Triajul pediatric

Comisia de lucru
www.ms.ro
• vârsta sub 18 ani
• asistentul de triaj trebuie să evalueze rapid şi cu acurateţe
copiii, cât mai repede posibil de la prezentare
• se efectuează în zona desemnată pentru triaj
• instrument de lucru - ghid, având la bază ESI (versiunea 4,
2012): aceeaşi algoritmi (adulţi şi copii), dar procesul de luare
a deciziilor la pacientul pediatric este în funcție de diferenţele
legate de vârstă (dezvoltare, anatomie şi fiziologie)

www.ms.ro
 Asistentul de triaj
• trebuie să fie familiarizat cu „normalul” pentru copiii de toate
vârstele → recunoaşterea acelor situaţii potenţial îngrijorătoare
• trebuie să fie pregătit pentru a recunoaşte condiţii anatomice şi
fiziologice care supun copilul la risc crescut pentru anumite
patologii
• trebuie să fie pregătit pentru a identifica semnele de alarmă,
dependent de vârsta copilului
• trebuie să dețină abilități de comunicare și interacţiune cu copiii
de diferite grupe de vârstă

www.ms.ro
Puncte cheie pentru
 abordare triajul pediatric:
standardizată în 6 paşi

Pasul 1. Evaluare rapidă – T.E.P. (P.A.T.)

Pasul 2. ABCDE
Pasul 3. Istoric ţintit
Pasul 4. Semne vitale
Pasul 5. Febră?
Pasul 6. Durere?
www.ms.ro
  Sugarii trebuie observaţi, ascultaţi şi atinşi. Aparţinătorii
- foarte importanţi în evaluarea copilului.
Puncte cheie pentru triajul pediatric:
 Sugarii ˃ 9 luni şi copiii mici (˂ 3 ani) prezintă de regulă
anxietate față de străini. Evaluarea copilului în braţele
aparţinătorului şi apelarea la ajutorul acestuia în a
dezbrăca copilul şi a-i ataşa electrozii pentru
monitorizare pot diminua teama copilului.
 Şcolarii şi preşcolarii pot uneori să-şi expună singuri
simptomele. Unii preşcolari pot avea abilităţile necesare
verbalizării, dar pot să nu dorească, de teamă sau
timiditate (se solicită aparţinătorii).

www.ms.ro
Puncte cheie pentru triajul pediatric:
 Cu copiii de vârstă şcolară se discută, implicând
ulterior şi aparţinătorii. Acestor copii le trebuie
explicate manevrele la care vor fi supuşi înainte de
efectuarea lor şi acestea nu trebuie negociate.
 Nu se consideră un adolescent ca un adult, acesta
poate avea temeri la fel ca un copil mic şi
preconcepţii.
 Atitudinea prietenoasă, vocea caldă și scăzută,
contactul vizual, precum și permiterea proximităţii
constante a unui aparţinător vor face evaluarea mai
facilă.
www.ms.ro
Puncte cheie pentru triajul pediatric:
 Semnele de boală severă pot fi subtile şi uşor
trecute cu vederea la nou-născuţi şi sugari mici. De
exemplu, alimentaţia dificilă, iritabilitatea sau
hipotermia sunt toate motive de îngrijorare la un
nou-născut cu o stare generală bună.
 Debitul cardiac la sugari şi copiii mici este
dependent de AV, astfel bradicardia este un semn
de foarte prost augur, mai mult decât tahicardia.
 Sugarii, copiii şi preşcolarii au o suprafaţă
corporală mai mare, deci nu trebuie ţinuţi
neacoperiţi mai mult decât este absolut necesar şi
fiecare zonă examinată trebuie acoperită înainte
de a trece la următoarea.
www.ms.ro
Puncte cheie pentru triajul pediatric:
 Hipotensiunea arterială este un semn tardiv de
şoc la copii prepuberi (nivelul 1)
 Greutatea (reală, nu cea estimată ) trebuie știută
pentru fiecare pacient pediatric în zona de triaj
 Dimensiunile echipamentului tehnic utilizat trebuie
să fie adaptat pentru măsurarea semnelor vitale
la copii.

www.ms.ro
 GREUTATEA ESTIMATĂ (kg)
G estimată pt. 1-6 ani = 9 + ani x 2
G estimată pt. 6-12 ani = (7 x ani - 5) : 2
G estimată pt. sugar 0-3 luni = GN + 750g/fiec. lună
G estimată pt. sugar 3-6 luni = GN + 500g/fiec. lună
G estimată pt. sugar 6-12 luni = GN + 250g/fiec. lună
G estimată la 1 an = 3 x GN

GN - Greutatea la naştere

www.ms.ro
 ASPECTUL/APARENŢA RESPIRAŢIA

Pasul 1.
CIRCULAŢIA

Triunghiul evaluării pediatrice

ASPECT + RESPIRAȚIE + CIRCULAȚIE
• se bazează pe auz şi văz
• necesită 30-60 secunde
→ care este cea mai probabilă anormalitate
fizică/fiziopatologică?
→ cât de severă este boala copilului?
→ timp de intervenție și tip de tratament necesar?
www.ms.ro
Pasul 2.
• Dacă pacientul nu este instabil la T.E.P.
→ evaluarea A B C D E

• Orice modificare importantă la evaluarea ABCDE →

tratament imediat, paşii următori pot fi amânaţi

• Expunerea presupune dezbrăcarea pacientului pentru

a-l evalua pentru semne de boală sau răni şi răspunsul
la nevoi imediate (tratarea febrei). Expunerea se poate
efectua la triaj sau în zona de tratament, în funcţie de
situaţie.
www.ms.ro
Pasul
Pasul 33. Istoricul
- poate fi amânat când ţintit al salvatoare
necesită intervenţii bolii de viaţă
sau este într-o situaţie cu risc crescut
CIAMPEDS SAMPLE
C Chief complaint (simptom principal) S Signs/symptoms (Semne/simptome)
I Immunizations/isolation A Allergies (Alergii)
Imunizare/izolare)
A Allergies (Alergii) M Medication (Medicaţie)
M Medication (Medicaţie) P Past medical history (antecedente
personale patologice)
P Past medical history (antecedente L Last food or liquid (ultima masă
personale patologice) solidă/lichidă)
E Events preceding problem E Events leading to injury/illness
(evenimente anterioare bolii) (Evenimentele care au dus la
leziune/boală)
D Diet/elimination (Dietă/eliminare)
S Symptoms associated with problem
(Simptome asociate prezentării)
www.ms.ro
 Pasul 4.

• măsurarea funcțiilor vitale

• SpO2 trebuie înregistrată la sugarii şi copiii cu simptome
respiratorii sau simptome şi semne de detresă respiratorie
• măsurarea TA nu este un factor critic şi poate fi lăsat la
latitudinea asistentului de triaj
• echipament de
dimensiuni corespunzătoare

www.ms.ro
Pasul 5. Febra
• Măsurarea – axilar, auricular, intrarectal
• în funcție de aspectul clinic şi vârstă
NN ≥ 380C
sugarii mici, 1 – 3 luni ≥ 380C
sugarii 3 – 6 luni ≥ 390C
Nivel 2
risc crescut de
• contact cu persoane contagiose infecție
bacteriană severă
• istoricul imunizărilor

www.ms.ro
 Pasul 6. Durerea
• prin observație directă sau prin evaluarea scalei de
durere pediatrice
• durere severă - scor ≥ 7 (Nivel 2)
• abordare generală QUESTT:
•Q (question) cu limbaj adecvat vârstei („au”, „buba”, „doare”) și
localizarea durerii
•U (use) scale de durere
•E (evaluate) expresia facială
•S (sure) că părinții se implică
•T (take) în considerare cauza durerii
•T (take) măsuri și evaluază rezultatele
www.ms.ro
Evaluarea clinică a durerii – modificări fiziologice:

• tahicardie
• pot fi reduse în
• tahipnee
durerea persistentă
• plâns
• transpirație • pot fi alterate datorită
• dilatarea pupilelor fricii, anxietății, febrei
• roșeață/paloare
• grețuri
• contractură musculară
• impotență funcțională
www.ms.ro
 Evaluare comportamentală a durerii

• Comportamente specifice durerii:

•retracția părții care doare
•trasul de ureche
•refuzul de a folosi o anumită parte a corpului
• Expresia facială

• Dezavantaj - măsurare indirectă a durerii.

Disconfortul la copii NU presupune neapărat o
exprimare directă a intensității sau calității durerii.
www.ms.ro
Evaluare subiectivă a durerii - autoraport

• standardul de aur • scala FLACC pentru copiii

• aduce informații directe care încă nu şi-au însuşit
limbajul verbal, ˂ 7 ani (mai
• ia în considerare:
ales la sugar şi copilul mic),
•caracteristici senzoriale scorul FACES
•componenta afectivă
•factori cognitivi • scala 0-10 pentru copiii
•factori comportamentali capabili să le înţeleagă, ˃7 ani
•factori emoționali
www.ms.ro
 ˂ 7 ani (mai ales sugar, copil mic), scala FLACC

˂ 7 ani Scor 0 1 2
Face Nici o expresie particulară Ocazional grimase sau Încruntare frecventă sau
(Faţa) sau zâmbet încruntare, reţinere, dezinteres continuă, bărbie
tremurândă, mandibula
încleştată
Legs (Membre Poziţie normal sau relaxate Neliniştite, tensionate Loveşte sau le ţine
inferioare) flectate pe abdomen
Activity Stă liniştit, în poziţie Se agită, se mişcă înainte- Arcuit, rigid sau
(Activitate) normală, se mişcă cu înapoi, este tensionat tremurând continuu
uşurinţă
Cry (Plâns) Nu plânge (este treaz sau Geme sau scânceşte ocazional Plânge continuu, ţipă
doarme) frecvent
Consolability Mulţumit, relaxat Se consolează dacă este Consolat cu dificultate
(Consolabilitate mângâiat, îmbrăţişat sau dacă i
) se vorbeşte; poate fi distras

www.ms.ro
 < 7 ani, Scorul FACES (Wong-Baker)
insigne, broșe, personaje din desene animate

0 2 4 6 8 10
Nu doare Doare Doare Doare Doare Doare

deloc un pic moderat tare foarte tare cel mai tare

˃ 7 ani, Scala 0-10

nu doare doare doare

deloc moderat cel mai rău

www.ms.ro
Evaluarea exantemelor/erupţiilor cutanate

• fie sunt subevaluate, fie supraevaluate de către

asistentul de triaj
• diferențiere dificilă între exantemele cu risc crescut (ca
cel din meningococemie) şi cele cu risc scăzut (ca cel
din dermatita de contact)
• Exantemele care ridică semne de alarmă (Nivel 2) sunt
exantemul vezicular la nou-născut şi exantemul peteşial
sau purpuric la copiii de orice vârstă
• exantem peteşial şi status mental alterat (Nivel 1),
suspiciune de meningococemie
www.ms.ro
Triajul sugarilor

• grupul cel mai dificil de evaluat de asistentul de triaj (nu au

limbaj verbal şi de multe ori prezintă semne şi simptome
subtile)
• Îngrijorările părinţilor asupra anumitor semne sau simptome,
chiar dacă nu sunt evidente pentru asistentul de triaj, trebuie
luate în considerare. Fie că raportează un semn (febra, de
exemplu) sau o modificare de comportament (iritabilitate),
părinţii îşi cunosc cel mai bine copilul şi dacă sunt îngrijoraţi,
cel mai probabil, au un motiv!

www.ms.ro
Triajul sugarilor
• Starea/aspectul copilului trebuie evaluată înainte de a-l
manipula
• Semnele vitale trebuie înregistrate utilizând echipament de
dimensiuni corespunzătoare vârstei şi trebuie să facă parte
din evaluarea oricărui sugar care nu intră imediat în nivelul
1 sau 2.
• Modificarea valorilor semnelor vitale poate fi singurul semn
de boală severă. Sugarii trebuie dezbrăcaţi pentru
evaluarea perfuziei capilare şi evaluarea efortului respirator,
cu grijă pentru pericolul de hipotermie, ceea ce înseamnă
că vor fi acoperiţi cât de repede posibil după evaluare.

www.ms.ro
Valori periculoase ale semnelor vitale în
funcţie de vârstă
Vârsta FC (AV) FR SpO2
< 3 luni >180 >50 <92%
3 luni – 3 >160 >40 <92%
ani
3 ani – 8 >140 >30 <92%
ani
≥8 ani >100 >20 <92%
www.ms.ro
 Triajul sugarilor

• Concentrare pe istoricul oferit de părinte, deoarece acesta ar

putea fi singura sursă de indicii privind problema în cauză
• NN febrili ≥ 380C, sugarii mici 1–3 luni ≥ 380C și sugarii 3–6
luni cu ≥390C trebuie încadraţi în Nivelul 2.
• De reţinut că, în general, sugarii febrili (≥ 380C) vor necesita
resurse mai multe.

www.ms.ro
 Nivelul 1 de triaj (Resuscitare)
de obicei, subestimat, inițial nivel 2

• Stop respirator, stop cardio-respirator

• Traumă craniană majoră cu hipoventilaţie
• Pacienţi sever traumatizaţi care nu răspund la stimuli verbali
şi/sau necesită resuscitare volemică imediată şi/sau controlul
sângerărilor majore
• Convulsii în desfăşurare
• Pacient inconştient
• Erupţie peteşială la un pacient cu status mental alterat
www.ms.ro
 Nivelul 1 de triaj (Resuscitare)
de obicei, subestimat, inițial nivel 2

• Insuficienţă respiratorie
•efort respirator crescut/tulburări de ritm respirator, tegumente
cianotice, hipotonie musculară, status mintal alterat (aspect
tardiv)
• Şoc/sepsis cu semne de hipoperfuzie periferică
• Reacţie anafilactică
• Intoxicaţia simptomatică

www.ms.ro
 Nivelul 2 de triaj (Critic)
de obicei, subestimat, inițial nivel 3
• Sincopa
• Copiii imunocompromişi cu febră
• Copii hemofilici cu posibilă sângerare acută
• Durere sau tumefiere articulară
• Istoric recent de traumă
• Copil febril: NN şi sugarul sub 3 luni ≥ 38ºC, sugarul 3-6 luni ≥
39ºC
• Copil sub 3 luni cu temperatură rectală sau auriculară sub
36,5ºC
• Tentativă de suicid
www.ms.ro
 Nivelul 2 de triaj (Critic)
de obicei, subestimat, inițial nivel 3

• Suspiciunea de meningită (cefalee, redoare de ceafă,febră,

letargie/iritabilitate, bombarea fontanelei)
• Status mental alterat postcritic (după convulsii prelungite)
• Detresă respiratorie
• Expunerea la substanţe toxice, chiar dacă este asimptomatic în
momentul prezentării
• Copil cu tulburare acută de comportament
• Traumă cu mecanism traumatic semnificativ*
• Copil cu durere de nivel peste 7
www.ms.ro
*Mecanism traumatic semnificativ

• Pieton/biciclist lovit de mașină

• Pasager în autovehicul – coliziune sau răsturnare
• Cădere de la peste 3 metri
• Lovit sau căzut de pe cal
• Proiectat de sau dintr-un autovehicul sau bicicletă
• Electrocutat

www.ms.ro
Mecanism traumatic semnificativ

• Înecat
• Accident rutier în care cel puțin o victimă este în stare gravă
sau a fost necesară descarcerarea
• Traumatism direct (arme de foc sau albe) sau indirect
• Politraumatism
• Traumatism semnificativ la un nivel situat deasupra
claviculelor (craniu, față, mandibulă)

www.ms.ro
Evaluarea resurselor pentru pacienții pediatrici

• adevărată provocare
• predicţia resurselor - metodă de diferenţiere între nivelurile de
triaj 3, 4 și 5
• copiii pot genera un nivel de triaj diferit față de un adult cu o
problemă similară (adult cu plagă care necesită sutură - nivel 4;
unii pacienţi pediatrici pot necesita şi sedare pentru suturarea
plăgii, mai ales dacă sunt preşcolari, prea agitaţi sau
necooperanţi; sedarea include accesul IV, administrarea
medicaţiei IV şi monitorizarea; în consecinţă, toţi pacienţii care
trebuie sedaţi - cel puţin nivel 3).
www.ms.ro
 Exemple de patologii la care este justificată sedarea procedurală

Reducerea ortopedică a unei fracturi/luxații în UPU

Plăgi complicate, cum ar fi:
 Plăgi complexe faciale
 Plăgi la nivelul buzelor
 Plăgi care necesită suturi complexe
 Răni extrem de murdare sau contaminate
Examinări CT/RMN sau proceduri ghidate imagistic (ex. artrocenteză sub
ghidaj ecografic, fluoroscopie)
Puncţii lombare
Inserarea unui tub de dren toracic
Cardioversia, pacing-ul cardiac
Inserția de cateter venos central, arterial
www.ms.ro
 Nivelul 5 de triaj (Consult)
NU necesită nici o resursă

• Reţete pentru continuarea unui tratament în

curs/adeverință medicală
• Otalgie în cazul copiilor de vârstă şcolară
• Contuzii şi escoriaţii
• Simptome de IACRS cu semne vitale normale
• rinoree, tuse uşoară şi temperatură ≤ 38°C, după vârsta
de 1 an, la un pacient activ şi care consumă lichide în triaj
• Dermatită de contact la plante fără potențial toxic
www.ms.ro
 Nivelele 3 şi 4 de triaj

• Necesită 1 resursă – nivel 4 de triaj (non-urgent)

• Necesită 2 sau mai multe resurse – nivel 3 de triaj
(urgent)

www.ms.ro
 Populații pediatrice speciale

• Copilul traumatizat/politraumatizat
• Pacientul psihiatric
• Pacientul cu co-morbidități

www.ms.ro
 Copilul traumatizat

• poate fi o provocare pentru triaj, mai ales cei cu leziuni

interne, fără semne externe vizibile de traumatism
• dificil de evaluat și mecanismelor compensatorii ce
dau aparenţa de stabilitate
• încadrarea într-un anumit nivel de triaj - pe baza
mecanismului lezional şi a semnelor şi simptomelor la
prezentare (nu în funcţie de evaluarea individuală a
asistentului de triaj sau de modul în care ajunge în
departamentul de urgenţă)
www.ms.ro
 PACIENTUL PSIHIATRIC
• evaluarea gradului de pericol pe care pacientul îl reprezintă
pentru sine şi pentru ceilalţi
• scala de triaj a sănătăţii mintale
• comportament violent sau agresiv,
paranoia, halucinaţii, ideaţie suicidală
sau de omucidere, psihoză acută,
anxietate - Nivel 2
• confuzie, dezorientare, delir, halucinaţii - Nivel 2

www.ms.ro
• asistentul de triaj trebuie să fie atent la orice
modificări comportamentale care ar putea indica
faptul că pacientul este într-o situaţie cu risc înalt şi
are nevoie imediat de tratament.
• suferinţa pacientului poate să nu fie limitată doar la
simptome de ordin fizic, ci poate include de
asemenea triggeri.
• asistentul de triaj trebuie să fie conştient de
circumstanţele care au stat la baza evenimentului
psihologic curent
www.ms.ro
 Pacientul cu comorbidităţi

• pot necesita evaluare şi examinare mai extinse

• nu trebuie automat încadraţi într-un nivel mai
înalt de triaj datorită existenţei comorbidităţii
• o bună anamneză obţinută din partea
aparţinătorilor

www.ms.ro
 În loc de concluzii:
• Asigurarea calității, siguranței, eficienței actului medical începe
la triaj
• Triajul pediatric este mai dificil decât la adulți:
•diferențe anatomice și fiziologice
•mai susceptibili la anumite condiții (infecțioase, deshidratare)
•dificil de comunicat cu copiii
•uneori, dificil de comunicat cu aparținătorii
• Pacienţii pediatrici pot genera un nivel de triaj diferit față de un
adult cu o problemă similară
• În unele cazuri predicţia necesarului de resurse pentru pacienţii
pediatrici este o provocare
www.ms.ro
INTREBĂRI?

www.ms.ro