Sunteți pe pagina 1din 68

USMF Nicolae Testemitanu

Departamentul Pediatrie
Clinica Peditrie și neonatologie

Sindromul de detresă
respiratorie prin deficit de
surfactant
Larisa Crivceancaia
Dr.hab.șt.med., conf.univ.
Definitie
• Este patologie progresivă care apare în rezultatul deficitului de
surfactant în pulmonii structural, biochimic și funcțional imaturi
și se întâlnește preponderent la copiii născuți înainte de termen.
• Ceea ce are drept consecință formarea de atelectazii, dereglarea
raportului ventilație/ perfuzie, hipoventilarea alveolară cu hipoxie și
hipercapnie. Acidoza respiratorie și/sau metabolică asociată prin
vazoconstricția pulmonară rezultată afectează integritatea epiteliului
și endoteliului alveolar astfel formând exudat proteic, care mai apoi se
transformă în membrane hialine.
• Deficitul de surfactant este responsabil de micșorarea capacității
reziduale funcționale, cu creșterea spațiului mort pulmonar.
Etiologie.
Cel mai comun factor de risc pentru SDR DS este prematuritatea și cauzele acesteia
Cauzele nașterii premature:

• Cauze extragenitale Patologia sarcinii Stările obstetricale ale


sarcinii și nașterii ce
• Vîrsta mamei • Infecția intrauterină influențează indicatorii la
• Patologia asociată sarcinii și • Preeclampsia prematuri sunt:
nașterii • Sarcinile gemelare
• HTA esențială
• Patologia extragenitală • RPPA
prezentă sau trecută • Diabet zaharat gestațional • RDIU
• Statut social • Nașterea prematură în • Insuficiența cervicală
• Educația antecedente • Prezentația pelvină
• Hemoragii antepartum
• Statutul civil • Folosirea drogurilor sau
• Nașterea prin operație
alte substanțe nocive
cezariană
Dintre alți factori etiologici fac parte:
• Operația cezariană înainte de travaliu
• Asfixie perinatală acută severă
• Diabet zaharat matern
• Abruptio placentae
• Sexul masculin
• Geamănul al doilea
• Rasă albă
• Izoimunizare Rh
• Şoc
Incidența SDRDS
Datele europene relevă că incidenţa SDRDS este
 42% în rîndul copiilor cu greutatea la naștere 501-1500g,
 71% la - 501-750g,
 54% la - 751-1000g,
 36% la - 1001-1250g
 22% la - 1251- 1500g.

Severitatea SDR este invers proporţională cu vârsta de gestaţie,


• 23-25 s.g. este 91%,
• 26-27sg – 88%,
• 28-29 sg – 74%,
• 30-31 sg – 52%

• Mortalitatea determinată de SDR în țările dezvoltate reprezintă 20-40% [11].


Factori care diminuiază riscul de SDR DS
1. HTA indusă de sarcină sau HTA 5. Sexul feminin
preexistentă sarcinii

2. Expunere prenatala la steroizi 6. Rasa neagră

3. Ruptură prematură a pungii amniotice 7. Reținerea în creşterea intrauterină

4. Asfixie intrauterină cronică 8. Abuz de substanțe narcotice la mamă


(heroină)
Fiziopatologie:
Se cunosc 2 factori care modelează severitatea SDR DS în dependență
de stadiul dezvoltării pulmonare:
1. Imaturitatea funcțională a pulmonilor
2. Volumul surfactantului

• Înafară de aceștia asupra SDR DS mai influențează terapia cu


surfactant și leziunea pulmonară cu edem pulmonar.
 imaturtatea structurală a pulmonilor
 volumul suractantului.
Se deosebesc două cauze esențiale ale deficitului
de surfactant în perioada neonatală:
• Deficit primar intraalveolar de surfactant ca rezultat al imaturității
pulmonare sau al unui defect genetic (volum mic de surfactant
endogen, biosinteză imatură a secreției de surfactant)
• Deficit secundar, prin inactivarea surfactantului, care se află inițial în
alveole în cantitate suficientă, după deteriorarea pulmonară
perinatală gravă (pulmon de șoc) ca o consecință a asfixiei, infecției,
șocului sau influenței toxinelor

Aceste 2 forme de deficit de surfactant se pot suprapune, formând cerc


vicios.
Structura surfactantului
• Surfactantul reprezintă o emulsie de lipide (90%), proteine (10%),
glucide și ioni.
• Fracția de lipide este formată din fosfolipide superficiale active, dintre
care circa 70% ăn surfactantul uman matur o reprezintă lecitina
(dipalmitoil-fosfatidilcolina DPPC) și circa 10% fosfatidil glicerol.
• În afara acestor componente, surfactantul conține cantități mici de
plasminogen, acizi grași nesaturați (AGNS) și colesterol.
Structura surfactantului
• Componentele proteice ale surfactantului. Componentele surfactantului
fetal se modifică pe parcursul dezvoltării plămânilor. În prezent sunt
cunoscute 4 proteine specifice ale surfactantului: PS-A, PS-B, PS-C, PS-D,
care se sintetizează de către pneumocitele de tip II.

• Proteinele surfactantului sunt exprimate de diferite valori înfuncție de


vîrsta de gestație:
 PS-A – după 32 s.g.
 PS-B – după 34 s.g.
 PS-C – pe parcursul dezvoltării precoce a plămânilor
 PS-D – în ultimul trimestru de gestație
Edemul pulmonar – componentul patofiziologic al SDR DS și strategiile de corijare
• Terapia antenatală cu corticosteroizi cu scopul ameliorării transportului ionilor de Na în
epiteliul pulmonar și funcției surfactantului
• Dacă este posibil se permite să înceapă și se desfășoară activitatea nașterii, acesta va
asigura secreția hormonilor de stres.
• Tratamentul cu surfactant postnatal pentru a reduce necesitatea de oxigen suplimentar și
VAP
• Plasarea precoce la NCPAP, pentru a evita VAP și hiperinflația pulmonară
• În cazul eșecului de la NCPAP (FiO2 >40%, PEEP >7 cmH2O sau pH<7,25) se intubează și se
plasează la VAP
• Închiderea precoce a CAP pentru a preîntîmpina perfuzia pulmonară crescută și creșterea
presiunii de filtrare în vasele pulmonare
• Tratamentul precoce al infecției pulmonare sau generalizate pentru suprimarea infecției
pulmnare și pierderile de proteine asociate infecției
• Limitarea administrării lichidelor și soluțiilor saline, evitarea administrării rapide i/v a unui
volum mare de lichide pentru a preveni hipoproteinemia și acumularea lichidului pulmonar
• Utilizarea rațională a diureticilor, dacă măsurile enumerate nu au putut opri edemul
pulmonar sau reduce severitatea lui
Reacția pulmonilor la introducerea surfactantului
Reacția pulmonilor la introducerea surfactantului:
Se cunosc 3 faze în terapia cu surfactant în
dependență de mecanismul intrinsec de acțiune

Terapia cu surfactant
Reacția la administrarea
Răspuns Faza inițială Faza latentă Faza prelungită surfactantului poate fi divizată
Efect fiziologic ↑ Oxigenarea
↑ proprietățile
Rezolvarea SDR
în 3 faze în dependență de
mecanice
pulmonare mecanismul de acțiune:
↑ Vol. Resp. fun
cțional
↑ oxigenarea
1) Acțiune biofizică rapidă asupra
pulmonilor cu deficit de surfactant,
Minute Ore
Zile / marcat prin cresterea pO2;
săptămâni
2) Acțiune mai prelungită în primele
Cauza reacției
Acțiunea Activarea Componentele surfactantului ore, ce condiționează îmbunătățirea
biofizică a ca substrat pentru
surfactantului
surfactantului
metabolismul endogen complianței pulmonare și saturația
cu oxigen;
3) Efectul prolongat al surfactantulu în calitate de substrat pentru metabolizmul său (efectul
poate persista pînă la cîteva zile sau săptămîni).
Scorul Silverman
Balans toraco-abdominal Tiraj intercostal Bombare toracică Batai ale aripilor nasului Geamăt expirator

mişcări respiratorii sincrone


absent absent absente absent

mişcări inspiratorii sincrone


vizibil discretă discrete audibil cu stetoscopul

mişcări abdominale Important Importantă marcate net audibil


retracţii toracice
• Scorul Silverman este apreciat cu puncte de la 0 la 10 puncte.

• În funcție de punctaj se identifică următoarele:


• 0-3 puncte – SDR ușor;
• 4-6 puncte – SDR forma grav-medie;
• 7-9 puncte – SDR forma severă;
• 10 puncte – SDR foarte sever.
Stadiile radiologice
Stadiu Modificările Comentarii
l
I Modificări micronodulare la nivelul ambelor cîmpuri pulmonare Granulații, zone atelectatice (neventilate)

II Modificări micronodulare la nivelul pulmonilor și bronhograma Zone pulmonare permanent deschise cu conținut
aerică aeric, bine vizualizate pe fond de zone atelectatice

III Modificări micronodulare la nivelul pulmonilor și bronhogramă Conținut aeric în pulmoni, foarte micșorat în
aerică, lipsa conturului clar dintre cord și diaphragm zonele periferice, limita ștersă cu cordul,
diafragmul și ficatul
IV Pulmonii albi Conținut aeric scăzut în pulmoni, cu lipsa limitei
dintre cord, diafragm și ficat
Pachete de intervenție
Profilaxia nașterilor premature
• Planificarea familiei (educația adolescenților, profilaxia infecțiilor sexual
transmisibile)
• Screeningul și tratamentul bolilor comunitare. Reducerea riscului cauzat de acestea
• Instruirea personalului medical conduita corectă a nașterii și operației cezariene
• Depistarea gravidelor cu iminență de naștere prematură și orientarea către un centru
de nivel terțiar
Conduita nașterii premature
• Terapia tocolitică cu scop de încetinire a nașterii premature
• Inducerea maturării pulmonare cu glucocorticoizi (de la 24- 34 s.g.)
• ABT în caz de RPPA
• Terapia magnezială cu scop de neuroprotecție
Îngrijiri neonatale cu nivel înalt de recomandare
• Măsuri de bază pentru îngrijirea nou-născutului (păstrarea lanțuli cald și curat
cu palsarea în punga de polietilen)
• Îngrijiri speciale – Kangaroo, fortificarea laptelui matern
• Îngrijiri calificate:
• Managementul specific al nou-născutului ce prezintă risc de IIU
• Managementul SDRDS, inclusiv strategii corecte de ventilare cu niveluri
țintăcorecte ale concentrației O2, PMI, PPSE, cu utilizarea T-piece
• Managementul hiperbilirubinemiei neonatale al prematurului
• Managementul ventilator al prematurilor cu risc de SDRDS, inclusiv VAP, CAP,
administrarea de surfactant
• Formarea regimului de Regionalizare și Transportare a nou-născuților reprezintă
primul pas efectuat pentru îmbunătățirea supraviețuirii nou-născuților
prematuri cu GFMN și GEMN în RM.
Măsuri întreprinse în sala de naștere
• Dacă e posibil trebuie să se efectueze clamparea cordonului ombelical la sfîrșitul
primelor 60 secunde de viață și copilul să fie mai jos de mamă ca să îmbunătățească
transfuzia placento-fetală (B2). (Consensus)
• Oxigenul pentru resuscitare trebuie titrat. Concentrația de start pentru stabilizare
trebuie să fie de 21% - 30%, iar ajustarea lor trebuie să fie ghidată de un pulsoximetru
plasat la mâna dreaptă ce oferă informație despre FCC și saturație (B2).
• Respirația spontană se stabilește prin CPAP cu 5-6 cm H2O, prin mască sau dispozitive
nazale (A1).
• Intubarea trebuie limitată la copiii ce nu răspund la ventilare cu presiune pozitivă sau
mască facială (A1). Copiiilor ce necesită intubare pentru stabilizare trebuie să li se
administreze surfactant (B1).
• Copiii <28 s.g. în timpul stabilizării în sala de naștere, trebuie plasați în sacul din
plastic sau un ambalaj ocluziv sub o sursă radiantă de căldură (A1).
• Copiii trebuie plasați sub o sursă radiantă cu control termic pentru a evita
supraîncălzirea (A1).
Recomandări ale medicinei bazate pe dovezi stiințifice
• Nou-născuții cu SDR DS trebuie să primesacă surfactant natural
(A1);
• Trebuie să existe protocol de administrare a surfactantului (A1);
• La copiii cu SDR DS, surfactantul trebuie administrat precoce.
Protocoalele internaționale sugerează administrarea surfactantuui
la copiii ≤26 s.g cu FiO2 ≥30% și la copiii >26 s.g cu FiO2> 40% (B2);
• Pentru terapia de urgență este mai bine de administrat Poractant
alfa 200mg/kg, decît poractant alfa 100mg/kg sau beractant (A1);
• Pentru copiii care au eșec la CPAP, trebuie considerată metoda
INSURE
• Ca o alternativă pentru INSURE poate fi metoda LISA (B2);
PAȘII DE CONDUITĂ NON-INVAZIVĂ A NOU-NĂSCUTULUI PREMATUR ≤34 S.G.

1. Utilizarea T-piece în sala de naștere

Utilizarea din start concentrațiilor mici ale oxigenului 21-30%, cu titrarea


2. ulterioară a c%O2 în dependență de răspunsul copilului

3. Plasarea la CPAP precoce

4.
Administrarea surfactantului prin metoda LISA

În caz de SDR sever și apariția complicațiilor – plasarea la HFOV


5.
SUPORTUL RESPIRATOR NON-INVAZIV – NIVEL DE EVIDENȚĂ
NIVEL DE
RECOMANDĂRI PRACTICE EVIDENȚĂ

CPAP trebuie să fie efectuat la toți copii cu risc de SDR DS,


copiilor <30 s.g care nu au nevoie de intubare pentru a fi
stabilizați (stabilizați anterior cu T-piece/ Neopuff)

Sistemul nCPAP trebuie să fie cu 2 canule binazale sau


mască și trebuie aplicată o presiune de start de 5- 6 cmH2O.

Presiunea la CPAP trebuie să fie individualizată pentru


fiecare copil, în dependență de statutul clinic, oxigenare și
perfuzie.

Managementul optim pentru copii cu SDR DS


trebuie să fie plasare la CPAP cu administrarea precoce de
surfactant

Pentru excluderea de la VM, ca o alternativă a CPAP,


pot fi folosite canulele nazale cu flux-înalt.
LISA

LISA (LESS INVASIVE SURFACTANT ADMINISTRATION)


– O nouă tendință în managementul suportului respirator al nou-născuților prematuri ce
constă în administrarea surfactantului endotraheal la nou-născuții prematuri cu respirații spontane, prin
plasarea unei sonde gastrice sau unui cateter arterial printre corzile vocale cu scopul de a reduce rata
intubației, durata staționării și rata mortalității.
AVANTAJELE METODEI SUNT:
 prevenirea direct sau indirect a potențialelor complicații poliorganice asociate,
 morbiditatea pe termen lung,
 crește eficiența lucrului în secție,
 îmbunătățește măsurile de îngrijire și starea de bine a pacientului.

ADMINISTRAREA NON-INVAZIVĂ A SURFACTANTULUI


Din experiența țărilor care au implementat această metodă (LISA) s-au stabilit pașii de efectuare [161,164, 170]:
 Stabilizarea nou-născutului și plasarea pe CPAP nazal cu ajustarea parametrilor de concentrație a oxigenului.
 Administrarea de cafeină 20%, 20 mg/kg.
 Nou-născutul se plasează în decubit lateral, continuă terapia cu oxigen.
 La 30 de minute după naștere se introduce o sondă de alimentare (Ch04) în trahee, sub ghidarea laringoscopiei directe.
 Surfactantul se introduce timp de 2-5 minute, cu respirațiile spontane ale copilului. Nu există studii bine documentate care să
demonstreze doza optimă (100 sau 200 mg/kg) sigură și cu efect maxim.
Suplimentarea cu oxigen după stabilizare

Expunerea la excesul de oxigen suplimentar este direct legată de dezvoltarea retinopatiei prematurului și de
extinderii DBP. Fluctuațiile ale saturației de oxigen sunt de asemenea asociate cu creșterea incidenței
retinopatiei prematurului. Cîteva studii recente s-au efectuat pentru determinarea valorile minime ale SaO2 care
sunt eficiente și sigure - 85-89% sau 91-95%. Primul din aceste studii a arătat că saturația joasă în grupa de
control au avut o dedublare a ratei ROP la supraviețuitori dar la 4% a crescut riscul mortalității. O metaanaliză
intermediară a datelor de la 2631 copii, studiul BOOST II a confirmat aceste descoperiri, iar mortalitatea
crescută a fost la cei nascuți la o vîrstă de gestație mai puțin de 27 s.g.

Recomandări practice:

1. La copiii prematuri ce primesc oxigen, limitele saturației oxigenului trebuie să fie între 90-95% (B2)
2. După administrarea de surfactant, hiperoxigenarea trebuie să fie evitată prin reducerea FiO2.
3. Fluctuațiile în O2 trebuie să fie evitate în perioada postnatală.
Recomandări practice:
1. CPAP trebuie să fie efectuat la toți copii cu risc de SDR DS, copiilor <30 s.g care
nu au nevoie de intubare pentru stabilizare. (A1)
2. Sistemul nCPAP trebuie să fie cu 2 canule binazale sau mască și trebuie aplicată
o presiune de start de 5- 6 cm H2O. (A2) Presiunea la CPAP trebuie să fie
individualizată pentru fiecare copil, în dependență de statutul clinic, oxigenare
și perfuzie (D2).
3. Managementul optim pentru copii cu SDR DS trebuie să fie plasare la CPAP cu
administrarea precoce de surfactant (A1)
4. Pentru excluderea de la VM, ca o alternativă a CPAP, pot fi folosite canulele
nazale cu flux-înalt.
Măsuri auxiliare în managementul SDR DS
Măsura Recomandări Nivel
recom
A1
Ventilația După stabilizare, ventilația mecanică trebuie folosită la nou-născuții cu SDR DS
mecanică cînd alte metode de suport respirator au eșuat.
B2
Durata VM Durata ventilației mecanice trebuie redusă la minimum.
B2
Hipo/ Trebuie evitață hipocarbia și hipercarbia, întrucît acestea cresc riscul dezvoltării
Hipercarbia leziunilor cerebrale. Cînd se exclude copilul de la VM, este rezonabil de a permite
un nivel modest de hipercarbie.
Caffeina citrat trebuie folosită cu scopul de a ameliora procesul de excludere de A1
la VM.
Caffeina
C1
citrate * Copiii care au risc crescut de necesitate a VM (cei mai mici de 1250g, care se află
la support respirator non-invaziv), necesită administrarea precoce a caffeinei.
A2
Dexameta- Cura scurtă cu doze mici de dexametazon trebuie administrată pentru facilitarea
zon extubației la copiii care se află la suport respirator mai mult de 1-2 săptămîni.
Administrarea inhalatorie a corticosteroizilor nu trebuie efectută de rutină
pentru reducerea DBP, pînă la apariția datelor în privința securități.
Monitorizararea și măsuri suportive a copiilor cu SDR DS
Nivelul
Măsura Recomandări recomandare

Temperatura Menținerea temperaturii corpului în limitele 36,50C și 37,50C tot timpul. C1


corpului
Inițierea administrării lichidelor trebuie efectuată cu 70-80 mg/kg/zi, în condiții de B1
Lichide i/v incubator cu umiditate adecvată
Lichidele trebuie titrate individual în dependență de nivelul sodiului seric și pierderea D1
greutății.
Na+ Administrarea sodiului trebuie restricționată în primele zile de viață pînă la stabilirea B1
diurezei și trebuie monitorizat diureza și balanța electrolitică.

Nutriția parenterală tebuie inițiată imedit de la naștere. Doza proteinelor de start = 2- B2


Nutriția 2,5 g/kg/zi (În prima zi).
parenterală.
Lipidele trebuie inițiate în prima zi și treptat de crescut doza pînă la 3,0 g/kg/zi, sub C2
controlul toleranței.
Nutriția Nutriția enterală cu lapte matern trebuie inițiată din primele zile dacă starea copilului B1
Monitorizrea presiunii sanguine și perfuziei
Măsura Recomandări Nivelul de
recomandare

Hipotensiune Tratamentul hipotensiunii (cu preparate inotrope Dopaminum in diluție 2:48) C2


este recomandat cînd sunt semne ce confirmă hipoperfuzia tisulară, așa ca
oliguria, acidoza și refecerea capilară joasă.

Valorile concentrației hemoglobinei trebuie menținute în limitele normale.


Hemoglobina Pragul Hb pentru un nou-născut care se află la suport respirator se consideră a C2
fi - 115 g/l (Ht 35%) în prima săptămînă, 100 g/l (Ht 30%) în a doua săptămînă
și 85 g/l (Ht 25% ) peste 2 săptămîni.

Dacă se ia decizia de a efectua închiderea terapeutică a ductului, atunci


CAP indometacina și ibuprofenul s-a demostrat că au aceeași eficacitate. Cu toate A2
acestea folosirea ibuprofenului este mai recomandat întrucît acesta are mai
puține reacții adverse așa ca insuficiența renală și EUN
Prognosticul
Prognosticul este direct proportional cu termenul
de gestatie si invers proportional cu complicatiile
ce apar la nou-nascut.