HOSPITAL NACIONAL EDGARDO

REBAGLIATI MARTINS

SERVICIO DE HOSPITALIZACION II – PSIQUIATRIA GENERAL

Caso Clínico
Paciente L.L.J.C.
RESIDENTES DE PSIQUIATRIA :

 MR3 Danitza Calizaya Gutiérrez.  MR1 Keyla Ludeña Díaz.

 MR2 Wendoline Rojas Mendoza.  MR1 Milagros Alva Mendivil.
JEFE DE SERVICIO SM II: Dr. Cesar Aliaga
Julio 2016 Vargas
Lima – Perú
FILIACION
Nombre: L.L.J.C.
Medico Tratante: Dr. Cesar Bendezu

 Edad : 53 años
 Sexo : Masculino
 Lugar de Nacimiento : Caraz (Huaraz)
 Lugar de Procedencia : Caraz
 Estado civil : Casada (Hace 27 años) y Separado (Hace 03 años)
Actualmente en una relación sentimental.
 Grado de instrucción : Superior incompleto
 Ocupación : Registro de archivos en Filial Banco de la Nación (Caraz)
Antes Recibidor pagador en B. Nacion filial Lima.
 Fecha de ingreso a ESM : 01/07/2016
 Fecha de ingreso a Hospitalización : 03/07/2016
ANTECEDENTES PERSONALES

 ANTECEDENTES PRENATALES - NATALES

 Embarazo sin complicaciones. Nacimiento prematuro (8 meses).

 4° de 7 hermanos.
 Parto domiciliario, llanto al nacer, atendido por partera.
 Lactancia materna exclusiva.
 Recibió todas sus vacunas.
 Desarrollo psicomotriz: 1 año y 4 meses.
 Desarrollo del lenguaje: 1 año.
  ANTECEDENTES DE EDUCACION

PRIMARIA

SECUNDARIA
INICIAL

• Inicio a los 6 años. • Inició a los 7 años. • Alumno con rendimiento

• En colegio “Santa Rosa” académico promedio.
en Huaraz. • Sociable.
• Alumno con rendimiento • Buenas relaciones con
académico promedio, no compañeros de estudio.
desaprobó asignaturas. • Participativo.
• Buenas relaciones con • Deportes: Fútbol.
compañeros del colegio. • No tuvo enamorada.
Estudios superiores:
17 años: Reiterados intentos por ingresar a Ingeniería de Petróleos en la UNI, sin
éxito.
21 años: Ingeniería de Minas, Geología y Metalurgia en Universidad Antunez de
Mayolo en Huaraz. 5° ciclo. No continua porque le ofrecieron mejor propuesta
laboral en Banco de la Nacion, prefería algo que tenga que ver con su trabajo.
23 años: Docencia de Música en Bellas Artes de Huaraz. 7° ciclo. No continua
porque Banco lo traslada a Cajamarquilla.
45 años: Derecho. Universidad San Pedro de Chimbote, sede Caraz. 7° ciclo. No
culmina porque le ofreciero el puesto de mayor ascenso en la sede B.N. Chavin de
Huantar.
 ANTECEDENTES LABORALES

 Trabajo como Cantante de Peña desde los 18 años, donde incia

consumo de OH esporadicamente.

 Trabajo como Recibidor Pagador en Entidad Bancaria desde

(10/11/1989), donde iba ascendiendo de cargo e incluso es
trasladado a la sede de Lima.

 Paciente percibe como sueldo básico 5 827 soles de los cuales

dispone para mantención de hijas y esposa.
 VIDA SENTIMENTAL

 1° Enamorada a los 27 años, relación estable por 5 años,

aprobada por la familia, relación sin conflictos. Culmina por
infidelidad con su aun esposa.

 A los 32 años inicia relación con esposa actual, se casan por Civil
en el 2012.
 Actualmente refiere tener una pareja de 35 años, con la que
mantiene una relación de 6 meses.
 VIDA SEXUAL

 Relaciones heterosexuales. Niega relaciones homosexuales.

 DINAMICA FAMILIAR

 Paciente vive solo, actualmente en Caraz, desde hace aproximadamente 1 año y 6

meses. Es visitado por su madre y hermana.
 Hermana refiere que madre de paciente siempre fue rigida, exigente,
especialmente con el, de tradiciones conservadoras, padre modelo autoritario, de
convicciones rigidas, habían discusiones con la madre del paciente.
 Paciente tuvo aprox. 20 años de convivencia con su actual esposa, con quien se
caso por Civil en el año 2012, actualmente esta separado desde hace 2 años.
 Tiene 02 hijas mujeres del mismo compromiso (23 y 19 años, actualmente
estudiantes universitarias).
 Separado de esposa desde Agosto 2014, motivo: infidelidad.
 Esposa vive en Lima con otra pareja y visita esporádicamente a sus hijas que viven
en Puente Piedra.
Relación con la Esposa:

 Mala relación entre esposa e hijas: Agresión física y verbal, con la hija mayor,
desde que ella descubrió la infidelidad de la madre hace 03 años.
 Esposa tiene hábito de consumo de alcohol semanal, con reuniones sociales
frecuentes, dejando el cuidado de las hijas a madre de paciente. Hija refiere
que tras estos eventos, habían discusiones y agresiones físicas.
 Hija refiere: “mi madre es agresiva, manipuladora, impulsiva, quería llevar el
control de todo en lacasa y en la vida de mi padre, siempre nos reprochaba
que habíamos sido causa de la situación con su padre”
 Tiene 3 denuncias por maltrato físico de parte de la Hija mayor.
 Tiene una mejor relación con su Hija menor.
Relación con la Esposa:

 Tiene 02 hijos de anterior compromiso.

 Nunca trabajo. Hija: «Mi papa era muy celoso desde el inicio, no
quería q trabajara solo q este con nosotras en la casa»
 Ha tenido varias parejas extramatrimoniales.
 Paciente mantiene conflictos constantes con esposa porque esta no
está de acuerdo en que pague la universidad de las hijas (Medicina en
Universidad San Juan Bautista de la Hija mayor y Derecho en Telesup
de la Hija menor).
Relación de la Esposa con la Familia:

 Esposa con malas relaciones con familia de paciente. Hermana de

paciente:
«Es conflictiva, autoritaria, controladora, no muestra interés por salud
de su esposo y solo está interesada en su dinero» … «Hizo préstamo
de 50 000 soles a través de su esposo».
ANTECEDENTES FAMILIARES

 Padre falleció de Infarto Cerebral de origen tromboembólico.

 Niega otro antecedente familiar de importancia.

 Niega antecedentes psiquiátricos en familiares.

ANTECEDENTES MEDICOS

 Inmunizaciones: Las de la infancia.

 Enfermedades de la infancia: Niega

 Alergias: Ninguna

 Intervenciones Qx: Niega

 Traumatismos:
2014: Traumatismo encéfalo craneano con herida contusa cortante en región
biparietal. Niega pérdida de conciencia, niega náuseas, niega vómitos, niega
mareos. Herida fue suturada en establecimiento de salud. No se le realizó
estudios de imágenes inmediatos.
ANTECEDENTES PSIQUIATRICOS

HOSPITALIZACIONES ANTERIORES:

• Nunca ha sido hospitalizado anteriormente.

• Solo en Sala de Observación en EMG SM en 2014

INTENTOS DE SUICIDIO:

• 03 Oportunidades «Gestos suicidas»

Paciente : «Me quise ahorcar con corbata, con correa y con soga … la primera fue hace 02 años
cuando me separe de mi mujer»
CONSUMO DE SUSTANCIAS: ALCOHOL
- 18 años: Trabajaba como Cantante de Peña los Jueves, Viernes y Sábado, luego de sus
presentaciones consumia licor (cerveza). Tomaba hasta embriagarse. Mantenia relaciones con
mujeres 5 a 10 años mayores que él, con quienes tenia RR.SS casuales).
- 28 años: Conoce a una promotora de Cerveza Pilsen en una de sus presentaciones. Inicia una
relación (es su actual esposa) en la cual existía el hábito de consumir alcohol todos los fines de
semana en la Peña o en discotecas.
- Refiere que hace 3 años deja el consumo de alcohol.
ANTECEDENTES PSIQUIATRICOS

2014

- 28/Noviembre/2014 (52 años):

- Informe de HCl de EMG Salud Mental
- TE: 3m, primera atención en psiquiatria
- Acude con assitenta social de B.N. cursa con animo triste, insonmio,
ideación suicida, ansiedad, problemas de concentración en el trabajo, pierde
cantidades de dinero, escucha voces (“matate”)
- Examen mental: Despierto, orientado, pensamiento lentificado, ideación
suicida, ansioso, triste, labilidad emocional, apatico hipoactivo,
“alucinaciones auditivas”, desconfiado
- Impresión diagnóstica:
• F32.2
TRATAMIENTO:
- Sertralina 50mg 1M 1T
- Alprazolam 0,5mg 1M 1T
- Sulpiride 200mg 1/2N
FAMILIARES SOLICITAN ALTA VOLUNTARIA
 2015 2015

- 24/Abril/2015 (52 años): - 01/06/2015 (52 años):

- Informe de consulta externa SM - Informe de Consulta externa SM
- Fecha de internamiento EMG SM 28/11/14 - Acude con hermana
- Refiere vino de Huaraz a Puente Piedra el año - Volvio a laboral en B.N. en su despacho habitual
2011 como funcionario, aparentemente ha cumplido con
- En Noviembre 2014 se separa de esposa, inicia medicación manera irregular por presentar
cuadro con síntomas de ansiedad, insomnio, somnolencia.
animo depresivo. - Refiere estar solo, por lo que vino a Lima y es traido a
- Examen mental: Despierto, orientado, consulta.
distorsiones cognitivas, niega ideación suicida, - Examen mental: Despierto, orientado, con episodios
ideas de minusvalía, dispuesto a seguir ayuda. de distraibilidad,conciencia parcial de enfermedad,
- Impresión diagnóstica: hipobulico, coherente, animo depresivo, triste, se le
• F41.2 plantea laborar en otroa área.
• Z73.1 - Impresión diagnóstica:
TRATAMIENTO: • F41.2
- Sertralina 50mg 1M – 1N vo TRATAMIENTO:
- Sertralina 50mg 2N vo
 2015 2015

- 19/06/2015 (52 años): - 24/09/2015 (53 años):

- Informe de consulta externa SM - Informe de Consulta externa SM
- Acude con hermana - Acude con hermana
- Volvio a su antiguo puesto recibidor-pagador en B.N. - Refiere que por problemas laborales, abandona tto
- Refiere que se han perdido en 20 días sumas de dinero hace 15 días.
(715.97, 1000.00, 1795.97) - Refiere animo triste, aumento de sueño, poco lento en
- Examen mental: Despierto, orientado parcialmente, el trabajo
atención disminuida, aumento del tiempo de evocación - Examen mental: Despierto, orientado, inexpresivo,
de respuesta a la pregunta, bradipsiquia, hipoprosexia, discurso lento, forzado, bradipsiquico, sueño
pensamiento letificado pararrespuestas niega ideación freaccionado, niega ideación suicida.
suicida, embotamiento afectivo. - Impresión diagnóstica:
- Impresión diagnóstica: • F03
• F03 TRATAMIENTO:
• d/c Simulacion - Sertralina 50mg 1M
• Solicita TAC Cerebral, EEG, P.T. - Clonazepam 0,5mg 1N
TRATAMIENTO:
- Sertralina 50mg 2M vo
 2015

RESULTADOS DE EXAMENES AUXILIARES:

- 30/11/2015 (53 años): - Hemograma:
- Informe de consulta externa SM - Leu: 7,91
- Acude con hermana - Hb: 17,7
- Sigue trabajando en B.N. pero en otro puesto, paso a - Plq: 17,7
revisar documentos en el control de área de calidad. - Perfil bioquímico:
- Examen mental: Despierto, orientado parcialmente, - G: 92
atención disminuida, aumento del tiempo de - Cr: 0,84
evocación de respuesta a la pregunta, bradipsiquia, - U: 21
hipoprosexia, pensamiento letificado pararrespuestas - Perfil hepático: BT: 1,59
niega ideación suicida, embotamiento afectivo, - BD: 0,57 RESULTADOS TAC CEREBRAL:
hipobulico, parco, sin síntomas psicoticos. - BI: 1,2 14/07/15: Leves cambios
- Impresión diagnóstica: - AST: 40 involutivos corticales; no se
• F03 - ALT: 71 observan lesiones focales, ni
- Perfil tiroideo: N hemorrágicas, resto normal.

2014
2 años
- Hospitalización en HNERM
-Acompañado de Asistenta
social del Banco:
-Animo triste
-Anhedonia
-Falta de concentración
-Escucha voces que le dicen
“Matate”.
- Desencadenante:
Separación con esposa.
-Familiares piden alta
voluntaria
-DX F 32.3 D/C F06.2
HISTORIAL CLINICO
MAYO
2016 01/07/16 03/07/16
1.5 MESES
Traído por hermana por Ingreso a SM II
- REAGUDIZACION DE DEPRESION.
- IDEAS DELUSIVAS DE DAÑO. Consulta externa de EMG.
Pasa a EMG de SM Pcte con ideas de daño
- INESTABILIDAD MARCHA.
“El cuchillo me parece bonito ,
- AUSENCIA DE CONTROL DE
me llama y yo pienso que puedo
ESFINTERES
ir hacia el , agarrarlo y hacerme
- FALLAS MNESICAS
daño … Quiero cortarme con el
- DISCURSO INCOHERENTE
cuchillo”.
- BRADIPSIQUIA
- HIPOACTIVIDAD
- NO ALUCINACIONES
- INSOMNIO
ENFERMEDAD ACTUAL

Caso Clínico
J.J.L.C.
 ENFERMEDAD ACTUAL

EMERGENCIA DE SALUD MENTAL

Motivo de CONSULTA :
Fecha : 1/07/2016 • Ideas delusivas de daño
Hora : 11:30 Hrs • Conducta desorganizada (no controla
esfínteres, se apoya por las paredes).
• Insomnio
• Síntomas depresivos

Relato de la Enfermedad : T.E.: 1ª, 8m E.A.: +/- 1m y 1/2

Paciente acude referido de consulta externa, por presentar desde +/- 1mes y medio insomnio,
ansiedad, conducta desorganizada (se apoya en las paredes, no controla esfínteres), tienes ideas de
que le quieren hacer daño, mal desempeño laboral, deseos de morir.
Paciente: «El cuchillo me parece bonito , me llama y yo pienso que puedo ir hacia el , agarrarlo y
hacerme daño … Quiero cortarme con el cuchillo, quiero morir»
 EMERGENCIA DE SALUD MENTAL

Funciones Vitales: Al examen Físico :

• PA : 120/80 Paciente lúcido, orientado en T,E y P, con inestabilidad para la
• FC : 80 x’ marcha
TyP : N
• T° : 36.5 °C
CV : N
Abd : N

Examen Mental :
Paciente despierto, actitud encorvada, discreta inestabilidad a la marcha, orientado en tres esferas,
bradipsiquico, hipoprosexico, aumento de evocación de respuestas, pensamiento lentificado, con
delusiones de daño e ideas de autoagresion, lenguaje lento, pausado con repeticiones al final del
fraseo, incoherente por momentos. Afecto: embotado, apatía. Ansioso, poco irritable, por
momentos impresiona perturbación, ¿conducta alucinatoria?, hipoactivo
 HOSPTALIZACION

Motivo de CONSULTA :
Fecha : 2/07/2016 • Ideas delusivas de daño
Hora : 07:30 Hrs • Conducta desorganizada (no controla
esfínteres, se apoya en las paredes).
• Insomnio
• Síntomas depresivos

Relato de la Enfermedad : T.E.: 1ª, 8m E.A.: +/- 1m y 1/2

Paciente acude referido de consulta externa, por presentar desde +/- 1mes y medio tristeza por
separación conyugal (2014), insomnio, ansiedad, conducta desorganizada (se apoya en las paredes por
temor a que la gente lo agreda, no controla esfínteres), discurso incoherente, disminución de desempeño
laboral, tiene ideas de hacerse daño, deseos de morir.
Paciente: «El cuchillo me parece bonito , me llama y yo pienso que puedo ir hacia el , agarrarlo y hacerme
daño … Quiero cortarme con el cuchillo»
DESCRIPCION DEL PCTE AL MOMENTO DE LA
ENTREVISTA

Paciente adulto, de aproximadamente 53 años de estatura promedio, picnico, actitud

encorvada, fascies inexpresiva, discreta inestabilidad a la marcha lenta, con rigidez en miembros,
camina por momentos fijando la mirada hacia arriba, obedece al llamado para iniciar entrevista,
establece contacto visual al momento del llamado, regular aliño personal.
EXAMEN MENTAL
 CONCIENCIA: Paciente despierto, colaborador con la entrevista, por momentos parece
estar confuso.

 ORIENTACION: Orientado parcialmente en tiempo, espacio y persona.

 ATENCION: hipoprosexia, con distraibilidad, por momentos se distrae ente un estimulo

ambiental.

 PENSAMIENTO: Pensamiento bradipsiquico, lentificado, con tendencia lo concreto,

circunstancial, con ideas delusivas de daño “siento que me quieren hacer daño”, ideas
de autoagresion, no ideación suicida estructurada.

 LENGUAJE: Tono de voz bajo, con aumento de evocación de respuesta frente a una
pregunta, bradilalico, palilalico, por momentos incoherente.
 PERCEPCION: Niega alucinaciones auditivas y visuales.

 INTELIGENCIA: Capacidad de análisis, síntesis y abstracción conservadas.

 MEMORIA: Memoria a corto plazo conservada (repetición de palabras, cuenta dígitos)

retrograda y anterógrada conservada, hipomnesias, al momento de la entrevista con
fallas mnesicas, memoria semántica conservada( responde preguntas como cual es la
capital de España), memoria de trabajo alterada (deletrear la palabra mencionada en
orden alfabético).

 AFECTIVIDAD: Embotado, por momento con risas inmotivadas al momento de la

entrevista, apático.

 INSTINTO: Energía vital disminuida. Libido disminuido. Apetito conservado. Sed

conservada. Sueño adecuado.

 CONACION: hipoactivo, hipobulico.

 CAPACIDAD DE INSIGTH: poca capacidad de insight

EXAMEN FISICO
 PA: 120/80 mmHg FC: 90x’ IMC: 30
 FR: 18’ T: 36.5°C
 Paciente con sobrepeso en REG, REN, REH
 Piel: tibia, hidratada, elástica, no se observan cortes recientes, ni cicatrices
anteriores.
 TCSC: no edemas
 CV: RCR de BI, no soplos
 T y P: MV pasa bien en ACP, no ruidos agregados
 Abdomen: blando, depresible RHA (+), no dolor y visceromegalias.
 GU: PUR (-), PPL (-), no globo vesical
EXAMEN NEUROLOGICO:

 Despierto, orientado parcialmente en tiempo, espacio y persona, conserva discurso coherente,

lenguaje lento, no disartria, se muestra confuso.
 Marcha con leve inestabilidad.
 Rigidez bilateral leve de miembros superiores e inferiores.
 Fuerza muscular y reflejos conservados
 No déficit motor ni sensitivo
 Pares craneales: nistagmus horizontal
 No signos meníngeos, no focalizaciones
 Babinsky (-)
 PERFIL BIOQUIMICO
EXAMENES DE LABORATORIO Glucosa 132
Creatinina 0.88
01/07/16
PERFIL HEPATICO
TGO 36
HEMOGRAMA TGP 46
LEUCOCITOS 6.060 x 10 3 Albumina 4.3
Neutrofilos 3.026 Proteinas total 7.7
ELECTROLITOS
Linfocitos 2.010
Na 138
Monocitos 0.39
K 3.86
Eosinofilos 0.35
Cl 100
Basofilos 0.05 Ca 9.8
HEMOGLOBINA 17.1 Mg 2.31
PLAQUETAS 276 x 10 3 P 3.9
CPK 100
 05/07/16

PERFIL TIROIDEO PERFIL LIPIDICO

TSH 1.8(0.4-4) Colesterol 197

HDL 30.7
T3 L 2.47(1.8-4.2)
LDL 164.1
T4L 0.715(0.8-1.9)
Trigliceridos 216
VITAMINA B 12 229(193-982) VLDL 43

ACIDO FOLICO 19.3(3-17) COL/HDL 6

VDRL: 0.34 NO REACTIVO

09/07/16

PERFIL DE COAGULACION
TP 11.44 (10-13)
TTPa 28.43 (25-37)
TT 18.62 (16-21)
EXAMENES RADIOLOGICOS

14/07/15

• TAC sin contraste:

– Leves cambios involutivos corticales. No se

observan lesiones focales, hemorragicas,
isquemicas, expansivas.
– Linea media central
– Sistema ventricular de volumen normal
TAC sin contraste: 14/07/2015
TAC S/Contraste : 06/07/16

 Cerebro y tronco encefalico sin lesiones isquemicas o hemorragicas recientes.

 No lesiones focales
 Calcificacion de glandula pineal y plexos coroideos.
 No desplazamiento de linea media.
 Cisuras y ventriculos de amplitud aumentada de aspecto involutivo
TAC sin contraste: 06/07/2016
Eco abdominal (13/07/16)

Hígado con leve cambios de hepatopatía difusa.

Cavidad peritoneal libre de colecciones liquidas

TRATAMIENTO
EMG
Sertralina 50 mg 1M- 1T
Acido valproico 500 mg ½ M- ½ N
Mirtazapina 30 mg ½ N
Clonazepan 2 mg 1N
Levomepromazina 25 mg ¼ N y ½ PRN
Diazepan 10 mg PRN EV lento
TRATAMIENTO (Hospitalizacion)
Sertralina 50 mg 1M- 1T vo
Alprazolam 0,5mg 1N vo
Risperidona 2mg 1M vo se suspendio el día (9/07/2016)
Diazepam 10 mg PRN EV lento
TRATAMIENTO ACTUAL
Sertralina 50 mg 1 M
Alprazolam 0.5 mg 1N
Piridoxina 50 mg 1 tab ayunas
Tiamina 100 mg 1 tab ayunas
 EXAMEN MENTAL ACTUAL
(19/07/2016)

 CONSIDERACIONES GENERALES:

CIRCUNSTANCIAS DEL EXAMEN:

Realizado en la sala de entrevista del Servicio de Hospitalización II de Psiquiatría General, de una duración aprox. 90
minutos. El paciente al momento del examen se encontraba en el ambiente común solo, sentado, despierto.
Responde y acude al llamado de su nombre.

ASPECTO GENERAL:
Paciente adulto varón, de raza mestiza, aparenta su edad cronológica, tipo constitucional pícnico. En regular aliño
personal. Usa bata de hospital de color azul sobre ropa de dormir color gris, de acorde a sexo y estación.

CONDUCTA DURANTE LA ENTREVISTA

Paciente despierto, abordable. Parco. Colaborador y tolera el tiempo de entrevista. Por momentos no establece
contacto visual con el entrevistador. Por momentos con repetición de algunas palabras o frases. Con escasas
gesticulaciones e inflexiones en el tono de voz, por momentos torpe, conducta infantil Con tendencia a la conducta
pueril al tocar los conflictos de pareja.
 CONCIENCIA:
Despierto. Orientado en tiempo, persona y espacio. Pobre capacidad de Insight.

 ATENCIÓN:
Con leve tendencia a la hipoprosexia, por momentos no establece contacto visual con el entrevistador.

 PERCEPCIÓN:
No alteraciones de la percepción al momento de la entrevista. Refiere “Hace 03 años fue la única vez
que escuche voces, eran de unos viejitos que decían porque no me das el cuchillo”

 PENSAMIENTO:
Pensamiento bradipsiquico, con un leve aumento en el tiempo de respuesta, con tendencia a lo
concreto y pensamiento circunstancial. Con leve alteración en el contenido” …(evitativo cuando se toca
el tema de relación conyugal). Niega ideación suicida.

 LENGUAJE:
Al inicio discurso forzado, con respuestas breves, poco fluido, con tendencia a la repetición (palilalia),
monótono, por momentos cumple finalidad, en otros con pararrespuestas.
 INTELIGENCIA:
Capacidad de análisis, síntesis y abstracción levemente alteradas. Capacidad de cálculo: adecuada.

 MEMORIA:
Memoria retrograda (recuerdo o evocación) y anterógrada (fijación) conservada.

 AFECTO:
Animo parco, por momentos desconfiado. Con sentimientos de tristeza referida y frustración, con ira
contenida hacia la ex pareja. Refiere: “No se la voy a hacer fácil … Si me divorcio ella se pude casar con él …
como puede hacer tanto daño”. Cuando se toca el tema del conflicto con la pareja, el paciente cambia de
tono de voz y presenta leve labilidad emocional. Afecto embotado, sin resonancia afectiva.

 INSTINTO:
Energía vital disminuida, apetito, sed y sueño conservado, con ayuda de medicación.

 CONACIÓN:
Hipobulia. Con tendencia al aislamiento social. Capacidad de realización personal y social alterada. Refiere:
“No le voy a dar el divorcio … porque esa maldita mujer tiene que pagar así de fácil no“

 CAPACIDAD DE INSIGHT:
Pobre capacidad de Insight.
DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO
SINDROMICO DIFERENCIAL

1. Sd. Depresivo 1. T. Depresivo Recurrente Moderado - Grave

2. Sd. Trastorno de 2. T. Personalidad Dependiente

personalidad 3. T. Mental inducido por OH

4. T. Orgánico del Humor
3. Sd. Orgánico
5. Pseudodemencia
4. Sindrome pre-frontal
6. Otros trastornos orgánicos de la personalidad y
del comportamiento debidos a enfermedad,
lesión o disfunción cerebral.
 (F07.8 )
TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD Y DEL COMPORTAMIENTO DEBIDO A ENFERMEDAD,
LESION O DISFUNCION CEREBRAL

• Deben haber pruebas objetivas (exploración fisica, neurológica y laboratorio) y/o

antecedentes de enfermedad, lesion o disfuncion crebral.

• No hay obnubilacion de la conciencia ni un deficit significativo de memoria.

• No hay suficientes pruebas de una causa alternativa del trastorno de personalidad que lo
justifique.
DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL
(F33.2 )
TRASTORNO DEPRESIVO RECURRENTE, EPISODIO ACTUAL GRAVE SIN SINTOMAS PSICOTICOS

• Aparición de episodios repetidos de depresion, sin antecedente de episodios aislados de

exaltacion del estado de animo.

• Ha habido al menos un episodio depresivo con una duracion minima de 2 semanas y

separada del episodio actual por, al menos dos meses libres de cualquier alteracion
significativa del estadp de animo

• En ningun momento del pasado ha habido un episodio que cumple los criterios de
hipomaniaco o maniaco.

• Criterio de exclusion :El episodio no es atribuible al consumo de sustancias psicoactivas o

a ningun trastorno mental organico
 (F06.3 )
TRASTORNO AFECTIVO ORGANICO

• Cambio en el humor o la afectividad, desencadenada como consecuencia de un trastorno

organico

A. Cumplir los criterios de F06

 Pruebas objetivas (exploracion fisica, laboratorio), antecedentes de
enfermedad, trastorno sistemico que pueda causar disfuncion cerebral.
 Hay una supuesta relacion entre el desarrollo de la enfermedad y el trastorno
mental.
 Recuperación o mejoria que sigue a la desaparición de la supuesta causa.
 Prueba insuficiente para una causa alternativa del trastorno mental.

B : El cuadro clinico debe cumplir criterios de trastornos del humor: F32

 IMPRESIÓN DIAGNOSTICO SEGÚN EJES

EJE I : T. ORGANICO CEREBRAL

◦ EPISODIO DEPRESIVO RECURRENTE SIN SINTOMAS PSICOTICOS
◦ TRASTORNO POR CONSUMO DE SUSTANCIAAS: ALCOHOL

EJE II : T. Personalidad Dependiente

EJE III : NIVEL INTELECTUAL: CI Normal Bajo (86)

 IMPRESIÓN DIAGNOSTICO SEGÚN EJES

EJE IV : - OBESIDAD I (IMC 33.5)

- DISLIPIDEMIA MIXTA
- HEPATOPATIA DIFUSA

EJE V - PROBLEMAS EN LA RELACION ENTRE ESPOSOS (Z63.0 )

- PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA RUPTURA FAMILIAR POR SEPARACION (Z63.5
- OTROS PROBLEMAS DE TENSIÓN FÍSICA O MENTAL RELACIONADAS AL TRABAJO (Z56.6)

EJE VI : EEAG 55 /100

Muchas Gracias ….