Sunteți pe pagina 1din 13

HEMORAGIILE DIGESTIVE

SUPERIOARE
DEFINIŢIE: Sângerări ale tubului digestiv proximal:
esofag  unghiul duodeno-jejunal

85%  se opresc spontan sau prin tratament conservator


15%  hemostază chirurgicală

MORTALITATE GENERALĂ  10-20%


ETIOLOGIE
CAUZE DIGESTIVE CAUZE EXTRADIGESTIVE
ESOFAG: Hipertensiune portală
Tumori benigne Tromboza venei porte
Cancer Splenopatii:boli parazitare, anemia
Esofagita de reflux splenică, sifilis, TBC
Diverticuli Hernii hiatale şi paraesofagiene
Corpi străini Anevrism de aorta rupt în tubul digestiv
Leziuni iatrogene Boli hematologice: hemofilie, leucemii,
STOMAC: telangiectazia Rendu-Osler, boala Hodkin
Ulcer Intoxicaţii cu oxid de carbon
Cancer Colagenoze
Tumori benigne Boli de sistem: amiloidoza, mielomul
Diverticuli multiplu, periarterita nodoasă
Gastrite Ulcerul de stres: şocul, traumatisme
Malformaţii arterio-venoase craniene, marii arşi, operaţii neuro-
DUODEN: chirurgicale, etc.
Ulcer
Tumori benigne
Cancer
Diverticuli
DIAGNOSTIC
ETAPE:
 Diagnostic pozitiv
 Diagnostic de gravitate
 Diagnostic evolutiv
 Diagnostic etiologic

I. DIAGNOSTICUL POZITIV  de HDS


SEMNE

HIPOVOLEMIE ŞI ANEMIE ACUTĂ:


EXTERIORIZAREA HDS: Subiectiv: sete, dispnee, astenie,
 Hematemeză adinamie, lipotimii, tendinţă la lipotimie
 Melenă
 Hematochiezie Obiectv: puls accelerat, depresibil
 Aspiraţia gastrică hipotensiune arterială, paloare
extremităţi reci, transpiraţii reci
II. DIAGNOSTICUL DE GRAVITATE
 Cantitatea de sânge pierdut
FACTORI DE GRAVITATE  Ritmul sângerării
 Repetarea sângerării
 Posibilităţile de compensare a organismului

CRITERII:
CLINICE:
BIOLOGICE:
Anamneza  cantitatea pierdută
 Hemoglobina
Starea generală a bolnavului
 Hematocritul
Hipovolemie şi anemie acută:
 Ureea sanghină
TA 
Pulsul
100 pierdere = 20%
TERAPEUTICE  retroactiv
Puls > 20/minut
TA ≤ 100 mm Hg } 1000ml

Ischemie în teritorii vitale (angină, cerebrală)


Diureza orară
CLASIFICAREA HDS DUPĂ GRAVITATE
 UŞOARE  pierdere < 500 ml:
Puls şi TA în limite normale
Parametrii unei HDS grave Tulburări hemodinamice absente
(SEUFERT 1980) Hb = 10-12 g %; Ht = 30-42%
 MEDII pierdere 500-1000 ml:
 TA sistolică < 100 mm Hg TA normală
 Puls > 100/minut Puls < 100/minut
 Hb < 8 g % Paloare, extremităţi reci
 Ht < 30% Hb=8-10 g %; Ht=32-38%
 MARI  pierdere 1000-1500 ml:
TA cu 20-40 mm Hg < normal
Puls=100-120/minut
Tulburări hemodinamice
Hb=5-8 g %; Ht_20-30%
 GRAVE  pierdere > 1500 ml:
TA cu 40-60 mm Hg < normal
Puls > 120/minut
Şoc hemoragic
Hb < 5 g %, Ht < 20%
II. DIAGNOSTIC EVOLUTIV

EVOLUŢIA

FAVORABILĂ DEFAVORABILĂ
 Nu repetă hematemeza şi melena  Repetă hematemeza şi/sau melena
 Ameliorarea stării generale  Starea generală  alterare 
 Stabilitate hemodinamică  Hipovolemie şi anemie acută 
 Scaun de aspectul normal (puls accelerat, depresibil, TA ,
 Constante biologice cu tendinţă tendinţă la colaps)
la normalizare  Semne de ischemie miocardică
  Ureea sanghină şi/sau cerebrală
 Hb, Ht 
 Uree sanghină 
IV. DIAGNOSTIC ETIOLOGIC
1. CAUZA HDS  EVIDENTĂ:
 Ulcer gastroduodenal cunoscut anterior
 Ciroză hepatică ± hipertensiune portala
 Boli hematologice diagnosticate anterior
 Ingestie de medicamente: aspirină, cortizon, fenilbutazonă, etc

2. CAUZA HDS NU ESTE EVIDENTĂ  elemente de diagnostic:


 Criteriu statistic  incidenţa HDS:
UGD 65-70%
HTP cu ruptură a varicelor esofagiene 15-20%
Gastritele acute hemoragice medicamentoase
Tumori gastrice benigne şi maligne
Tumori benigne şi maligne esofagiene
Alte cauze
INVESTIGAŢII PARACLINICE
 Elucidarea diagnosticului etiologic
BIOLOGICE  Aprecierea stării bolnavului în momentul internării
 Urmărirea evoluţiei în dinamică

OBLIGATORII:
 Grup sanghin, Rh
 Hemoleucogramă:
 Hematocrit ÎN FUNCŢIE DE BOLNAV:
 Hemoglobină  Teste de coagulare
 Reticulocite  Explorarea funcţiei hepatice
 Leucocite  Explorarea funcţiei renale
 Uree  Echilibru acido-bazic
 Ionogramă
 Glicemie
 Sumar de urină
EXPLORĂRI IMAGISTICE

ENDOSCOPIA  toţi bolnavii PASAJUL BARITAT GD


Contraindicaţii exsanghinaţi Dublu contrast  eficienţa
Moment  primele 24 ore la cel Moment:  48-72 ore de la
puţin 6 ore de la ultima ingestie oprirea hemoragiei
de alimente Leziuni vizibile:
Date oferite: Varice esofagiene
topografia leziunii Gastrită erozivă
Ulcer GD
sursa sângerării
Cancer gastric
intensitatea sângerării Limfoame, sarcoame gastrice

ANGIOGRAFIA SELECTIVĂ
(Seldinger 1953)
Endoscopie neconcludentă sau
imposibilă
Moment  sângerare activă
OBIECTIVE
TRATAMENTUL Oprirea sângerării
Compensarea pierderilor

15-20% TRATAMENTUL MEDICAL CONSERVATOR


SANCŢIUNE CHIRURGICALĂ Obligatoriu în toate cazurile
80-85%  răspuns favorabil

MĂSURI ŞI GESTURI TERAPEUTICE OBLIGATORII:


 Internare în spital
 Repaus la pat
 Determinare grup sanghin şi Rh
 Cale de acces venos sigură
 Sondă de aspiraţie gastrică
 Cuparea agitaţiei
 Oxigenoterapie
 Repaus digestiv absolut
I. COMPENSAREA PIERDERILOR
 Reechilibrare volemică, electrolitică, acido-bazică, combaterea anemiei
HIPOVOLEMIA  ADMINISTRARE DE LICHIDE

CANTITATE, CALITATE ŞI RITM CRITERII DE URMĂRIRE

Gravitatea hemoragiei Tabloul clinic


Ritmul sângerării Parametrii de laborator
Continuarea/oprirea HDS Terenul bolnavului
Terenul bolnavului Răspunsul terapeutic

LICHIDE:

SÂNGE:
II. OPRIREA SÂNGERĂRII (HEMOSTAZA)

OBIECTIVUL PRINCIPAL ÎN TRATAMENTUL HDS

MIJLOACE DE HEMOSTAZĂ

1. MĂSURI HEMOSTATICE LOCALE NEINVAZIVE:

 Punga cu gheaţă pe abdomen

 Refrigeraţia gastrică

 Administrarea locală de vasopresoare


2. HEMOSTAZA MEDICAMENTOASĂ: 3. SONDELE DE COMPRESIUNE
 Medicaţia antiacidă  Hemostază temporară
 Inhibitori de receptori H2 histaminici  Durata: 2-5 zile
 Sucralfat (omeprazol)
 Prostaglandine
 Vasopresina  20 u la 10 minute în
bolus sau 0,4-0,5 u/minut perfuzie 4. HEMOSTAZA ENDOSCOPICĂ
continuă
 Propranolol 20-180 mg în 2 prize/zi
 Hemostatice: adrenostazin, venostat, 5. HEMOSTAZA ANGIOGRAFICĂ
Vitamina K

6. HEMOSTAZA CHIRURGICALĂ

INDICAŢII DE PRINCIPIU
 HDS grave de la început
 HDS care nu se opresc sub tratament conservator:
 Transfuzii > 2000 ml
 Instabilitate hemodinamică sau stabilitate de scurtă durată
 Repetarea HDS după o întrerupere pasageră scurtă
 Indicaţii legate de teren: vârstă > 60 ani sau tare organice agravate de HDS