Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Departamentul Pediatrie
Clinica Peditrie și neonatologie
Sindromul de detresă
respiratorie prin deficit de
surfactant
Larisa Crivceancaia
Dr.hab.șt.med., conf.univ.
Definitie
• Este patologie progresivă care apare în rezultatul deficitului de
surfactant în pulmonii structural, biochimic și funcțional imaturi
și se întâlnește preponderent la copiii născuți înainte de termen.
• Ceea ce are drept consecință formarea de atelectazii, dereglarea
raportului ventilație/ perfuzie, hipoventilarea alveolară cu hipoxie și
hipercapnie. Acidoza respiratorie și/sau metabolică asociată prin
vazoconstricția pulmonară rezultată afectează integritatea epiteliului
și endoteliului alveolar astfel formând exudat proteic, care mai apoi se
transformă în membrane hialine.
• Deficitul de surfactant este responsabil de micșorarea capacității
reziduale funcționale, cu creșterea spațiului mort pulmonar.
Etiologie.
Cel mai comun factor de risc pentru SDR DS este prematuritatea și cauzele acesteia
Cauzele nașterii premature:
Terapia cu surfactant
Reacția la administrarea
Răspuns Faza inițială Faza latentă Faza prelungită surfactantului poate fi divizată
Efect fiziologic ↑ Oxigenarea
↑ proprietățile
Rezolvarea SDR
în 3 faze în dependență de
mecanice
pulmonare mecanismul de acțiune:
↑ Vol. Resp. fun
cțional
↑ oxigenarea
1) Acțiune biofizică rapidă asupra
pulmonilor cu deficit de surfactant,
Minute Ore
Zile / marcat prin cresterea pO2;
săptămâni
2) Acțiune mai prelungită în primele
Cauza reacției
Acțiunea Activarea Componentele surfactantului ore, ce condiționează îmbunătățirea
biofizică a ca substrat pentru
surfactantului
surfactantului
metabolismul endogen complianței pulmonare și saturația
cu oxigen;
3) Efectul prolongat al surfactantulu în calitate de substrat pentru metabolizmul său (efectul
poate persista pînă la cîteva zile sau săptămîni).
Scorul Silverman
Balans toraco-abdominal Tiraj intercostal Bombare toracică Batai ale aripilor nasului Geamăt expirator
II Modificări micronodulare la nivelul pulmonilor și bronhograma Zone pulmonare permanent deschise cu conținut
aerică aeric, bine vizualizate pe fond de zone atelectatice
III Modificări micronodulare la nivelul pulmonilor și bronhogramă Conținut aeric în pulmoni, foarte micșorat în
aerică, lipsa conturului clar dintre cord și diaphragm zonele periferice, limita ștersă cu cordul,
diafragmul și ficatul
IV Pulmonii albi Conținut aeric scăzut în pulmoni, cu lipsa limitei
dintre cord, diafragm și ficat
Pachete de intervenție
Profilaxia nașterilor premature
• Planificarea familiei (educația adolescenților, profilaxia infecțiilor sexual
transmisibile)
• Screeningul și tratamentul bolilor comunitare. Reducerea riscului cauzat de acestea
• Instruirea personalului medical conduita corectă a nașterii și operației cezariene
• Depistarea gravidelor cu iminență de naștere prematură și orientarea către un centru
de nivel terțiar
Conduita nașterii premature
• Terapia tocolitică cu scop de încetinire a nașterii premature
• Inducerea maturării pulmonare cu glucocorticoizi (de la 24- 34 s.g.)
• ABT în caz de RPPA
• Terapia magnezială cu scop de neuroprotecție
Îngrijiri neonatale cu nivel înalt de recomandare
• Măsuri de bază pentru îngrijirea nou-născutului (păstrarea lanțuli cald și curat
cu palsarea în punga de polietilen)
• Îngrijiri speciale – Kangaroo, fortificarea laptelui matern
• Îngrijiri calificate:
• Managementul specific al nou-născutului ce prezintă risc de IIU
• Managementul SDRDS, inclusiv strategii corecte de ventilare cu niveluri
țintăcorecte ale concentrației O2, PMI, PPSE, cu utilizarea T-piece
• Managementul hiperbilirubinemiei neonatale al prematurului
• Managementul ventilator al prematurilor cu risc de SDRDS, inclusiv VAP, CAP,
administrarea de surfactant
• Formarea regimului de Regionalizare și Transportare a nou-născuților reprezintă
primul pas efectuat pentru îmbunătățirea supraviețuirii nou-născuților
prematuri cu GFMN și GEMN în RM.
Măsuri întreprinse în sala de naștere
• Dacă e posibil trebuie să se efectueze clamparea cordonului ombelical la sfîrșitul
primelor 60 secunde de viață și copilul să fie mai jos de mamă ca să îmbunătățească
transfuzia placento-fetală (B2). (Consensus)
• Oxigenul pentru resuscitare trebuie titrat. Concentrația de start pentru stabilizare
trebuie să fie de 21% - 30%, iar ajustarea lor trebuie să fie ghidată de un pulsoximetru
plasat la mâna dreaptă ce oferă informație despre FCC și saturație (B2).
• Respirația spontană se stabilește prin CPAP cu 5-6 cm H2O, prin mască sau dispozitive
nazale (A1).
• Intubarea trebuie limitată la copiii ce nu răspund la ventilare cu presiune pozitivă sau
mască facială (A1). Copiiilor ce necesită intubare pentru stabilizare trebuie să li se
administreze surfactant (B1).
• Copiii <28 s.g. în timpul stabilizării în sala de naștere, trebuie plasați în sacul din
plastic sau un ambalaj ocluziv sub o sursă radiantă de căldură (A1).
• Copiii trebuie plasați sub o sursă radiantă cu control termic pentru a evita
supraîncălzirea (A1).
Recomandări ale medicinei bazate pe dovezi stiințifice
• Nou-născuții cu SDR DS trebuie să primesacă surfactant natural
(A1);
• Trebuie să existe protocol de administrare a surfactantului (A1);
• La copiii cu SDR DS, surfactantul trebuie administrat precoce.
Protocoalele internaționale sugerează administrarea surfactantuui
la copiii ≤26 s.g cu FiO2 ≥30% și la copiii >26 s.g cu FiO2> 40% (B2);
• Pentru terapia de urgență este mai bine de administrat Poractant
alfa 200mg/kg, decît poractant alfa 100mg/kg sau beractant (A1);
• Pentru copiii care au eșec la CPAP, trebuie considerată metoda
INSURE
• Ca o alternativă pentru INSURE poate fi metoda LISA (B2);
PAȘII DE CONDUITĂ NON-INVAZIVĂ A NOU-NĂSCUTULUI PREMATUR ≤34 S.G.
4.
Administrarea surfactantului prin metoda LISA
Expunerea la excesul de oxigen suplimentar este direct legată de dezvoltarea retinopatiei prematurului și de
extinderii DBP. Fluctuațiile ale saturației de oxigen sunt de asemenea asociate cu creșterea incidenței
retinopatiei prematurului. Cîteva studii recente s-au efectuat pentru determinarea valorile minime ale SaO2 care
sunt eficiente și sigure - 85-89% sau 91-95%. Primul din aceste studii a arătat că saturația joasă în grupa de
control au avut o dedublare a ratei ROP la supraviețuitori dar la 4% a crescut riscul mortalității. O metaanaliză
intermediară a datelor de la 2631 copii, studiul BOOST II a confirmat aceste descoperiri, iar mortalitatea
crescută a fost la cei nascuți la o vîrstă de gestație mai puțin de 27 s.g.
Recomandări practice:
1. La copiii prematuri ce primesc oxigen, limitele saturației oxigenului trebuie să fie între 90-95% (B2)
2. După administrarea de surfactant, hiperoxigenarea trebuie să fie evitată prin reducerea FiO2.
3. Fluctuațiile în O2 trebuie să fie evitate în perioada postnatală.
Recomandări practice:
1. CPAP trebuie să fie efectuat la toți copii cu risc de SDR DS, copiilor <30 s.g care
nu au nevoie de intubare pentru stabilizare. (A1)
2. Sistemul nCPAP trebuie să fie cu 2 canule binazale sau mască și trebuie aplicată
o presiune de start de 5- 6 cm H2O. (A2) Presiunea la CPAP trebuie să fie
individualizată pentru fiecare copil, în dependență de statutul clinic, oxigenare
și perfuzie (D2).
3. Managementul optim pentru copii cu SDR DS trebuie să fie plasare la CPAP cu
administrarea precoce de surfactant (A1)
4. Pentru excluderea de la VM, ca o alternativă a CPAP, pot fi folosite canulele
nazale cu flux-înalt.
Măsuri auxiliare în managementul SDR DS
Măsura Recomandări Nivel
recom
A1
Ventilația După stabilizare, ventilația mecanică trebuie folosită la nou-născuții cu SDR DS
mecanică cînd alte metode de suport respirator au eșuat.
B2
Durata VM Durata ventilației mecanice trebuie redusă la minimum.
B2
Hipo/ Trebuie evitață hipocarbia și hipercarbia, întrucît acestea cresc riscul dezvoltării
Hipercarbia leziunilor cerebrale. Cînd se exclude copilul de la VM, este rezonabil de a permite
un nivel modest de hipercarbie.
Caffeina citrat trebuie folosită cu scopul de a ameliora procesul de excludere de A1
la VM.
Caffeina
C1
citrate * Copiii care au risc crescut de necesitate a VM (cei mai mici de 1250g, care se află
la support respirator non-invaziv), necesită administrarea precoce a caffeinei.
A2
Dexameta- Cura scurtă cu doze mici de dexametazon trebuie administrată pentru facilitarea
zon extubației la copiii care se află la suport respirator mai mult de 1-2 săptămîni.
Administrarea inhalatorie a corticosteroizilor nu trebuie efectută de rutină
pentru reducerea DBP, pînă la apariția datelor în privința securități.
Monitorizararea și măsuri suportive a copiilor cu SDR DS
Nivelul
Măsura Recomandări recomandare