TERAPIA INTENSIVĂ A

ŞOCULUI

Conf univ. Tatiana Tăzlăvan

2014
 DEFINITIE

şocul este o stare, în care reducerea

profundă a perfuziei duce la leziune celulară
reversibilă şi dacă această reducere e de
durată leziunea celulară devine ireversibilă.
 Clasificarea şocului
1.Şoc hipovolemic
2.Şoc cardiogen
3. Şoc distributiv sau vasogenic
• -şoc septic
• - şoc anafilactic
• - şoc neurogen
• -produse toxice (supradoză de medicamente, narcotice,
barbiturice, anestezice, vasodilatatoare)
4. Şoc extracardiac obstructiv
- embolie pulmonară masivă
- pneumotorax
- tamponadă pericardiacă
- hipertensiune pulmonară severă
- pericardită constrictivă severă
 Şocul hipovolemic

Se caracterizează prin diminuarea

volumului circulant ceea ce se soldează cu
diminuarea întoarcerii venoase, umplere
ventriculară inadecvată, scăderea volumului
sistolic, debitului cardiac ceea ce se
soldează cu creşterea rezistenţei vasculare
sistemice.
 Şocul hipovolemic
Cauze:

-Hemoragii- Externe: (traume, din tubul digestiv, hemoptisii

masive), Interne (ruperea aneurismului de aortă, hemotorax,
hemoperitineum, hemoragie retroperitoneală)

-Pierderi de apă (gastrointestinale – dieree, vomă, renale –

cetoacidoza diabetică, comă hiperosmotică, diabetul insipid,
supradozare de diuretice, transcutane - (arsuri extinse,
refacere neadecvată a pierderilor insensibile)
- pierderi în spaţiul trei (pancreatită, peritonită, ischemie
intestinală)
 Clasele hemoragiei acute *
Clasa I Clasa II Clasa III Clasa IV

Vol < 750 ml 750-1500 1500-2000 >2000cc

hemor 0-15% 15-30% 30-40% >40%
FCC <100 >100 >120 >140

PP N
TA N N

Debit >30 20-30 5-15 Negligabil

urinar
Statut Usor Moderat Anxios si Confuz sau
mental anxios Anxios confuz letargic
Frecv. 14-20 20-30 30-35 >35
resp
*ATLS; 2004. Barbat 70kg
Terapia intensivă
• Scopul principal al TI este refacerea perfuziei
eficiente a organelor vital imporatnte şi
ţesuturilor pînă la instalarea leziunii celulare.
• -menţinerea PAM mai mare de 60-65 mm Hg la
pacientul normotensiv
• FCC 60-100 b/min
• pH 7,35-7,45
• Debit urinar >0,5 ml/kg/ora
• - menţinerea unui IC mai mare de 3,0-3,5
l/min/m2
• - menţinerea perfuziei adecvate astfel încît
concentraţia lactatului în single arterial să fie mai
mic de 2,2 meq/l
• Statut mental normal
 Terapia intensivă

• Realizarea hemostazei
• asigurarea ventilaţiei alveolare adecvate şi
oxigenării-VM
• Volum curent 7-10 ml/kg şi o concentraţie a
oxigenului ce asigură o saturţie a oxigenului
arterial nu mai mică de 94%, o frecvenţă
adecvată şi sedarea pacientului pentru
diminuarea lucrului musculaturii respiratorii.
Utilizarea PEEP poate compromite hemodinamica
la pacienţii cu deficit de volum.
Terapia intensivă

• 2. Terapia cu fluide Pentru resuscitare cu fluide este

necesar de introduce catetere 14-16 G.

Utilizarea dispozitivelor speciale pentru pomparea

fluidelor permite infuzia a 1 l de cristaloide în 10-15 min
şi o unitate de masă eritrocitară în 5 min. Pentru
pacienţii cu risc de exsanguinare este necesară montarea
unei linii venoase centrale, ceea ce permite de a creste
rata de administrare.
 Terapia intensivă

La momentul actual există controverse

referitor la utilizarea cristaloidelor şi
coloizilor pentru resuscitare
 CRISTALOIZI

Na Cl K Ca Tamp
Plasma 141 103 4-5 5 Bicarb
0.9% 154 154 ---- ---- ----
NaCl
Rin-lact 131 111 2 3 Lactat
 Coloizii
Majoritatea studiilor nu arata o reducere a mortalităţii
Pot induce coagulopatie, IRA
Reacţii alergice
Cost crescut
• Practic se recomandă utilizarea bolusurilor de
500-1000 ml ser fiziologic sau sol. Ringer-lactat
i.v timp de 5-10 min pînă cînd presiunea
arterială medie şi perfuzia tisulară devin
adecvate. Pentru pacienţii în vîrstă şi cei cu
maladii cardiace asociate se vor utiliza bolusuri
de 250 ml.
• Dacă hemodinamică rămîne instabilă, şocul nu a
fost jugulat sau continuă pierderile de singe sau
fluide.
 Terapia intensivă

La pierderi continue de singe cu diminuarea

nivelului Hb sub 100 g/l la pacienţii cu
semne de hipoxie tisulară se impune
iniţierea hemotransfuziei.
 Terapia intensivă

După refacerea VSC în prezenţa unei

instabilităţi hemodinamice va fi necesară
administrarea de dopamină, dobutamină.
Noradrenalina nu va fi administrată,
doar pentru temporizarea măsurilor de
refacere volemică.
 Şocul cardiogen
CAUZE:
a. insuficienţa de pompă a cordului în:
- infarctul acut de miocard
- contuziile miocardice
- miocardite
- cardiomiopatii
- depresii provocate de medicamente
(betablocante,blocante ale canalelor de
calciu)
b. disfuncţii mecanice:
- stenoze valvulare
- insuficienţe valvulare
- defect de sept ventricular
- defecte ale pereţilor ventriculari
(anevrisme ventriculare)

C. Dereglari de ritm (tahicardii, bradicardii)

TRATAMENTUL ŞOCULUI
CARDIOGEN
I. Măsuri terapeutice iniţiale şi generale
a. Oxigenarea şi ventilaţie (oxigenoterapie pe
mască, ventilatie mecanică)
b. Terapia durerii şi anxietăţii cu morfinomimetice
• (Morfină, Fentanyl)
c.Tratamentul aritmiilor severe sau blocurilor a.v.
(antiaritmice, cardioversie, pacing extern
temporar).
TRATAMENTUL ŞOCULUI
CARDIOGEN
d. Dacă pacientul nu are EP - administrare de fluide
e. Terapia vasopresoare se adresează hipotensiunii
refractare la măsurile terapeutice anterioare

La pac.cu TAS< 70-80mm Hg medicamentul de

elecţie este Noradrenalina
La pac.cu TAS=80-90 mm Hg se poate începe cu
Dopamină (creşte atât TAS cât şi DC) dar dacă nu se
obţin rezultate rapide se trece imediat la
Noradrenelină.
Dacă pacienţii prezintă tahicardie - se va administra
fenilefrina.
TRATAMENTUL ŞOCULUI
CARDIOGEN
f. Tratamentul inotrop pozitiv se va aplica
pacienţilor care în ciuda tratamentului efectuat
prezintă încă semne de hipoperfuzie tisulară.
• În cazul pac.cu TAS > 80 mmHg se preferă
dobutamina (care uneori produce însă efecte
nedorite : hipotensiune şi tahicardie).
• În cazul pac.cu TAS < 80 mmHg se preferă
dopamina sau chiar adrenalina
TRATAMENTUL ŞOCULUI
CARDIOGEN
g. Suportul circulator mecanic
• Balonul intra-aortic de contrapulsaţie –
este umflat în diastola crescand presiunea
diastolica în aortă şi dezumflat în sistolă,
scazând postsarcina.
TRATAMENTUL ŞOCULUI
CARDIOGEN
• II. Tratamentul etiologic al ŞC
consecutiv IM (Terapia de reperfuzie
miocardică)
• a. reperfuzia percutană de urgenţă
• b.Terapia fibrinolitică + suport inotrop
şi/sau BCIA (Interventiile primare
percutane nu pot fi efectuate in primele
120 min de la primul contact cu medicul)
TRATAMENTUL ŞOCULUI
CARDIOGEN
• III. Revascularizarea chirurgicală de urgenţă
• Există pacienţi la care prima intenţie este
revascularizaţia chirurgicală:
• - stenoză > 50% left main + IM în teritoriul LAD
sau al Circumflexei
• - stenoză > 75% left main + IM în teritoriul
coronarei drepte
• - leziuni tricoronariene severe
• - leziuni coronariene dificil de instrumentat
 TROMBOEMBOLIA
ARTEREI PULMONARE
 SEMNE
• Dispnee de repaos sau efort (73 %)
• Durere pleuritică (44 %)
• tuse (34 %)
• dureri in muşchii gambei
• edeme ale picioarelor (41 %)
• wheez-ing (21 %)
• Hemoptizie ( 23%)
 SEMNE

• Tahipnee (54 %)
• Tahicardie FCC > 100/min (30 %)
• Febră
• Insuficienţă cardiacă dreapta de novo
• Distensie jugulară (14 %)
 Radiografia toracică
• Poate fi N sau non-specifică
Semne indirecte care pot sugera
diagnosticul
• oligemie regională (s. Westermark)
• proeminenţa arterei pulmonare - (s. Fleischner)
• Opacităţi pleurale bazale care reprezintă arii
pulmonare atelectaziate sau infarctizate
• Dilatarea cordului drept, efuziuni pleurale,
elevarea hemidiafragmului
• Este utilă în interpretarea scintigrafiei de
ventilaţie si perfuzie
 EKG

• Modificări în 70% cazuri

• Cel mai des se atestă o tahicardie sinusală,
modificări nonspecifice ale ST şi undei T
• In mai puţin de 5% pacienţi: P pulmonale, RVH,
RBBB, S1Q3T3
 Gazele arteriale
• Nu sunt specifice
• Se detectă o hipoxemie, hipocapnie şi o alcaloză
respiratorie
• Hipoxemie marcată asociată cu o Radiografie
toracică normală in absenţa maladiilor
respiratorii
 D-DIMERII
• Reflectă scindarea fibrinei de către plasmină şi
indică o tromboliză endogenă
• Nivele >500 ng/mL este crescut
• Sensibilitate: 95-97% Specificitate 45%
• Testul este util pentru excluderea TEAP. Pacienţii
cu nivele ale D-dimerilor normali au o
probabailitate de 95% să nu aibă TEAP
 ECOCARDIOGRAFIA
• Nu este specifică pentru diagnosticul TEAP
• Permite diferenţierea dintre TEAP şi alte cauze
de compromitere hemodinamică
• Ecocardiografia transtoracică poate vizualiza
trombii intracardiaci, iar ecocardiografia
transesofageana – trombii din artera pulmonară
• Dilatarea ventricolului drept/regurgitare
tricuspidiană
Tomografia compiuterizată spiralată
a cutiei toracice cu contrast
• Permite vizualizarea
embolilor in arterele
pulmonare principale,
lobare şi segmentare
• Este contraindicată
pt. cu disfuncţie
renală şi alergie la
contrast.
• Specificitate: 90%
 Angiografia pulmonară
• Reprezintă
standardul de aur
• Se injectează
contrast in artera
pulmonară după
cateterizarea
percutană a venei
femurale
• Date negative
exclud diagnosticul
TEAP
 TRATAMENT
Stabilizarea hemodinamica

Heparina nefracţionată
• Este un anticoagulant de elecţie pentru pt. cu
TEAP masivă
• 80-U/kg bolus heparină, urmată de 18-U/kg/h
infuzie i.v. continuă.
• Monitorizarea TTPA, scopul terapiei TTPA 1.5-
2.5 ori N
Heparine cu masă moleculară mică
 Warfarina

• Tratamentul poate fi inceput din prima zi

• Se asociază cu heparinele pentru o
perioadă de 5 zile
• Scopul terapiei – INR 2-3
 Thromboliza

• Este indicată in hipotensiunea arterială

refractară (TAS <90mmHg)

• RtPA, streptokinază, urokinază

• Drogurile trombolitice convertează
plasminogenul in plasmină. Plasmina
scindează fibrina şi provoacă dizolvarea
trombilor
Embolectomia chirurgicală

• TEAP masivă (fibrinoliza este

contraindicată sau nu a dat rezultate
pozitive)
• Trombi persistenţi în inima dreaptă
• Insuficienţă cardiovasculară ce necesită
resuscitare cardiopulmonară
ŞOCUL SEPTIC
Răspunsul inflamator sistemic
(SIRS)
două sau mai multe din următoarele condiţii:

• Hipertermie sau hipotermie (peste 38,30C sau sub

360C)

• tahicardie (peste 90/min)

• polipnee cu hiperventilaţie (peste 20 resp/min,

sau PaCO2 sub 32 mmHg)

• leucocitoză peste 12.000/mmc sau sub

4000/mmc, forme tinere (peste 10%) în
circulaţia periferică
 Sepsis

prezenţa focarului de infecţie şi 2 şi mai

multe semne ale SIRS.
 Sepsis sever
Reprezinta sepsisul asociat cu hipoperfuzie
tisulara sau disfunctii de organe.
 Şoc septic

reprezintă sepsis-ul care evoluează cu

hipotensiune cu anomalii de perfuzie
tisulară (acidoză lactică, oligurie şi tulburări
care nu cedează la terapia
psihice)
prin infuzie şi necesită
administrare de catecolamine.
Sindromul disfunctiei multiple de
organ

este o stare cu disfuncţii fiziologice

apărute la două sau mai
multe organe sau sisteme de
organe şi care constituie o
ameninţare acută pentru
homeostazie.
TERAPIA INTENSIVĂ
Resuscitarea în cursul primelor 6
ore

• PVC 8–12 mm Hg
• PA medie ≥65 mm Hg
• Debitul urinar ≥0.5 mL /kg/ora
• Saturaţia in O2 a sângelui din vena
superioară cava ≥70%
Resuscitarea în cursul primelor 6
ore

• Dacă saturaţia in O2 a sângelui din vena

superioară cava < 70% la PVC 8-12
mm Hg
• -- concentrat eritrocitar la Ht 30%
• --dobutamină max 20 μg/kg/min
 Diagnosticul

Prelevarea culturilor
Minimum 2 culturi din sânge
1 – percutană
1 – din fiecare abord vascular ≥48 ore
Terapia antibacteriană

• Terapia i.v. antibacteriană va fi începută în

cursul primei ore de la stabilirea diagnosticului
de soc septic
• Terapia antibacteriană (un drog sau câteva
droguri) cu acţiune asupra agenţilor patogeni
bacterieni sau fungici
• Se va ţine cont de sensibilitatea
microorganismelor din comunitate şi spital
Terapia antibacteriană

• Eficienţa va fi evaluată la 48-72 ore

• - datele microbiologice şi clinice
• - antibiotice cu spectru îngust
• - se va preveni rezistenţa, reduce
toxicitatea şi costul
 Eradicarea focarului infectios

• Pacientul va fi evaluat şi va fi înlăturată

sursa (ex. drenarea abcesului) in cursul a
12 ore de la stabilirea diagnosticului de
şoc
Terapia prin infuzie

• Resuscitarea va fi efectuată prn administrare de

cristaloizi sau solutii de albumina (iniţial 30
ml/kg cristaloizi).
VAZOPRESOARELE
• Se va menţine o Presiune arterială medie ≥ 65mmHg.
• Drogul de elecţie va fi Noradrenalina,
suplimentat la necesitate cu
Adrenalina
Terapia inotropă

• La pacienţii cu disfuncţie miocardică

(presiune înaltă de umplere şi debit
cardiac diminuat) se va utiliza
dobutamina
 STEROIZII
• Hidrocortisonul (< 200 mg/zi)va fi administrat
i.v. dacă persistă hipotensiunea refractară la
resuscitarea cu fluide şi administrarea de
vasopresoare

• Terapia cu steroizi va fi sistată odată cu incetarea

administrării vasopresoarelor
Componentele sanguine
• Concentratul eritrocitar va fi administrat la nivele de HB < 70 g/l. Scopul
terapiei va fi 70-90 g/l
• Nivele mai mari ale Hb vor fi necesare la pacienţii cu ischemie cardiacă,
hipoxemie severă, hemoagie acută, acidoză lactică).
• Eritropoetina nu va fi utilizată pentru tratamentul anemiei induse de sepsis
• PPC va fi utilizată pentru corectarea indicilor de laboratori modificaţi doar
dacă pacientul prezintă hemoragii microvasculare sau sunt preconizate
proceduri invazive.
• Concentratul trombocitar va fi administrat
• -pacienţilor cu trombocite < 10.000/ mcl indiferent dacă prezintă hemoragii
• -Pacienţilor cu trombocite < 20.000/ mcl cand există riscul hemoragiei
• -Pacienţilor preconizaţi pentru intervenţii chirurgicale sau cu hemoragii se
va administra concentrat trombocitar pentru a atinge valori peste
50.000/mcl
Ventilaţia mecanică în leziunea
pulmonară/detresa respiratorie acută
indusă de sepsis
• Volumul curent va fi 6ml/kg
• Presiunea maximă ≤30cmH2O.
• Se va permite creşterea PaCO2 cu scopul
diminuării presiunii în căile aeriene şi a volumului
curent
• Se va utiliza presiunea pozitivă la sfârşitul
expirului pentru a evita colabarea
plămânului la sfârşitul expirului
Controlul nivelului glicemiei

• Se va administra i.v. insulina pentru

combaterea hiperglicemiei după
stabilizarea pacientului
• Nivelul glucozei va fi menţinut <10
mmol/L
• Nivelul glicemiei va fi determinat fiecare 1-
2 ore (la pacienţii stabili – fiecare 4 ore)
 Bicarbonatul de sodiu

• Nu va fi utilizat pentru tratamentul

acidozei lactice dacă pH ≥ 7.15.
Profilaxia trombozei venoase

• Se vor utiliza heparinele cu masă

moleculară mică, ciorapi elastici.
 Profilaxia ulcerelor de stres

• Se vor utiliza inhibitorii pompei de protoni

sau H2-blocherii.
• PAS > 120 mm Hg, PAM >70 mm Hg
• PVC = (N 2-8 mm Hg= 3-9 cm H2O ) 8-12 mm
Hg
• Presiune ocluzată în capilarul pulmonar =10-12
mm Hg
• IC 3 l/min/m2
• VO2 100 ml/min/m2
• Lactatul <2,5 mmoli/l
• Deficit de baze < 2 mmoli/l
• Debit urinar > 0,5 ml/kg/oră (apr.30 ml/oră)
 CAZ CLINIC

• Pacienta 65 ani a fost internata in TI cu

urmatoarele acuze: astenie, dispnee, tuse
cu sputa purulenta, febra 39oC.
Tegumentele - palide, transpirate, calde,
FR – 28/min, T-39oC, TA 75 si 45 mm Hg,
FCC 120/min.
• Radiografia cutiei toracice -infiltrat
pulmonar.
 CAZ CLINIC
Analiza generala a sangelui:
Hb 122 g/l, eritr 4,2 x 1012/l,
tromb 133 x 109/l, leucocite 22 x 109/l, VSH
32mm/ora.

DIAGNOSTICUL?