LEUCEMII. LIMFOAME.

DIATEZE HEMORAGICE

INSTITUTUL DE BOLI CARDIOVASCULARE

“Prof. Dr. George I.M. GEORGESCU”
U.M.F. “Grigore T. Popa” IAŞI
 Leucemiile
 Definiţie: hemopatii maligne caracterizate prin
hiperplazia ţesuturilor leucopoetice (mieloid şi
limfoid) şi metaplazia acestora în organele cu
potenţial hematopoetic, cu sau fară trecere în sângele
periferic de celule tinere imature.
 Incidenta: - 3-5 cazuri / 100 000 loc/ an;
- pred. sex masculin.
Varsta medie: 62-65 ani pentru LAM;
30-40 ani pentru LAL.
 Factori de risc
Radiatiile ionizante (expunere accidentală,
terapeutică)
Substante chimice şi medicamente (benzil, arsenic,
cloramfenicol)
Hipoplazia medulară (anemia aplastică dobândită)
Factori genetici (sdr. Down, Klinefelter)
Agenţi virali (retrovirus - leucemie cu celule T a
adultului)
 Rezultatul expansiunii populaţiei leucemice

Infiltrare leucemica medulara=> insuficienta

medulara
Infiltratie leucemica in tesuturi si organe
 LEUCEMII ACUTE: tablou clinic

 Sindrom anemic
 Sindrom infectios
 Sindrom hemoragipar: - cutanat
- mucos
- visceral
 Alte manifestari: - hipertrofie de organe
- hipertrofie gingivala
- neurologice
- tumori mediastinale
Hipertrofie gingivala – LAM
 CLASIFICAREA LEUCEMIILOR ACUTE

 Leucemii acute limfoblastice (LAL )

 Leucemii acute mieloide (LAM )

 Leucemia mieloidă acută
 Definiţie: neoplazie hematopoetică care
implică dezvoltarea liniei celulare mieloide.
 Este o proliferare clonală a precursorilor
mieloizi cu reducerea capacităţii de
diferenţiere în celule mature.
 Rezultat: acumularea de forme leucemice în
măduvă, sânge periferic şi alte ţesuturi cu o
reducere marcată de hematii, trombocite şi
neutrofile.
 Epidemiologie: cea mai frecventă leucemie la
adulţi: 3-5%ooo, B/F- 5:3, vârstă de dg.60-65
ani.
 Manifestări clinice
 Astenie
 Infecţii variate
 Manifestări hemoragice: tract gastrointestinal,
intrapulmonare, intracraniene (M3), sângerări +
coagulopatii (M5)
 Dureri osoase mai ales în extremităţile inferioare
 Febra
 Manifestări cutanate: paloare, peteşii, echimoze,
leziuni infiltrative.
 Manifestări oculare: FO-hemoragii şi exudate,
conjunctivă pală.
 Orofaringe şi dinţi: hipertrofie gingivală, candidoze,
leziuni herpetice.
 Diagnostic

 Sânge periferic: anemie severă,

normocitară, normocromă, reticulocite scăzute.
Leucocite -15 000/mm3 în 25-40% , leucocite
cu forme şi dimensiuni bizare.
 Măduvă: prezenţa de mieloblaşti >30%.
 Tratamentul leucemiei acute mieloblastice
 Ţinta: refacerea măduvei la o funcţie normală, până
la remisie totală.
Vârste de >55 ani prognostic prost:
 performanţă slabă la tratament
 incidenţă crescută de rezistenţă la tratament.
 procent scăzut a unei citogenetici favorabile.
 morbiditate şi mortalitate crescută la tratament.
 afecţiuni rezistente la tratament
 rată scăzută de remisiuni, remisiuni de scurtă durată,
supravieţuire scurtă postratament
 TRATAMENTUL LEUCEMIILOR ACUTE
 Principii:

 Criterii de remisiune completa:

- < 5% blasti in MO
- sange periferic normal
- absenta altor determinari de boala

 Remisiune moleculara
TRATAMENTUL LEUCEMIILOR ACUTE

Tratamentul LA are 2 faze:

1. Faza de inductie: chimioterapie agresiva pentru obtinerea
RC.
2. Faza de postinductie are 2 etape:
- intretinere
- intensificare ( consolidare )
 TRATAMENTUL LEUCEMIILOR ACUTE
Transplantul de celule stem hematopoietice (CSH):
- in functie de sursa de CSH :
=> allotransplant
=> autotransplant

- in functie de modalitatea de recoltare a CSH:

=> din maduva osoasa
=> din sangele periferic
=> din cordonul ombilical
 Aprecierea rezultatelor
 Remisiune completă în 65-75%.
 2/3 remisiune în primul ciclu de tratament.
 1/3 necesită al 2-lea ciclu.
 50% neresponsibili: au o formă de leucemie
rezistentă.
 50% neresponsabili: complicaţii fatale –aplazie
medulară.
 Doze mari de Citarabina sunt mai eficace
 Toxicitatea dozelor mari poate fi preîntâmpinată cu
adm. de factor de stimulare uman.
 Monitorizarea toxicitaţii cerebeloase.
 LIMFOAMELE MALIGNE
Grup heterogen de boli neoplazice cu origine in
celulele sistemului imun;
- incidenta 2- 3 % cazuri noi / an.
 Pot interesa orice organ sau tesut.
 Localizarile principale sunt la nivelul organelor
constituite in mare parte din tesut limfoid: ganglioni
limfatici, splina, amigdale, maduva osoasa, tesutul
limfatic asociat mucoaselor.
SISTEMUL IMUN = ORGANE LIMFOIDE

 PRIMARE:
 MADUVA
 TIMUSUL
 SECUNDARE:
 SPLINA
 GANGLIONII LIMFATICI
 PLACI PEYER
 INEL WALDEYER
Clasificare
 Limfomul Hodgkin (BH) -30%
 Caracteristica histologica a bolii: prezenta celulelor
tipice – CELULE REED – STERNBERG – situate intr-
un mediu de celule inflamatorii- ``limfocite B atipice``
 Limfomul non-Hodgkin(LMNH)- 70%

1832- Thomas Hodgkin “One Some Morbid Appearances

of the Absorbent Glands and Spleen”
Incidenta
 In Romania - incidenta LMNH:
 Barbati: 5-7/100000 loc/an
 Femei: <4/100000 loc/an
 locul 4 dupa Federatia Rusa, Ucraina, Polonia
 Mortalitatea: 602 decese/2002
 Varsta medie a pacientilor 45-55ani
 Creste frecventa formelor agresive la tineri.
 Incidenta cu 35% mai mare printre cei de rasa alba fata
de negrii.
 TABLOU CLINIC

Semne generale:
- febra fara alta cauza
- scadere ponderala (>10%)
- transpiratii profuze

 Semne legate de infiltarea tumorala:

- adenomegalie
- hepatomegalie / splenomegalie
- extraganglionare (digestiv, respirator, cutanat, SNC …)
Diagnostic si stadializare
Anamneza / Ex. obiectiv
 Rx. Torace / Ct Torace
 Eco. Abd. / Ct Abdomen
 Biopsie medulara
 Analize laborator: Hemoleucograma, LDH, VSH, Fg, β
2 microglobulina, electroforeza,
Cazuri speciale : Ex ORL, EDS, RMN, scintigrafie
osoasa, PET scan
 Diagnostic si stadializare

● BIOPSIE ganglionara / tesut implicat

- amprenta = Ex. Citologic
- sectiuni la parafina = Ex. Histologic
● Fenotiparea celulei maligne:
- citometrie in flux
- imunohistochimie
● Analiza genetica si moleculara:
- PCR pentru rearanjare clonala IgH;
- FISH pentru translocatii si mutatii genice
PRINCIPII GENERALE DE TRATAMENT
 Tip histologic
 Grad malignitate
 Stadiu clinic
 Determinari secundare ( care pot impune radioterapie,
interventie chirurgicala)
 Individualizarea tratamentului pentru fiecare caz in
parte
PRINCIPII GENERALE DE TRATAMENT
 Chimioterapie conventionala
 Radioterapie
 Tratament chirurgical
 Tratament de salvare
 Interferon
 Analogi purinici
 ANTICORPI monoclonali(imunoterapie,
radioimunoterapie)
 Transplant de celule stem periferice/ maduva
 Diateze hemoragice
 Definiţie: stări patologice produse prin tulburarea
hemostazei.
 Clasificare:
după mecanism de producere:
prin factori vasculari
trombocitare
plasmatice - coagulopatii
după etiologie :
congenitale – mai frecvente
câştigate
 Tipul sângerării:
- în vasopatii: purpură cutanată, peteşii;
- în trombocitopatii: purpură simplă şi hemoragică,
echimoze, peteşii, sângerări viscerale;
- în coagulopatii: hematoame, hemartroze, sângerări
viscerale.
 Număr de trombocite:
- în vasopatii: normal;
- în trombocitopatii: scăzut;
- în coagulopatii: normal.
 Timp de sângerare:
- în vasopatii: uşor prelungit;
- în trombocitopatii: prelungit;
- în coagulopatii: normal.
 Timp de coagulare:
- în vasopatii: normal;
- în trombocitopatii: normal;
- în coagulopatii: prelungit.
 Sindroame hemoragice prin factori vasculari
 Caracteristici generale:
 purpură
 fragilitate capilară crescută (Proba garoului Rupel Leede
pozitivă)
 timp de sângerare prelungit (N-2-4 min.)
Telangiectazia hemoragică ereditară (boala Randu –
Osler-Weber
Sindroame hemoragice vasculare prin carenţă de
vitamina C
Purpura vasculară alergică (boala Henoch-Shonlein )
 Telangiectazia hemoragică ereditară
boala Randu –Osler-Weber
 Afectiune cu caracter familial la ambele sexe, cu
debut între 20-30 ani
 Clinic:
 Telangiectazii: dilatarea capilarelor la nivelul pieli şi
mucoaselor.
 Hemoragii diverse regidivante la nivelul mucoaselor:
gastrică, vaginală, respiratorii
 Tratament: vasotonice, vitamina C.
Sindroame hemoragice vasculare prin carenţă de
vitamina C - Scorbut
 1.Scorbutul adult
 Stomatită
 Tumefierea mucoasei bucale
 Hemoragii ale mucoaselor
 Astenie marcată, anemie hipocromă
 2. Scorbutul infantil:
 Hemoragii si hematoame subperiostale dureroase
 Tulburări de creştere
 Anemie
 Hipovitaminoza C - astenie, gingivoragii, infecţii
 Tratament: Vit. C 400-600 mg/zi, Fe
 Purpura vasculară alergică
boala Henoch-Shonlein
 Apare la 1-3 săptămâni după o infecţie acută de obicei
streptococică (streptococ beta hemolitic gr.A) - mecanism
infectoalergic
 Titru ASLO crescut .
 Simtomatologie:
 Generală: debut brusc, febră
 Afectare cutanata: purpură pe faţa anterioară a gambelor,
simetrică, nepruriginoasă.
 Afectare articulara: durere tumefiere articulară.
 Afectare abdominala: dureri colicative.
 Afectare renala: hematurie macro-micro scopică proteinurie
discretă –(GN Focală sau GN Segmentară)
Evoluţie
 Pusee acute de 2 sapt. şi perioade de remisie.
 Forme clinice:
 forme complete: manifestări abdominale şi articulare -
forma Henoch Shonlein
 forme reumatismale - boala Schonlein
 forme abdominale - boala Henoch
 forme fulminante - sepsis sau CID.
 Diagnostic diferential : alte purpure vasculare, purpura
trombocitopenica
 Tratament :
 repaus
 antibioterapie
 corticosteroizi
 vasotonice ,vasotrofice
Diateze hemoragice prin factori trombocitari
Purpura trombocitopenică idiopatică
 Definiţie: boală autoimună cu autoanticorpi antiplachetari
detectabili pe suprafaţa trombocitelor la 85% din pacienţi.
 Plachetele acoperite de anticorpi sunt fagocitate şi distruse
în splină şi ficat.
 Este frecventă la copii (forma acută) şi adulţii (forma
cronică) sub 40 ani, F:B = 3-4/1.
 Clasificare: - forma acută;
- forma cronică.
Semne si simptome
 Hemoragii cutanate-purpură, peteşii.
 Hemoragii ale mucoaselor.
 Sângerările din trombocitopenie au trei caracteristici:
- apar imediat după traumatisme;
- se pot opri la compresiune locală;
- încetează după 48 ore, fără a mai recidiva.
 Splenomegalia.
 Paraclinic:fragilitate vasculară, trombocitopenie
TS prelungit > 1 h
Principii de tratament
 PTI acută:
- Prednison 1-2 mg/kg/zi, 2-3 săptămâni, apoi în doză de
întreţinere. Dacă în 4-6 luni trombocitele nu se menţin în
număr normal, se produce trecerea de la forma acută la cea
cronică.
 PTI cronică:
- Prednison 1-2 mg/kg/zi;
- Imunoglobulina G 400-1000 mg/kg/zi iv, 2-5 zile;
- Splenectomia sau embolizarea splenică;
- Citostaticele şi anabolizantele: vincristina, vinblastin, danazol.
 Transfuzia de masă trombocitară sau sânge proaspăt –
forme grave.
Purpurele trombocitopenice secundare

 Infecţioase: agenţi microbieni, virali

 Toxice:
 exogene- Au, Hg, Bi, Benzol,sulfamide, chinidina,
barbiturice, fenilbuta-zona, tiazidice, antitiroidiene.
 endogene-uremie, acidoza D.Z.
 Fizice: radiatii ionizante.
 Imunologice: produse de medicamente, se remit la
întrerupere.
 Endocrine: hiperestrogenism, inhibiţie medulară.
 Neoplazii: LMC, Policitemia Vera, mielofibroza.
 Tratament: cauzal +corticoterapie
Coagulopatiile
Hemofilia
 Sindrom hemoragic ereditar determinat de
absenta F. VIII şi F.IX
 Semne: hemartroze după traumatisme minime
prin prelungirea coagulabilităţii sângelui.
 Frecvenţa: 10/100 000
 Etiopatogenie: femeile nu fac boala, dar o transmit
congenital la băieţi
 Simptome
 Debut – adolescenţă
 Hemoragii la traumatisme minore sau intervenţii
chirurgicale.
 Hemartroza-patognomonic- articulatii mari genunchi,
coate + durere, tumefiere, imobilitate, poziţie antalgică—
anchiloze
 Hematomul intramuscular, subperiostal.
 Paraclinic
 Timp Coagulare - prelungite la ore (N 10-12 min)
 Timp Howel - prelungitela ore (N 60-120 sec.)
 Timp de consum a protrombinei - scurtat (N 20-30 min.)
 Rezistenţa capilară nr.trombocite, retractia chiagului şi
timp de protrombină sunt normale
Principii de tratament
 Local:
 hemostaza compresivă, gheaţă,trombina sau burete de
fibrina, repaus.
 General:
 Plasmă proaspată sau congelată sau liofilizata (
timp de 3-5 zile)
 Administrare de F. VII, FIX

Evoluţie: în pusee, anchiloze, exitus în 5%, prin

hemoragii cataclismice, septicopiemie.