Substante de contrast iodate

utilizate in radioimagistica

• Tipuri de substante, sfera de utilizare.

• Incidente, accidente, reactii adverse si tratamentul lor.
• Contraindicatii de utilizare a substantelor de contrast
iodate .

Prof. Dr.S.A Sfrangeu

UMF-Cluj-Napoca
ISTORIC

• 1895 W.C.ROENTGEN – descopera radiatile X

• 1896 prima arteriografie pe mana amputata (miniu de
plumb)
• 1920 folosireaaccidentala a primei substante de contrast
iodate (tratament al sifilisului cu iodura de sodiu)
• SC iodate intravasculare au fost introduse in practica de
urologul Moses Swick, in 1928, Selectan si uroselectan au
fost sintetizate de Binz si Roth
• la inceputul anilor 50 s-a descoperit SC cu trei atomi de iod
legati de un nucleu benzenic. cu o toxicitate redusa
(amidotrizoat).
 Date generale

Principiul de actiune al produselor de contrast iodate

- se bazeaza pe relatia direct proportionala cu continutul lor in iod 

 mareste atenuarea Rx (numar atomic ridicat );

=> cresterea densitatii structurilor luate in studiu fata de zonele

adiacente.
MECANISMUL DE ACTIUNE

• Iodul avand nr atomic mare, creste atenuarea prin cresterea

coeficientului linear de radiatie

• De ce doar iod?
-nr atomic mare – 53
-se leaga foarte strans de nucleul de benzen
-proprietati speciale de atenuare ale fasciculelor de raze X
Un nucleu benzenic cu trei atomi de iod
este definit ca fiind o SC “mer”

-un monomer contine un astfel de nucleu benzenic

cu trei atomi de iod,

-un dimer contine doua asfel de structuri)

1960 T. Almen propune o sinteza a monomerilor

si oligomerilor non ionici triiodati

1961 Primul monomer non ionic a fost produs de

o companie norvegiana de SC, Nyegaard &
Co (Nycomed Imaging SA).
Nucleul de benzen triiodat este
constituentul de baza al SC

Nucleul de benzen are 6 atomi de C

numerotati 1-6 in sens orar

Legatura la C 1 diferentiaza substantele

ionice de non-ionice

Iodul se leaga in pozitia 2,4,6

C3 si C5 leaga amide pentru a creste

solubilitatea si astfel reduce legarea
proteinelor

La C1 ionic se leaga un grup amidic cu

sodiu sau meglumina

La C1 non-ionic se leaga un grup amidic

PROPRIETATI DE BAZA

• Osmolaritatea:
- depinde de nr de particule (intotdeauna mai mare pt ionice
si monomeri)
• SC se clasifica in – cu osmolaritate mare
– cu osmolaritate mica

• Monomerii ionici au osmolaritate mare, restul osmolaritate

mica
 Clasificarea in functie de osmolaritate
1) HOCM ( high osmolality contrast media )

- compus organic de tip ciclu benzenic  pe care sunt fixati 3 atomide iod in pozitiile 2, 4 si 6;
 in pozitia 1 o functie salina acida;
 atomii de C din pozitiile 3 si 5 poarta un radical => specificitatea produsului.

- 1500 – 2200 mosm/kg H2O; ( Osmolaritatea plasmatica = 300 mosm/kg H2O )

2) LOCM ( low osmolality contrast media )

- pt. a realiza scaderii osmolaritatii:

-a) cuplarea a două structuri de bază => dimer ionic hexaiodat  conservă funcţia
acidă pe primul ciclu benzenic în poziţia 1;
b) substituirea funcţiei acide din poziţia 1 a unui produs triiodat cu un radical R
solubil.
-600 – 800 mosm/kg H2O

3) IOCM ( iso osmolality contrast media )

- substituirea funcţiei acide din poziţia unu a unui dimer

ionic cu 6 atomi de iod la o moleculă;
- osmolaritate apropiata de cea a plasmei.
PROPRIETATI DE BAZA (cont.)
• Solubilitatea:
-factori care cresc solubilitatea: - gruparea hidroxil
- gruparea amida
- sodiul/meglumina

• Vascozitatea:
-depinde de: - marimea particulei (cel mai important)
- temperatura
- solvent
 Caracteristici generale

- molecule de dimensiuni scazute => trecerea prin endoteliul vascular;

- incolore;

- hidrosolubile => pasaj prin: membrane sanguine, endoteliu si interstitiu;

- Conservarea: - la adapost de: Q, lumina, Rx.

!!! Radiatiile electromagnetice pot rupe legatura iod-nucleu benzenic cu

producrea iodului liber.

- vascozitate redusa  nu adera la peretele vascular;

- fara metabolizare si ciclu organic;

- eliminare 95-95% pe cale renala;

IDEALUL UNEI SC

• Osmolaritate mica
• Vascozitate mica
• Solubilitate mare in apa
• Inert biologic
• Sigur
• Stabilitate termica si chimica
• Rentabil
»
FARMACODINAMIA

• Excretie prin filtrare glomerulara 95%

• Excretie tubara si legare proteica
neglijabila
• Timp de injumatatire: 30-60 min
INTERACTIUNEA CU ORGANISMUL
• Rinichi: concentratia SC de 5-8x
• Inima: sistemul conductor – SC ionice -> bradicardie
(cont Na) + fct de pompa – redusa
• Vase: deterioreaza endoteliul si celulele sangvine
• Creier si meninge: poate traversa bariera
hematoencefalica daca e deficienta -> toxicitate si
modificari electrice
• Tiroida: ionii de iod prezenti in s.c. -> probleme la
tiroidieni
- efecte tardive
EFECTE SECUNDARE
• Reactii datorate toxicitatii chimice:
- in special prin componenta cationica – Na
- afecteaza neuronii, miocardul, endoteliul vascular, hematiile si
rinichii

• Reactii imunologice:
- reactii alergice reale, foarte rar
- se mai numesc reactii anafilactoide/alergoide
- se bazeaza pe: -eliberarea de histamina
- inactivarea enzimelor
- activarea cascadei coagularii proteice, complementului
si sistemului kalicreinei
EFECTE SECUNDARE

• Reactii nerelationare substantei de baza:

- reactii pirogenice
- reactie vasovagala
- atac hipertensiv – pheocromocitom

• Reactii care implica sistemul limbic:

- anxietate/frica
- greata/voma
- reactie vasovagala
- febra
- tulburari de ritm cardiac

»
- urticarie
REACTII SI MANAGEMENT

• Reactii minore: 5%
- greata/voma  proclorperazina im 5-10mg (Emetiral)
 prevenirea aspiratiei

- urticarie moderata  observatie

 blocanti H1
(diphenhidramina im/iv 25-50mg)
» (Benadryl)
 REACTII SI MANAGEMENT

• Reactii intermediare: 1%
- urticarie extinsa  blocanti H1, H2

- bronhospasm  O2
 agonisti B2 (derivati
noradrenalina)
 teofilin inj.
 epinefrina iv/sc
REACTII SI MANAGEMENT

- edem laringean  O2
 intubare (la nevoie)
 epinefrina inj.

- hipotensiune arteriala  se ridica picioarele

 monitorizare puls
 management in consecinta
REACTII SI MANAGEMENT

• Reactii severe: 0,05%

- reactii anafilactoide  fluide iv
(hipotensiune+tahicardie)  epinefrina im/sc
 hidrocortizon inj.
 O2

- reactii vasovagale  O2
(hipotensiune+bradicardie)  fluide iv
 atropina inj.
REACTII SI MANAGEMENT

- edem pulmonar  ridicarea capului

 O2
 Lasix inj.
 morfina inj.
 hidrocortizon inj.
REACTII SI MANAGEMENT

- crize convulsive  O2
 prevenirea aspiratiei
 diazepam inj.

- criza hipertensiva  O2
 Lasix inj.
 management potrivit in feocromocitom
REACTII SI MANAGEMENT

• Extravazarea s.c.  ridicarea extremitatilor

 pungi cu gheata
 consult de chirurgie plastica
– volum mare
– ulceratii/vezicule
– simptomele se agraveaza
 urmarire pana la remisie
TIPURI
SFERA DE UTILIZARE
SC I - sfera de utilizare
Preventia
PREVENTIA

• Identificarea pacientilor cu risc crescut:

- antecedente de reactii la S.C.
- status alergic
- astm
- diabet zaharat
- foarte batrani/foarte tineri
- boli cardiace
PREVENTIA

• Premedicatie necesara in:

- antecendente de reactii la s.c (risc de 11x mai mare)
- antecedente de alergii

• Medicatie: - Prednisolon tb. 10mg, 2-3 zile

- Azantac tb. 150mg, 2-3 zile
- Hidrocortizon inj. 100mg iv – cu 24h si 12h inainte
+100mg iv la procedura
PREVENTIA

• Necesar hidtratare corecta - status paraproteinemic

- hipervascozitate
- fluide iv – 500-1000ml in timpul
procedurii
- 3-3,5l oral – in urmatoarele 12h

!!!! Evitarea deshidratarii

PREVENTIA

• Ajustari medicamentoase:
- in DZ – biguanide oprite cu cel putin 1 sapt inainte
– evitarea acidozei lactice

- in boli tiroidiene – sulfonil uree 2-3 sapt pt evitarea

tulburarilor hormonale
Reactii de intoleranta
 Reactii de intoleranta
1) Reactii minimale: - nu necesita tratament;
- greturile, episod unic de varsatura;
- raguseala, tuse, stranut, congestie nazala;
- vertij, cefalee pasagera;
- urticarie localizata;
- angoasa pasagera.

2) Reactii moderate: - rezolutia rapida a simptomelor;

- nu necesita tratament sau tratament simplu ambulator;
- urticarie generalizata;
- varsaturi repetate;
- palpitatii, dispnee, crize de astm;
- dureri toracice si abdominale;
- cefalee severa;
- edem: laringian, peribucal si periorbital;
- modificari moderate ale TA.

Aceste 2 categorii sunt considerate INCIDENTE !

3) Reactii grave - pun in discutie prognosticul vital;
- tratament specializat  conduita de reanimare;
- accident respirator grav;
- hTA prelungita;
- IMA, tulburari severe de ritm, stop cardiac;
- edem pulmonar acut;
- insuficienta renala acuta;
- alterari ale constientei, convulsii;

4) Decesele: - survin in primele 15 minute de la injectare;

- 1 / 100.000 de examinari;

Aceste 2 categorii sunt considerate ca fiind ACCIDENTE !

 Aspecte juridice

Injectarea produselor de contrast constituie un act medical care

angajează responsabilitatea medicilor radiologi !!!

• să verifice indicaţia şi necesitatea examinării;

• să accepte sau să refuze efectuarea examinării dacă riscul nu i se pare justificat
comparativ cu beneficiul scontat;
• să se informeze asupra patologiei pacientului şi să caute dinainte factorii de risc,
• să informeze pacientul asupra riscurilor probabile;
• să se asigure că pacientul are o pregătire adecvată în raport cu tipul investigaţiei;
• să verifice dacă alegerea produsului de contrast este conformă cu practicile
recomandate;
• să se asigure că modalităţile de injectare sunt conforme bunelor practici (calea de
injectare, doza, intervalul dintre doze);
• să se asigure că pacientul supravieţuieşte după injectarea contrastului;
• să se asigure asupra posibilităţilor de tratare a reacţiilor secundare;
• să posede toate mijloacele tehnice şi de procedură pentru a putea trata un eventual
accident.
Efecte
Tratament
 Efecte secundare
1) Efecte de ordin general
- deplasarea apei + reactiile anafilactoide;
- are atragerea apei din interstitiu in spatiul intravascular => trecerea apei
din spatiul intracelular in cel extracelular => deshidratare celulara;

- subst. hiperosmolare  atrag H2O de 5-6 ori vol. inj.

-cresteri ale vol. plasm. pana la 20%
=> - hemodilutie tranzitorie - ↓ c% electrolitilor si elem. figurate;
- ↑ pres. in artera pulmonara + ↑ vol. sang. total;
- ↓ rezistentei periferice si pulmonare;
- augmentare a DC - concomitent ↓ moderata a TA;

Modificarile: Clinic:
- de scurta durata ( minute ); - hipotensiune;
- fct de: - osmolaritate - edem facial si periorbitar;
- doza - bronhospasm si laringospasm;
- debitul injectarii. - urticarie difuza;
!!! Edemul pulmonar acut +/- Socul anafilactic
 2) Efecte locale

Renale: - IRA;

Cardiace ( la injectarea intracoronara si intraventriculara ):

- ↓ frecv cardiace;
- deprimarea conducerii;
- efect inotrop negativ;
- vasodilatatie coronariana  debit bifazic: diminuare apoi crestere;
- potentiala ischemie miocardica;

SNC: - greata si varsaturi;

- cefalee tardiva;
- +/- convulsii.

Hematologice: - rigiditate + modif. agregabilitatii hematiilor;

- efect antiagregant tranzitoriu ( ! produsele ionice ); =>
=> efect anticoagulant;
- tromboze in cazul injectarii intraarteriale ( produse iodate );
Tratamentul accidentelor de intoleranta
Accidentul respirator
În caz de accident grav se va face intubarea pacientului !

Pot exista 2 tipuri de manifestari: - bronhospasmul,

- edemul laringian.
+/- manifestări anafilactoide cutanate şi semne de
detresă respiratorie

Tratamentul initial: - OXIGEN + VENTOLIN (în bronhospasm);

- ADRENALINĂ s.c. (în edem laringian şi bronhospasm sever)

ADRENALINA: - i.v. dilutie: 1 fiola de 1 mg/ml în 10 ml ser fiziologic;

- în cazuri severe 2 ml;
- doza se repetă la 5 minute chiar în caz de ameliorare;
- s.c. în doză de 0,3-0,5 mg, cu un interval de 10 minute
între injecţii;
- daca este ineficace  NORADRENALINA

asocierea urticariei => antihistaminice, cortizon, bronhodilatatoare.

 Accidentul circulator
Este consecinta vasoplegiei cu hipovolemie centrală +/- insuficienţă miocardică.

Manifestare clinica: - hTA cu bradicardie;

- +/- manifestari anafilactoide concomitente.

Tratamentul iniţial : OXIGEN + REFACERE VOLEMICĂ + ADRENALINĂ

OXIGENUL: - in debit liber la inceputul accidentului;

- în reacţii moderate în doză de 3 litri/minut.

Refacerea volemica: - ser fiziologic 0,9%;

- rapidă şi masivă;
- calea venoasă periferică iniţială +/- altă cale
periferică sau calea venoasă femurală, iar dacă este nevoie cu folosirea unei derivaţii
(sistem de robinet cu 3 căi) la care o seringă de 50 cm3 permite injectarea sub presiune a
perfuziei.
- cant. de lichid: > 1 litru / 20 minute ( pierderea
poate atinge 3 litri în 10 minute );
- ridicarea membrelor inferioare atât cât este
posibil pentru a ajuta refacerea volemică;
- TA: trebuie mentinuta intre 80-100 mmHg
ADRENALINA:

- numai după ce s-a început refacerea volemică;

- i.v. fiolele de 1 mg/ml se vor dilua în 10 ml de ser fiziologic;

- doză iniţială în reacţiile limitate de 0,2 mg;

- se va repeta la 5 minute chiar în caz de ameliorare;

- dacă este ineficace  noradrenalină: o fiolă de 8 mg în 500

ml de glucoză 5% ( debit de 10 picături/minut => 1 picătură
l a fiecare 6 secunde )
 Alte reactii secundare

Edemul pulmonar acut: - oxigen administrat în poziţie ridicată;

- o doză de furosemid de 20-40 mg i.v.

Convulsiile: - 5-10 mg diazepam i.v.

Angorul: - derivaţi nitraţi sub formă de spray, pulverizaţi sub limbă, de 1-2 ori la 3 min.

Extravazările: - pansament rece (pungă cu gheaţă) + pomadă cu hialuronidază;

- dacă extravazarea este importantă se vor injecta intradermic 1-2 fiole
de Hyaluronidase Choavy 250 U.I.
SOCUL ANAFILACTIC
Semne cardio-vasculare:
• puls filiform;
• tensiune arterială prăbuşită, chiar
nemăsurabilă (diferenţiala micşorată);
• auscultaţie: tahicardie, asurzirea
zgomotelor cardiace.
Semne respiratorii:
• polipnee, dispnee laringială,
bronhospasm;
• auscultaţie: raluri sibilante difuze.

Semne cutaneo-mucoase: Semne digestive:

• prurit, urticarie, rash, edem Quincke; • greţuri, vărsături;
• extremităţi calde. • dureri abdominale, diaree.

ECG:
• traseu normal, tahicardie;
• tulburări de ritm de tip extrasistolic;
• tulburări de polarizare difuze, semne de ischemie – leziune.
 Atitudinea terapeutica

• oprirea administrării substanţei • hidrocortizon: 500 mg I.V.D. repetat la

presupus cauzatoare; fiecare 4 ore;

• oxigenoterapie pe mască; • luarea repetată a pulsului şi tensiunii

arteriale;
• abord venos periferic (14-16 G);
conditie obligatorie • supraveghere: monitorizare, ECG,
saturaţia parţială a oxigenului.
• reumplere vasculară: cristaloide
(2000 - 3000 ml);

• adrenalină:
-1 mg diluat în 10 ml ser
fiziologic;
- injecţia fracţionată, I.VD.
a soluţiei până la obţinerea unei
presiuni arteriale corecte;
 DE STIUT !!!
1. oprirea sistematică a tuturor substanţelor presupuse responsabile de şoc
anafilactic;

2. soluţiile de reumplere (Dextran) pot fi responsabile de reacţii anafilactice;

3. în absenţa căii venoase rapid accesibile, adrenalina poate fi administrată pe

cale subcutanată sau endotraheală;

4. adrenalina este tratamentul specific, iar cortizonii întăresc efectul ei;

5. adrenalina nu trebuie administrată pe aceeaşi linie de perfuzie cu

bicarbonatul, din cauza inactivării fizico-chimice;

6. în caz de bronhospasm inducţia anestetică poate fi făcută cu Ketalar (3-5

mg/kg IVD);

7. în caz de edem Quincke sau de astm alergic se poate practica nebulizare cu

adrenalină (1 mg/5 mg de ser fiziologic cu un debit de 6-8 ml/minut).
 DE EVITAT !!!

1. abordul venos central sistematic;

2. utilizarea antistaminicelor, care sunt ineficiente în faza acută;

3. administrarea de produse anestezice cunoscute alergizante.

ALTE ASPECTE
• Testele de laborator ca ureea si electrolitii serici pot fi
modificate  a se efectua inainte si/sau la 24h dupa
procedura

• Unele enzime pot avea nivele crescute

• A se evita alaptatul cel putin 5 zile

• Transplacentar/prin lapte  hipotiroidism sau parotidita

iodica la copil
• American College of Radiology. Manual on Contrast Media, Verision 7. 2010.

• Aspelin PR, Aubry P, Fransson SG, et al. Nephrotoxic Effects in High-Risk Patients Undergoing Angiography. N Eng J Med 2003; 348:491-499.

• Atwell TD, Lteif AN, Brown DL, McCann M, Townsend JE, Leroy AJ. Neonatal thyroid function after administration of IV iodinated contr ast agent to 21
pregnant patients. AJR Am J Roentgenol 2008;191:268-271

• Barrett BJ, Carlisle EJ. Metaanalysis of the Relative Nephrotoxicity of High- and Low-Osmolality Iodinated Contrast Media. Radiology 1993; 188:171-178.

• Barrett BJ, Parfrey PS, et al. Nonionic Low-Osmolality versus Ionic High-Osmolality Contrast Material for Intravenous Use in Patients Pe rceived to be at High
Risk: Randomized Trial. Radiology 1992; 183:105-110.

• Becker JA. Evaluation of Renal Function. Radiology 1991; 179:337-338.

• Berk RN, Ferrucci JT, Leopold GR. Radiology of the gallbladder and bile ducts : diagnosis and intervention . Philadelphia: W.B. Saunders, 1983:ix, 585 p

• Bettman MA, Ellis JH. Radiologists Can Help Prevent Contrast-Related Nephropathy. RSNA News, January, 2004.

• Bush WH, Swanon, DP. Acute Reactions to Intravascular Contrast Media: Types, Risk Factors, Recognition, and Specific Treatment. AJR 1991; 157:1153-1161.

• Cohan RH, Ellis JH, Garner WL. Extravasation of Radiographic Contrast Material: Recognition, Prevention, and Treatment. Radiology 1996; 200:593-604.

• Cohan RH, Dunnick NR, Bashore TM. Treatment of Reactions to Radiographic Contrast Material. AJR 1988; 151:263-270.

• Dunnick NR. Questions and Answers. AJR 1996; 166:209-213.

• Ellis JH, Cohan RH, Sonnad SS, Cohan NS. Selective Use of Radiographic Low-Osmolality Contrast Media in the 1990s. Radiology 1996; 200:297-311.

• Freed KS, Leder RA, Alexander C, DeLong DM, Kliewer, MA. Breakthrough Adverse Reactions to Low -Osmolar Contrast Media After Steroid Premedication.
AJR 2001; 176:1389-1392.

• Hesley G and Hartman R. Review of common and uncommon contrast media reactions. Applied Radiology 2008;: 20-24.

• Jakobsen JA, Berg KL, Waaler B, Andrew E. Renal Effects of the Non-Ionic Contrast Medium Iopentol After Intravenous Injection in Healthy Volunteers. Acta
Radiol 1990; 31:87-91.

• Jakobsen JA, Lundby B, Kristoffersen DT, et al. Evaluation of Renal Function with Delayed CT after Injection of Nonionic Monomeric and Dimeric Contrast
Media in Healthy Volunteers. Radiology 1992; 182:419-424.

• Katzbert RW. Urography into the 21st Century: New Contrast Media, Renal Handling, Imaging Characteristics, and Nephrotoxicity. Radiology 1997; 204:297-
312.

• Lalli AF. Urographic Contrast Media Reactions and Anxiety. Radiology 1974; 112:267-271.