Durerea

Principalele tipuri de durere

Durerea
Durerea nociceptivă neuropatică
Durere produsă de Durere iniţiată sau
un răspuns inflamator cauzată
sau non-inflamator de o leziune primară sau
faţă de un disfuncţie a sistemului
stimul nociv nervos periferic sau
central
Impulsuri nervoase normale ce duc
la durere

Durere percepută

Stimul Modulare
nociv descendentă Impulsuri
ascendente
inflamatie

Fibra nervoasă
aferentă nociceptivă Măduva spinării
Durerea neuropatica

= durere initiata sau cauzata de o

leziune a sistemului nervos ce implica
sau nu stimularea nociceptiva
 Manifestare / durata
Manifestare polimorfa
D: > 6 luni / 67% dintre pacienti: > 1 an

50
45 43
40
35
30
24
25
20 16 17
15
10
5
0
N=600 3 - 6 luni 7-12 luni 13-35 luni peste 36 luni
Months with neuropathic pain

Data on file, Pfizer Inc. European Survey in Painful Neuropathic Disorders

Cauze
traumatice: chirurgicale, • Leziunile maduvei
traumatisme spinarii
metabolice: diabet,
uremie • AVC
toxice: alcool, droguri • Scleroza multipla
nutritionale: niacina, • Tumori
tiamina, piridoxina
infectioase: herpes zoster,
HIV
tumorale: metastaze,
infiltratii locale
vasculitice: LES,
poliarterita nodoasa
Incidenta / cauza

• DZ: 25% º - 50% ¹

• Neoplasm: 30 - 34% P-herp
• Post-herp: 25%**
• Amputatii: 20% ³ Vert-rad

• Vert-radic: 10%* Amputatii

• post AVC: 10%

Neoplasm

• º Schmader, 2002
• ¹ Eastmann, 1995 - 33 mil in Europa DZ
• ² Davis, 2004
• ³ Stevens, 1995
0 20 40 60
• * Deyo, 2001
• ** Schmader, 2002
 Descărcări ectopice
Leziunile nervoase induc hiperactivitate datorită alterării funcţiei
canalelor ionice

Durere percepută

Leziune nervoasă

Modulare Impulsuri
descendentă ascendente

Fibră aferentă
nociceptivă Măduva spinarii
Descărcări ectopice
 Pierderea controlului inhibitor
Pierderea modulării descendente produce exacerbarea durerii datorită unui
dezechilibru între semnalele ascendente şi cele descendente

Exacerbarea
percepţiei durerii

Stimul
nociv Pierderea Impulsuri
modulării ascendente
descendente

Fibră aferentă
nociceptivă Măduva spinării
Sensibilizarea centrală
După leziunea nervoasă, creşterea aferenţelor către cornul posterior poate
induce sensibilizare centrală
Durere percepută

Leziune nervoasă
Modulare Impulsuri
descendentă ascendente

Fibră aferentă
nociceptivă
Durere percepută
Descărcările anormale induc sensibilizare
(alodinie)

Stimul
Modulare Impulsuri
tactil
descendentă ascendente

Fibră tactilă intactă

Durerea in diabetul zaharat
• Durere neuropatica*
- DZ tip I: 2,8%
- DZ tip II: 0,6%

Cauze:
• hiperglicemia
• metabolism energetic deficitar
• ischemia
• obezitatea

* Nabarro JDN, Diab Med 1991; 8:59-68

Diagnostic clinic

• Parestezii si disestezii ale mainilor si picioarelor

• durere paroxistica fulguranta

• crampe musculare dureroase

• alodinie, hiperpatie

• disfunctie autonoma asociata

Ghid EFNS 2006
Nevralgia trigeminala

• Idiopatica: idiopatica, compresie vasculara

• secundara
– SM, (tumori?)
– secundara traumatisme / chirurgie regionala
– deaferentare post tratam chirurgical nevralgiei
– postherpetica
– Somatoforma (psihogena)
Nevralgia trigeminala esentiala
– 1. paroxistica
– 2. cvasicontinua

• Crize dureroase, fulgurante; secunde -

minute
• fara semne obiective
• factori / arii trigger
Ghid EFNS 2006
 Nevralgia postherpetica
Herpes zoster

• SUA: incidenta = 2 / 1000

• factori favorizanti:
– Varsta
– imunodepresia:15 x HIV
25% leucoze

• pred ram oftalmic / maxilar, mandibular (4/1)

Nevralgia postherpetica - clinic

• Durere tip arsura / lancinanta

• Alodinie si / sau hiperestezie

• Hipoestezie dermatomerica
Ghid EFNS 2006
Nivel A: GBP, PGB, opioid, ADT
Nivel B: Capsaicina, lidocaina topic, tramadol, VPA
Nivel C: Antag NMDA, Lorazepam, Mexitil

Linia I: GBP, PGB, Lidocaina topic, ADT

Linia II: Capsaicina, opioid, tramadol, VPA

Durerea in SIDA

Prevalenta durerii: 30-80%

40% durere neuropatica
85% netratati
• sindroame:
– neuropatie periferica - 30%
– mielopatie virala - 10%
– neuropatii: - autoimune
- toxice (alcool, antiretrovirale, vincristina,
fenitoin, izoniazida)
- radioterapie
- nutritionale (folat, B12)
Sindromul dureros regional
complex
Clinic:
• durere, hiperalgezie (la rece),
alodinie, neglijare (integrare schema
corporala)

• motorii (77%): neurogene,

articulare, trofice

• vegetative (81%): hiper/hipotermie

(diferenta min 1*C) poichiloterma,
hipersudoratie

• trofice: cutanate, musculo-

tendinoase
 Criteriile de diagnostic de migrena
• Cel puţin 5 crize cu criteriile B-D

B. Cefalee ce durează 4-72 ore (netratată

sau tratată fără succes)
C. Cefalee cu cel puţin 2 din următoarele
caracteristici:
• Localizare unilaterala
• Caracter pulsatil
• Intensitate moderata/ severa
• Agravata / determinata de activitati
zilnice de rutina
D. Cefalee insotita de cel putin una din
urmatoarele:
Greata si/ sau varsaturi
Fotofobie si fonofobie Evers S. et al; EFNS guideline on the drug treatment of
E. Cefalee neatribuita altei afectiuni organice
migraine- report of an EFNS task force- European Journal
of Neurology 2006, 13: 560-572
 Epidemiologie
 OMS: intre primele 20 cauze de dizabilitate
 Determinism genetic: 80- 90% dintre pacienti - istoric familial
 Prevalenţa: 12% (6-8% barbati, 17-18% femei)
 Debut: 10-15 ani; vârf de incidenţă: 35 - 45 ani

Evers S. et al; EFNS guideline on the drug treatment of migraine- report of an EFNS task force- European Journal of Neurology
2006, 13: 560-572
Stewart et al. JAMA 1992;267:64-69; Silberstein J Pain Symptom Manage 1993;8:98-114; Silberstein, et al. Phys Assist
1991;67-81
 Migrena cu aură

Durerea de cap este

precedata de oricare din
urmatoarele simptome:
• Vizuale
—Scintilatii intermitente/ in
zigzag
—Scotoame
• Neurologice
—Parestezie
—deficit motor
—Tulburari de limbaj
Fiziopatologie
H-activitate Glu-ergica
hiperexcitabilitate corticala

unda deprimare corticala (CSD)

activare sist trigemino-vasc

elib SP, CGRP

vasodilatatie + inflamatie

activ R 5-HT1B/D trig

transmiterea durerii TC-Tal-Cort
Tratamentul migrenei

• Profilactic
– antiepileptice
– B-blocanti
– ADT
– blocanti canale Ca

• tratamentul crizei
Tratamentul farmacologic al crizelor de
migrenă

SPECIFIC NESPECIFIC
• triptani • AINS: AAS, paracetamol.
– sumatriptan Ibuprofen, indometacin
– zolmitriptan • antiemetice: metoclopramid,
– naratriptan domperidon
– rizatriptan • opioide: codeina…morfina
• ergotamina • steroizi
• dihidroergotamina
 Cefalee in ciorchine (tip “cluster”)

• Cefalee accentuată
– unilaterală orbitală, supraorbitală, şi/sau
temporală
– ce durează de la 15 la 180 de minute
B. Cel puţin una dintre următoarele sunt
prezente de aceeaşi parte:
• Hiperemie conjunctivală
• Transpiraţie la nivelul fetei
• Lăcrimare
• Mioză
• Congestie nazală
• Ptoză
• Rinoree
• Edeme palpebrale
C. Nici o dovadă de boala organică
 Cefaleea tensiogena
A. Cefalee însoţită de una din următoarele
caracteristici:
• Caracter presant/constrictiv (nepulsatil)
• Localizare bilaterală
• Neagravată de activităţi fizice de rutină
B. Cefalee însoţită de ambele din următoarele
caracteristici:
• Lipsa senzaţiei de greaţă şi a
vărsăturilor
• Fotofobia şi fonofobia sunt absente
sau doar una este prezentă
C. Mai puţin de 15 zile pe lună cu dureri de cap
D. Nici o dovadă de boală organică
Coexistenţa migrenei cu cefaleea din
Hipertensiunea Arterială / alte afectiuni
(durere de cap mixtă)

• Coexistenţa
migrenelor cu cefaleea
pe fond hipertensiv
• Diferite combinaţii si
proporţii de cefalee
• Concept arbitrar