Actualităţi în Infecţiile cu

bacterii “atipice” la copil

Prof. Dr. N. Miu

Release by MedTorrents.com
 A) Generalităţi etiopatogenetice şi
clinice
I. Mycoplasma pneumoniae
I.1. Mycoplasma pneumoniae: pneumonia şi astmul
 Importanţa Mycoplasmei pneumonie (MP) în patologia
respiratorie este crescândă din cauza metodelor moderne de
diagnostic care permit o identificare de o calitate mai bună.
 Tabloul clinic este foarte variabil: de la o infecţie severă sau
absenţa completă a simptomelor, dar riscul sechelelor în
urma unei pneumonii şi frecvenţa infecţiei în cursul crizelor
de astm fac căutarea Mycoplasmei pneumoniae
indispensabilă, deoarece este posibil în acest caz
introducerea tratamentului cu Macrolide.
I.1.a. Pneumoniile cu Mycoplama
 Marea particularitate a Mycoplasmei pneumoniae este aceea de
a produce infecţii respiratorii, inclusiv pneumonii, dar în mod
foarte inconstant, ea putând rămâne “saprofită” pe mucoase.
 Pentru Clyde din 100 persoane infectate cu M.P., 40-50% prezintă o
infecţie ORL sau o bronşită cel mai adesea moderată, doar 2%
dezvoltă o pneumonie, iar restul 58-48% rămân total asimptomatici.
 Pneumoniile cu M.P. sunt infecţii ale copilului şi adultului, fiind
excepţionale înainte de un an, dar mai frecvente la şcolar şi
adolescent, la care în unele statistici ar fi prima cauză de
pneumonie comunitară.
 Ele survin într-un mod endemo-epidemic, iar interesările familiale
sunt frecvente, în grade diferite: de exemplu, pneumonia la un copil
şi portaj asimptomatic la părinţi.
 Pneumoniile cu MP nediagnosticate prompt au o evoluţie trenantă
de 2-4 săptămâni, prin definiţie.
 Frecvenţa lor exactă variază după studii, deoarece mulţi pacienţi
sunt urmăriţi în ambulator, iar alţii spitalizaţi.
 În general, pneumoniile cu M.P. sunt mai puţin severe decât cele cu
pneumococ şi necesită mai rar internare, comparativ cu acestea din
urmă.
 În experienţa Spitalului Saint Vincent-de-Paul, 36% din pneumoniile
cu M.P. necesită o spitalizare, faţă de 92% din pneumoniile de
etiologie pneumococică şi 65% pentru pneumoniile virale.
 Cifra frecvenţei bolnavilor internaţi cu pneumonie cu M.P. variază
între 25-45%, chiar 60%.
 Nu există semne specifice ale pneumoniilor cu Mycoplasma
 Clasica pneumonie atipică d.p.d.v. radiologic nu este totdeauna
întâlnită, 15% având aspectul de Pneumonie francă lobară acută şi
doar 20% se prezintă sub forma unei pneumonii bilaterale.
 Diagnosticul se bazează deci pe datele biologice:
 Serologia rămâne de departe metoda diagnostică cea mai bună, cea
mai simplă, cu condiţia de a controla şi printr-o a 2-a probă (serologie
în dinamică); deci diagnosticul etiologic este dovedit tardiv.
 Principalul argument diagnostic în favoarea M.P. este deci, în cadrul
urgenţelor, eşecul clinic la betalactamine. Trecerea la macrolide
determină în 2-3 zile scăderea febrei şi dispariţia semnelor pulmonare,
ceea ce rămâne cel mai bun semn de Pneumoniae cu M.P.
 Serologia trebuie efectuată deoarece asocierea de Pneumococ şi
M.P. se constată la 2-3% din pneumoniile copilului mare.
 Dacă dg-ul este tardiv stabilit, deci tratamentul cu macrolide
întârzie, dacă tratamentul cu macrolide durează sub 2 săptămâni
(!), dacă medicaţia este subdozată, infecţia persistă sau se
cronicizează cu apariţie de fibroză pulmonară, posibil în raport cu
hiperproducţia de citokine, bolnavul trecând iniţial printr-o anomalie
a difuziunii pulmonare, cu sau fără manifestări clinice
“astmatiforme”. Cu cât pneumonia cu M.P. este mai severă riscul
instalării fibrozei pulmonare este mai mare, ceea ce nu se constată
după Pneumoniile severe virale sau cu Pneumococ, aşa cum arată
probele ventilatorii, efectuate în dinamică.
I.1.b. M.P. şi astmul
 Infecţiile sunt o cauză frecventă de exacerbare a astmului la copil,
ca şi în cazul adultului.
 Virusurile: Rhino-virusul în special, dar şi VSR, V. gripale au
reputaţie în acest sens.
 La adult, infecţiile cronice cu M.P. au fost descrise la pacienţii
suferind de un astm stabil, tratamentul cu macrolide ameliorând
funcţia respiratorie.
 Infecţia experimentală a şoarecilor provoacă o inflamaţie şi o
creştere a rezistenţelor căilor aeriene. Aceste efecte sunt mult mai
nete la şoarecii sensibilizaţi la un alergen şi cu risc de boală
astmatică şi apoi infectaţi cu M.P.
 Un studiu francez efectuat la Spitalul Saint-Vincent-de-Paul a inclus
toţi copiii în vârstă de 2-15 ani spitalizaţi într-o perioadă de 3 ani
(1999-2002) pentru un astm acut sever (hipoxie persistentă şi eşec
la 3 inhalaţii de 2 adrenergice într-o oră !), motiv pentru care s-a
căutat un patogen atipic.
 Infecţia acută cu MP şi cu Chlamydia Pneumoniae (CP) a fost
afirmată pe pozitivitatea serologică cu prezenţa de IgM specifice la
prelevarea iniţială sau la a 2-a recoltare sau creşterea IgG la mai
mult de 3 diluţii.
 În acest studiu, au fost prescrise macrolide în cazul infecţiei cu
Mycoplasma pneumoniae sau Chlamydia dovedite ca etiologie.
 Studiul confirmă că infecţiile respiratorii joase cu M.P.
contribuie la exacerbarea astmului copilului, subliniind mai
ales că prima criză de astm sever care apare la un copil cu
predispoziţie, se produce la ½ din cazuri în cursul unei infecţii
acute cu M.P.
 Absenţa tratamentului cu macrolide la copiii infectaţi cu M.P.
în cursul unei crize de astm inaugural comportă un risc de
criză severă necesitând internarea şi rămânerea în
reanimare.
 Trebuie cunoscut şi faptul că, episoadele astmatice cu
caracter recidivant se leagă de infecţia cu M.P.
 Una din principalele probleme este însă trecerea la
cronicitate a acestei infecţii bronşice iniţial acute.
 Această infecţie cronică este probabil patogenă: în studiul lui
Denver, aproape ½ din astmaticii adulţi aveau în bronşiile lor
ADN-ul M.P., iar tratamentul acestei infecţii cronice duce la
ameliorare (!).
I.2. Manifestările extrapulmonare ale infecţiei cu M.P.
 Dacă pneumopatia atipică acută reprezintă manifestarea
clinică cea mai cunoscută a infecţiei respiratorii cu M.P.,
bronşitele şi traheobronşitele sunt de departe cele mai
frecvente, uneori asociate şi cu alte manifestări ale căilor
aeriene superioare.
 Aspectul lor clinic aminteşte adeseori virozele respiratorii (!)
 Evoluţia lor spontană, lent favorabilă, poate fi scurtată printr-un
tratament cu macrolide.
 Alte manifestări viscerale ale infecţiei cu M.P., a căror
incidenţă este rară, comparativ cu frecvenţa localizărilor
respiratorii survin în mod izolat sau pot fi observate înainte,
în timpul sau după manifestările respiratorii.
 Persistă o serie de necunoscute privind patogenia acestor
interesări extrarespiratorii:
 invazie directă a M.P. ?
 proces imunitar mediat celular ?
 intricarea celor două mecanisme ?
 Aceste incertitudini sunt la originea îndoielilor terapeutice
privind locul exact al macrolidelor şi corticoizilor, în cazul
localizărilor extrapulmonare ale infecţiei cu M.P.
I.2.a. Interesările neurologice
 Acestea se observă la 7% din bolnavii spitalizaţi şi
doar 0,1% din ansamblul infecţiilor cu M.P.
 Meningitele limfocitare, encefalitale şi
meningoencefalitele sunt manifestările cele mai
frecvent observate.
 Evantaiul acestor neuropatii, interesând copiii de
5-15 ani este însă foarte larg:
 cerebelită,
 encefalomielită,
 mielită acută “transversă”
 polinevrită
 Sindromul Guillain-Barré,
 paralizie de nervi cranieni,
 accident vascular cerebral,
 psihoze
 Semnele respiratorii sunt prezente 1:2 cazuri şi preced
interesarea în caz de encefalită sau meningo-encefalită cu
câteva zile, până la 4 săptămâni (!).
 Simptomele neurologice apar în general la 10 zile după
debutul semnelor respiratorii.
 Tulburările stării de conştienţă şi coma durează în medie opt
zile.
 LCR-ul este normal 1:2 cazuri.
 Locul imageriei cerebrale, respectiv a RMN-ului este esenţial:
interesarea predomină la nivelul substanţei albe sub-
tentoriale cu sau fără interesare asociată a nucleilor cenuşii
centrali.
 Prognosticul encefalitelor acute cu M.P. este mai degrabă
favorabil pentru cei mai mulţi autori, deşi autorii finlandezi
comunică o mortalitate de 10% sau cu sechele neurologice
(retard psihomotor, choreoatetoză, comiţialitate) de 24%.
 Prognosticul mielitelor acute şi a sindromului Guillain-Barré
este bun, în schimb este rău cel al accidentelor vasculare
cerebrale.
 Fiziopatologia interesărilor neurologice acute,
centrale sau periferice, nu este pe deplin elucidată.
 Invazia directă a S.N.C. a fost sugerată de
evidenţierea agentului prin cultura LCR, de mai
multe ori, în cursul encefalitelor şi confirmată prin
detectarea ADN-ului mycoplasmic prin PCR.
 Autori japonezi au găsit o corelaţie între
pozitivitatea PCR şi apariţia precoce a semnelor
encefalitei în primele 7 zile de mycoplasmoză.
 În aceste forme precoce de encefalită s-a propus
utilizarea quinolonelor din cauza traversării
meningelui mult mai bună şi din cauza unei mai
bune concentraţii în ţesutul cerebral (!)
 Procesul auto-imun a fost propus ca explicaţie de
alţi autori din cauza asocierii “temporale” între
infecţia respiratorie dovedită serologic şi intervalul
scurs până la interesarea neurologică, dar şi pe
prezenţa a numeroşi autoanticorpi îndreptaţi
împotriva constituienţilor ţesutului cerebral, de tip
anticentrioli, antigangliozidici,
antigalactocerebrozide.
 Prezenţa CIC sugerează un eventual mecanism de
vascularită cerebrală ca în encefalitele acute post-
infecţioase.
 Originea imunologică posibilă a bolii a determinat
propunerea corticoterapiei (!)
 Plasmafereza a fost utilizată cu succes în formele
severe de interesare a SNC.
 În sfârşit, un posibil beneficiu a imunglobulinelor
pe cale i.v. a fost de asemenea comunicat în
cursul localizărilor neurologice.
I.2.b. Interesare cardiacă
 Frecvenţa acestora este de 8,5% la adult şi mai
mică la adolescent şi copil.
 Este vorba de o interesare severă, cu un potenţial
mortal, responsabilă la adult de sechele la
aproape 50% din cazuri.
 Adeseori precedate de manifestări respiratorii,
poate fi vorba de:
 pericardită (uneori cu mult lichid !)
 miocardită acută
 mio-pericardită, având expresia clinică de insuficienţă
cardiacă sau tulburări de ritm sau un “simplu” răsunet
electrocardiografic.
 Ecografia cardiacă a permis o mai bună detectare
a acestor leziuni şi un spectru clinic mai bogat,
adăugându-se şi posibilitatea unei cardiomiopatii
acute hipertrofice.
 Tahicardia atrială şi BAV complet, leziuni de infarct
miocardic, de care depinde prognosticul vital,
tamponadă adevărată în cursul pericarditelor acute
au fost de asemenea descrise.
 Prezenţa M.P. în lichidul pericardic şi în ţesutul
pericardic pledează în favoarea rolului direct al
M.P. în patogenia acestor pericardite, justificând
prescrierea de macrolide.
 M.P. nu a fost până în prezent izolat în miocard, iar
existenţa unei infiltraţii cu LyT a miocardului este în
favoarea unui proces imunitar cu mediere celulară.
 Rămâne de precizat dacă această reacţie imună
este dirijată împotriva M.P. sau contra miocardului
(?!)
 Câteva încercări favorabile de tratament corticoid
sau imunosupresor au fost comunicate la pacienţi
tineri, prezentând o miocardită acută + insuficienţă
cardiacă.
I.2.c Interesarea hematologică
 Manifestarea cea mai evocatoare este anemia
hemolitică acută legată de prezenţa
aglutininelor la rece (!)
 Acestea sunt IgM-anti-I, distincte de anticorpii
anti-Mycoplasma pneumonae.
 Aceste aglutinine la rece sunt expresia unei
auto-imunizări împotriva hematiilor alterate de
către hemolizina M.P.
 Această anemie hemolitică auto-imună pare a fi
mult mai frecventă decât a fost raportată, ea
fiind după unii autori de peste 80% din bolnavii
infectaţi cu M.P. care au un test Coombs direct
pozitiv şi peste 60% dintre ei cu un număr de
reticulocite anormal ridicat, martor al unei
hemolize infraclinice.
 Hemoliza poate fi severă cu o scădere rapidă
de peste 50% a nivelului hemoglobinei şi pare
corelată cu nivelul aglutininelor la rece.
 Ea ar apare în cursul celei de a 2-3 a
săptămâni, în timpul regresiei simptomatologiei
pulmonare.
 Corticoterapia şi administrarea unui macrolid
au o influenţă favorabilă asupra evoluţiei.
 Trombocitopenia şi neutropenia severe,
aplazia, sindromul de activare macrofagică cu
hemofagocitoză, CID-ul au fost semnalate, dar
excepţional în literatură.
 La copilul drepanocitar, M.P. ar putea fi la
originea crizei acute vaso-ocluzive sau a
infarctului pulmonar.
I.2.d. Interesarea cutanată
 Incidenţa exactă a exantemelor în infecţia cu
M.P. este necunoscută, unii autori declarând
totuşi că ea este prezentă la 17% din copiii
suferind de infecţie cu M.P., formă pulmonară.
 Aceste erupţii cutanate sunt foarte diferite:
 exanteme:
 maculo-papuloase,
 veziculoase,
 buloase,
 peteşiale,
 urticariene.
 eritem nodos;
 eritem polimorf;
 ectodermoză pluriorificială;
 sindrom Stevens-Johnson
 Asocierea acestui sindrom cutaneo-mucos infecţiei
cu M.P. este un fapt, actualmente, bine stabilit.
 Interesarea bucală severă antrenează dificultăţi
alimentare care duc la slăbire importantă (!)
 Interesarea mucoaselor poate să se complice la
nivelul ochilor cu keratită, sinechii palpebrale, iar la
nivelul căilor digestive cu ulceraţii, până la
astenoze.
 Aderenţele, ulceraţiile şi stenozele pot complica o
interesare genitală.
 Izolarea M.P. în lichidul unei bule a fost realizată
în cursul sindromului Stevens-Johnson, ceea ce a
incitat la utilizarea macrolidelor în aceste localizări
cutanate.
 Prezenţa CIC şi a anticorpilor anticitoplasmă a
celulelor bazale ale epidermului incită la
preconizarea corticoterapiei.
 Pentru mulţi însă, tratamentul cel mai eficient ar fi
cel simptomatic.
I.2.e. Alte interesări
 Renale
 Existenţa unor nefropatii în decursul infecţiilor cu M.P. pare a fi
excepţională:
 Glomerulonefrita acută
 Sindrom nefrotic
 Nefrită tubulo-interstiţială
 Glomerulonefrită membrano-proliferativă sunt menţionate în
literatură
 Evidenţierea antigenului micoplasmei în ţesutul renal prin
imunofluorescenţă indirectă este rareori pozitivă, dar ca şi pentru
celelalte glomerulonefrite post-infecţioase, implicarea
mecanismelor imunologice este foarte probabilă.
 Digestive
 Hepatită
 Pancreatită
 Gastroenteropatie exudativă au fost excepţional legate de o
infecţie cu Mycoplasma
 Osteoarticulare: sunt rare, contestate de unii autori,
recunoscută însă osteomielita multifocală recurentă cronică.
 Interesări mult mai rare:
 Rhabdomioliză,
 Fenomene Raynaud
 Purpura reumatoidă
 Uveită, pentru care există argumente serologice
II. Ureaplasma urealyticum (U.u.), Ureaplasma
parvum (U.p.) şi Mycoplasma Hominis (M.h.)
 Acestea sunt Mycoplasme genitale, al căror rol
patogen la n.n. face obiectul unei controverse mai
vechi, dar mereu în actualitate.
 Izolarea lor necesită medii de cultură specifică
şi/sau un PCR mai sensibil.
 Invers, izolarea lor, în cursul unei situaţii
patologice nu implică, în sine, legătura de
cauzalitate.
 Incidenţa lor este mult sub-estimată în
neonatologie atât în studiile retrospective, cât şi în
practica cotidiană pentru că ele nu sunt izolate
prin prelevările bacteriologice “standard”.
 De fapt, colonizarea cu mycoplasme genitale U.u.
şi M.h. este găsită la 20-40% dintre n.n. şi mai
frecvente la prematuri.
 Acestea sunt responsabile de:
 infecţii locale:
 pleuro-pneumopatii,
 adenite,
 abcese.
 infecţii sistemice
 Responsabilitatea lor ca agent patogen rămâne de
discutat în unele meningite ne-bacteriene.
 O hiperleucocitoză importantă este adeseori
asociată interesărilor pulmonare.
 Ele sunt, de asemenea, incriminate ca un factor
de risc în boala pulmonară cronică (displazia
bronho-pulmonară) şi în mai mică măsură în
leucomalacia periventriculară.
 Aceşti agenţi sunt rezistenţi la -lactamine
 Tratamentul acestor infecţii se bazează în special
pe macrolide, mai cu seamă pe Josamycine, dar
Mycoplama hominis este rezistentă la
Eritromicină.
 Pe cale sistemică, fluoroquinolonele tip
Ciprofloxacină au, dacă sunt necesare, efecte
secundare mai mici, decât eritromicina i.v.
III. Legionella pneumophila. (L.P.)
 L.P. a fost recunoscută pentru prima dată ca
agent responsabil de o epidemie de
pneumopatii apărute în timpul unui Congres
al veteranilor americani în 1976, la
Philadelphia.
 Incidenţa exactă a legionelozelor rămâne
necunoscută: ele sunt responsabile de 1-5%
din pneumoniile adultului, numărul cazurilor
pediatrice fiind mai mic, dar consemnată în
ultimii ani, mai ales la imunodeprimaţi.
 Excepţională această etiologie la n.n., este
în schimb foarte gravă, cu o mortalitate
foarte ridicată.
 Atenţie L.P. poate da infecţii nosocomiale
IV. Chlamydia
 Infecţiile umane cu Chlamydia, bacterie cu
multiplicare intracelulară obligatorie,
prezintă caractere originale.
 Ele sunt specifice pentru o anumită specie
şi pentru anumite serotipuri şi pot evolua în
diferite moduri:
 acut,
 cronic,
 cu sechele.
 Ele pot fi asimptomatice, cu o reacţie
imună, în general de scurtă durată.
 Două specii sunt întâlnite practic la om:
 Chlamydia trachomatis (CT) cu 19 serotipuri,
responsabilă de:
 Trachom,
 Infecţii genitale sexual transmisibile,
 Limfogranulomatoza veneriană.
 Chlamydia pneumoniae (CP), responsabilă de
infecţiile respiratorii
 Aceste infecţii sunt grave prin complicaţiile
lor:
 cecitate în trachom
 sterilitate tubară în infecţia genitală cu C.T. sau
prin
 implicaţia posibilă în declanşarea crizei de astm
şi/sau
 constituirea plăcilor de aterom în cazul C.P.
 Caracteristicile infecţiei cu Chlamydia depind de
factorii de virulenţă legaţi de bacterii, dar de
asemenea de răspunsul imunitar al gazdei.
 Virulenţa chlamydiilor este legată de ciclul lor de
multiplicare în cursul căruia poate alterna un ciclu
productiv şi un ciclu alterat, făcând astfel să
intervină forme variate ale bacteriei:
 Corpul elementar (CE), formă extracelulară, infecţioasă,
incapabil de multiplicare, care asigură diseminarea
infecţiei la celulele vecine sau la o nouă gazdă;
 Corpul reticulat (CR), formă intracelulară, ne-infecţioasă,
formă de reproducere, care asigură însă perenitatea
infecţiei;
 Corpul aberant (CA), formă de latenţă, ne-cultivabilă,
care întreţine persistenţa infecţiei datorită reacţiei imune
insuficiente, pe care o “angajează”.
 Schematic, procesul infecţios se derulează astfel:
 La nivelul mucoasei infectate, bacteriile se multiplică,
apoi celulele infectate induc secreţie de cytokine pro-
inflamatorii capabile de a bloca multiplicarea CR şi de a
provoca transformarea lor în CA, care produc mari
cantităţi de Chsp60, proteină imunopatogenă.
 Reacţia inflamatorie este întreţinută de către infecţia
persistentă care, se poate activa în orice moment.
 Instalarea acestei reacţii inflamatorii ar fi
responsabilă de obstrucţiile tubare şi de trachomul
cicatriceal care caracterizează infecţiile sechelare
cu CT.
 Rolul C. pneumoniae în dezvoltarea aterosclerozei
rămâne încă ipotetică, deşi există multe dovezi în
acest sens.
 Dacă se admite că infecţia este o cauză de
agravare a aterosclerozei, C. Pneumoniae
posedă toate criteriile pentru un potenţial
patogen:
 se găseşte ca un agent comun în populaţie;
 infectează populaţia de la vârste mici;
 are tropism pentru ţesutul cardiac;
 stabilirea unei infecţii cronice-persistente în
leziunile ateromatoase;
 inducerea reacţiilor inflamatorii şi producerea
de citokine
 Imunitatea contra infecţiei cu CT conferă o
protecţie contra reinfecţiilor, parţială şi de
scurtă durată.
 Înprima linie de apărare, citokinele secretate
de către celulele infectate limitează propagarea
infecţiei în special datorită IL-8, care stimulează
puternic chimiotactismul polinuclearelor care
sunt capabile de a omorî bacteriile.
Celulele NK şi celulele dendritice joacă un rol
important în eliminarea celulelor infectate şi
stabilirea unui răspuns de tip helper TH1.
 În a doua linie, intervin LyT, CD4, şi CD8.
Amplitudinea reacţiei limfoproliferative ca răspuns
la antigenele chlamidiene pare a creşte cu vârsta,
ceea ce explică relaţia inversă între vârstă şi
sensibilitate la infecţii.
 Rolul răspunsurilor TH1 şi TH2 nu sunt clar definite
şi…totuşi:
 Cea mai mare parte a studiilor sugerează că răspunsul
TH1 este primordial în rezoluţia infecţiei cu Chlamydia şi
ar juca un rol protector, în timp ce răspunsul de tip TH2 ar
fi nefast.
 Activitatea antichlamydiae al limfocitelor este asociată
producţiei ridicate de IFN, care duce la o depleţie de
triptofan şi stimulează producţia de NO, bactericid.
 În mod paradoxal, răspunsul TH1 ar fi implicat în
imunitatea protectoare, dar ar contribui de asemenea la
instalarea unui ciclu de multiplicare alterat, la originea
insultelor tisulare.
În cursul acestui ciclu, Chsp60 produse de către bacterie
ar contribui la instalarea, pe de o parte, a unui răspuns
de tip TH2 al cărui profil de citokine este asociat instalării
fibrozei şi pe de altă parte, unui răspuns auto-imun (!)
 În a 3-a linie, participă LyB prin producţia de
anticorpi neutralizanţi.
 Terenul genetic al persoanei infectate, pare a juca
un rol important. Astfel, se admite la om că,
complicaţiile de tip artrită reacţională observată în
sindromul Fiessinger-Leroy-Reiter survine
preferenţial la subiecţii care posedă antigenul
HLA-B27.
 Recent, Morre SA şi colab. (2003) subliniază rolul
polimorfismului receptorilor celulari pentru LPS
(Toll Likme receptor TLR4). De acest polimorfism
ar fi legată nu numai o mai mare sensibilitate la
această infecţie, ci şi severitatea mai mare a unei
infecţii la unii indivizi.
 Ar fi deci o predispoziţie genetică pentru a
dezvolta o infecţie complicată.
 Clinică
 Mai multe specii bacteriene ale genului
Chlamydie au o putere patogenă pentru
om şi sunt responsabile de infecţie la
copil.
 La n.n. şi sugar intră în discuţie în primul
rând Chlamydia trachomatis, în timp ce
Chlamydia pneumoniae şi Chlamydia
psittaci nu sunt decât rareori implicate la
această vârstă.
1. Infecţiile oculare
• CT este actualmente cauza cea mai frecventă a
conjunctivitelor neonatale (!), implicate în 50-75% din cazuri,
în timp ce gonococul aproape a dispărut în ţările occidentale,
prin tratarea mamelor şi profilaxia post-natală sistematică cu
colir.
• În timp ce, clasica conjunctivită clinică observată după Nitrat
de Argint survine la 1-2 zile, conjunctivita cu incluzii este
subacută şi tardivă, debutând între a 5-a şi a 12-a zi de viaţă.
Mult mai rar, incubaţia este scurtată, în cazul rupturii
premature a membranelor sau prelungită până la 6-14
săptămâni.
• Semnele iniţiale constau într-o secreţie mucoasă, o hiperemie
conjunctivală, apoi secreţiile devin purulente cu apariţia
edemului palpebral.
• Clasica conjunctivită foliculară descrisă la adult nu este
observată la copilul mai mic de 2 luni.
• Interesarea este frecvent unilaterală, uneori asociată cu
retinită sau otită medie, cu stare generală încă satisfăcătoare.
• Examenul citologic al puroiului arată polinucleare, dar de
asemenea celule mononucleate.
• Această conjunctivită este insensibilă la colirul cu Nitrat de
Argint, dar se vindecă în 1-4 săptămâni sub tratament specific.
• În mod obişnuit nu există cicatrice conjunctivală şi nici
interesare corneană şi nici sechele vizuale.
2. Infecţiile respiratorii
• CT este responsabilă de 6-30% din infecţiile joase
ale sugarului mai mic de 6 luni. Au fost însă
comunicate şi interesări până la 18 luni, lăsând să
se înţeleagă şi posibilitatea unei transmisii
orizontale.
• În jur de 10-20% din copiii expuşi (născuţi din
mame “colonizate”) dezvoltă o pneumonie, clasic
între 15 zile şi 15 săptămâni de viaţă, precedată
frecvent de o rinoree şi este afebrilă în 95% din
cazuri.
• Pneumonia debutează cu o tahipnee şi o tuse
uscată, quintoasă şi persistentă, în mod obişnuit
fără vărsături, dar împiedicând somnul şi
alimentaţia.
• Alterarea stării generale este în mod obişnuit
discretă.
• Auscultaţia pulmonară, uneori normală, poate
decela raluri fine sau un Wheezing.
• La proximativ ½ din copii se constată însă o
conjunctivită preexistentă sau concomitentă
sau o inflamaţie timpanică.
• Radiografia toracică obiectivează o distensie
pulmonară şi imagini alveolo-interstiţiale.
• Laboratorul arată o leucocitoză normală, în
timp ce eozinofilia sanguină şi creşterea
gama-globulinelor nu au decât o slabă
valoare de orientare.
• Infecţia se poate prezenta şi sub forma unei
rinite obstructive, a unei laringite, a unei
bronşiolite.
• Au fost descrise în mod excepţional şi
forme foarte grave cu apnee recidivante şi
detressă respiratorie.
• Caracterul puţin specific al semnelor
clinice şi paraclinice duce frecvent la
întârzierea dg-lui.
• Evoluţia este lent favorabilă şi vindecarea
se poate face chiar şi spontan (?!) în 4-6
săptămâni (!!).
• Pe termen lung, poate persista o
hiperreactivitate bronşică
3. Alte localizări:
• CT este o cauză rară de otită medie
acută cu colecţie.
• Portajul rectal este în general total
asimptomatic chiar dacă unii descriu o
gastroenterită acută la copiii care au
prezentat o interesare respiratorie.
• Infecţia cu CT a fost incriminată printre
cauzele de apnee la sugar şi ar juca un
rol în sindromul morţii subite.
• Colonizarea vaginală nu are traducere
clinică dar pot pune dificultăţi de
interpretare la un copil victimă a abuzului
sexual.
 Diagnosticul
 Se bazează pe căutarea bacteriei sau a constituienţilor
săi = diagnostic direct sau a anticorpilor specifici =
diagnostic indirect.
 Diagnosticul direct are caracter privilegiat, realizat pe o
prelevare bogată în celule epiteliale, obţinută prin
gratajul mucoasei, după eliminarea secreţiilor
purulente (de la nivelul conjunctivei inferioare sau
rinofaringe).
 Cultura, chiar dacă poate avea rezultate fals-negative,
este metoda de referinţă.
 Detectarea acizilor nucleici (PCR) dă rezultate
excelente, în timp ce detectarea antigenică prin
imunofluorescenţă directă sau imunoenzimatic nu pare
a fi suficient de sensibilă.
 Serologia nu are interes diagnostic numai în
Pneumoniile n.n-lui, în cazul prezenţei IgM anti CT.
 Tratamentul
 Ciclul extra – apoi intracelular al chlamydiei
impune utilizarea antibioticelor active asupra
celor 2 forme ale bacteriei, cu o bună penetrare
celulară.
 Macrolidele
 Rifampicina
 Ciclinele
 Fluoroquinolonele, corespund mai bine acestor
criterii, dar ultimele două familii sunt în principiu
contraindicate.
 Tratamentul pneumoniilor constă într-o antibioterapie
cu Eritromicină pe cale p.o. 40 mg/kg, pe o perioadă
de 14 zile.
 În caz de conjunctivită cu Chlamydia a n.n.-lui,
tratamentul local este insuficient pentru a eradica
portajul faringean.
 Tratamentul deci trebuie să asocieze totdeauna o
pomadă oftalmică cu Tetraciclină + Eritromicină p.o.
sau Azithromycină în doză de 20 mg/kg/zi în priză
unică, pentru 3 zile (!)
 Acelaşi tratament este recomandat de asemenea la
n.n. a cărui mamă are o infecţie cu CT documentată,
dar netratată.
 Dg-ul neonatal al infecţiei cu CT trebuie să determine
tratamentul sistematic al părinţilor.
 Profilaxia infecţiilor oculare neonatale cu colir sau
pomadă cu nitrat de argint, eritromicină sau ciclina nu
pare a fi eficace.
 B) Antibioterapia infecţiilor cu
bacterii atipice la copil
 Bacteriile denumite atipice, patogene la copil
sunt, deci:
 Mycoplasma pneumoniae,
 Chlamydia pneumoniae
 Legionella pneumophila
 Pentru o perioadă lungă de timp a dominat
opinia conform căreia antibioticele ar avea un
foarte mic interes în majoritatea infecţiilor cu
bacterii atipice ţinând seama de nivelul relativ
scăzut al mortalităţii, a manifestărilor limitate,
a dificultăţilor de a stabili cu certitudine un
diagnostic etiologic şi frecvenţa co-infecţiilor.
 Totuşi, studii recente au arătat o incidenţă
crescută a MP şi CP în pneumoniile comunitare,
dar de asemenea în cursul infecţiilor căilor
aeriene superioare: faringite, sinuzite şi otite, la
copii sub vârsta de 5 ani (!!)
 Aceste studii au demonstrat că tratamentul
reduce nivelul recurenţei manifestărilor
respiratorii, inclusiv exacerbarea astmului,
diminuă morbiditatea pneumoniilor (cu alte
etiologii asociate) şi scurtează durata
simptomelor, chiar şi în situaţia în care
tratamentul este introdus tardiv.
 L.P. nu pare a fi o cauză comună în patologie
respiratorie acută la copilul imunocompetent,
deşi acesta este frecvent expus la acest
microorganism.
 Decizia unei antibioterapii trebuie luată în funcţie
de contextul clinic şi de statusul imunitar al
pacienţilor.
 În deficitele imune, par a fi mai frecvente
infecţiile cu MP şi CP decât cu Pneumococ,
Haemophilus influenzae tip “b” din cauza
metodelor preventive şi a igienei.
 Alegerea antibioticului depinde de datele
actualizate privind sensibilitatea bacteriilor (!),
farmacocinetica şi farmacodinamica
antibioticelor care sunt la dispoziţie pentru
copii.
 Prescrierea va fi ţintită dacă bacteria atipică
responsabilă este identificată prin una sau mai
multe tehnici de laborator.
 În caz contrar şi aceasta este situaţia cea mai
frecventă, antibioterapia este empirică şi
trebuie să aibă un spectru cât mai larg posibil
pentru a acoperi ansamblul bacteriilor
suspectate.
 Se pune fireşte problema acţiunii pe
pneumococ care nu este o bacterie
atipică, dar care este responsabil de
majoritatea infecţiilor bacteriene ale căilor
aeriene inferioare, uneori în asociere cu
bacteriile atipice (!)
1. Beta – lactaminele
• Terapeutica adaptată faţă de MP, CP şi LP este
similară.
• Nici unul din aceşti agenţi nu este sensibil la
beta-lactamine: pentru că CP şi LP sunt bacterii
intracelulare obligatorii şi pentru că MP este un
microorganism care se diferenţiază de alte
bacterii prin absenţa peretelui ceea ce îi imprimă
proprietatea de a fi total insensibil la Penicilină,
Cefalosporine, Glicopeptide şi la orice antibiotice
care interferează cu sinteza peretelui bacterian.
• MP, CP şi LP sunt în schimb, sensibile la
moleculele care interferează cu sinteza proteică
sau ADN-ul cum ar fi:
 Tetraciclinele
 Macrolidele
 Quinolonele
2. Ciclinele, în mod particular Doxyciclinele au
o excelentă penetrare intracelulară şi
intrabacteriană şi hiposolubilitatea lor le
permite o foarte bună difuziune tisulară.
 Ele sunt contra-indicate la copilul sub 8 ani, din
cauza riscului interesării “mugurilor” dentari şi a
colorării gălbui a dinţilor (discromie dentară), ca
şi o hipoplazie a smalţului, dar dinţii definitivi nu
sunt interesaţi.
 Formele orale sunt capabile să provoace
esofagită pănâ la ulceraţii, ceea ce impune
precauţii în timpul administrării lor (luarea în
timpul meselor cu o mare cantitate de apă).
 Doxiciclina se prescrie în posologie de 4 mg/kg
în una-două prize.
3. Macrolidele
• MP este un patogen extracelular care
aderă în special la epiteliu respirator prin
intermediul aşa-numitei proteine P1.
• Eritromicina posedă capacitatea de a
inhiba sinteza proteică bacteriană
probabil legându-se de sub-unitatea 50S
a ribosomilor 70S, sau stimulând
disociaţia ARN-ului de transfer de
ribosomi în timpul translocaţiei.
• Acţiunea macrolidelor este
bacteriostatică.
• Multe studii au arătat rolul macrolidelor în
tratamentul pneumoniilor comunitare.
 Principi şi colab. au arătat pe o serie importantă,
pediatrică că utilizarea macrolidelor era urmată de
o mai bună evoluţie clinică: pe o serie de 191 copii
spitalizaţi pentru pneumonie comunitară cu
infecţie acută cu MP şi/sau CP, 106 din 109 copii
(97,2%) trataţi cu macrolide şi doar 67 din 82 copii
(81,7%) trataţi cu alte antibiotice au fost
consideraţi vindecaţi sau amelioraţi după 4-6
săptămâni.
 Eritromicina, Claritromicina şi Azitromicina au dus
la 80-100% vindecări d.p.d.v. clinic şi radiologic.
 În alte studii, comparându-se eficacitatea
eritromicinei vs de azitromicină în cursul infecţilor
căilor aeriene inferioare şi pneumoniilor atipice,
nivelul de vindecare clinică a fost respectiv de
96,1% şi 100%.
 Comparativ cu Roxitromicina în aceleaşi condiţii,
azitromicina determină un nivel de vindecare
clinică de 98,9% vs 94,3%.
 Unii copii continuă însă să prezinte un portaj nazo-
faringian de MP şi/sau CP cu toată ameliorarea
clinică, fără să fie implicat un fenomen de
rezistenţă, pentru că suşele izolate au rămas
sensibile la eritromicină şi claritromicină în timpul
şi după tratamentul aplicat.
 În tratamentul legionelozei, noile macrolide
ca azitromicina au arătat o activitate
superioară eritromicinei in vitro şi în
modele animale, la fel ca şi o excelentă
eficacitate la adultul spitalizat, cu o durată
totală a tratamentului de cel puţin 8 zile, în
timp ce tratamentul cu Eritromicină
necesită aproape 3 săptămâni de
tratament total (iniţial i.v., apoi p.o.).
 Noile macrolide sunt preferate eritromicinei
din cauza unei mai bune toleranţe şi a
duratei mai scurte.
 Posologie
 Claritromicina15 mg/kg/zi în 2 prize 10 zile
 Azitromicina 10 mg/kg/zi în prima zi, apoi
5 mg/kg/zi (zilele 2,3,4,5) (doză unică /zi)
 Roxitromicina 5-8 mg/kg/zi în 2 prize 10 zile
 Eritromicina 20-50 mg/kg/zi, 14 zile (!)
4. Fluoroquinolonele (FQ)
• FQ au o penetraţie şi mai ales o activitate intracelulară de
înalt nivel după cum arată modelul de infecţie al
macrofagelor umane cu LP şi noţiunea de concentrare
extracelulară minimală inhibând multiplicarea intracelulară a
bacteriei foarte predictivă în aprecierea eficacităţii unui anti-
infecţios, mai mult decât concentraţie minimală inhibitorie.
• Există deja experienţe foarte clare cu
 Pefloxacina
 Ciprofloxacina
 Ofloxacina
• dar şi noi date comparative in vitro cu:
 Levofloxacina
 Moxifloxacina
 Gatifloxacina
 Sparfloxacina
• Puterea lor bactericidă poate permite utilizarea lor privilegiată
la copilul imunodeprimat.
• A nu se uita că FQ sunt active şi asupra Pneumococului, aşa
cum arată rezultatele de la adulţi (studii SUA şi Canada)
• Sunt necesare studii suplimentare pentru precizarea utilizării
noilor quinolone la copil !
5. Alte antibiotice
• Ketolidele sunt antibiotice semi-sintetice derivaţi
din Eritromicină A. Aceste molecule au o
farmacocinetică excelentă permiţând o singură
administrare în 24 ore şi o foarte bună difuziune
tisulară.
• Pe plan farmacodinamic, sunt antibiotice de tip-
concentraţie dependentă, contrar macrolidelor
care sunt considerate ca timp-dependente
(Zhanel G.G. şi colab. 2002)
• Aceste molecule, în special Telithromycine şi
Cethromycine au demonstrat o activitate reală in
vitro faţă de MP şi CP.
• Cethromycine fiind mult mai activă in vitro
asupra CP decât Telithromycina, dar de
asemenea decât Eritromicine, Azithromycine şi
Clarithromycine.
• Acestea sunt active şi asupra Pneumococului
rezistent la Eritromicină.