Sunteți pe pagina 1din 30

CURS NR 3

Diagnosticul si tratamentul
anginei pectorale
ANGINA PECTORALA STABILA
TABLOU CLINIC
ELEMENTE DE DIAGNOSTIC:

- LOCALIZAREA: cel mai frecvent retrosternala, cu


iradiere in ambele brate, mai frecvent in umarul si bratul
stang, gat si mandibula, alteori in epigastru si mult mai rar
la nivelul toracelui posterior
ELEMENTE DE DIAGNOSTIC:

- CARACTERUL: de apasare profunda sau constrictie pe


o suprafata mare, de intensitate diferita, de la usoara
pana la durere intensa

- FACTORII DECLANSATORI: efortul fizic, emotii, frig,


postprandial

- AMELIORAREA – in repaus

- DURATA – mai mica de 20 minute


DIAGNOSTIC DIFERENTIAL AL
ANGINEI PECTORALE STABILE

- angina instabila
- infarctul miocardic acut
- disectia de aorta
- pericardita
- stenoza aortica stransa
- cardiomiopatia hipertrofica
- prolapsul de valva mitrala
- afectiuni extracardiace : durerea pleurala, spasmul
esofagian, refluxul gastro-esofagian, durerea musculo-
scheletica, durerea din afectiunile psihosomatice
ANGINA PECTORALA STABILA
-produsa de episoade de ischemie miocardica reversibila
- durerea apare la aceeasi suprasolicitare cardiovasculara
ANGINA PECTORALA STABILA
ETIOLOGIE – cea mai frecventa cauza este ateroscleroza
coronariana.
 Procesul de ateroscleroza evolueaza mai multi ani, perioada in
care pacientul este asimptomatic.
 Placa de aterom are perioada de crestere mai rapida sau
perioade de stagnare.
 suferinta miocardului apare cand lumenul coronarian este
redus cu mai mult de 50% din diametru
 multe dintre stenozele < 50 % pot avea insa un prognostic mai
rezervat deoarece aceste leziuni duc la ruptura placii de aterom
si declansarea unui sindrom coronarian acut
DIAGNOSTICUL CLINIC AL ANGINEI PECTORALE SE
STABILESTE PE BAZA URMATOARELOR 3 CARACTERISITICI

1. LOCALIZAREA TIPICA - durere retrosternala (senzatie de


sfasiere sau zdrobire sau constrictie) cu durata < 10-20
minute care poate iradia:
 in ambii umeri
 in ambele brate
 in ambii pumni
 interscapulovertebrla
 la nivelul mandibulei
 pe marginea cubitala a membrului superior stang
2. Factori declansatori: efort fizic, emotii, expunere la frig,
postprandial
3. Disparitia la incetarea factorilor declansatori sau la
administrarea de nitroglicerina

ANGINA TIPICA – sunt intanite toate cele trei criterii


ANGINA ATIPICA – sunt intalnite doar doua caracteristici
Durere toracica non-anginoasa – doar un criteriu sau nici
unul
! Durerea de tip anginos care dureaza mai mult de 20-30
min si nu cedeaza la 3tb de nitroglicerina ridica suspiciunea
diagnosticului de infarct miocardic
CLASIFICAREA ANGINEI PECTORALE
- clasificarea clinica este cea mai utilizata (se numeste si
clasificarea canadiana) – gradeaza in acelasi timp si severitatea
bolii
CLASIFCAREA
CLASIFICAREACANADIANA
CANADIANA
Examenul fizic:

- nu releva semne specifice anginei pectorale


- este important pentru evidentierea semnelor asociate cu risc
crescut de prezenta a bolii coronariene ischemice: HTA,
obezitate, xantelasme, sufluri cardiace, carotidiene, femurale.

ATENTIE la alte comorbiditati: anemie, hipertiroidie, hipotiroidie,


insuficienta renala.
In timpul episodului de angina pectorala pacientii pot prezenta:

• tahicardie
• cresterea sau scaderea tensiunii arteriale
• transpiratii profuze
• greata, varsaturi
• dispnee cu ortopnee
• regurgitare mitrala
• galop protodiastolic de ventricul stang
Diagnosticul anginei stabile este un diagnostic clinic!!!!!!!
INVESTIGATII
INVESTIGATII DE PRIMA TREAPTA
• profil lipidic complet
• profil glucidic
• markeri de necroza miocardica ( troponina, CK-MB) care sunt negativi in
angina stabila
• NT pro BNP – predictor pentru mortalitatea pe termen lung
• homocisteina
• functia tiroidiana (T3, T4, TSH, ATPO)

• ECG de repaus – un traseu normal nu exclude boala coronariana


ischemica

• ECG in timpul durerii – subdenivelare de segm ST de peste 1mm in cel


putin 2 derivatii contigue, modificari de unda T, supradenivelare de segm
ST
Test ECG de efort
– este mai specific si mai sensibil decat ECG de repaus
- nu are valoare diagnostica in prezenta BRS
- se monitorizeaza traseul ECG in timpul mersului pe bicicleta
sau covor rulant
- se opreste medicatia beta blocanta cu cel putin 12 ore
inainte de test
- testul de efort maximal presupune atingerea unei frecvente
cardiace egala cu 220 – varsta pacientului sau submaximal
(pana la 80% din frecventa cardiaca maximala)
- traseul ECG se monitorizeaza si in perioada de recuperare
timp de 6 minute
- se urmaresc simptome: angina, dispnee, oboseala
- se urmaresc semne (scaderea sau cresterea tensiunii
arteriale, pulsului
- se urmaresc modificari ECG specifice
Test ECG de efort
– se opreste daca apare angina, dispnee, fatigabilitate,
claudicatie intermitenta a membrelor inferioare, modificari ale
segmentului ST, scaderea TA sustinuta cu mai mult de 10 mm
Hg, cresterea TA peste 250/115 mm Hg sau atingerea
frecventei cardiace maxime
Radiografia toracica - nu ofera informatii specifice pentru
stratificarea riscului sau prognostic

 ecografia cardiaca transtoracica - estimarea functiei


ventriculului stang (fractia de ejectie care este cel mai
important predictor al supravietuirii pe termen lung),
evidentierea tulburarilor de contractilitate, a valvulopatiilor.
INVESTIGATII DE A DOUA TREAPTA
TEHNICI NON-INVAZIVE

- se recomanda pacientilor care nu pot efectua test de efort,


cu BRS, cu sdr de preexcitatie, cu stimulator cardiac, la
pacientii cu angioplastie coronariana sau cu by-pass aorto-
coronarian in antecedente
- ecocardiografia de stres, scintigrama de perfuzie, rezonanta
magnetica cardiaca
TEHNICI INVAZIVE

Coronarografia

- ofera informatii despre anatomia coronarelor si prezenta


stenozelor/ocluziilor

Este indicata pacientilor cu:


1. angina pectorala severa clasa Canadiana 3 si 4
2. la cei care nu raspund la tratamentul medicamentos
3. supravietuitorilor unui stop cardiac
4. aritmii ventriculare maligne
5. angor precoce postinfarct sau postrevascularizare

Ecografia Doppler intracoronariana – vizualizarea directa a


leziunii coronariene
TRATAMENT

A. NEFARMACOLOGIC
B. FARMACOLOGIC
TRATAMENT

A. NEFARMACOLOGIC

- controlul adecvat al factorilor de risc cardiovascular


- oprirea fumatului
- dieta saraca in grasimi saturate,hipocalorica, hipoglucidica
- mentinerea unei greutati corporale optime (IMC < 25 Kg/m2)

- ATENTIE! Reducerea exagerata a lipidelor din alimentatie


are un efect paradoxal de crestere a risculu cardiovascular
in primul rand printr-un mecanism compensator de
crestere a consumului de glucide
TRATAMENT

A. NEFARMACOLOGIC

- activitate fizica regulata


- corectarea bolilor concomitente
TRATAMENT

B. FARMACOLOGIC

MEDICAMENTE ANTIISCHEMICE
- nitratii - amelioreaza simptomatologia, desi nici un studiu nu
a demonstrat ca reduc mortalitatea.
- cresc toleranta la efort a pacientilor
- eliberarea de oxid nitric produce vasodilatatie arteriala
(inclusiv coronariana) si venoasa sistemica
Ex: nitroglicerina sub lingual (prima doza in decubit dorsal)
nitrati cu actiune prelungita (retard) – atentie la tahifilaxie
TRATAMENT

B. FARMACOLOGIC

- aspirina la toti pacientii daca nu exista contraindicatii


- statina la toti pacientii daca nu exista contraindicatii
- IEC la pacientii cu HTA, ICC, disfunctie sistolica de VS, post
IMA, la cei cu DZ tip II (ramipril si perindopril au dovezi
importante in reducerea mortalitatii si morbiditatii
pacientilor cu AP stabila)
- beta blocante (post IMA, ICC): metoprolol, atenolol,
bisoprolol
- nitrati
- blocanti de calciu
- ivabradina
- agenti metabolici