TULBURARILE DISPOZITIEI

CIM-10
DSM-IV
 EPISODUL DEPRESIV
durata - min 2 sapt
• dispozitie depresiva
• scaderea interesului si a placerii
• scaderea/cresterea apetitului alimentar si
scadere/crestere in greutate (peste 5% intr-o
luna)
• insomnie sau hipersomnie
• retard psihomotor sau agitatie psiho-motorie
• fatigabilitate, pierderea energiei
• Sentimente de inutilitate, culpabilitate
• autostima scazuta
• scaderea capacitatii de concentrare,
ambivalenta
• ideatie suicidara, TS (tentative suicid)

• Simptomele provoaca suferinta sau

incapacitare familiala, sociala, profesionala
 TRASATURI
• Intensitate: episod depresiv (ED) usor, mediu,
sever
• ED sever fara/cu simptome psihotice: idei
delirante (congruente, incongruente),
halucinatii
• ED cu trasaturi: catatonice, melancolice,
atipice

• (depresia - intensitate nevrotica/ psihotica)

 EPISOD DEPRESIV
ELEMENTE DE MELANCOLIE

• Pierderea placerii in toate ariile

• lipsa reactivitatii
• depresia mai accentuata dimineata
• insomnii matinale (trezirea cu 2 ore mai devreme)
• retard psihomotor marcat/agitatie
• scaderea marcata a apetitului si a G
• culpabilitate ++
• scaderea marcata a libidoului
 EPISOD DEPRESIV
ATIPIC

• Reactivitate emotionala
• cresterea apetitului +/- crestere in G
• Hipersomnie
• senzatie de greutate in membre
• senzitivitate in relatiile interpersonale

• Femei, debut timpuriu, personalitate Hy

TULBURAREA DEPRESIVA
RECURENTA
(MAJORA)
 EPIDEMIOLOGIE
• Prevalenta: 15%
– 15% - 25% pt femei (5-12% barbati)
• doar 50% primesc tratament specific
• de 2 ori mai frecventa la femei
• varsta de debut 20-50 ani, medie: 40
• riscul creste cu varsta, dar actualmente se
observa cresterea incidentei la tineri
• mai frecvent la cei singuri
• nu sunt confirmate corelatii socio-culturale
 ETIOLOGIE
• Factori biologici

• Factori genetici

• Factori psihosociali

– Determinism bio-psiho-social
 FACTORI BIOLOGICI
• Anomalii ale aminelor biogene: norepinefrina,
serotonina, dopamina
• Anomalii neuroendocrine
– 50% nu au un raspuns normal la adm dexametazonei
– 30% raspuns slab la adm TRH; asoc cu hipotiroidia
• Anomalii ale somnului: EEG, miscari rapide
oculare (REM)
• Arii posibil implicate: sistem limbic, ganglionii
bazali, hipotalamus
 FACTORI GENETICI
• Studii familiale: rudele de gradul I risc de 2-3
ori mai mare de TDM
• Studii adoptie: confirma importanta factorului
genetic; copiii celor cu TDM au risc crescut
• Studii gemeni:
– monozigoti - 46-50%
– dizigoti 10-25%, medie 20%
• Studii de linkaj
 FACTORI PSIHOSOCIALI

• Evenimente de viata: mai degraba preced I-ul

episod
– pierderea unui parinte inainte de 11 ani
– pierderea partenerului
• Personalitatea premorbida: obsesiv-compulsiv,
histrionic
• Teoria cognitiva: distorsiuni ale experientelor de
viata, autoevaluare negativa, pesimism
 DIAGNOSTIC
• (Tulburare depresiva majora - episod unic)
• Tulburare depresiva recurenta, episod
depresiv (actual) usor/mediu/sever
– episoade cu interval de min 2 luni de remisiune
• Caracteristici:
– remisiune totala, partiala
– pattern sezonier
– cicluri rapide (4 episoade/12 luni)
 TULBURARE DEPRESIVA
PATTERN SEZONIER

• Legatura temporala cu un anotimp (toamna,

iarna) in cel putin 2 ani
• Remisiunile - in aceeasi perioada (vara)
• episod depresiv (ED) - frecvent cu trasaturi
atipice
• 60-90% femei
 CLINICA
• 60% idei de suicid, 4-5% pana la 10-15% se
sinucid
• 90% anxietate
• adolescenti, tineri: iritabilitate, tulburari de
comportament, abuz de substante
• varstnici:
– prevalenta 25-50%
– subdiagnosticata, subtratata
– acuze somatoforme care pot masca depresia
– pseudodementa
• Aspect: facies depresiv, retard psihomotor
• Perceptie: acuze somatoforme, simptome
psihotice: halucinatii in formele severe
• Atentie si memorie: afectate (70-80%)
• Constiinta bolii: prezenta
• Gandire: lentoare, accentuarea obsesiilor,
ambivalenta, ideatie cu un continut negativ:
inutilitate, incapacitate, culpabilitate, idei
suicidare (de evaluat!!)
• Evaluarea ideatiei suicidare si a riscului:
– daca ideile exista, daca are un plan
– antecedente de TS
– idei ++ de inutilitate
– abuz de substante
– izolare sociala
– grad ++ de anxietate, panica, neliniste

– majoritatea pacientilor care s-au sinucis au fost

vazuti de un medic, au cautt ajutor intr-un interval
de o luna
• In formele severe: idei delirante
congruente/incongruente cu dispozitia
• Dispozitie: depresie, anxietate, disforie,
iritabilitate
• Activitate: lentoare, fatigabilitate
• Ritm nictemeral: tulburari de somn
• Apetit alimentar: afectat
 DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
• Tulburari cu substrat organic: Parkinson,
dementa, tulburari endocrine

• Tulburari induse de substante:clonidina,

propranolol, rezerpina, barbiturice, benzodiazepine,
corticosteroizi, antineoplazice

– (10-15% din cazuri = secundare boli

organce/substante)
• Episodul depresiv sever cu elemente
psihotice - dg diferential cu tulburari
psihotice in primul rand cu tulburarea
schizoafectiva tip depresiv
• Alte tulburari ale dispozitiei: distimie
(simptome depresive usoare timp de minim 2 ani)
• Doliu necomplicat
 EVOLUTIE SI PROGNOSTIC
• Evolutie de lunga durata, cu recaderi, uneori
cronica (2 ani fara remisiuni)
• ED devin mai severe, mai frecvente cu
inaintarea in varsta
• ED netratat: 6-13 luni, tratat max 3 luni
• Tratamentul de intretinere (profilactic) scade
frecventa recaderilor
• Factori de prognostic favorabil: episoade
usoare, spitalizare scurta, suport social +
familial, complianta la tratament
 EPISODUL MANIACAL
durata - min 1 saptamana
• Dispozitie euforica, expansiva sau iritabila
• cresterea autostimei, idei de grandoare
• scaderea nevoii de somn
• logoree
• fuga de idei
• distractibilitate
• implicare excesiva in activitati sau agitatie
psiho-motorie
• Implicare excesiva in activitati cu potential
nociv - superficializarea judecatii:
cheltuieli, investitii
• dezinhibitie pulsionala (sexuala),
comportament inadecvat
• afectarea functionarii sociale, profesionale,
familiale
 TRASATURI
• EM usor, moderat, sever

• EM sever fara/cu simptome psihotice

(congruente/incongruente)
 EPISODUL HIPOMANIACAL
durata - min 4 zile
• Dispozitie euforica, expansiva, iritabila
• autostima crescuta, grandoare
• scaderea nevoii de somn
• presiune de a vorbi
• distractibilitatea atentiei
• implicare excesiva in activitati, neliniste
• Implicare excesiva in activitati care
presupun riscuri - superficializarea judecatii

• Modificare in functionarea persoanei

• tulb sunt observabile de catre ceilalti
• Nu duce la disfunctii importante, nu necesita
spitalizare, nu are elemente psihotice
 EPISODUL MIXT
durata - min 1 sapt
• Criteriile unui episod maniacal si depresiv

• E mixt: usor, moderat, sever fara/cu

simptome psihotice (congruente,
incongruente)
TULBURAREA BIPOLARA I

TULBURAREA BIPOLARA II
 EPIDEMIOLOGIE
• Prevalenta 1%
• % similara femei/barbati
• varsta medie de debut: 30 ani
• mai frecvent la persoane singure
 ETIOLOGIE
• Factori biologici

• Factori genetici

• Factori psihosociali
 FACTORI GENETICI
• Rolul factorilor genetici pare mai mare decat in
TDM
• Studii familiale:
– rudele grd I risc de 8-18 ori mai mare de TB I si de
2-10 ori de TDM
– riscurile unei tulb dispoz: un parinte - 25%, doi
parinti 50-75%
• Studii de adoptie: mai putine
• Studii gemeni: monozigoti 80% (33-90%),
dizigoti 5-25%
 DIAGNOSTIC
• Tulburare bipolara I, episod unic maniacal
• Tulburare bipolara I, recurenta: episoade
depresive, maniacale, hipomaniacale, mixte -
cu perioade de remisiune intre ele

– cu cicluri rapide (4/an) - disfunctie tiroidiana, ttm

cu AD

• Tulburarea bipolara II: episoade depresive si

hipomaniacale
 CLINICA
• Dispozitia euforica, expansiva sau iritabila
• labilitate emotionala + +
• “depresia pandeste mania”
• risc + + de consum/abuz de substante
• la adolescenti: tulburari de comportament, dg
dif cu SK
• risc mare de suicid
• Dependenta de alcool si alte substante !!
• Aspect : pt maniacali - inadecvat la situatie si
varsta, hiperactivitate, uneori o buna dispozitie
contagioasa
• Perceptie: tulb psihotice - formele severe
• Atentie si memorie: afectate in depresie si
manie
• Constiinta bolii: absenta sau relativa in manie
• Gandire: tulburari formale si de continut, idei
delirante in formele severe
• Dispozitie - manie :euforie, iritabilitate,
irascibilitate, anxietate ++, labilitate
emotionala, furie - slaba toleranta la frustrare
• Activitate: neliniste, agitatie, implicare
excesiva, nu duc nimic la bun sfarsit
• Risc de heteroagresivitate, dar si de acte
autoagresive
 DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
• Tulburari fond organic
• Tulburari induse de substante
• Schizofrenia
• Tulburarea schizoafectiva tip bipolar
• Alte tulburari psihotice
• Ciclotimia (episoade succesive de
hipomanie + depresie usoara - min. 2 ani)
 EVOLUTIE SI PROGNOSTIC
• Evolutie marcata de recaderi, mai frecvente
cu inaintarea in varsta
• Incepe frecvent cu un episod depresiv: 60-
70% din cazuri
• Episoade depresive, maniacale, mixte
• 10-20%: doar episoade maniacale
• Netratat, un episod maniacal dureaza intre
saptamani si 8-12 luni, in medie 3 luni
• Prognostic mai slab TB fata de TDM
• Tratamentul timoregulator amelioreaza
evolutia si prognosticul; 50-60% controleaza
semnificativ simptomatologia
• 15% evol buna
• 45% buna, cu episoade multiple
• 30% remisiune partiala
• 10% cronic
• Important: personalitatea premorbida,
consumul de alcool
 TRATAMENTUL
TULBURARILOR DE
DISPOZITIE
• Siguranta pacientului
• evaluare diagnostica
• plan terapeutic imediat si profilactic
(intretinere) - prevenirea recaderilor
• spitalizarea: evaluare, risc suicid, homicid,
incapacitatea de a se intretine
• farmacoterapie: un medicament eficient in alte
episoade sau in functie de efectele secundare
• optim: farmacoterapie + psihoterapie
(psihoterapia, sustinerea - pot ameliora
complianta)
 TRATAMENTUL DEPRESIEI
• Antidepresive
– 60-80% raspund la un AD daca doza e suficienta,
timp de 6-8 saptamani
• anxiolitice, sedative - durata delimitata !!
• Depresiile cu cicluri rapide sau rezistente: se
asociaza timoregulatoare
• Depresile severe cu simptome psihotice: se
asociaza antipsihotice (olanzapina etc)
• ECT: electroconvulsoterapie - indicatii precise
 ANTIDEPRESIVE
Triciclice:
• clomipramina: 75-150 mg/zi
• doxepina: 50 - 75 mg/zi
• amitriptilina: 75-150 mg/zi
Tetraciclice: depresii usoare
• mianserina: 30-60 mg/zi
• maprotilina: 75-150 mg/zi
Inhibitoare de monoaminoxidaza (IMAO) -
depresii atipice:
• moclobemid (reversibil)
Inhibitoare selective de recaptare a
serotoninei (SSRI):
• fluoxetina: 20-80 mg/zi
• sertralina: 50-200 mg/zi
• paroxetina: 20-60 mg/zi
• fluvoxamina: 50-150 mg/zi

Serotonina + norepinefrina:
• venlafaxina: 75-200 mg/zi, chiar 300 mg/zi
 PRINCIPII ALE
TRATAMENTULUI CU AD
• Daca a raspuns pacientul sau o ruda la un AD
• Se iau in consideratie:
– starea somatica a pacientului
– efectele secundare ale AD
– interactiunile posibile
– potentialul suicidar (AD cu toxicitate redusa:
SSRI)
– complianta
– accesul la tratament, costul
• doza se creste progresiv pana la doza eficienta
(mai ales pentru: triciclice, venlafaxina)
• doza eficienta se mentine minimum 4
saptamani, inainte de a decide, eventual, ca
AD nu este eficient
• toate AD au o perioada de latenta de aprox. 14
zile
• odata ce se obtine o remisiune semnificativa,
tratamentul se continua 6 -9 luni, pentru a
preveni recaderea !!!
• daca evolutia e favorabila, dupa 6-9 luni ttm se
poate reduce treptat, dar se ia in consideratie
ttm intretinere
• daca au existat 2 sau mai multe episoade
tratamentul poate fi permanent
• Ttm de intretinere = profilactic: scade
frecventa, amplitudinea, durata episoadelor
• Precautii,CI: gravide, perioada de alaptare, tulb
renale, hepatice grave
• Educarea pacientilor cu privire la riscurile si
beneficiile ttm
• Alcoolul poate exacerba depresia si poate
interfera cu ttm
• psihoterapiile amelioreaza adaptarea,
complianta
 INDICATIILE
ANTIDEPRESIVELOR
DEPRESIE:
• Tulburarea depresiva recurenta
• EDM din tulburarea bipolara I sau II - atentie
la virajul afectiv !!
• Tulburari de dispozitie pe fond organic
ANXIETATE
• Tulburarile anxioase: tulburarea de panica,
tulburarea anxioasa generalizata, tulburarea
obsesiv-complusiva
 EFECTE SECUNDARE ALE AD
Triciclice:
• risc letal in supradoza !! De evaluat riscul
suicidar
• C-v: hipotensiune ortostatica, intarzieri in
conducere, aritmii la doze mari
– precautie la cei cu boli c-v
• anticolinergice: uscaciunea gurii, dificultati de
acomodare, constipatie, retentie urinara
– CI in glaucom, Hipertrofie prostata
• sedare, tremor
• viraj afectiv in cazul diatezei bipolare
• scaderea pragului convulsivant

• NU: gravide, femei care alapteaza, la cei la

care se aplica ECT
• Precautii: insuficienta renala, hepatica
• SSRI:
– fluoxetina: anxietate, agitatie, insomnie
– sertralina: diaree, tremor, uscaciunea gurii
– fluvoxamina: greata, constipatie, sedare-
ameteala
– paroxetina: disfunctii sexuale, sedare,
astenie, ameteli

– sindrom serotoninergic (intreruperea brusca

a ttm): mioclonii, agitatie, crampe,
hiperpirexie, hipertensiune
 ECT
Indicatii:
• TDM, ED: risc + + suicidar/homicidar, agitatie,
refuzul alimentarii, rezistent la ttm AD,
contraindic. ttm cu AD
• TDM, TB I - ED cu simptome psihotice
• SK catatonica, tulb SK af depresiva
Contraindicatii: tumori, IMA recent, HTA severa
Efecte secundare: dismnezii tranzitorii, aritmii
cardiace, stare apneica prelungita, deces:
1/1000 - 1/10.000
 ECT
• Consimtamant informat, eval. medicala
• 3/saptamana; aprox. 6-12 ECT in total NU e ttm
de intretinere
• se suprima NL, AD, timoregulatoarele, bz
• premedicatie: atropina, tiopental, succinilcolina,
+/-curarizant
• monitorizare EEG, EMG, C-V
• o faza tonica si una clonica
• eficace (77-90% in EDM), inofensiv, efect
imediat
 PSIHOTERAPIE
• Terapii scurte:
– Terapia cognitiva
– Terapia interpersonala
– Terapia comportamantala

• Terapii de orientare psihanalitica

• Terapie familiala
 TRATAMENTUL TULBURARII
BIPOLARE I

• Timoregulatoare: saruri de litiu (carbonat de

litiu), valproat, carbamazepin

• Tratamentul de intretinere: obligatoriu daca a

existat mai mult de un episod
 SARURILE DE LITIU
• Litemia: 0,8-1,2 mEq/l
• Peste 1,2 - 1,4: efecte secundare si chiar toxice

• la initierea ttm - evaluare medicala : renal,

tiroidian, test sarcina
• dozele se cresc treptat
• 300 mg x 3/zi
• efectul terapeutic - dupa 7-10 zile de ttm
• Efecte secundare:
– gastro-intestinale
– eruptii cutanate
– edeme
– tulburari cognitive minore (hipoprosexie)
– tremor, ataxie, dizartrie
– efect hipotiroidian
– scade capacitatea concentrare urina

• Intoxicatia cu Li = neurotoxicitate -Urgenta

– sechele neurologice, deces
– lavaj gastric/dializa
 ALTE TIMOREGULATOARE

• Acidul valproic: 1000-1200 mg/zi

(monitorizare hepatica)

• Carbamazepina: 1000-1200 mg/zi

• Lamotrigina
 TRATAMENT ADJUVANT

• Antipsihotice - in mania severa (agitatie,

simptome psihotice)se poate incepe/asocia:
– olanzapina
– dar si risperidona, haloperidol, clopixol
• NU se asociaza haloperidolul cu litiu !!!
• Anxiolitice - clonazepam, lorazepam
• Antidepresive - in ED sever (alaturi de
timoregulatoare)
 TRANCHILIZANTE, SEDATIVE,
HIPNOTICE
• Cele mai frecvent utilizate:
benzodiazepinele
• Efecte: scaderea anxietatii, sedative,
hipnotice, miorelaxante, anticonvulsivante
• Ttm = durata scurta, delimitata
• potenteaza efectele alcoolului
 INDICATII TRANCHILIZANTE,
SEDATIVE, HIPNOTICE
• Tulburarile de anxietate - initial
• insomnie - este un simptom!!
• Sindrom de neuroleptizare (parkinsonian)
• Sevrajul alcoolic simplu sau complicat
• agitatie psihomotorie marcata (SK, manie etc)
• miorelaxante, anticonvulsivante
 EFECTE SECUNDARE
TRANCHILIZANTE

• Sedare, ataxie, ameteli

• usoare deficite cognitive - varstnici
• reactii paradoxale - microleziuni cerebrale
• toleranta, dependenta, sevraj