TUMORILE VEZICII

URINARE
TRATAMENT
 Tratamentul tumorilor superficiale ale vezicii
urinare
• 1. Rezectia endoscopica transuretrala ( TUR-V)
Reprezinta metoda de elecție in tratamentul tumorilor vezicale superficiale.
Aceasta este tratamentul primar al tumorilor vezicale superficiale, cu viza de
radicalitate, care permite pe langa indepartarea intregii tumori vizibile microscopic,
obtinerea de specimene pentru examenul histopatologic de diagnostic si stadiere.
Aceasta se realizeaza dupa pregatirea preoperatorie prealabila a pacientului, in
continuarea cistoscopiei operatorii si sub aceeasi anestezie. Un cistoscop se
introduce in vezica prin uretra, iar de-a lungul sau este condus un instrument numit
rezectoscop cu care se indeparteaza tumora. Dupa rezectia tumorala, prin cistoscop
poate fi trecuta o unda laser cu energie inalta care distruge prin ardere celulele
canceroase remanente - rezectie transuretrala cu fulguratie.
 Tehnica rezectiei standard
Tesututul tumoral are un aspect amorf, gelatinos spre deosebire de tesutul sanatos in care se
remarca aspectul fascicular reticulat si coloratia roz a stratului muscular si galbenul stralucitor
care caracterizeaza tesutul grasos.

a. Rezectia orizontala:
- practicata in cazul tumorilor de marime mijlocie, solitare, situate la distanta de orificiile
ureterale
- Indepartarea tesutului tumoral se efectueaza in straturi succesive, suprapuse, paralele cu baza
tumorii, care se va putea rezeca corect, cu hemostaza adecvata.
b. Rezectia verticala:
- Consta in indepartare tumorii de sus in jos, pe un ax perpendicular pe baza tumorii
c. Rezectia primara a pediculului:
- utilizata in cazul tumorilor mici, papilare, pediculate, atunci cand abordarea pediculului se
poate face din lateral, partea exofitica urmeaza sa fie extrasa ca atare cu ansa rezectoscopului.
 Rezectia transuretrala de tip diferentiat
(TURVD) biopsia Bressel
Tehnic, se efectueaza in felul urmator:
• Se rezeca partea exofitica a tumorii - constituind esantionul 1
• se rezeca din marginile patului tumoral, orele 12,3,6,9 - esantioanele 2,3,4,5 pentru a
evidentia tesutul tumoral restant
• se efectueaza o biopsie din centrul patului tumoral - esantionul 6.
Permite reconstructia fidela a tumorii vezicale, cele sase esantioane se examineaza de
catre anatomo-patolog, daca unul dintre acestea este pozitiv se repeta rezectia, in
aceeasi maniera, din zona respectiva.
 Avantaje ale rezectiei endoscopice
• Este bine tolerata, repetabila
• Exclude plaga parietala cu toate complicatiile aferente: dureri la mobilizare,
supuratii, fistule, insamantare tumorala pe transa de sutura; prezinta o mai
buna vizibilitate
• Permite mobilizarea precoce a pacientului
• Prin specimenele tumorale recoltate, rezectia endoscopica permite:
- obtinerea diagnosticului de certitudine de tumora maligna
- evaluarea profunzimii invaziei parietale si a radicalitatii rezectiei
- stabilirea grading-ului histologic de malignitate
Se recomanda biopsii randomizate mai ales in caz de tumori multiple si mai
mari de 3 cm.
 Complicatiile rezectiei endoscopice transuretrale
• Sindromul post-TUR: consta in cresterea valorilor tensiunii arteriale, dispnee,
tahicardie, falsa anemie datorate resorbtiei unei cantitati mari de lichid de spalare in
circulatia sanguina;
• Perforatia vezicala:
- Subperitoneala - daca perforatia este de mici dimensiuni se poate rezolva cu ajutorul
unei sonde uretro-vezicala. Perforatia de mari dimensiuni, nerecunoscuta in timp util
necesita incizie, aspiratie, sutura, drenaj.
- Intraperitoneala – laparotomie abdominala cu aspiratie, lavaj abundent, sutura,
drenaj multiplu.
- Infectia urinara
- Hemoragie masiva, de obicei controlabila endoscopic prin electrocoagulare locala.
- Rezectia incompleta a tumorii – o complicatie grava, conduce la agravarea stadiului
initial al bolii care ar fi putut beneficia de tratament curativ.
 Limitele
rezectiei endoscopice transuretrale
• imposibilitatea pasajului prin uretra - stricturi, cai false
• localizarea tumorii intr-o zona greu accesibila - perete vezical anterior in
imediata vecinatate a colului vezical
• tumora situata in diverticul vezical - risc mare de perforatie vezicala
• asocierea tumorii cu alte leziuni - litiaza vezicala multipla sau voluminoasa
• purtatorii de stimulator cardiac - risc de dereglare a acestuia
 Vaporizarea tumorilor cu LASER
Cel mai folosit LASER este Neodymium-YAG.
• Avantaje:
- Efectuarea hemostazei concomitent cu vaporizarea tumorii – minimalizarea
posibilitatii de diseminare hematogena a celulelor tumorale;
- Instrumentar mai fin care traumatizeaza mai putin mucoasele;
- Posibilitatea efectuarii sub analgo-sedare in doze mici.
Dezavantajul acestei metode este dat de imposibilitatea recoltarii de specimen tumoral
pentru examenul histopatologic.
 Cistectomia
• Cistectomia totala este rar necesara la pacientii cu tumori superficile, exceptie
facand tumorile papilare nerezecabile si carcinoamele in situ care nu raspund
la terapia intravezicala. Rata de supravietuire post cistectomie, pentru aceste
cazuri selectionate este buna.
 Tratamentul adjuvant
• Tumorile vezicale superficiale pot fi vindecate radical, teoretic, prin exereza
completa in timpul rezectiei endoscopice, cu toate acestea, aproximativ 50%
recidiveaza in primii 5 ani dupa indepartarea tumorii primare si 80% in
urmatorii 10 ani. De aceea tratamentul acestor tumori presupune si forme
variate de complementare terapeutica care urmaresc:
- Prevenirea aparitiei recidivelor
- Prelungirea intervalului de timp in aparitia recidivelor
- Scaderea grading-ului
 Tratamentul intravezical
Instilatiile intravezicale cu diferiti agenti antitumorali au demonstrat ca produc rezultate
benefice in tratamentul sau profilaxia tumorilor vezicale.
Indicatiile terapiei intravezicale:
- tumori/recidive tumorale multiple;
- Grading tumoral mare;
- Citologie urinara pozitiva post-TURV;
- Displazie sau Cis in biopsii randomizate;
Scopurile terapiei intravezicale:
- Preventia sau intarzierea aparitiei recidivei;
- Eradicarea eventualei prezente de cancer microscopic sau Cis;
- Prevenirea progresiei tumorale;
- Reducerea indicatiei de cistectomie radicala.
 Chimioterapia intravezicala
Majoritatea cazurilor cu cancer vezical prezinta modificari preneoplazice ale uroteliului, pe toata
suprafata lui, detectabile histologic in momentul diagnosticului tumorii primare – maladie de camp
urotelial.
Datorita pozitiei superficiale a acestor tumori, toate celulele maligne si premaligne sunt expuse
sistematic unei concentratii intraluminale de medicamente care nu ar putea ajunge aici, in
concentratii corespunzatoare, daca ar fi administrate pe cale sanguina.
Agentii alchilanti - Thiotepa, Mitomycin C, Cisplatinum, Acidul gama-linoleic, precum si
antibioticele antitumorale – Epirubicin, Doxorubicin s-au dovedit eficace in terapia intravezicala.
Tumorile cu risc crescut, recidive multiple vor fi tratate 4-8 saptamani cu instilatii intravezicale
saptamanale, apoi pentru mentinere lunar, nu mai mult de 6 luni.
Dezavantaje: mielosupresie, fibroza vezicala.
 Imunoterapia intravezicala
A dovedit rezultate net superioare in comparatie cu chimioterapia intravezicala in ceea ce priveste
tratamentul tumorilor vezicale superficiale, indiferent de stadiu.
Bacilul Calmette-Guerin, preparat din Mycobacterium bovis, este actual cel mai activ agent imunoterapic
pentru uz intravezical si este considerat de prima linie la pacientii cu tumori vezicale superficiale agresive
si Cis.
Citotoxicitatea BCG este mediata de celule killer activate de limfokine si celulele killer activate direct.
• Tratamentul intravezical pentru imunoprofilaxia si ablatia cancerului restant vezical superficial,
indeplineste cele patru cerinte de eficienta optima a BCG:
- Contactul direct intre BCG si celulele tumorale
- Masa tumorala trebuie sa fie mica
- Doza adecvata
- Tumorile raspund mai bine la tratament cand sunt limitate la organul din care s-au dezvoltat.
Indicatii:
- Profilaxia impotriva recidivelor si progresiei dupa indepartarea tumorii –
tumori cu prognostic slab – tu multiple, T1
- Tratamentul Cis – rata de raspuns de 70%
- Terapia ablativa a bolii reziduale si multifocale
Contraindicatii:
- Cancer vezical T2 sau mai mare
- Imunocompromisi – HIV, tratament imunosupresiv
- Carcinoame progresive: leucemie, boala Hodking
- Gravide, femei care alapteaza
Schema terapeutica:
Instilatiile vezicale cu BCG nu trebuie incepute mai devreme de trei saptamani
dupa TUR-V, pe o mucoasa inca necicatrizata deoarece exista risc de diseminare
sistemica bacilara.

Dupa TUR-V se aplica instilatii saptamanale timp de sase saptamani, urmate de

sase instilatii lunare, apoi o instilatie din 3 in 3 luni, timp de un an si jumatate.
Efectele adverse ale BCG sunt multiple:
- Semne generale: sindrom gripal, artralgie, rash cutanat, septicemie
- Semne locale: Cistita, Polachiurie, Imperiozitate mictionala, Hematurie,
Disurie
- Semne regionale: dureri suprapubiene, renale, perianale, constipatie,
prostatite, stenoze uretrale, abces renal.
 Tratamentul oral
• In marea majoritate a cazurilor rezultatele tratamentului oral nu au fost
diferite semnificativ fata de placebo.
• Etretinatul, retinoid sintetic, intarzie aparitia recidivelor, dar determina boli
coronariene cu risc de infarct miocardic.
• Lactobacillus casei intarzie aparitia recidivei.
• Bropirimina, stimulator al interferonului endogen.
 Supravegherea pacientilor
• Cistoscopia – prima cistoscopie se face la 3 luni;
- Tumori cu risc mic: tumora unica, primara, sub 3 cm, fara recidiva la 3 luni, o noua
cistoscopie la 9 luni, apoi anula timp de 5 ani.
- Tumori cu risc mare: la fiecare 3 luni in primii 2 ani, apoi la 4 luni in al 3-lea an, la 6
luni, pana la 5 ani, apoi anual.
- Pacientii cu recidive regulate vor fi supravegheati toata viata sau pana la cistectomie.
Citologia – utila in depistarea Cis.
Urografie – Cis cu etiologie pozitiva in perioada de urmarire.
Biopsii randomizate: pacientii cu citologie pozitiva, dar mucoasa normala, pentru
depistarea Cis; se va biopsia uretra prostatica.
 Tratamentul tumorilor vezicale infiltrative
Cistectomia partiala:
Poate fi folosita dupa chimioterapie neoadjuvanta.
Candidati la cistectomie partiala:
- Pacienti cu raspuns clinic satisfacator la chimioterapia neoadjuvanta;
- Pacienti cu leziuni solitare in portiuni anatomice favorabile;
- Pacienti fara istoric de cancer vezical infiltrativ sau recidivant;
- Pacienti cu o buna capacitate vezicala
Avantaje:
- Lipsa unei derivatii urinare;
- Viata sexuala normala;
Cistectomia radicala:
Cistectomia
- este tratamentul de electie, standardul de aur, in tratamentul cancerului vezical
invaziv.
- Este recomandata in toate tumorile, indiferent de forma clinica si stadiu, in care
procedeele chirurgicale conservatoare, endoscopice si radioterapice nu reusesc sa
distruga tot tesutul canceros.
Tehnica:
- Pozitionarea pacientului pe masa de operatie cu elevatorul sub ombilic;
- Abord prin laparotomie mediana pubo-supraombilicala;
- Izolarea si sectionarea ureterelor cu prezervarea tesutului grasos si a adventicei.
- In localizarile cervicale ale tumorii si invazie in uretra prostatica, cistectomia radicala
va fi completata de uretrectomie pe cale perineala.
• la barbati, consta in rezectia in bloc a vezicii, prostatei, veziculelor seminale,
ganglioni limfatici pelvini.
• la femeie, consta in indepartarea vezicii, uretrei, uterului, cervixului,
trompelor, ovarelor, peretelui anterior al vaginului superior, ganglioni
limfatici pelvini.
Derivatiile urinare:
• Ureterosigmoidostomia bilaterala Goodwin sau operatia Mainz II consta in
implantarea ureterelor in sigma, urina eliminandu-se prin rect.
• Uretero-ileo-cistoplastie (neovezica): se creeaza un rezervor din intestin
subtire deschis si pliat in maniera specifica, conectat cu ureterele si uretra; se
recomanda pacientilor tineri, activi, fara tare asociate.
• Ureterostomia cutanata - simplă sau in ”țeavă de puscă” este cel mai simplu de efectuat din
punct de vedere tehnic dar reprezintă un dezavantaj pe termen lung datorită necesității
cateterismului permanent, implicit vizite periodice la 2, 3 luni la medic dar și frecventa
asociere a infectiilor urinare.
• Derivatia Bricker – ureterostomia cutanata mediata ileal, usor de îngrijit de către pacienți la
domiciliu, rata infecțiilor urinare este extrem de mică, dar in 30% din cazuri apar stenoze
ureterale cu diverse grade de hidronefroză.
Radioterapia:
• Radioterapia definitiva, cu intentie curativa, cu prezervarea vezicii urinare se efectueaza in carcinoamele
vezicale cu celule tranzitionale T1-4N0M0. Nu exista studii randomizate cu semnificatie statistica intre
radioterapia beam si cistectomie, totusi sunt rezultate bune in T2, Tu unica, rezecata complet si tract
urinar superior normal. Se efectueaza 30-40 de sedinte de 68 de gy, asocierea cu cisplatinol utila.
• Brahiterapia utila in tumorile unice sub 5 cm.
Efecte adeverse: enterite, cistite radice.
Chimioterapia neoadjuvanta:
- Se administreaza Cisplatinol sau derivatii acestuia inainte de cistectomie sau radioterapie
- In boala metastatica este mai eficienta impotriva metastazelor ganglionare, decat viscerale.
- Este indicata in tumorile cu risc crescut de recidiva: - reduce riscul micrometastazelor prezente la
diagnostic.
- scade stadiul tumorii vezicale, rezecabilitatea tumorii, amploarea terapiei definitive, facand posibila
prezervarea organului.
- Dezavantaj: dificil de evaluat raspunsul la tratament cu riscul de a se pierde timp pretios in cazurile
aresponsive.
 Protocol de urmarire a pacientului operat cu
tumora infiltrativa
• Pacientul va fi revazut la 3 luni in al 2-lea an, la 6 luni, in al 3-lea an, apoi
anual toata viata. Examinarea consta in:
- Anamneza si examen clinic
- Ecografie abdominala
- Citologie urinara la 3 luni
- Cistoscopie la 6 luni
- Urografie intravenoasa la 6 luni, apoi anual.
Tratament paleativ al cancerului vezical avansat

Radioterapia paleativa
Radioterapia cu doze de 30-35 Gy in 10 fractiuni utila in reducerea durerii in metastaze
osoase. Poate fi utila in ameliorarea simptomatologiei lacale a tumorii primare.
Instilare intravezicala de aluminiu sau formalina sol. 1%, pot fi eficiente in tratarea
hemoragiilor datorate cistitei radice.
Cistectomie paleativa
Oxigen hiperbar
Va multumesc pentru atentie