Sunteți pe pagina 1din 16

ADICTII SI ABUZ DE

SUBSTANTE
Medic coordonator dr. S.L. CIORABAI EDA -MALICHE
Medic îndrumator dr. COTAN-GRIGOREAN RALUCA ADINA
Medic rezident dr. Nițulescu Irina
◦ Nume: ZN
◦ Vârstă: 50 ani
◦ Sex: masculin
◦ Ocupație: dulgher
◦ Statut marital: divorțat
◦ Religie: ortodoxă
◦ Domiciliu: rural

MOTIVELE INTERNARII
◦ Pacientul se internează prin serviciul de urgență pentru un tablou psihopatologic
dominat de neliniște psihomotorie, tremor generalizat predominant la nivelul
extremităților, diaforeză, anxietate difuză, facies congestionat, simptomatologie
debutată în urma reducerii consumului etilic abuziv de aproximativ 12 ore.
◦ AHC: psihiatrice fără importanță

◦ APP: neagă

◦ MEDICAȚIE DE FOND ADMINISTRATĂ ÎNAINTEA INTERNĂRII: neagă

◦ ISTORIC PERSONAL: Bărbat, 50 ani, lucrează ca dulgher. Studii medii (10 clase+școală
profesională). Părinți decedați. Locuiește singur în mediul rural (în casa părintească),
dar în prezent locuiește temporar în Constanța, fără forme legale, pentru o colaborare
cu o firmă de construcții locală . Divorțat de aproximativ 20 ani, fără copii.

◦ ISTORICUL BOLII: Pacient aparent fără antecedente psihiatrice. Serviciul de urgență a


fost apelat de șeful său care a remarcat tremorul generalizat. Admite consumul abuziv
de etanol în ultima vreme, de când locuiește în Constanța, minimalizând cantitatea și
dând vina pe anturajul profesional (”Nu beau alcool, beau doar bere. Nu mult, doar 4-
5 doze de 500ml seara cu colegii. Acasă nu beam așa, că nu aveam cu cine”).
EXAMEN CLINIC ȘI PARACLINIC: facies congestionat, TA=130/75mmHg, AV=105bpm

EXAMEN PSIHIC:
Pacient conștient, cooperant, ținută îngrijită, igienă corporală păstrată. OTS, auto si allopsihic.
Contact psihic facil.
Menține contactul vizual. Respectă reciprocitatea dialogului, păstrează spontaneitatea si
fluiditatea discursului. Voce de intensitate și tonalitate reduse. Mimică și pantomimică mobile.
Neliniștit psihomotor. Anxietate difuză.
Semne vegetative de sevraj etanolic. Diaforeză. Tahicardie (105 bpm). Tremor generalizat
accentuat la nivelul membrelor superioare.
Neagă tulburările cantitative și calitative ale percepției.
Dificultăți de concentrare. Fără tulburarări mnestice.
Flux și ritm ideativ in limite, discurs coerent.
Fără tulburări hipnice si ale apetitului alimentar.
Admite consumul cronic de etanol, dar minimalizează natura abuzivă (”Nu beau alcool, beau
doar bere. Nu mult, doar 4-5 doze de 500ml seara.” – o unitate de alcool = 350ml de bere;
2000-2500ml bere=6-7 unități de alcool pe zi).
Insight-ul bolii absent.
Probleme cu grupul primar de sprijin, pacientul neavând rude apropiate în viață, fiind
divorțat de 20 de ani, locuind singur. Probleme legate de mediul social, pacientul având
un anturaj profesional în care se practică frecvent consumul abuziv de etanol (conform
unui studiu realizat de catre Organizatia Mondiala a Sanatatii prin testul AUDIT, 58%
dintre muncitorii din constructii consuma alcool la un nivel ridicat).

◦ Test AUDIT = 20 puncte – dependență etanolică/risc crescut de dependență etanolică


◦ Scala de predicţie a severităţii sevrajului PAWSS – 3 puncte, risc moderat de sindrom de
sevraj complicat
◦ Scala CIWA-Ar (The Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol Scale) = 15
puncte – risc moderat/sever de sevraj complicat
TEST AUDIT
DIAGNOSTIC POZITIV: Tulburări mentale si de comportament datorate consumului de
etanol, sindrom de sevraj necomplicat F10.30
Susținerea diagnosticului pozitiv o fac pe baza criteriilor ICD-10:
1. Întreruperea (sau reducere) consumului de alcool, după un consum în cantități mari,
abuziv și de lungă durată;
2. Prezența a două (sau mai multe) din următoarele simptome, care apar în câteva ore
sau zile de la încetarea (sau reducerea) consumului de alcool descris la Criteriul A:
1. Hiperreactivitate vegetativă (e.g. transpirații, puls arterial peste 100 bmp)
2. Tremor al mâinilor
3. Insomnie
4. Greață sau vărsături
5. Halucinații sau iluzii vizuale, tactile sau auditive, cu caracter tranzitor
6. Agitație/neliniste psihomotorie
7. Anxietate
8. Convulsii generalizate tonico-clonice;
3. Semnele si simptomele de la Criteriul B cauzează suferință semnificativă clinic sau
disfuncție în domeniul social, profesional sau în alte arii importante de funcționare;
4. Semnele si simptomele nu pot fi atribuite altei afecțiuni medicale și nu pot fi mai bine
explicate de o altă tulburare psihică, inclusiv intoxicația sau sevrajul la alte substanțe.
INDICATORI RELATIVI PENTRU MANAGEMENTUL SEVRAJULUI LA ALCOOL PRIN INTERNARE:
◦ Simptome moderat-severe de sevraj (CIWA-Ar ≥ 15)
◦ Antecedente de sevraj complicat cu delirium tremens, convulsii
◦ Multiple episoade anterioare de sindrom de sevraj etanolic
◦ Consum recent mare de alcool
◦ Riscul de auto/heteroagresivitate
◦ Existenţa comorbidităţilor somatice/psihiatrice
◦ Lipsa suportului social
◦ Sarcina.
DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL
◦ Alte afecțiuni medicale (hipoglicemie, cetoacidoză metabolică etc) – au fost excluse
prin investigațiile paraclinice, nu există dovezi în istoricul medical al pacientului care să
indice o altă posibilă cauză medicală care să explice mai bine simptomatologia;
◦ Sevrajul la substanțe sedative, hipnotice sau anxiolitice – nu există dovada consumului
de alte substanțe;
◦ Tulburări de anxietate – nu se întrunesc criteriile;
◦ Tulburări depresive – nu se întrunesc criteriile.
TRATAMENT/INDICATII
◦ Vitaminoterapie: complex de vitamine B, vitamina D
◦ Mg, K – hipomagneziemia si hipokalemia sunt frecvent întâlnite la consumatorii cronici
abuzivi de etanol
◦ Tratament psihofarmacologic cu psihotrope care au o tolerantã încrucișată cu alcoolul
- benzodiazepinele; betablocante (propranolol, atenolol) si agonisti α-adrenergici
(clonidina) (reduc tremorul, tahicardia, HTA, diaforeza si, în doze mai mari, aritmiile din
miocardiopatia alcoolică preexistentă la acești pacienți).
◦ Hidratare per os
◦ Monitorizare TA, AV

Se inițiază tratament benzodiazepinic injectabil (Diazepam 10mg f 1-0-1) si per os (Anxiar


1mg cp 1-1-1) si vitaminoterapie (vitamina B1 f 2-0-0, vitamina B6 f 2-0-0 înainte de
masa). Se recomanda hidratare orala >2L/zi si monitorizare TA, AV.
Tratament de menținere a abstinenței:
◦ Federaţia Mondială a Societăţilor de Psihiatrie Biologică (WFSBP) recomandă ca
terapie de prevenţie a recăderilor: acamprosatul, naltrexona (cu grad de recomadare
– GDR – de nivel A) şi disulfiramul (GDR de nivel C)
◦ Asociaţia Americană de Psihiatrie (APA) recomandă utilizarea naltrexonei sau
acamprosatului, si utilizarea disulfiramului numai la acei pacienţi care pot înţelegere
riscurile la care se supun în cazul consumului de alcool în timpul tratamentului .
◦ Ghidurile Institutului Naţional pentru Sănătate şi Îngrijire din Marea Britanie (The National
Institute for Health and Care Excellence – NICE) recomandă folosirea intervenţiilor
psihosociale/administrarea de acamprosat, naltrexonă sau disulfiram în asociere cu o
formă de intervenţie psihosocială individuală sau în asocierea cu terapia de cuplu
(acolo unde există un partener stabil, dispus să se angajeze în tratament). Ghidul
recomandă utilizarea scalei AUDIT ca instrument de rutină.
◦ Naltrexona - Revia – antagonist al receptorilor opioizi; scade dorinta de a consuma alcool,
ajutand astfel pacientul sa ramana abstinent. Este mult mai eficienta ca parte a unui
program complex de interventie la care se adauga psihoterapia. Naltrexona este
disponibilă în forma de administrare orală, în doze zilnice (50 mg (cu doza de iniţiere de 25
de mg/zi), unii pacienţi necesitând doze zilnice de până la 100 mg), şi în forma depot cu
administrare intramusculară, lunară (380mg la 4 saptamani). Administrarea formei depot,
precum şi angajarea unui membru al familiei în asistarea tratamentului pot fi eficiente în
creşterea aderenţei la tratament. Nu există sindrom de discontinuitate şi nu este necesară
reducerea treptată a dozei înainte de întrerupere. Tratamentul se face pe o durata de 6 luni
sau mai mult, cu monitorizarea funcției hepatice. Contraindicata la consumatorii de
opioide.
◦ Acamprosatul – diminueaza riscul recurentei alcoolismului, prin reducerea sentimentelor si
senzatiilor negative resimtite in perioada de abstinenta şi a cravingului. Acamprosatul şi-a
dovedit utilitatea la o doză de 666 mg de 3 ori pe zi (doza totală: 1998 mg/zi). Durata
tratamentului recomandată este de 6 luni sau mai mult, iar întreruperea medicaţiei nu
prezintă risc de sevraj. Deoarece este excretat renal, este necesară utilizarea cu precauţie
la pacienţii cu afecţiuni renale cronice, cu recomandarea de a se doza creatinina serică
înainte de începerea tratamentului, cu o contraindicaţie de utilizare la un clearance al
creatininei mai mic de 30 mL/min. Nu trebuie utilizat în cazul pacienţilor cu hipercalcemie.
Deoarece nu se metabolizează hepatic, acamprosatul reprezintă o variantă de luat în
calcul pentru pacienţii cu disfuncţii hepatice.
◦ Disulfiram - Antalcol – este un agent aversiv; când aldehid-dehidrogenaza este
inhibată de disulfiram, utilizarea alcoolului produce efecte toxice prin acumularea
acetaldehidei, provocând simptome neplăcute şi potenţial periculoase, ca cefalee,
greaţă, vărsături, hipotensiune sau anxietate. Au fost raportate, de asemenea, dureri
precordiale, crize convulsive, aritmii cardiace, detresă respiratorie şi infarct miocardic.
Scopul utilizării este de a preveni consumul impulsiv, la pacienţii motivaţi, aderenţi la
tratament, care înţeleg faptul că simptomele sunt determinate de consumul de alcool
în timpul tratamentului. Din cauza efectelor fizice ale consumului în timpul tratamentului
cu disulfiram şi datorită eficacităţii şi siguranţei naltrexonei şi acamprosatului,
disulfiramul rămâne o alegere de linia a doua. Doza medie recomandată este de 250
mg/zi, cu un interval între 125 şi 500 mg/zi. disulfiramul nu trebuie utilizat fără
consimţământul pacientului şi informarea prealabilă completă cu privire la efectele
toxice ale medicaţiei. Trebuie utilizat cu precauţie la pacienţii cu disfuncţie hepatică,
renală sau cardiacă (evaluare si monitorizare functie hepatica, renala si cardiaca
inainte si pe durata tratamentului). Nu există restricţii cu privire la durata tratamentului
cu disulfiram, decizia fiind bazată pe factori care ţin de preferinţele pacientului,
severitatea afecţiunii, istoricul recăderilor, răspunsul clinic şi tolerabilitatea.
EVOLUȚIE
◦ Pacientul are o evoluție favorabila, dozele de benzodiazepine se scad progresiv, starea
pacientului fiind ameliorată la momentul externării.

RECOMANDARI
◦ continuarea tratamentului cu Anxiar 1mg cp 1/2-0-1/2 si a vitaminoterapiei per os cu
Neuromultivit 3cp/zi
◦ psihoterapie sau includerea într-un grup de sprijin pentru dependenții de alcool
◦ interzicerea totală a consumului de alcool si substanțe psihoactive, a lucrului la înălțime și a
șofatului

Pacientului i s-au explicat planul de tratament, obiectivele acestuia si posibilele alternative


terapeutice; a fost informat cu privire la posibilele reacții adverse ale medicamentelor folosite
si posibilele consecințe asupra unor activități desfășurate în condiții deosebite (șofatul, lucrul
la înălțime, consumul de alcool și droguri). A fost informat cu privire la prognosticul afecțiunii,
rata de vindecare a acesteia și asupra riscului de reacutizare și recădere; i s-au explicat
modalitățile de continuare a tratamentului după externare.
PROGNOSTIC
◦ Pacientul prezintă factori de prognostic negativ: vârsta, sexul masculin, lipsa suportului
familial, anturajul în care se practică frecvent consumul abuziv de etanol. De
asemenea, profesia pacientului – dulgher – implică lucrul la înălțime, ceea ce este
contraindicat în tratamentul cu benzodiazepine, ceea ce va duce, cel mai probabil, la
noncomplianță terapeutică. După ce starea acută de sevraj se remite, apare
sindromul de sevraj alcoolic tardiv manifestat prin: HTA moderatã, tremor discret,
disforie, disconfort care persistă săptămâni, chiar luni. Aceasta este încă o justificare
pentru pacient să reia consumul de alcool. Psiho-educatia, includerea într-un program
de prevenție a recăderilor îl vor ajuta pe bolnav să traverseze această perioadă fără a
face o recădere.

PARTICULARITĂȚILE CAZULUI
◦ In ciuda consumului abuziv cronic de etanol, pacientul nu prezinta niciuna din
complicațiile asociate – dezechilibre electrolitice, patologii cardiace(hipertensiunea
arteriala, cardiomiopatia alcoolica cu tulburari de ritm cardiac), digestive(steatoza
hepatica, risc pentru pancreatita acuta, esofagita, gastrita, ciroza hepatica),
neurologice(neuropatia periferica, encefalopatia hepatica cu confuzie, agitatie). Atât
examenul fizic pe aparate și sisteme cât și investigațiile paraclinice sunt in limite
normale.