PATOLOGIA

LICHIDULUI AMNIOTIC
 POLIHIDRAMNIOSUL
Definiţie
În ultima parte a evoluţiei sarcinii, cantitatea de l.a.
poate ajunge până la 1 l.
Excesul de l.a. este definit ca o cantitate cuprinsă între
1-2 l.
Polihidramniosul este o stare patologică în cantitatea
de l.a. depăşeşte 2l. Aceste definiţii clasice au o restricţie în
utilizarea practică pentru că nu includ polihidramniosul
precoce, diagnosticat prin ultrasunete, şi pentru că
măsurarea cantităţii de l.a. nu este realizabilă în mod curent
(membrane intacte).
 Clasificare
Sunt două forme distincte prin: perioada apariţiei,
modul de instalare, etiologie, consecinţe.
a. polihidramniosul cronic caracterizat prin
apariţie tardivă şi evoluţie lentă, cu o frecvenţă de
0,6-0,9 % din totalul naşterilor
b. polihidramniosul acut, caracterizat prin
debut precoce, evoluţie rapidă, simptome marcate
şi frecvenţă mult mai redusă (2-5% din toate
cazurile de hidramnios)
POLIHIDRAMNIOSUL
CRONIC
 Etiologie şi patogenie
În circa 40% din cazuri etiologia este necunoscută
Cauze materne
- diabetul se complică cu polihidramnios în mai mult de 25% din
cazuri, relaţie ce se verifică şi prin frecvenţa crescută a malformaţiilor
fetale în sarcinile diabeticelor
- incompatibilitatea sanghuină feto-maternă în sistemul Rh complicată
cu anasarca feto-placentară (hipertensiune în sistemul port datoritată
leziunilor hepatice fetale, hipertensiune în vena ombilicală,
transsudare)
- disgravidia tardivă (mai mult o complicaţie decât o cauză)
- anemii severe
- luesul, cauză clasică ce acţionează prin scleroză la nivelul placentei,
cordonului şi ficatului fetal.
- Infecţii cu toxoplasma şi citomegalovirus
 Cauze ovulare
- malformaţiile fetale (30% din cauze) digestive (stenoze, atrezii
duodenale sau esofagiene), ale sistemului nervos (anencefalie, spina
bifida) sau cardiace, care pot influenţa rezorbţia l.a. (malformaţiile
fetale pot afecta deglutiţia sau tranzitul digestiv al l.a. sau determina
transsudare meningeală, anomalii în reflexul de deglutiţie sau poliurie
fetală prin absenţa ADH)
- tumori cervicale sau sacro-coccigiene
- sindroame polimalformative
- sarcina gemelară (circa 10% din cauze) varietatea monocorială-
biamniotică, care realizează anastomoze vasculare placentare
- leziuni placentare: corioangiomul face posibile anastomoze ale
vaselor alanto-coriale
- circulare, noduri, torsiuni ale cordonului
- absenţa unei artere ombilicale
 Diagnostic clinic
- debutul după săptămâna a 28-a, insidios, urmat de o evoluţie progresivă
şi moderată
- dacă este o cantitate mare, poate induce semne generale şi funcţionale:
oboseală, dispnee, dureri dorso-lombare, constipaţie, polakiurie, edeme
ale membrelor inferioare, varice
- abdomen mărit de volum excesiv (comparativ cu durata amenoreei),
vergeturi, circulaţie venoasă mai evidentă
- tonusul uterin poate fi crescut, uterul (totuşi) depresibil, precizarea
prezentaţiei, poziţiei şi dimensiunilor fătului fiind dificilă sau imposibilă
- balotare abdominală evidentă
- BCF se ascultă cu dificultate sau nu pot fi percepute
- EVD: amplianţă importantă a segmentului inferior, eventual col
dehiscent, balotare vaginală accentuată
 Examene paraclinice
- echografia evidenţiază abundenţa l.a., activitatea cordului fetal,
eventuale malformaţii fetale sau leziuni placentare, numărul şi volumul
feţilor
- dacă este suspectată o malformaţie se poate practica o amniocenteză
tardivă pentru a evidenţia eventuale creşteri ale AFP sau bilirubinei
amniotice
- radiografia conţinutului uterin poate preciza dacă sarcina este unică sau
multiplă, existenţa unui făt unic într-o cavitate uterină voluminoasă,
anasarca sau malformaţiile scheletice fetale (explorarea radiologică şi-a
restrâns mult utilizarea)
- amniografia depistează anomalii ale părţilor moi sau ale tubului digestiv
- alte examene utile pentru diagnosticul etiologic: cercetarea anticorpilor
anti Rh, glicemia, reacţia BW, serodiagnostic pentru toxoplasma, test
Kleihauer
 Diagnostic diferenţial
- excesul de volum fetal (macrosomia) se palpează doi
poli fetali voluminoşi, uniţi prin planul spatelui, absenţa
balotării
- sarcina gemelară (doi poli fetali de acelaşi fel, două
focare de ascultaţie a BCF, diagnostic dificil mai ales prin
faptul că gemelaritatea se poate asocia cu polihidramnios)
- chistul ovarian voluminos, cu dezvoltare abdominală
(formaţiune necontractilă, delimitată de uter)
- ascita (matitate cu concavitatea superioară, context
clinic caracteristic)
- retenţia de urină
 Evoluţie
Polihidramniosul cronic evoluează în etape
(creşteri, faze staţionare, regresie) dar
aspectul general este asecendent.
Sarcina se poate termina, cronologic,
normal.
Frecvenţa naşterii premature este mare şi
este explicată prin ruptura prematură
spontană a membranelor.
 Prognostic
Cel matern este în general bun, dar poate fi influenţat de
următoarele eventualităţi:
- DPPNI în caz de evacuare rapidă a l.a.
- Şoc, prin evacuarea rapidă sau embolie amniotică
- Tulburări de dinamică sau hemoragii prin hipotonie uterină
cauzată de supradistensie
Cel fetal este rezervat datorită:
- frecvenţei malformaţiilor şi altor tipuri de patologie incriminate
în etiologia polihidramniosului
- rupturii premature spontane a membranelor (20% din
cazuri), naşterii premature (25%), eventualei patologii a
cordonului
- mortalităţii fetale şi neonatale crescute
 Conduita
Profilactică. Se adresează afecţiunilor materne ce ar putea determina
polihidramniosul

Curativă. Dispune de următoarele mijloace:

- medicale: repaus, antispastice, betamimetice, sedative, restrângerea
aportului hidroelectrolitic, diuretice (efect discutabil), tratarea
afecţiunii cauzale, indometacinul care realizează oligurie fetală dar şi
închiderea prematură a canalului arterial - perioada critică este
cuprinsă între săptămânile 32 şi 34
- amniocenteza: indicată în distensiile mari - se evacuează până la
500 ml, manevra poate fi repetată la 2-3 zile
 Conduita obstetricală
ruperea artificială a membranelor, cu precauţie, creind o
breşă mică pentru a evita complicaţiile determinate de
evacuare brutală a l.a.
corectarea dinamicii insuficiente şi atenţie crescută faţă de
posibilitatea apariţiei hemoragiilor din perioada a III-a sau
lehuzia imediată
nou-născutul va fi examinat cu atenţie în vederea depistării
malformaţiilor urmată de o supraveghere atentă continuă în
primele săptămâni
POLIHIDRAMNIOSUL
ACUT
 Etiologie
Polihidramniosul acut este totdeauna cauzat
de o anomalie fetală gravă.
Se citează doi factori care intervin mai
frecvent:
- dezechilibrul dintre circulaţiile placentare
în sarcina gemelară, univitelină,
monoamniotică şi
- anencefalia.
 Diagnostic clinic
- se dezvoltă precoce (săptămânile 16-18) şi are o evoluţie
rapidă
- cantitatea de lichid poate depăşi 10 l
- simptomatologie alarmantă: dureri abdominale şi
lombare, dispnee şi tahicardie, greţuri şi vărsături, edeme
voluminoase, polakiurie, constipaţie, alterarea stării
generale
- volumul uterului creşte brutal: tonusul este crescut şi nu
permite palparea fătului; BCF absente, col dehiscent,
membrane sub tensiune
 Diagnostic paraclinic

Echografie,
Radiografie
 Diagnostic diferenţial

- ascită
- chistul de ovar complicat
- apoplexia utero-placentară
- mola hidatiformă
 Prognostic
- matern
în general bun - se pot produce
complicaţii de tipul DPPNI, şoc "ex
vacuo", homoragii de delivrare
- fetal
mortalitate până la 100%
 Conduita
Ruperea artificială a membranelor, cu
evitarea evacuării brutale a l.a., este
urmată în câteva ore de avort sau
naştere prematură.
Corectarea eventualelor tulburări de
dinamică sau hemoragii.
Oligoamnios
 Definiţie
Oligoamniosul este definit ca o cantitate prea mică de lichid amniotic
în jurul fătului. Frecvenţa este în jur de 4% din toate sarcinile.

Etiologie
Există mai multe cauze care pot determina oligoamnios. De obicei este
vorba de o patologie care împiedică sau reduce producţia de lichid
amniotic. Printre cei mai comuni se numără:

* ruperea prematură a membranelor

* sarcina supramaturată
* malformaţii, de obicei renale sau ale tractului urinar
* sindromul transfuzional în sarcina gemelară
 Prognostic
Lichidul amniotic este esenţial pentru dezvoltarea
organelor fetale, mai ales pentru plămâni.
Menţinerea situaţiei pentru un timp îndelungat
poate determina hipoplazie pulmonară.
Scăderea cantităţii de lichid amniotic se poate
însoţi de restricţie de creştere intrauterină.
Oligoamniosul poate complica naşterea naturală
prin compresiunea pe cordonul ombilical şi
sindromul de aspiraţie al meconiului.
 Diagnostic
Poate fi şi asimptomatic
Simptomele pot fi:

- pierderea de lichid amniotic în caz de

ruptură prematură de membrane
- scăderea cantităţii de lichid amniotic în
cursul unui examen ecografic
 Ecografie
În plus faţă de o anamneză corectă şi un examen
clinic general atent, diagnosticul se pune cel mai
adesea prin examen ecografic.
Acesta poate măsura pungile cu lichid amniotic ca
dimensiuni şi poate estima cantitatea totală de
lichid.
Ecografia poate de asemenea determina creşterea
fetală, structura rinichilor şi a tractului urinar,
poate detecta urina din vezica urinară fetală.
Studiile Doppler pot evidenţia situarea arterelor
renale.
 Conduită
Tratamentul specific se face funcţie de:

vârsta sarcinii, starea generală de

sănătate, trecutul medical
importanţa afecţiunii
modul de a tolera unele medicaţii
specifice, proceduri sau tratamente
opiniile sau preferinţele pacientei
 Tipuri de tratament
Monitorizare atentă a cantităţii de lichid amniotic
şi evaluarea frecventă a sarcinii
Amnioinfuzie – instilarea de ser fiziologic în sacul
amniotic pentru a înlocui pierderile. Încă este o
metodă experimentală dar pare a avea un rol în
prevenirea hipoplaziei pulmonare sau a
compresiunii pe cordonul ombilical la naştere
Naşterea (dacă oligoamniosul determină o
înrăutăţire a stării fătului, se indică declanşarea
naşterii)