AUSCULTATIA CORDULUI

Regulile de auscultaţie

2 metode: mediată şi imediată

Linişte deplină
In incăpere caldă
Reperarea virfului inimii prin palpare
 AUSCULTATIA CORDULUI

1. IMPORTANTA METODEI – TEHNICA

- auscultatia bolnavului se face in diferite
pozitii:
•decubit dorsal
•decubit lateral stang/drept
•pozitie sezanda cu trunchiul usor
aplecat anterior
•Ortostatism
 IMPORTANTA METODEI – TEHNICA
-

Cordul stang se ausculta in apnee

postexpiratorie, cordul drept in apnee
postinspiratorie
dupa un efort fizic izometric/ izotonic,
in decubit lateral stâng
IMPORTANTA METODEI – TEHNICA
Auscultarea valvelor aortice si pulmonare se
face si in ortostatism sau in pozitie sezandă,
cu trunchiul usor aplecat in faţă
 insuficienta aortica se asculta in pozitie
sezanda, cu mainile ridicate deasupra
capului, pentru a accentua regurgitarea
diastolica a sangelui, din vase spre cord
Focare de ascultatie : mitral,
tricuspidian, aortic, pulmonar
 la formarea zgomotelor participă
elementele :Z1 - valvular, muscular,
vascular, atrial , sanguin - acceleraţia
sau decelerarea bruscă a fluxului in
diverse cavitati ale cordului
asociate: clicuri, clacmente, sufluri,
frecatura pericardică
Zgomotele cordului au o serie de
caracteristici: intensitate, tonalitate,
si timbru:
•intensitatea depinde de amplitudinea
vibratiilor
•tonalitatea depinde de frecventa (
joasa, inalta )
•timbrul traduce prezenta armonicelor
complementare
 Modificarea zgomotelor cordului:
intensitatea crescută sau scazută
tonalitatea inală sau joasă
timbru – clangor
dedublarea zgomotului 1 si a
zgomotului 2
prezenta de zgomote asociate:
clicuri, clacmente, sufluri, frecatura
pericardică
Zgomotul 1 (Z1)
-zgomot intens, de tonalitate joasă, prelungit
(0,10-0,14 sec.); intensitatea maximă in focarele
mitralei si tricuspidei
-Zgomotul 2 (Z2)
- format aproape exclusiv dintr-un grup
vibratoriu amplu, generat de inchiderea
sigmoidelor aortice si pulmonare, cu durata de
0,05 – 0,09 sec.

-intre Z1-Z2 este mica pauză (mica tacere)

corespunzand sistolei mecanice, iar intre Z2-Z1
este marea tacere (diastola)
Zgomotul 3 (Z3)
- corespunde umplerii ventriculare
rapide ; tonalitate redusă, se percepe
la 0,12-0,16 sec.după Z2.; dă senzaţie
palpatorie
 Zgomotul 4 (Z4)
- fiziologic, detectat fonocardiografic
- zgomot de origine atrială; situat
la 0,12 sec. inaintea Z1
2. MODIFICAREA ZGOMOTELOR CORDULUI
(modificarea intensitatii zgomotelor cardiace)
a) Accentuarea zgomotelor
cardiace - ambele zgomote:
- la copii, tineri (torace subtire, plat)
- stari emotive
-Induraţia ţesutului pulmonar
pericardic
Modificarea intensitatii zgomotelor cardiace
a) accentuarea zgomotelor cardiace
Zgomotul 1:
-la tineri - tahicardie paroxistică
supraventriculară
- stenoza mitrală - situaţii cu PR scurt ( mai
mic de 0,12 sec.)
- sindromul hiperkinetic - aritmia extrasistolică
- ritm nodal mediu - hipertrofia ventriculară
stangă
- blocul atrio-ventricular de
gradul III (întarire intermitentă
a zgomotului I ): zgomotul de tun
Modificarea intensitatii zgomotelor
cardiace
a) accentuarea zgomotelor cardiace

Zgomotul 2:
-componenta aortică (A2)
-componenta pulmonară (P2)
b) Diminuarea zgomotelor cardiace

Ambele zgomote
- emfizem pulmonar
- miocardită/cardiomiopatii
- adipozitate
- insuficienţa cardiacă
- pericardita lichidiană
- insuficienţa mitrală
b) Diminuarea zgomotelor cardiace
Zgomotul 1
- cardita reumatismală
- insuficienta mitrală
- blocul atrioventricular de gr.I
Zgomotul II
- cardita reumatismală
- stenoza orificială aortică/pulmonară
- insuficienta aortică
Modificarea ritmului zgomotelor
cardiace
a) ritm in trei timpi
Prezenta Z3:
- diastolic, la 0,16 sec. ( 0,10-0,20 sec.)
dupa Z2, componenta aortică
-intensitatea mică, tonalitatea joasă,
perceput endoapexian in decubit lateral
stang, dupa efort; dispare de regulă in
ortostatism
Modificarea ritmului zgomotelor cardiace

b) Ritm in patru timpi

Prezenţa Z4:
- fiziologic in copilarie , fonocardiografic-
presistolic, la 0,06-0,12 sec.dupa inceputul
undei P pe ECG - corespunde sistolei atriale
c) Dedublarea zgomotelor cordului
(fiziologică si patologică)
Dedublarea zgomotului 1:
- fiziologică
- patologică
- dedublarea paradoxală (inchiderea
tricuspidei precede inchiderea mitralei)
Dedublarea zgomotului 2:
- fiziologică
- patologică
- paradoxală (inchiderea
pulmonarei urmată de
inchiderea aortei)
Zgomote cardiace supraadăugate
(clacmente, clicuri, galop, frecatură
pericardică, sufluri)
A. Clacmente şi clicuri :
-sunt zgomote seci, cu frecvenţă inaltă (
mai mult de 600 Hz), durata de 0,02-
0,04sec., - - comparabile cu un pocnet;
pot sa apară in sistolă si diastolă.
 Clacmente sistolice :
Apar la debutul ejectiei ventriculare,
prin distensia bruscă si punerea in vibraţie
a sigmoidelor aortei si pulmonarei, sau a
peretelui arterial aortic si pulmonar
Clacmentul protosistolic pulmonar
perceptibil in sp.II-III ic. stâng parasternal,
scade pană la disparitie in inspir
clacmentul mezosistolic (IA severe)
Clacmente sistolice :
Clacmentul protosistolic aortic,
audibil in sp.II i.c. parasternal drept si
sp.III i.c. stang parasternal; certifică
sediul valvular al stenozei si absenţa
calcificarilor
clacmentul mezosistolic (IA severe)
clacmentul mezotelesistolic (prolapsul
de valva mitrală)
Clacmente diastolice:
sunt zgomote de intensitate mare, cu frecvenţă
inaltă, dau senzatia că se produc sub ureche
clacmentul protodiastolic (pericardita
constrictivă)
clacmentul de deschidere a mitralei (CDM)- in
stenoza mitrală, DSV, PCA, mixom/tromb de AS,
vegetatii endocardice, insufic. mitrală cu regurgitare
importantă
clacmentul de deschidere a tricuspidei (CDT) –
stenoza T., insufic. T severă
B. Zgomotul de galop :

- constituie zgomote audibile exclusiv in

diastolă (nu există galop sistolic)
galop protodiastolic ventricular
galop presistolic atrial
galop quadruplu
galop de sumaţie
- ascultaţie: la apex (VS) si xifoidian (VD)
-dau senzaţie tactilă
Galopul ventricular (protodiastolic) :
•semnificatie certă de insuficienţă ventriculară
stangă sau dreaptă
•corespunde Z3
•diferentierea intre galopul stang si drept se face cu
ascultatia in expir si inspir
•persistă si in ortostatism
Galopul de sumaţie :
•apare la 0,11-0,18 sec. dupa Z2, are
durata crescută (0,04-0,06 sec.)
•galopul cvadruplu (prin compresiune
carotidiană si bradicardizare)
C. Frecatura pericardică :
Caracteristici :
- zgomot discontinuu, cu trei componente :
•componenta sistolică
•componenta protodiastolică
•componenta telediastolică
- Are particularitati ascultatorii
- apare in :
•pericardită, infarct miocardic anterior
•uremie, stari de deshidratare a organismului, stari
hiperosmolare
•consecutiv pierderilor hidroelectrolitice masive, diareei,
varsaturilor, poliurie necompensată terapeutic
grade de intensitate Levine (Freeman-Lee)

gradul 1(1/6): audibile doar intr-o camera cu zgomot de fond redus; sunt
merosistolice
gradul 2 (2/6): sufluri de intensitate mica
gradul 3 (3/6): intensitate medie, nu se mai aud la dezlipirea partiala a stetoscopului
de pe torace
gradul 4 (4/6): intensitate crescuta, se aud si la dezlipirea partiala a stetoscopului de
torace
gradul 5 (5/6): intensitate mare, se aud cu stetoscopul la o mica distanta de torace
gradul 6 (6/6): se aud si la distanta de peretele toracic sau prin ascultatie directa
 suflul de regurgitatie din insuficienta mitrala
• mecanism de producere
• caracteristici ascultatorii si fonocardiografice
• particularitati ale suflului in: IM acuta din infarct,
IM din endocardita acuta, insuficientele majore
(Z3, rulment de debit in diastola), asocierea unui
PVM

 suflul de regurgitatie din insuficienta

tricuspidiana
• caractere ascultatorii
• manevra Rivero-Carvallo (D.D cu suflul din
insuficienta mitrala)
 sufluri de stenoza aortica si pulmonara  suflul din defectul septal ventricular
- caracteristici ascultatorii si fonocardiografice - caractere ascultatorii
- conditii de crestere/scadere a intensitatii
suflului
4.2. Sufluri diastolice

•sufluri de regurgitatie (insuficienta aortica si pulmonara)

•sufluri de umplere (stenoza mitrala, stenoza tricuspidiana)
•sufluri telediastolice de ejectie atriala (stenoza mitrala si cea tricuspidiana)

4.2.A. suflurile de regurgitatie din insuficienta aortica si pulmonara

- caracteristici generale (ascultatorii si fonocardiografice)

- grade de intensitate:
gradul I: suflu ascultat in conditii de liniste perfecta
gradul II: suflu ascultat prin plasarea stetoscopului pe torace
gradul III: intensitate moderata
gradul IV: intensitate medie

• particularitatile suflului
din insuficienta aortica

AF = Austin - Flint
• particularitatile suflului din insuficienta pulmonara

4.2.B. suflurile diastolice de umplere

• caracteristici generale
• particularitatile suflului din stenoza mitrala
• particularitatile suflului din stenoza tricuspidiana
4.2.C. sufluri de ejectie atriala (in stenoza mitrala si tricuspidiana)
- conditii de aparitie si caractere ascultatorii
4.3. Sufluri continui

- mecanism: comunicarea intre doua cavitati cu presiuni diferite in sistola si

diastola
- circumstante de aparitie:
•persistenta canalului arterial (suflul Gibson – “de masinarie”)
•fereastra aorto-pulmonara
•fistule arterio-venoase, anevrism de sinus Valsalva rupt in atriul drept
•originea coronarei stangi din artera pulmonara
Analiza suflurilor

• focarul de ascultatie
• cronologia (sistolic, sistolo-diastolic, diastolic, continuu)
• intensitatea suflului
• tonalitatea (depinde de frecventa vibratiilor) si timbrul (prezenta armonicelor
complementare)
• aria de propagare a suflului
• modificari suferite de sufluri prin diverse manevre si droguri
• cauzele suflului
focarul de ascultatie (zona de ascultatie cu maximum de intensitate)

 apex: in insuficienta si stenoza mitrala

 zona apico-sternala (endapexiana)
 suflurile din IT, IM, CMHO
 clacmentul de deschidere a mitralei

 spatiul III-IV i.c. stang parasternal

 sufluri sistolice (DSV, DSA, CMHO)
 sufluri de ejectie (stenoza aortica si pulmonara)
 sufluri de regurgitatie (insuficienta Ao si P)

 focarele de baza (sp. II i.c drept si stang)

 sufluri diastolice (insuficienta Ao si P)
 sufluri sistolice (stenoza Ao si P, DSA)

* sufluri cu intensitate egala baza-varf: stenoza aortica, CMHO, IM prin calcificarea

inelului mitral, la varstnici cu calcificare/scleroza a inelului aortic
• uneori suflurile se asculta cu maximum de intensitate in alte zone decat focarul unde
se produc:
- parasternal stang  suflul din IM prin disfunctie de muschi papilar posterior
- parasternal  suflul sistolic de ejectie din stenoza Ao, la varstnici
Manevre clinice si farmacologice

intoarcerea brusca a bolnavului in decubit lateral stang ( pentru ascultatia uruiturii

diastolice din stenoza mitrala)

pozitia sezanda (pentru suflul din insuficienta aortica si frecatura pericardica)

 pozitia aplecat in fata (pentru suflul din frecatura pericardica)

trecerea brusca din clino in ortostatism (↑ suflul sistolic din CMHO si PVM)

trecerea brusca din ortostatism in decubit dorsal (↑ intensitatea suflului din

stenoza aortica si pulmonara, ↓ suflul sistolic din PVM si CMHO)

respiratia: inspirul profund ↑ aportul de sange la cordul drept, expirul ↑ aportul

spre cordul stang

manevra Valsalva: ↓ intensitatea suflurilor cavitatilor drepte si stangi, dar le ↑ pe

cele din CMHO si prolaps

manevra handgrip (strangerea pumnilor): ↑ intensitatea suflurilor de regurgitatie,

↓ intensitatea suflurilor de ejectie aortica si din PVM, CMHO

squatting: modificare in acelasi sens cu manevra precedenta

 nitritul de amil, nitroglicerina slg., izoproterenolul intensifica toate suflurile de
obstructie sistolice si diastolice (stenoza aortica si pulmonara, stenoza mitrala si
tricuspidiana); toate suflurile de regurgitatie scad in intensitate

efedrina, metaramina ↑ intensitatea suflului din insuficienta aortica si din

persistenta canalului arterial si ↓ suflurile de obstructie din CMHO si PVM
 EXPLORAREA PARACLINICA A APARATULUI CARDIOVASCULAR
1. Examenul radiologic cardiovascular

 Radioscopia
 Radiografia de fata (calcularea indicelui cardiotoracic: VN<0,5)
 Examenul radiologic in pozitii oblice (OAD si OAS) si pozitia laterala stanga
(LS)
 Variantele radiologice normale ale cordului (cordul “in picatura”si cel
orizontalizat)
 Principalele modificari radiologice in bolile cardiovasculare
•Stenoza mitrala •Hipertensiunea arteriala
•Insuficienta mitrala pulmonara
•Stenoza aortica •Hipertensiunea arteriala
•Coarctatia de aorta sistemica
•Insuficienta aortica •Insuficienta cardiaca congestiva
•Stenoza tricuspidiana •Pericardita exsudativa sau
•Insuficienta tricuspidiana transsudativa (hemopericard sau
•Stenoza pulmonara hidropericard)
•Insuficienta pulmonara
•Defectul septal atrial
2. Angiocardiografia: cateterism cardiac substanta de contrastopacifierea cavitatilor

3. Coronarografia: cateterizare selectiva a coronarelor (tehnica Seldinger)substanta de

contrastopacifierea lumenului coronarelor

4. Explorarea radioizotopica
• Angiografia radionucleara: aprecierea functiei VS (ventriculograma dinamica)

• Scintigrafia miocardica de perfuzie: distributia radiotrasorului reflecta perfuzia

coronariana in diferite teritorii

• Scintigrafia prin spot fierbinte: pentru diagnosticul infarctului miocardic acut, in

primele 7 zile

• Scintigrafia pulmonara de perfuzie: utila in diagnosticul embolismului pulmonar, in

asociere cu scintigrafia de ventilatie

5. Tomografia computerizata: de electie in diagnosticul neinvaziv al disectiei de aorta

6. Rezonanta magnetica nucleara: coronarografia fara mediu de contrast, identificarea

anomaliilor metabolice si histologice ale miocardului, evaluarea perfuziei miocardice

7. Ecocardiografia: modul M, 2D; aplicatii clinice multiple

8. Electrocardiografia

Indicatii
•ischemia miocardica, pericardite
•tulburarile de ritm si de conducere
•hipertrofiile atriale si ventriculare
•repercusiunile cardiace ale bolilor sistemice
•anomaliile metabolismului electrolitic
•efectul toxic al unor medicamente (digitala si chinidina)
•evaluarea functiilor pacemakerilor electronici

Electrocardiograma de suprafata
•se inregistreaza  derivatiile bipolare (standard): DI, DII, DIII
•derivatiile unipolare ale membrelor: aVL, aVF, aVR
•derivatiile unipolare precordiale: V1-V6
•derivatiile extreme drepte: V3r, V4r, V5r, V6r
•derivatiile esofagiene: Voe28, Voe40