Evaluación del paciente

diabético y sus
complicaciones
CAMILO ANDRÉS CORTES SÁNCHEZ
MEDICO INTERNISTA
 Diabetes mellitus

La diabetes mellitus es un síndrome metabólico

caracterizado por hiperglucemia inapropiada debido
a una deficiencia absoluta o relativa de insulina, y/o, Gestacional
un defecto en la acción de la insulina (resistencia a la
insulina)

Diabetes Mellitus Tipo 1 Diabetes Mellitus Tipo 2

Medicamentos

LADA Secundarias a otra

patologías (Fibrosis
quística,
pancreatitis)
Que
preguntar?
 Edad
Diabetes mellitus Características de aparición de la diabetes •Revisión de los regímenes de
Patrones de alimentación
tratamiento anteriores y respuesta al
El estado nutricional
Evaluación del Historia de peso tratamiento
paciente Hábitos de actividad física •Historia del aumento de la presión
diabético y Nutrición arterial, aumento de los lípidos, y el
comorbilidades Educación y apoyo conductual consumo de tabaco

Comorbilidades comunes
Problemas psicosociales
Enfermedades dentales Educación para la diabetes
Búsqueda de depresión La autogestión
Anamnesis
Historia de fumador La historia de apoyo
Consumo de alcohol y el consumo de sustancias Las necesidades
psicoactivas

COMPLICACIONES MICROVASCULARES: COMPLICACIONES MACROVASCULARES:

• Retinopatía • Enfermedad coronaria

• Enfermedad cerebrovascular
• Nefropatía • Enfermedad arterial periférica
• Neuropatía
Que buscar?!
 Edema de papila
Proliferación vascular
Hemorragias retinianas
Fisiopatología
de las ulceras
Clasificación de Wagner
Otras escalas
Sistema de clasificación
PEDIS
 Endocrinólogo

Familia Podólogo

Educador Psicólogo

Dentista Internista

Medico
Nefrólogo
general

Oftalmólogo Nutricionista

Trabajadora
social
Laboratorio clínico
……..COMPLEMENTO
Buscando control y daño
Control glicémico • Hb A1c cada 3 a - 6 meses

Dislipidemia • Perfil lipídico cada 6 a 12 meses

Hígado graso - • Pruebas de función hepática

Hepatocarcinoma
• Creatinina - TFG - Microalbuminuria/proteinuria -
Nefropatía Uroanalisis

TSH • Diabéticos tipo 1 - DM2 después de los 40 años

 Que mas buscar
SAHOS
4 – 10 veces mas frecuente eon obesos
Cáncer
dm tipo 2 es 23%
Hígado
Páncreas
Endometrio
Fracturas Colorectal
y Seno
Enfermedad osteoporosis Vejiga
periodontal

Demencia
Hipoacusia
Manejo de
comorbilidades
……TODAS SON IMPORTANTES
Metas según resultados…….
Dislipidemia y Tratamiento

AACE Guidelines for management of dyslipidemia and prevention of cardiovascular disease. 2017.
Dislipidemia
AACE Guidelines for management of dyslipidemia and prevention of cardiovascular disease. 2017.
ASA …..según el riesgo
Antiagregación

ASA 75 – 162
Clopidogrel en
mg/día
caso de alergia a
prevención
ASA
secundaria

Considerar
prevención
Terapia dual por
primaria con
un año después
ASA en
de SCA
pacientes con
alto riesgo CV

Standards of Medical Care in Diabetes - 2020. Diabetes Care 2020;43

 Hipertensión arterial
 Metas de tensión arterial individualizada
◦ Riesgo cardiovascular a 10 años >15%: <130/80 mmHg
◦ Riesgo cardiovascular a 10 años <15%: <140/90 mmHg

Standards of Medical Care in Diabetes - 2020. Diabetes Care 2020;43

Metas

Diabetes
IECA o ARA II
Calcio antagonista
Tiazida (Grado B)

WHELTON, Paul K., et al. 2017 ACC/AHA/ Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in
Adults. Journal of the American College of Cardiology, 2017.
Hipertensión arterial

Standards of Medical Care in Diabetes -

2020. Diabetes Care 2020;43
Hipertensión arterial

Standards of Medical Care in Diabetes -

2020. Diabetes Care 2020;43
Vacunación
Influenza

Neumococo

Hepatitis B: no vacunados mayores de 60 años

DIABETES MELLITUS
TRATAMIENTO MEDICO
 Que tal tratamos
La Hb A1C media ha disminuido del 7,6% (60 mmol / mol) en el período 1999-2002 al 7,2% (55
mmol / mol) en 2007-2010 sobre la base de la National Health and Nutrition Examination Survey
(NHANES)

Entre el 33-49% no cumple las metas de glicemia

Solo el 14% logra las metas de glicemia, colesterol y tension arterial

 Diabetes mellitus

Diabetes Mellitus Tipo 1 Diabetes Mellitus Tipo 2

Medicamentos

LADA Secundarias a otra

patologías (Fibrosis
quística, pancreatitis)

Déficit de Resistencia a
Insulina la Insulina
 Hossain N Engl J Med 2007; 356:213
190 Mill de personas con diabetes en el mundo. En el año 2030 se doblará esta cifra. El coste
sanitario supondrá entre 213.000 y 396.000 Mill de dólares. Lefèvre 2003, Fed Mundial Diabetes
 2014 – 8,5% -
422 millones

1980 - 4,7% -
108 millones
OMS - Informe mundial sobre la diabetes. Abril, 2016.
 Diabetes
Hiperglicemia Daño Vascular.

•Diabetes

• Principal causa de Ceguera

• Insuficiencia Renal

• Amputación Ms Is no traumática
Pie Diabético
Diabetes
Complicaciones Tardías.

Tiempo evolución Control metabólico

 Abordaje Precoz e Individualizado que permita un control estricto de la glicemia y de los

factores de riesgo Cardiovascular.
 Diabetes mellitus

Tratamiento

DCCT/ Diabetes 1 : UKPDS/ Diabetes 2:

↓ hba1c ↓ Complicaciones Micro.
↓ Complicaciones Micro/Macro vasculares Macro NO

20 años
↓ Enf. Coronaria
ACCORD ↓ ECV
 Diabetes mellitus Bases de Cuidado
Educación
Nutrición
Actividad Física
Cigarrillo
Salud sicosocial
Plan Tratamiento Inmunización

Proponga un plan de manejo

Clasifique el tipo de Diabetes

Detecte las complicaciones de la Diabetes. Metas

Control glicemia
HbA1c
(Automonitoreo)
 Diabetes mellitus

Auto monitoreo Metas

Tipo 1
6 – 10 /dia

Tipo 2
A necesidad
Monitoreo
continuo de
Glucosa
Estimación del promedio de glucosa sérica
HbA1C (%) Glucosa sérica (mg/dL)
5 97 (76-120)
6 126 (100-152)
7 154 (123-185)
8 183 (147-217)
9 212 (170-249)
10 240 (193-282)
11 269 (217-314)
12 298 (240-347)

Standards of Medical Care in Diabetes - 2020. Diabetes Care 2020;43

The Review of DIABETIC STUDIES Vol. 11 ⋅ No. 2 ⋅ 2014
 Diabetes mellitus

HbA1c Plan Tratamiento

Promedio de glicemia en los últimos 3 meses.

Predictor para complicaciones tardías.

Se debe realizar en TODO paciente Diabético.

Cada 6 meses si esta en metas
Cada 3 meses si No esta en metas
Diabetes- Hba1c
Limitantes.

No mide Variabilidad

No mide Hipoglicemia
Diabetes Mellitus
Test A1C
 Diabetes – Hba1c
Metas:

≤ 6.5% : Diabetes corta duración

sin enfermedad cardiovascular.

≤ 7.0% : ↓ Complicaciones Micro vasculares

↓ Complicaciones Macro vasculares

≤ 8.0% : Hipoglicemia severa

Poca expectativa de vida
Complicaciones Micro y Macro.
Múltiples coomorbilidades
Metas individuales Individualizar por:
◦ Edad y ocupación
◦ Riesgo Cardiovascular (CV)
◦ Riesgo de hipoglicemia
◦ Condición del paciente

Edad joven Edad media Adulto mayor

Complicaciones
o duración de
enfermedad − + − + − +
>10 años
micro y/o macro

6 <6.5 <6.5 6.5–7 <7 7–8

HbA1c (%)

Polizzi et al. Diab Metab Res Rev 2010;26:239–44

Diabetes mellitus - Tratamiento

EJERCICIO
 Arch Intern Med. 2012;172(6):494-500

El sedentarismos es la causa del 6% de todas las muertes en el mundo

222 497 pacientes

Recolectados entre 200 – 2008
Mayores de 45 años
Estudio de cohorte prospectivo
Australia aleatorizados y tomados de la base de datos de cuidados
médicos australiana
Todos los pacientes Sanos ECV
 Solo 39% de los pacientes diabéticos tiene
actividad física frente al 58% de la
población Adulta no diabética

Las personas que mantienen la baja en el

peso hace 7 horas de ejercicio a la semana

ManagementofHyperglycemiainType2 Diabetes: A Patient-Centered Approach. Position Statement of the

American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD).
DIABETES CARE, VOLUME 35, JUNE 2012
 Efectos benéficos del ejercicio
Reduce el riesgo de hipertensión, cardiopatía coronaria, accidente
cerebrovascular, diabetes, cáncer de mama y de colon, depresión y caídas

Mejora la salud ósea y funcional

Fundamental para el equilibrio calórico y el control del peso

ManagementofHyperglycemiainType2 Diabetes: A Patient-Centered Approach. Position Statement of the American

Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). DIABETES CARE, VOLUME 35,
JUNE 2012
 Placebo

Metformina 850 mg BID

3234 pacientes
Pre- diabeticos
Seguimiento a 2.8 años Cambios en el estilo de vida:
Aleatorizado Ejercicio 150 min/semana
Disminución del 7% del peso
corporal
Reduction in the incidence
of type 2 diabetes with
lifestyle intervention or
metformin.
NEngl J Med 2002;346:393–
403
Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin.
NEngl J Med 2002;346:393–403

11/ 100 personas año

7.8/ 100 personas año

4.8/ 100 personas año

58% en estilos de vida

31% metformina

Incidencia de Diabetes

NNT 7 con ejercicio y 14 con metformina

 Como funciona el ejercicio
Ejercicio aumenta la expresión y transportador de GLUT4 a la membrana
◦ El entrenamiento continuo aumenta la actividad de la glicógeno sintetasa y la expresión de las GLUT4

Es un mecanismo independiente de la actividad de la PI3K, por lo tanto no depende del efecto insulinico

Su efectos independiente del cambio del peso

AMPK
◦ Censa la energía intracelular
◦ Aumenta la sensibilidad ante la estimulación por la insulina del GLUT4
◦ El entrenamiento continuo también mejora la sensibilidad a la insulina

Williams Textbook of Endocrinology, 12th ed. 2011

Los mayores efectos en cuanto a gasto energético
dependen de la intensidad y de la duración

Ejercicio Glucogeno Acidos grasos

Aumenta la
Depresión del ↑glucosa
captación de
glucógeno plamatica
glucosa sanguínea

The American College of Sports Medicine and the American Diabetes Association:
joint position statement. Diabetes Care 33:e147–e167, 2010
Actividad física progresivamente
mayor
La mayor actividad física posible
150/min por semana (aprox 20
min diarios)
Actividad física moderada
Aeróbica, resistencia, flexibilidad

ManagementofHyperglycemiainType2 Diabetes: A Patient-Centered Approach. Position Statement of the American Diabetes

Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). DIABETES CARE, VOLUME 35, JUNE 2012
 Dado el riesgo cardiovascular…se necesita una
evaluación previa
Edad > 40 años, con o sin factores de riesgo para enfermedad CV
Edad < a 30 y diabetes Tipo 1 o diabetes tipo 2 de mas de 10años de duración
Hipertensión
Fumar cigarrillos
Dislipidemico
La retinopatía proliferativa
Nefropatía incluyendo microalbuminuria
Conocimiento o sospecha de CAD, Enfermedad cerebrovascular, y / o Enfermedad arterial
periférica
La neuropatía autonómica nefropatía avanzada con insuficiencia renal

ManagementofHyperglycemiainType2 Diabetes: A Patient-Centered Approach.

Position Statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European
Association for the Study of Diabetes (EASD). DIABETES CARE, VOLUME 35, JUNE 2012
Diabetes tipo 1
20 – 45 minutos

Al 40 – 60 % frecuencia cardiaca máxima

5 – 7 días a la semana

Debe procura mantener una glicemia alrededor de 100

Effects of Different Types of Acute and Chronic (Training) Exercise on Glycaemic Control in Type 1
Diabetes Mellitus A Meta-Analysis. Sports Med 2012; 42 (12): 1059-1080
Phys Sportsmed. 2009 Apr;37(1):106-10.

Enfermedad vascular
 Mejoría en
Distancia d claudicación 51 y 57%
Máxima distancia recorrida 29 y 31%

Upper- vs lower-limb aerobic exercise rehabilitation in patients with

symptomatic peripheral arterial disease: arandomized controlled trial. J
Vasc Surg 2005;42:1122–30
Enfermedad vascular

Ejercicio en un programa de rehabilitación cardiaca

Pacientes con claudicación: caminatas ligeras, bicicleta estática

ManagementofHyperglycemiainType2 Diabetes: A Patient-Centered Approach. Position Statement of the American Diabetes

Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). DIABETES CARE, VOLUME 35, JUNE 2012
 Exercise training can modify the natural history of diabetic peripheral
neuropathy. Journal of Diabetes and Its Complications 20 (2006) 216– 223

Neuropatía periférica
Previene el inicio y la progresión de la neuropatía

Aumento del Umbral de

percepción de vibración

Cambios en la Velocidad de
Conducción del Nervio
Effect of Weight-Bearing Activity on Foot Ulcer Incidence in People With Diabetic Peripheral
Neuropathy: Feet First Randomized Controlled Trial. PHYS THER. 2008; 88:1385-1398

El ejercicio de impacto no aumenta el riesgo de presentar

ulceras e los pacientes que no las tiene previamente
 Hipoglucemia
El riesgo es mínimo en diabéticos tipo 2
Se encurta en pacientes con insulina o secretagogos
Glucometría < 100 mg/dl debe comer algo antes de la actividad física
Ingerir de 5 – 30 g de carbohidratos
Durante y 30 minutos después del ejercicio

ManagementofHyperglycemiainType2 Diabetes: A Patient-Centered Approach.

Position Statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European
Association for the Study of Diabetes (EASD). DIABETES CARE, VOLUME 35, JUNE 2012
 Hiperglucemias
Mas común en el DT1 que en el DT2 donde son transitorias

Si hay glicemias entre 250 – 300 no debe continua el ejercicio

Descartar cetosis

Se afectan la funcionalidad de las hormonas contra regulatorias

 TRATAMIENTO
FARMACOLOGICO

Tratamiento

Cual ?????
Tratamiento de la hiperglucemia en la
diabetes tipo 2
De acuerdo con la fase de la enfermedad busca:

Disminuir la Promover el Disminuir la Administrar

resistencia aumento de absorción de insulina
a la insulina la secreción la glucosa
de insulina
8%

Diabetes
mellitus tipo 2 -
Tratamiento
 Insulinoterapia
INSULINA A USAR ?

Diabéticos tipo 1?
◦ SI, es lo único que podemos usar
◦ O …transplante de páncreas o células beta

Diabéticos tipo 2?
◦ SI!
◦ 30-40% de los pacientes necesitarán insulina por que la producción de insulina se
deteriora con el tiempo
 Insulinoterapia
Insulina Fisiologica

Fases de secreción:
1ra fase : Basal
Constante.
Controla producción hepática glucosa

2ª fase : picos de secreción post prandial

utilización glucosa en hígado y musculo
 Insulinoterapia

Insulina
1. Esquema Intensivo
Múltiples dosis ( 3)
Bomba de Insulina

↓ complicaciones micro vasculares

↑ Inyecciones
↑ Hipoglicemia

2. Esquema convencional
1 – 2 Inyecciones
 Si bien los principales costos se derivan de la
atención hospitalaria y ambulatoria, un factor
coadyuvante es el aumento en el costo de los
análogos de las insulinas, que se recetan cada vez
más, pese a que hay pocas pruebas de que ofrezcan
ventajas importantes con respecto a insulinas
humanas más económicas
 Esquema de
insulinzacion

Basal + Prandial
Basal Intensivo
(basal-bolo)
Esquema basal (Insulina convencional
NPH)
Niveles plasmáticos de insulina

7 am 12 m 7 pm 12 am 7 am

Tiempo
Esquemas de insulinizacion: Insulina
Basal (analoga)
Niveles plasmáticos de insulina

7 am 12 m 7 pm 12 am 7 am
Tiempo
Esquema basal - bolos (Insulinas
convencionales)
Niveles plasmáticos de insulina

7 am 12 m 7 pm 12 am 7 am

Tiempo
Esquema basal – bolos (Insulinas
analogas)
Niveles plasmáticos de insulina

7 am 12 m 7 pm 12 am 7 am
Tiempo
 Esquema Intensivo (Insulinas
convencionales)
Niveles plasmáticos de insulina

7 am 12 m 7 pm 12 am 7 am
Tiempo
Esquema Intensivo (Insulinas analogas)
Niveles plasmáticos de insulina

7 am 12 m 7 pm 12 am 7 am

Tiempo
Diabetes- Insulinoterapia
Insulina / Modo de administración.
Diabetes tipo 1 - Insulinoterapia
Esquema Intensivo:

◦ Todos lo requieren

Iniciar 0.5 u / kg / día:

50% basal
50% prepandial.

Educación + motivación + autocuidado

Diabetes 2 - Insulinoterapia
Déficit de Insulina progresiva

Insulinizacion precoz previene deterioro de la cel. β y ↓ complicaciones vasculares

Se ajusta dosis de Insulina a 0.1 – 0.2 ui/kg / día

◦ Muy Hiperglicemico, Hba1c > 8% o claros signos de resistencia a insulina 0.3 – 0.4 UI/Kg/dia

Si viene con otros medicamentos e inicio insulina, Suspende los secretagogos

Diabetes 2 - Insulinoterapia
Dosis de Insulina:

Reserva funcional de la cel. Β

Grado de resistencia periférica

0.2 u/kg/dia - 1.5 u / kg /día

Diabetes Hipoglicemia
Mellitus
Principal limitante para el control de metas.

Mayor riesgo de demencia

Relaciona con aumento de Mortalidad

 Diabetes - Hipoglicemia
Tratamiento:
Ingesta de glucosa (todos – debe estar conciente)
Kit de Glucagón (solo tipo 1)

Prevención:
Evitar Ayuno
Comer antes de Ejercicio
GRACIAS