤ 40 %

care primesc deja tratamentul standard ci IEC in absenta

contraindicatiilor

- ele produc o reducere semnificativa a mortalitatii, spitalizarilor,

cresc capacitatea functionala a pacientilor avand efecte benefice

aditive efectelor IEC

3. Beta blocante

- se introduc la pacientii cu IC stabila, fara suport inotrop pozitiv,

incepand cu doze mici ; doza se va dubla la intervale de aprox 2

sapt cu atingerea dozei optime recomandata de ghiduri in 3-4 luni

- contraindicatii: astmul bronsic (BPOC nu reprezinta insa o

contraindicatie), tulburari de conducere cu bradicardie severa

- contraindicatii temporare: hipotensiunea arteriala, IC acuta

4. Digoxinul

- este indicat in primul rand la pacientii cu IC si fibrilatie atriala pentru controlul

frecventei cardiace

- se poate utiliza impreuna cu beta blocantele

- este indicat si la pacientii cu ritm sinusal si IC cls II-IV NYHA cu disfunctie sistolica

de VS tratati cu IEC, beta blocante, diuretice si eventual spironolactona

- reduce numarul spitalizarilor

- doze 0,0625-25 mg/zi in functie de varsta, greutate corporala, functie renala

4. Digoxinul

Toxicitatea digitalica poate sa apara la concentratii serice mai mari de

2ng/ml si poate produce: tulburari de ritm si de conducere (Ex jonctionale,

ventriculare, blocuri atrio-ventriculare, ritm jonctional accelerat), fenomene

de toxicitate neurologica si gastrointestinala

Tratamentul: administrare de potasiu (chiar la valori normale ale potasemiei),

magneziu si fragmente de anticorpi specifici anti-digoxin (Fab)

-
5. Antialdosteronice

- spironolactona maxim 50mg/zi

- eplerenona maxim 50mg/zi

Se recomanda in asociere cu IEC si beta blocantele la pacientii cu IC avansata cu

FE≤ 35 % avand ca efect scaderea mortalitatii si morbiditatii

- atat ptr IC de etiologie ischemica cat si non-ischemica

- spironolactona la 10% dintre pacienti determina ginecomastie dureroasa ,

eplerenona nu are acest efect secundar

- trebuie monitorizata ionograma serica avand risc de hiperpotasemie

-
6. Antagonisti ai receptorilor de angiotensina (sartani)

- valsartan pana la 320mg/zi (de 2 ori/zi)

- candesartan pana la maxim 32mg/zi (o data pe zi)

- losartan pana la maxim 150mg/zi

sunt utilizati ca o alternativa la IEC la pacientii cu IC cls II-IV

NYHA si FE ≤ 40 % care nu tolereaza IEC

7. Tratamentul inotrop pozitiv

- cei mai utilizati agenti sunt: dopamina, dobutamina, adrenalina,

levosimendanul

Utilizarea repetata si prelungita a acestor agenti creste mortalitatea.

8. Tratamentul anticoagulant: la pacientii cu fibrilatie atriala, trombi

intracavitari, fenomene tromboembolice la pacientii cu imobilizare

prelungita
9. Tratamentul antiaritmic

- ptr pacientii cu aritmii simptomatice in special aritmii ventriculare

- nu se administreaza antiaritmice de clasa IC deoarece cresc mortalitatea acestor

pacienti

- singurele antiaritmice recomandate sunt cele de clasa III (amiodarona si sotalolul)

Amiodarona poate avea efecte adverse la nivel pulmonar, tiroidian,hepatic – nu este

recomandata de rutina

Pentru multe aritmii ventriculare in prezent se recomanda defibrilatoare implantabile

 CLASIFICAREA ANTIARITMICELOR

CLASA

CLASA I
IA - blocarea medie a canalelor de Chinidina, disopiramida, procainamida
sodiu si prelungirea repolarizarii

IB – blocarea slaba a canalelor de sodiu xilina, fenitoin, mexiletin

si scurtarea repolarizarii

IC – blocarea puternica a canalelor de PROPAFENONA, FLECAINIDA

sodiu si nu afecteaza repolarizarea
 CLASIFICAREA ANTIARITMICELOR

CLASA

Propranolol, metoprolol, esmolol

CLASA II – blocheaza canalele
beta-adrenergice

AMIODARONA, SOTALOL,
CLASA III – repolarizeaza DRONEDARONA
curentii de potasiu si prelungesc marcat
repolarizarea

VERAPAMIL, DILTIAZEM
CLASA IV – blocheaza canalele
de calciu
10. IVABRADINA – actioneaza la nivelul nodului sinusal, specific la nivelul canalelor

If, determina bradicardie; se utilizeaza numai la pacientii in ritm sinusal.

11. Terapia de resincronizare cardiaca – pentru pacientii care au asincronism inter-

si intraventricular (mai ales pentru pacientii cu ritm sinusal, FE ≤ 35 %, QRS ≥

120 msec, medicatie orala optimala, clasa III-IV NYHA)

12. Defibrilatoarele cardiace implantabile – optiunea principala de profilaxie

secundara la pacientii cu IC care au supravietuti unui stop cardiac sau pacientii

care au tahicardii ventriculare sustinute

• Scor CHA2 DS2-VASc – 0 pct nu se admnistreaza
anticoagulant si nici antiagregant
Pentru pacientii cu fibrilatie atriala si stenoza mitrala
semnificativa nu se tine seama de acest scor. Deaorece stenoza
mitrala este cea mai emboligena conditie patologica cardiaca
pacientii acestia se anticoaguleaza obligatoriu.