Sunteți pe pagina 1din 33

REECHILIBRAREA HIDRO-

ELECTROLITICA SI ACIDO-
BAZICA
Compartimentele hidrice

 2 compartimente:
– intracelular– 2/3 din lichide
– extracelular – 1/3 din lichide
 Interstitial
 Intravascular
 Compartimentul intracelular este controlat de
compartimentul extracelular
 Compartimentul extracelular este controlat
de catre rinichi
Compartimentele hidrice

 Apa din sectorul extracelular sufera rapide


schimbari, nu numai cu eventuale circumstante
fiziologice sau patologice, ci si cu unii factori mai
stabili, precum varsta:
- La adult: apa reprezinta cca 60% din G corporala;
este repartizata astfel:
40% apa intracelulara
20% apa extracelulara: 15% apa interstitiala si
5% apa intravasculara
Compartimentele hidrice

 La n.n prematur cu G corpoala < 2,5 kg, volumul


apei totale este de 78-82% :
– 52% LEC si 30% LIC
 La n.n normal (la 3 kg), volumul apei totale este de
75%:
- 50% LEC si 25% LIC
 La 1 an (la 10 kg), volumul apei totale este de 75%:
– 40% LEC si 35% LIC
Compartimentele hidrice

 Calculul volumului de apa totala (A) si apa


extracelulara (B):
– A. Sugar: G in kg X procentul de apa la varsta
respectiva (75%) impartit la 100
(5 X 75 / 100 = 3,75 l)
- B. G in kg X procentul de apa extracelulara
impartit la 100 (5 x 40/100 = 2 l; 60 x 20 /100 =12
l la adult)
Compartimentele hidrice

 Continutul mai mare in apa al organismului


n.n si sugarului tine de volumul mai mare al
LEC fata de cel al LIC la aceste varste.
 Explicatia acestei disproportii tine de faptul
ca depozitele principale ale LEC (piele,
schelet, SNC) sunt procentual mai bine
reprezentate la n.n; in vreme ce depozitul
principal al LIC (musculatura) e mai slab
dezvoltata la n.n in comparatie cu adultul.
Compartimentele hidrice

 Pana la 1 an, lichidele pierdute din organism


vor repr.% mai mari din totalul apei, ->
simptomele vor aparea cu mai multa
usurinta.
 Valoarea cu care operam in clinica este
aceea a LEC.
Necesarul de apa si electroliti

 Apa totala din organism reprezinta:


– 0,6 x G(Kg) la copil si adult
– 0,78 x G(Kg) la nou nascut
 Necesarul hidric:

 Necesarul de Na: 2-3 mmol/kg/24 ore sau 3 mmol/100 ml


 Necesarul de K: 1-2 mmol/kg/24 ore sau 2 mmol/100 ml
SINDROMUL ACUT DE
DESHIDRATARE - ETIOLOGIE

 Aport insuficient de apa si electroliti:


– tulburari de cunostinta (coma)
– tulburari de deglutitie
– sugari neglijati de anturaj
 Pierderi exagerate de apa si electroliti:
– pe cale digestiva:
 diaree si varsaturi (BDA)
 varsaturi (stenoza hipertrofica de pilor, abdomen acut,
meningita)
– prin poliurie
– pe cale cutanata : hipertermie, mucoviscidoza
– pe cale pulmonara: polipnee
SINDROMUL ACUT DE
DESHIDRATARE - ANAMNEZA

 calea pe care s-a produs deshidratarea


 amploarea pierderilor hidrosaline : volumul
si frecventa scaunelor, varsaturilor, diureza
 daca este prezenta setea
 ultima mictiune
 greutatea anterioara imbolnavirii
 daca s-au facut tentative de rehidratare si
cu ce.
SINDROMUL ACUT DE
DESHIDRATARE - DIAGNOSTIC

 Stabilirea intensitatii SDA : au importanta


in deshidratare doar pierderile rapide in
greutate – ore, zile:
– deshidratarea usoara: pierdere ponderala 5%
sugar, 3-4% > 1 an
– deshidratare medie : pierdere ponderala 10% la
sugar, 6-8% > 1 an
– deshidratare grava : pierdere ponderala 15% la
sugar, 10-12% > 1 an
SINDROMUL ACUT DE
DESHIDRATARE - DIAGNOSTIC

Evaluarea volumului de apa pierduta in mod patologic:


- prin raportarea G actuale la G copil in debutul bolii
- prin aprecierea rasunetului deshidratarii asupra starii generale:
- o deshidratare < 5% nu se poate evalua clinic
- o deshidratare 5-10% :clinic: pliu cutanat lenes, absenta
semnelor de colaps sau de afectare grava a senzoriului
- o deshidratare 10-15%: pliu cutanat persistent (> 10-15
secunde), facies toxic (ochi incercanati, infundati in orbite),
tulburari ale senzoriului (agitatie, letargie, obnubilare, coma),
instalarea colapsului (puls slab, abea perceptibil la femurale,
extremitati reci, cianotice, oprirea diurezei de mai multe ore),
aparitia convulsiilor.
SINDROMUL ACUT DE
DESHIDRATARE - DIAGNOSTIC

SIMPTOME USOARA MEDIE SEVERA

Mucoase uscate ± + +
Abs. secretiei lacrimale ± + +
Pliu cutanat normal lenes persistent
Deprimarea FA - + +
Ochi infundati in orbite - ± +
Hiperpnee - ± +
Tahicardie - + +
Hipotensiune - ± +
SINDROMUL ACUT DE
DESHIDRATARE – DIAGNOSTIC
TOPOGRAFIC

 DESHIDRATAREA EXTRACELULARA:
 este hipotona
 manifestari instalate rapid
 deosebit de grava: cu soc hipovolemic, colaps
vascular, convulsii (hionatremii < 125 mEq/l), stare de
coma, FA deprimata, enoftalmie
 consecinta pierderilor hidroelectrolitice (predominant
saline)
SINDROMUL ACUT DE
DESHIDRATARE – DIAGNOSTIC
TOPOGRAFIC

 DESHIDRATAREA INTRACELULARA :
 hipertona
 simptomatologie tardiva
 mai putin severa: manifestarii neurologice (coma in
cazul deshidratarilor de 15% sau tipat strident,
encefalopatie hiperosmolara cu edem cerebral), febra
prin deshidratare, mucoase uscate, sete vie,
hiperexcitabilitate
 HNa > 150 mEq/l
SINDROMUL ACUT DE
DESHIDRATARE – DIAGNOSTIC
TOPOGRAFIC

Elemente de orientare privind modelul de deshidratare


realizat:
- Pierderi foarte rapide (in mai putin de 2 zile):
- deshidratare hipertona:
- realizata prin decalajul dintre apa pierduta (75%) si solvatii
pierduti (25%), subsecvent abilitatii/inabilitatii functiei renale
- poate rezulta uneori si din folosirea ptr. substitutie a unor
solutii cu mare incarcatura de solvati
- alteori, prin defect renal de concentrare
- obisnuit, hipernatremia este principala forma de exces de
solvanti.
SINDROMUL ACUT DE
DESHIDRATARE – DIAGNOSTIC
TOPOGRAFIC

Deshidratarea produsa in 2-7 zile:


- deshidratare hipotona
- 60% din apa pierduta apartine compartimentului
extracelular si 40% celui intracelular
- apare si cand pierderile eeterale de apa si
electroliti sunt inlocuite cu lichide cu continut redus de
solvati (ceai, suc de fructe)

Deshidratarea produsa lent (mai mult de 7 zile):


- apa pierduta apartine in proportie de 50% atat
sectorului extracelular cat si celui intracelular.
SINDROMUL ACUT DE
DESHIDRATARE - DIAGNOSTIC
Stabilirea formei osmolare deshidratare, in functie de sodemie:
a. forma hipertona: Na > 150 mEq/l:
- deficit mai mare de apa decat de electroliti
- clinic: semne de deshidratare mixta: extra si intracelulara
- cauze: aport scazut de apa, pierderi de lichide hipotone (diaree, diabet
insipid), folosirea pentru rehidratare a unor cantitati crescute de NaCl
b. forma hipotona: Na < 130 mEq/l:
- deficit mai mare de electroliti decat de apa
- clinic: semne de deshidratare extracelulara +/_ semne de hiperhidratare
intracelulara
- apare prin corectarea unui deficit H-E doar prin aport de apa.
c. forma isotona: Na 130-150 mEq/l:
- pierderi proportionale de apa si electroliti
- clinic: deshidratare extracelulara
SINDROMUL ACUT DE
DESHIDRATARE - DIAGNOSTIC

 Continutul in solvati al lichidelor


gastrointestinale(eliminate prin varsaturi,
diaree), fiind in general similar cu al lichidului
extracelular, deshidratarea prin pierderi
gastrointestinale este obisnuit izotona.
Examenul clinic in soc

 Neurologic:
– Alterarea constientei
– Fontanela deprimata / sub tensiune, pulsatila (hipernatremie)
 Tegumente si extremitati:
– Paloare
– Marmorare
– Cianoza
– Reumplere capilara intarziata
– Puls filiform
– Hipotonie musculara
 Cardio-pulmonar:
– Tahicardie
– Hiperpnee
 Renal:
– Oligurie - anurie
– Urina concentrata
REHIDRATAREA ENTERALA

– cale: per os
– solutii: gesol: contine pentru 1 litru de apa: NaCl 3,5 g;
NaHCO3 2,5 g; KCl 1,5 g; glucoza 20 g
– cantitate: - in primele 4-6 ore, 10-20 ml/kg corp/ora sau
50-100 ml/kg corp
- ulterior 50 ml (< 2 ani) si 100 ml (> 2 ani),
pentru fiecare scaun modificat emis in continuare
– contraindicatii: colaps, ileus, varsaturi incoercibil
– nu se va depasi 2/3 GESOL din ratia de lichide/24 de ore,
iar restul de 1/3 ceai sau solutie glucozata 5 %.
REHIDRATAREA PARENTERALA
 Indicatii:
 diareea acuta forma medie + varsaturi
 diareea acuta cu SAD > 15%
 diaree acuta severa care va duce rapid la SAD > 15%

 Rehidratarea standard in functie de criterii clinice:


a. necesarul fiziologic de electroliti: Na 3 mEq/kg/24 ore; K 2
mEq/kg/24 ore; Ca 2 mEq/kg/24 ore; Mg 1 mEq/kg/24 ore
b. pierderi electrolitice (mEq/l)
 Rehidratarea dirijata in functie de ionograma si parametrii
acido-bazici:
a. corectarea acidozei (doar daca pH < 7,2): deficit de baze X
greutatea (kg) X 0,3 (factorul de corectie pentru sugar) sau 0,25
(factor de corectie > 1 an)
REHIDRATAREA PARENTERALA

1.Combaterea colapsului hipovolemic prin refacerea


volemiei, în prima oră de tratament:
 obiectivul primordial al tratamentului
 20 ml/kg lichide in bolus
 Coloide: HES, Dextran; Cristaloide: Ser fiziologic,
Ringer lactat
 Alte: albumina umana, plasma, sange
 deşi colapsul este anhidremic (vâscozitate crescută a
sângelui), soluţiile coloidale se introduc în scopul
reexpansionării volumului plasmatic, prin reţinerea apei
intravascular.
 La nevoie se repeta administrarea de lichide in bolusuri
de 20 ml/kg/ora
REHIDRATAREA PARENTERALA

2. Combaterea acidozei metabolice până la sfârşitul


primelor 2 ore de tratament, aducând, pe seama
bicarbonatului, pH-ul sanguin la cel puţin 7,2 - 7,3:
 în stările de deshidratare uşoara sau medie, acidoza
metabolică se corectează rapid prin restabilirea
circulaţiei tisulare şi deci a filtrării glomerulare,
nemaifiind nevoie de corectarea din afară a acidozei
 în deshidratările avansate, cu acidoză metabolică gravă
(BE > -10 mEq/l plasmă), se impune combaterea ei, prin
adm. soluţiei echimolare de NaHCO3
BE X G (kg) X 0,3 (spaţiul extracelular pentru
bicarbonat este 30% din G copilului) sau
3 mEq/kg corp bicarbonat în 30-40 minute
REHIDRATAREA PARENTERALA

3. Înlocuirea pierderilor H-E patoloice, anterioare


începerii tratamentului şi restabilirea compoziţiei
lichidelor extracelulare:
- durează în general până la sfârşitul primelor 8
ore de perfuzie
- reprezintă raţia de întreţinere + pierderi
patologice de la debutul afecţiunii şi până la
internare + pierderile patologice care continuă în
spital, după instalarea perfuziei
REHIDRATAREA PARENTERALA

4. Acoperirea pierderilor fiziologice (raţia de


întreţinere):
 începe după primele 8 ore de perfuzie şi durează 16 ore
 scop – menţinerea constantă a G, refăcută în etapa
anterioară
 80 ml apă/kg corp/zi
 la n.n 30-60 ml/kg corp/zi
 preşcolar 60 ml/kg corp/zi
 şcolar 50 ml/kg corp/zi
 Cantitatea de electroliţi necesari înlocuirii pierderilor
fiziologice este de 1 – Na, 1-2 K, 2 –Cl, 2-Ca
/mEq/kg corp/zi.
REHIDRATAREA PARENTERALA

5. Înlocuirea pierderilor patologice de apă şi electroliţi


care continuă după începerea tratamentului:
 dacă scaunele se menţin numeroas, abundente: se va
suplimenta cu 10-25 ml apă/kg corp/zi.
6. Restabilirea compoziţiei lichidului intracelular:
 se reface mult mai greu decât cel extracelular
 electrolitii K (cationul dominant), Mg, puţin Na, HCO3,
proteine, fosfaţi
 refacerea K durează 5-10 zile
REHIDRATAREA PARENTERALA

 In deshidratarea hiponatremica:
– Pierdere suplimentara de Na:
 Deficitul de Na = (Naideal – Naactual) x G x 0,6

 In deshidratarea hipernatremica
– Pierdere suplimentara de apa
 Deficitul de apa = 0,6 x G x [1 – (Naactual/Naideal)
REHIDRATAREA PARENTERALA
 Acidoza – Alcaloza
– pH < 7,35 – acidoza
– pH > 7, 35 – alcaloza
 O variatie de 10 mmHg a PCO2 corespunde unei variatii cu
0,08 a pH-ului
 Regula lui Winter: ultimele 2 cifre ale unui pH > 7 trebuie sa
fie egale cu valoarea PCO2 in acidoza metabolica, pentru a
evidentia o compensare respiratorie corespunzatoare.
(pH=7,25 PCO2=25 mmHg. Daca PCO2 este mai mare – posibil
disfunctie respiratorie
 Nu corectam – daca PaCO2 > 45 mmHg
 Valorile normale ale bicarbonatului : 22-24 mmol/l
– < 22 mmol/l – acidoza metabolica
– > 24 mmol/l – alcaloza metabolica
TRATAMENTUL DEZECHILIBRELOR K
SERIC

 Hipopotasemia
– Simptome:
 Hipotonie musculara
 Hiporeflexie
 EKG:
– contractii premature atriale
sau ventriculare
– Subdenivelare ST
– Aplatizarea undelor T
– QT alungit
– Unde U
– Tratament:
 Corectie orala 2-3 mEq/kg/zi
 Intravenos:
– Daca K seric <2,5 mMol/l
- 0,5 mMol/kg in 1 ora
TRATAMENTUL DEZECHILIBRELOR K
SERIC

 Hiperpotasemia
– Simptome:
 Slabiciune musculara
 Parestezii
 Paralizii
– EKG:
 Prelungirea intervalului PR
 Largirea complexelor QRS
 Unde T inalte, ascutite
 Aritmii ventriculare
TRATAMENTUL DEZECHILIBRELOR K
SERIC

 Hiperpotasemia
– Tratament
 Calciu gluconic 10%: 1 ml/kg/doza in 10-30 min.
– Antagonizeaza efectele neuromusculare
– Debutul actiunii in cateva minute
– Durata actiunii: 30 minute
– Se poate repeta o data
 Perfuzie cu Glucoza + insulina (2 UI/10g glucoza)
– Redistribuirea K din SEC in SIC
– Debutul actiunii <30 minute
– Durata actiunii: cateva ore
 Bicarbonat de Na: 1-2 mMol/kg in 10-30 minute
– Redistribuirea K din SEC in SIC
– Debutul actiunii: 3-4 ore
– Durata actiunii: cateva ore
TRATAMENTUL DEZECHILIBRELOR K
SERIC

 Hiperpotasemia
– Tratament
 Nebulizari cu albuterol
– 2,5 mg < 10 kg; 5 mg 10-40kg; 10 mg > 40kg
 Kayexalate: 1 g/kg po
– Extrage K la schimb cu Na (risc de hipernatremie)
– Se poate repeta la 2-4 ore
– Debutul actiunii: 1 ora
 Dializa peritoneala sau Hemodializa
 Diaree provocata
– Depletie de lichide si electroliti in IRA
– Nu e trecuta ca modalitate de tratament
– Avem 2 cazuri de IRA tratate in acest mod timp de cateva zile