Sunteți pe pagina 1din 31

SUBSTANTE DE CONTRAST

FOLOSITE IN TOMOGRAFIA
COMPUTERIZATA
ISTORIC
• 1895 W.C.ROENTGEN – descopera radiatile X
• 1896 prima arteriografie pe mana amputata
(miniu de plumb)
• 1920 folosireaaccidentala a primei substante de
contrast iodate (tratament al sifilisului cu iodura
de sodiu)
• la inceputul anilor 50 s-a descoperit SC cu trei
atomi de iod legati de un nucleu benzenic. cu o
toxicitate redusa (amidotrizoat).
• Un nucleu benzenic cu trei
atomi de iod este definit ca fiind
o SC “mer”
• (un monomer contine un
astfel de nucleu
benzenic cu trei atomi
de iod,
• un dimer contine doua
asfel de structuri)
• 1960 T. Almen propune
o sinteza a monomerilor
si oligomerilor non ionici
triiodati
• Primul monomer non
ionic a fost produs de o
companie norvegiana
de SC, Nyegaard & Co
(Nycomed Imaging SA).
Date generale

Principiul de actiune al produselor de contrast iodate

- se bazeaza pe relatia direct proportionala cu continutul lor in iod 


 mareste atenuarea Rx (numar atomic ridicat );

=> cresterea densitatii structurilor luate in studiu fata de zonele


adiacente.
Clasificarea in functie de osmolaritate
1) HOCM ( high osmolality contrast media )
- compus organic de tip ciclu
benzenic  pe care sunt fixati 3
atomide iod in pozitiile 2, 4 si 6;

 in pozitia 1 o functie
salina acida;

 atomii de C din
pozitiile 3 si 5 poarta un radical =>
specificitatea produsului.

- 1500 – 2200 mosm/kg H2O; (


Osmolaritatea plasmatica = 300
mosm/kg H2O )
2) LOCM ( low osmolality
contrast media )

- pt. a realiza scaderii osmolaritatii:


a) cuplarea a două
structuri de bază => dimer ionic
hexaiodat  conservă funcţia
acidă pe primul ciclu benzenic în
poziţia 1;

b) substituirea funcţiei
acide din poziţia 1 a unui produs
triiodat cu un radical R solubil.

- 600 – 800 mosm/kg H2O


3) IOCM ( iso osmolality
contrast media )

- substituirea funcţiei acide din


poziţia unu a unui dimer ionic
cu 6 atomi de iod la o moleculă;
- osmolaritate apropiata de cea
a plasmei.
Caracteristici generale

- molecule de dimensiuni scazute => trecerea prin endoteliul vascular;

- incolore;

- hidrosolubile => pasaj prin: membrane sanguine, endoteliu si interstitiu;

- Conservarea: - la adapost de: lumina, Rx.

!!! Radiatiile electromagnetice pot rupe legatura iod-nucleu benzenic


cu producrea iodului liber.

- vascozitate redusa  nu adera la peretele vascular;

- fara metabolizare si ciclu organic;

- eliminare 95-95% pe cale renala;


Efecte secundare
1) Efecte de ordin general
- deplasarea apei + reactiile anafilactoide;
- are atragerea apei din interstitiu in spatiul intravascular => trecerea apei
din spatiul intracelular in cel extracelular => deshidratare celulara;

subst. hiperosmolare  atrag H2O de 5-6 ori vol. inj.


cresteri ale vol. plasm. pana la 20%
=> - hemodilutie tranzitorie - ↓ c% electrolitilor si elem. figurate;
- ↑ pres. in artera pulmonara + ↑ vol. sang. total;
- ↓ rezistentei periferice si pulmonare;
- augmentare a DC - concomitent ↓ moderata a TA;

Modificarile: Clinic:
- de scurta durata ( minute ); - hipotensiune;
- fct de: - osmolaritate - edem facial si periorbitar;
- doza - bronhospasm si laringospasm;
- debitul injectarii. - urticarie difuza;
!!! Edemul pulmonar acut + Socul anafilactic
2) Efecte locale

Renale: - IRA;

Cardiace ( la injectarea intracoronara si intraventriculara ):


- ↓ frecv cardiace;
- deprimarea conducerii;
- efect inotrop negativ;
- vasodilatatie coronariana  debit bifazic: diminuare apoi crestere;
- potentiala ischemie miocardica;

SNC: - greata si varsaturi;


- cefalee tardiva;
- +/- convulsii.

Hematologice: - rigiditate + modif. agregabilitatii hematiilor;


- efect antiagregant tranzitoriu ( ! produsele ionice ); =>
=> efect anticoagulant;
- tromboze in cazul injectarii intraarteriale ( produse iodate );
Reactii de intoleranta

1) Reactii minimale: - nu necesita tratament;


- greturile, episod unic de varsatura;
- raguseala, tuse, stranut, congestie nazala;
- vertij, cefalee pasagera;
- urticarie localizata;
- angoasa pasagera.

2) Reactii moderate: - rezolutia rapida a simptomelor;


- nu necesita tratament sau tratament simplu
ambulator;
- urticarie generalizata;
- varsaturi repetate;
- palpitatii, dispnee, crize de astm;
- dureri toracice si abdominale;
- cefalee severa;
- edem: laringian, peribucal si periorbital;
- modificari moderate ale TA.

Aceste 2 categorii sunt considerate INCIDENTE !


3) Reactii grave - pun in discutie prognosticul vital;
- tratament specializat  conduita de reanimare;
- accident respirator grav;
- hTA prelungita;
- IMA, tulburari severe de ritm, stop cardiac;
- edem pulmonar acut;
- insuficienta renala acuta;
- alterari ale constientei, convulsii;

4) Decesele: - survin in primele 15 minute de la injectare;


- 1 / 100000 de examinari;

Aceste 2 categorii sunt considerate ca fiind ACCIDENTE !


Prevenirea accidentelor de intoleranta

1) Alegerea potrivita a produsului  medii de contrast cu osmolaritate


scazuta;
2) Doza maxima – 1g Iod / kg;
3) Pauza de 5 zile intre 2 examinari care necesita contrast;
4) Atentie la incompatibilitatea fizico-chimica cu alte produse;
5) Antihistaminice

! Gesturi preventive, echipament adecvat tratamentului si vigilenta sporita!

! Factorul esential de prognostic in caz de accidente este oprirea examinarii si


acordarea unui ajutor medical specializat, de calitate, rapid, eficient si concret!

! Gesturi diagnostice privind observarea atenta a pacientului !

! Gesturi curative !
Aspecte juridice
Injectarea produselor de contrast constituie un act medical care
angajează responsabilitatea medicilor radiologi !!!

• să verifice indicaţia şi necesitatea examinării;


• să accepte sau să refuze efectuarea examinării dacă riscul nu i se pare
justificat comparativ cu beneficiul scontat;
• să se informeze asupra patologiei pacientului şi să caute dinainte factorii
de risc,
• să informeze pacientul asupra riscurilor probabile;
• să se asigure că pacientul are o pregătire adecvată în raport cu tipul
investigaţiei;
• să verifice dacă alegerea produsului de contrast este conformă cu
practicile recomandate;
• să se asigure că modalităţile de injectare sunt conforme bunelor practici
(calea de injectare, doza, intervalul dintre doze);
• să se asigure că pacientul supravieţuieşte după injectarea contrastului;
• să se asigure asupra posibilităţilor de tratare a reacţiilor secundare;
• să posede toate mijloacele tehnice şi de procedură pentru a putea trata un
eventual accident.
Metode clinice de intensificare cu substanţă de
contrast în tomografia axială computerizată

Opacifierea tractului gastro-intestinal


Intensificarea pozitivă se face cu Gastrografin soluţie diluată în
proporţie de 1/40 utilizată în diverse scopuri:
 pentru stomac, duoden, jejun proximal: înainte de examinare; 300 ml
Gastrografin cu 15 minute
 pentru opacefierea totală a intestinului, administrare fracţionată a 1500 ml
Gastrografin cu 11/2 ore înainte de examinare şi 400 ml în momentul
începerii examinării;
 pentru recto-sigmoid se va face clismă cu Gastrografin diluat în funcţie de tipul
examinării.

Opacifierea sistemului excretor renal şi a vezicii urinare


• injectare de substanţă de contrast cu 2 ore înainte de examinare pentru vezica
urinară ( bolnavul nu va urina între administrare şi examinare );
• cateterizarea vezicii urinare;
• puncţia vezicii urinare.
Ultimele două proceduri prezintă dezavantajul infecţiei.
Opacifierea sistemului biliar

Injectare i.v. de contrast: Biligram - Schering, Endocistobil, etc.

Opacifierea vaginului

- introducerea unui tampon de vată înmuiat în contrast diluat 4% pentru a nu


produce artefacte.
Intensificare negativă: - se introduce un tampon vaginal simplu.
Intensificare pozitivă - utilizată exclusiv pentru opacifierea vaginului;
- injectarea unei mici cantităţi de contrast hidrosolubil
utilizat în bronhografie  preferabil celor utilizate în urografie (hidrosolubile), sau
HSG fiind mai aderent la mucoasa vaginală.

Mielografia

- puncţia lombară cu administrarea a 1,5-3 g iodin:


10 ml cu 170 mg I/ml;
20 ml cu 85 mg I/ml;
13 ml cu 260 mg I/ml;
Tratamentul accidentelor de intoleranta
Accidentul respirator
În caz de accident grav se va face intubarea pacientului !

Pot exista 2 tipuri de manifestari: - bronhospasmul,


- edemul laringian.

+/- manifestări anafilactoide


cutanate şi semne de detresă respiratorie

Tratamentul initial:- OXIGEN + VENTOLIN (în bronhospasm);


- ADRENALINĂ s.c. (în edem laringian şi bronhospasm
sever)
ADRENALINA: - i.v. dilutie: 1 fiola de 1 mg/ml în 10 ml ser fiziologic;
- în cazuri severe 2 ml;
- doza se repetă la 5 minute chiar în caz de ameliorare;
- s.c. în doză de 0,3-0,5 mg, cu un interval de 10 minute
între injecţii;
- daca este ineficace  NORADRENALINA

asocierea urticariei => antihistaminice, cortizon, bronhodilatatoare.


Accidentul circulator
Este consecinta vasoplegiei cu hipovolemie centrală +/- insuficienţă miocardică.

Manifestare clinica: - hTA cu bradicardie;


- +/- manifestari anafilactoide concomitente.

Tratamentul iniţial : OXIGEN + REFACERE VOLEMICĂ + ADRENALINĂ

OXIGENUL: - in debit liber la inceputul accidentului;


- în reacţii moderate în doză de 3 litri/minut.

Refacerea volemica: - ser fiziologic 0,9%;


- rapidă şi masivă;
- calea venoasă periferică iniţială +/- altă cale
periferică sau calea venoasă femurală, iar dacă este nevoie cu folosirea unei
derivaţii (sistem de robinet cu 3 căi) la care o seringă de 50 cm3 permite injectarea
sub presiune a perfuziei.
- cant. de lichid: > 1 litru / 20 minute ( pierderea
poate atinge 3 litri în 10 minute );
- ridicarea membrelor inferioare atât cât este
posibil pentru a ajuta refacerea volemică;
- TA: 80-100 mmHg
ADRENALINA: - numai după ce s-a început refacerea volemică;

- i.v. fiolele de 1 mg/ml se vor dilua în 10 ml de ser fiziologic;

- doză iniţială în reacţiile limitate de 0,2 mg;

- fie 2 ml sau mai mult în cazurile severe;

- se va repeta la 5 minute chiar în caz de ameliorare;

- dacă este ineficace  noradrenalină: o fiolă de 8 mg în 500 ml de


glucoză 5% ( debit de 10 picături/minut => 1 picătură la fiecare 6
secunde )
Alte reactii secundare

Edemul pulmonar acut: - oxigen administrat în poziţie ridicată;


- o doză de furosemid de 20-40 mg i.v.

Convulsiile: - 5-10 mg diazepam i.v.

Angorul: - derivaţi nitriţi sub formă de spray, pulverizaţi sub limbă, de 1-2 ori la 3 min.

Extravazările: - pansament rece (pungă cu gheaţă) + pomadă cu hialuronidază;


- dacă extravazarea este importantă se vor injecta intradermic 1-2 fiole
de Hyaluronidase Choavy 250 U.I.
SOCUL ANAFILACTIC
Semne cardio-vasculare: Semne respiratorii:
• puls filiform; • polipnee, dispnee laringială,
• tensiune arterială prăbuşită, chiar bronhospasm;
nemăsurabilă (diferenţiala micşorată); • auscultaţie: raluri sibilante difuze.
• auscultaţie: tahicardie, asurzirea
zgomotelor cardiace.

Semne cutaneo-mucoase: Semne digestive:


• prurit, urticarie, rash, edem Quincke; • greţuri, vărsături;
• extremităţi calde. • dureri abdominale, diaree.

ECG:
• traseu normal, tahicardie;
• tulburări de ritm de tip extrasistolic;
• tulburări de polarizare difuze, semne de ischemie – leziune.
Atitudinea terapeutica

• oprirea administrării substanţei • hidrocortizon: 500 mg I.V.D. repetat la


presupus cauzatoare; fiecare 4 ore;

• oxigenoterapie pe mască; • luarea repetată a pulsului şi tensiunii


arteriale;
• abord venos periferic (14-16 G);
• supraveghere: monitorizare, ECG,
• reumplere vasculară: saturaţia parţială a oxigenului.
cristaloide (2000 - 3000 ml);

• adrenalină:
-1 mg diluat în 10 ml ser •________________________
fiziologic;
- injecţia fracţionată, •Adrenalina i.c.
I.VD. a soluţiei până la •Masaj cardiac intern.
obţinerea unei presiuni
arteriale corecte;
DE STIUT !!!

1. oprirea sistematică a tuturor substanţelor presupuse responsabile


de şoc anafilactic;
2. soluţiile de reumplere (Dextran) pot fi responsabile de reacţii
anafilactice;
3. în absenţa căii venoase rapid accesibile, adrenalina poate fi
administrată pe cale subcutanată sau endotraheală;
4. adrenalina este tratamentul specific, iar cortizonii întăresc efectul
ei;
5. adrenalina nu trebuie administrată pe aceeaşi linie de perfuzie cu
bicarbonatul, din cauza inactivării fizico-chimice;
6. în caz de bronhospasm inducţia anestetică poate fi făcută cu
Ketalar (3-5 mg/kg IVD);
7. în caz de edem Quincke sau de astm alergic se poate practica
nebulizare cu adrenalină (1 mg/5 mg de ser fiziologic cu un debit de
6-8 ml/minut).
DE EVITAT !!!

1. abordul venos central sistematic;

2. utilizarea antistaminicelor, care sunt ineficiente în faza


acută;

3. administrarea de produse anestezice cunoscute


alergizante.
Moduri de utilizare
• Injectare intravenoasa
– Urografie
– Angiografie cu substractie digitala
– Flebografie
– Contrast visceral pentru CT, etc.
• Injectare intraarteriala
– Arteriografie
• Alte aplicatii
– Mielografie (!)
– Artrografie
– Fistulografie
– Pielografie, etc.
Substante iodate pentru uz oral
• Gastrografin
– Sodium-meglumine ditrizoate (370 mg I / mL)
– Nu se absoarbe din intestin decat in proportie
foarte mica
– Se absoarbe din plaman (in caz de aspiratie)
respectiv din peritoneu in caz de perforatie
– Este amar, accelereaza tranzitul intestinal
– Pt CT dilutie 2-4% (7-15 mg I/mL)
Substanta de contrast
• Injectare cu rata:
– < 2mL/s - acces venos 22 G
– 2-4 mL/s - 20 G
– > 4mL/s - 18 G

– Volumul total: aprox. 100 mL

Delay:
– 15-20 sec. artera pulmonara
– 20-40 sec. aorta, artere sistemice
– 40-50 sec. vena porta
– > 1 minut - vene sistemice
Protocol CT Abdomen/Pelvis
• Specific Anatomic Region Abdomen/Pevis
• Application Abdomen - urgenta
• Injection Rate 2cc/sec
• Contrast Volume / Type 100cc Omnipaque 350
• Area Scanned Diafragm la simfiza pubiana
• Scan Delay 40sec
• Length of Spiral (time) 25-35sec
• Slice Thickness 5mm
• Table Speed/Pitch 8mm/sec / 1.6
• Reconstruction Interval 5mm
• 3D Technique Used None usually needed
• Comment: 750cc contrast oral Hypaque 3% 30-60min inainte de
inceperea examinarii.
• Achizitii tardive, in functie de indicatie, ex. Colectie pelviana, pentru
identificarea pozitiei cecului, rectului etc
Protocol CT torace
• Specific Anatomic Region Chest
• Application Tumor
• Injection Rate 2cc/sec
• Contrast Volume / Type 100cc Omnipaque 350
• Area Scanned Apex through bases
• Scan Delay 40sec
• Length of Spiral (time) 25-35sec
• Slice Thickness 5mm
• Table Speed/Pitch 8mm/sec / 1.6
• Reconstruction Interval 5mm
• 3D Technique Used None usually needed
• Comment: Scans may begin in the neck using a 5x5x5 protocol
(5mm collimation, 5mm/sec table speed, and 5mm interscan
reconstruction) if desired.
Protocol Angio CT cerebral
• Specific Anatomic Region Circle of Willis
• Application R/O aneurysm
• Injection Rate 3ml/sec
• Contrast Volume and Type 90ml of Omnipaque-300
• Area Scanned Entire brain (if possible)
• Scan Delay Test-dose timing (15-25sec)
• Length of Spiral (time) 40sec
• Slice Thickness 1mm
• Table Speed/Pitch 1.3mm/sec with a pitch of 1.3
• Reconstruction Interval 0.5mm
• 3D Technique Used None used
• Preset delays of 20 sec work well in these cases.