QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE

EN CÁNCER DE MAMA

Dr. Gilberto López Rosas

Residente de Oncología Médica
Agenda
Antecedentes

Indicaciones de QT Adyuvante

Tiempo adecuado de QT Adyuvante

Herramientas de decisión

• Adyuvant! Online!
• Activador de plasminógeno de tipo uroquinasa (uPA)/ Inhibidor del
activador del plasminógeno-1 (PAI-1)
• Oncotype Dx
• Mamaprint
• PAM50
Agenda
Esquemas de quimioterapia

• QT vs Mejor cuidado de soporte (MSM)

• Antraciclinas +/--Taxanos
• Triple negativo

Seguimiento

Estudios en curso.

• MINDACT, TAILORx y RxPONDER.

Conclusiones
 Antecedentes
85-90% de los cánceres de mama son de
histología ductal infiltrante.
• Variantes inusuales. Mucinoso, adenoideo quístico, tubular.
(histologías favorables).

Receptores hormonales.
60-65%

Her-2. 15-20%

15-18% Triple negativos.

(75% basal like)

5 -10% BRCA1 y BRCA2

Inflamatorios. 2-5%
40% (HER2 +)

A.I. Riker (ed.), Breast Disease: Comprehensive Management, 2015; 335. DOI 10.1007/978-1-4939-1145-5_23
NCCN.2015 v2
Incidencia y Mortalidad
Global

Globocan 2012. International Agency Research on Cancer

Incidencia y Mortalidad
México (Género)
120 mil muertes a causa de cáncer

Incidencia
 EC SG 5 años
I 87.8 %
IIA 81.4%
IIB 74. %
Estadios Tempranos de
Cáncer de Mama IIIA 66.7 %
IIIB 41%
IIIC 4.9.3%
IV 14.8 %

AJCC• 2010
 Abordaje
Etapa Clínica
HC y exploración física
BH, PFH, FA
EC.I Mastografía; USG mamario si es necesario
T1, N0, M0 Revisión por patología, determinación de RH y Her-2
o Consejo genético en paciente con alto riesgo de cáncer de mama
EC.IIA hereditario
T0, N1, M0 RM de mama (opcional)
T1, N1, M0 Consejo sobre fertilidad en mujeres premenopáusicas
T2, N0, M0
o EC: I-IIB. Considerar estudios adicionales dirigidos y con síntomas
EC. IIB GGO. Dolor óseo o elevación de FA
T2, N1, M0
TAC de abdomen-pelvis o RM, elevación de FA o PFH, dolor abdominal
T3, N0, M0
TAC de tórax si existen síntomas respiratorios.
I y II
EC. IIIA <6%
T3, N1, M0 EC. IIIA (T3, N1, M0) considerar:
TAC tórax
TAC abdomen-pelvis o RM III
GGO o PET-CT (Cat 2B) 14%
 Objetivos de la Quimioterapia Adyuvante

Disminuir
riesgo de
Eliminar Prolongar el Prolongar la
Micrometástasis recurrencia
SLE SG
local y
sistémica

Hunt, Robb. Breast Cancer. Springer Science. 2ª Edición 2008

Indicaciones Generales del Tx Sistémico
Tumor >1cm RH+, Her-2 (-)

Ganglios positivos

Ganglios negativos:
• Tumor >1cm (>3cm en histologías mucinoso y tubular con RH +)
• Triple negativo. >5 mm
• Her-2. >5 mm
• OncotypeDx con alto riesgo (≥31)

Considerar tratamiento
• Tumor de alto grado
• Presencia de infiltración linfovascular
• Edad < 35 años
• Ki67 (≥14%)
• OncotypeDx con riesgo intermedio (18-30)

• Histologías especiales:
• Respuesta a manejo hormonal. Cribiforme, tubular y mucinoso.
• Sin respuesta a manejo hormonal. Apocrino, medular, adenoideo quístico y
metaplásico

GAMO 2013(12) Suple 3. www.consensocancermamario.com

Annals of Oncology 24: 2206–2223, 2013
 Existe disminución
importante del
beneficio después
p= 0.013 de 12 semanas
después de la
cirugía.

Preferentemente 2-6
semanas después de
la cirugía.

Tiempo adecuado Annals of Oncology 2013; 24: 2206–2223

J Clin Oncol 2006; 24: 4888-4894
 Sutipos
moleculares
• RE, RP, HER2 y
Ki67
Tipo de
Edad Tratamiento
Comorbilidades
Tamaño y Grado
Guías NCCN
tumoral
Estado Gangionar St. Gallen
Estado ESMO
menopaúsico Adjuvant! Online
Decisión del OncotypeDx
paciente
MammaPrint
Perfiles de PAM 50
expresión de
DNA por
microarreglos

A.I. Riker (ed.), Breast Disease: Comprehensive Management, 2015; 335. DOI
10.1007/978-1-4939-1145-5_23
Subtipos Moleculares del Cáncer de Mama

Annals of Oncology 24: 2206–2223, 2013

Rev Med Chile 2013; 141: 367-374
Categorías de Riesgo. St Gallen 2007
Ganglios Negativos y todas las siguientes:
pT 2 cm
Bajo Grado 1
Ausencia de invasión vascular
RE y/ó RP (+)
Her2/neu (-)
35 años
Ganglios Negativos y una de las siguientes:
pT >2cm
Grado 2-3
Intermedio Presencia de invasión vascular
RE y/o RP ausentes
Her2/neu (+++) o amplificado
<35 años
1-3 Ganglios positivos y:
RE y/o RP (+)
Her2/neu (-)
1-3 Ganglios positivos y:
RE y/o RP (-)
Alto Her2/neu (+++) o amplificado
4 Ganglios positivos

Annals of Oncology 2007;18(7):1133-1144

Factores predictivos y Efecto de la Adyuvancia
Terapia Adyuvante Efecto del Tratamiento Factor Predictor
Terapia Endocrina Reducción del riesgo de Expresión de
muerte. RE y RP
50-75%
Trastuzumab Reducción del riesgo de Sobre-Expresión de
muerte. Her-2
50%
Quimioterapia Reducción del riesgo de No existe factor
muerte. predictor; El
10-40% tratamiento se basa
en factores
pronósticos

Ann Oncol.2007;18(7):1133-44
 PERFILES DE EXPRESIÓN
GENÉTICA Y PREDICTORES DE
RECAÍDA
Adyuvant online!
Activador de plasminógeno de tipo uroquinasa (uPA)/ Inhibidor del
activador del plasminógeno-1 (PAI-1)

Oncotype
Mammaprint
Adyuvant! Online

Información del paciente

• Edad, estado de menopasia, comorbilidades

Información del tumor

• Tamaño tumoral, ganglios afectados, estado de los receptores
estrogénicos.

Pronóstico SV a 10 años
• Mujeres en E.U.A 36-69 años con Dx Ca Mama SEER. 1988-1992

Selección tratamiento

J Clin Oncol 2001. 19:980-991

J Clin Oncol 2005 23:2716-2725.
Relapse o mortality
 N. Harbeck. Chemo-N0
#283

Fase III
1993–1998 ⟶ 2008
#647

Sin importar
estado de RH
Estratificados #283
uPA:3 ng/mg
PAI- 1:14 ng/mg #122
Objetivos- (1)
SLE, (2) SG
CMF
Ciclofosfamida 500 mg/m2
MTX 40mg/ m2
Activador de plasminógeno de tipo uroquinasa (uPA)/ 5-FU 600 mg/m2, D1+8,
Inhibidor del activador del plasminógeno-1 (PAI-1) C/4 sem x 6 ciclos
European Journal ofCancer (2013) 49, 1825 – 1835
 uPA/PAI-1 Niveles

S
L
E

Bajo.
Recurrencia a 10 años 12.9% Alto vs Bajo
Alto. Riesgo de recurrencia de 1.84 veces
Recurrencia a 10 años 23% (95%CI=1.1–3.0; p = 0.017)
(log-rank; p = 0.011)
 QT vs no QT en pacientes con elevación de
uPA/PAI-1
Recurrencia
Observación
32.1%
S
L
E

1 CMF
0 21.3%
a

HR 0.48 (95% CI=0.26–0.88), (p = 0.019)

European Journal ofCancer (2013) 49, 1825 – 1835

Conclusiones
Bajo riesgo.
• Tiene un excelente valor pronóstico en SLE del 87% y
SG del 90% a 10 años sin quimioterapia adyuvante.

Se requiere tejido en fresco para el ELISA

Actualmente es el único biomarcador

aprobado por estudio prospectivo

uPA/PAI-1
• Bajo. Recurrencia a 10 años 12.9%
• Alto. Recurrencia a 10 años 23%

Recurrencia CMF vs Observación

• 21.3% vs 32.1%
 OncotypeDX Paik. N Engl J Med 2004;351:2817-26

Lancet Oncol. 2010;11:55-65.

OncotypeDx
Retrospectivo. RE (+)
Tejido en parafina

SWOG 8814 y
NSABP B14 y B20
E2197
(Ganglios -)
(Ganglios +)

21 genes.
Intermedio 16 genes relacionados
Bajo (<18) Alto (≥31) con el cancer
(18-30) +
RR 10ª 6.8% RR 10ª 30.5%
RR 10ª 14.3% 5 genes de referencia

Cancer Treatment Reviews 36 (2010) 584–594

Paik. N Engl J Med 2004;351:2817-26
 (Ganglios +)

Lancet Oncol. 2010;11:55-65.

 Mammaprint
Número de Genes 70 (microarreglos)
Tejido Fresco/Congelado
Pacientes candidatos Ganglios negativos o + ,
RE+ ó -, <61 años, TT 5cm
Supervivencia a 10 años

SVG 10 años
Riesgo Recurrencia a
10 años
Bajo 10%
Alto 26%

Riesgo SVG 10 años

Bajo 96%
Alto 50%
J Nat Cancer Institute 2006;98(17):1183-1192
N Engl J Med 2002;347(25):1999-2009
 Test uPA/PAI-1 OncotypeDx Mammaprint PAM50
Material Tejido en fresco Tejido en parafina Tejido en fresco o Tejido en fresco o
o congelado congelado congelado
Sistema ELISA, Q-RT-PCR 21- 70-genes DNA Q-RT-PCR
Cuantitativa genes microarreglos 50-genes
Resultado Bajo o Alto Bajo- Intermedio – Bueno/Pobre Bajo- Intermedio –
riesgo Alto riesgo (0-100) pronóstico Alto riesgo
(Subtipo Molecular)
Control de Sistema Lab. Centralizado Lab. Centralizado Sistema
calidad descentralizado en E.U.A. en Amsterdam descentralizado
Escenario Ganglios (-) Ganglios – Ganglios --, N 1-3 Ganglios – y +
(RH +) (RH + o -) (RH +) Postmenop

Uso Clínico No QT en bajo riesgo No QT bajo riesgo

Pronóstico Si. (Prospectivo) Si Si No
Predictivo Si Si No Si
Estudio clínico Chemo-N0 y TAILORx MINDACT MA.12
EORTC (Corriendo) (Corriendo) MA.5
Meta-análisis ABCSG-8
transATAC
Evidencia I III
Costo Aprox. $250 Aprox. $4000 Aprox. $4200 Aprox. $4000
dolares dolares dolares dolares
Cancer Treatment Reviews 40 (2014) 434–444
 MÚLTIPLES ESQUEMAS
APROBADOS DE
QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE
Esquemas de Quimioterapia Adyuvante
Preferidos (Categoría 1)

También seguido de paclitaxel semanal

Lori Jardines et al. CancerNetwork. Stage II Breast Cancer. 2014

NCCN 2015 v2
Otros esquemas

*También seguido de paclitaxel

*También seguido de paclitaxel

o docetaxel

Lori Jardines et al. CancerNetwork. Stage II Breast Cancer. 2014

Otros esquemas

Lori Jardines et al. CancerNetwork. Stage II Breast Cancer. 2014

NCCN 2015 v2
QT vs MSM
 n=207
Fase III
Quimioterapia
1973-1975
(CMF 6-12 ciclos)
#386 Mastectomía
Cáncer de mama Radical
Ganglios + n=179
Objetivos: SLP y SG Observación

Ciclofosfamida: 100mg/m² VO Día 1-14

Metotrexate: 40mg/m² IV D1 y D8
5-Fluorouracilo: 600mg/m² IV D1 y D8

*>60 años MTX (30 mg/m2) 5-FU (400 mg/m2)

N Engl J Med 1976;294:405-410

Recurrencia a 27 meses Observación CMF p
de seguimiento
Global 24% 5.3% 0.00001
1-3 ganglios 16.8% 3.6% 0.01
 4 ganglios 40.7% 8.8% 0.001
Premenopáusica 24.3% 5.2% 0.01
Postmenopáusica 23.7% 5.3% 0.001
T1 18.1% 5.5% 0.23
T2 22.7% 4.5% 0.0001
T3 8.1% 8.3% 0.1

N Engl J Med 1976;294:405-410

 SLP SG

Observación CMF HR p
SLE 28.5ª 22% 29% 0.71 0.005
SG 28.5ª 16% 25% 0.79 0.04

BMJ. 2005 Jan 29;330(7485):217. Epub 2005 Jan 13.

Secuencia
Clinical Outcome of Two Sequences of Administering Paclitaxel and
Anthracyclines as Adjuvant Chemotherapy in Breast Cancer:
Retrospective Analysis, MDACC
Retrospectivo (1994-2009) 3,010 pts
Secuencias:
Ca Mama
Paclitaxel → Antraciclina
EC I-III
Antraciclina → Palitaxel

32% RH Neg
88% Her2 Neg
1,414 pts 1,596 pts
Neoadyuvante Adyuvante

P→A A→P P→A A→P

(1,188, (84%) (226, (16%) (1,196, (75%) (400, (25%)

QT Adyuvante P→A A→P

SLR a 5ª 88.8% 79.5%
SG a 5ª 93.1% 83.2%
Cancer Research. 2010;70(24), Supplement 2
 Esquemas de Quimioterapia Adyuvante:

¿Las dosis de antraciclina importa?

¿Agregar taxanos a los esquemas de antraciclinas, mejora los resultados?
¿Existe alguno mejor?
 Craig Henderson et al. (INT 0148) (CALGB 9344).

Fase III
Ciclofosfamida 600 mg / m² Paclitaxel
+ 175mg/m2
1994-1999
Adriamicina cada 3 sem
Ca Mama operables
+ N (+) Qx 60, 75 y 90mg/ m²
c/3 sem x 4 ciclos
RH (+ o -)
Sin paclitaxel
+ FEG
Objetivos (1) SLE (2)
SG y Toxicidad
Tamoxifeno en RH(+) x 5 años
+ RT

J Clin Oncol. 2003 21:976-983

S
L S
P G
Estado de Receptores.

Toxicidad
Dosis Altas
Retraso en la aplicación
Neutropenia grave
Trombocitopenia 90 mg/m2 + G-CSF +
Anemia antibiótico profiláctivo
Transfusion =
Hospitalización Tasa de infección que los de
dosis mejores sin apoyo de
Estomatitis G-CSF
Nausea
Cardiotoxicidad
Conclusiones

El escalamiento de la dosis de antraciclina aumento la

toxicidad sin beneficio en la SLE ni la SG

El grupo de paclitaxel redujo el riesgo de recurrencia

un 17% y el de mortalidad un 18%

La mejoría absoluta es de 5% en SLP y de 3% en SG

a 5 años sobretodo en tumores con receptores
negativos con el adicional de paclitaxel
 12 Estudios #21,191

Esquema de Taxanos vs Esquemas sin Taxanos

Mejores resultados con esquemas con taxanos

SG.
• HR. 0.81 (95% CI 0.75 - 0.88, P < 0.00001)

SLE.
• HR. 0.81 (95% CI 0.77 -0.86, P < 0.00001)
Ferguson T el al. Cochrane Database Syst Rev 2007 Oct 17;(4):CD004421.
Esquemas con Esquema con Esquemas de Dosis
Poliquimioterapia
taxanos antraciclinas altas
Vs
Vs Vs Vs
No quimioterapia
Esquemas sin Esquema estandar/ Esquemas de Dosis
adyuvante
taxanos modificado de CMF bajas

Los estudios de dosis densas con FEG no están incluidos ni loes esquemas intensivos
con uso de células madre
Lancet 2012; 379: 432–44
 Esquemas de Quimioterapia

CMF Estándar
CMF
Modificado 6-12 ciclos

AC
EC
FAC
FEC

Lancet 2012; 379: 432–44

 SLE SLE
Taxanos + Antraciclinas Antraciclinas (Sin taxanos)
vs Vs
Controles (CMF) Controles (CMF)

Lancet 2012; 379: 432–44

 SG. SG.
Taxanos + Antraciclinas Antraciclinas (Sin taxanos)
vs Vs
Controles (CMF) Controles (CMF)

Otros no
Antraciclenos

Time to recurrence, breast cancer mortality, and overall mortalityfor taxane-plus-anthracycline-based regimens
(Tax+anth) versus control with (left) the same or (right) more non-taxane chemotherapy
 SLE SLE
Taxanos + Antraciclinas Antraciclinas (Sin taxanos)
vs Vs
controles (CMF) Controles (CMF)

Left: regimens with cumulative dosage greater than 240 mg/m² doxorubicin or 360 mg/m² epirubicin (eg,
CAF or CEF). Right: standard 4AC (cumulative dosage 240 mg/m² doxorubicin). All graphs exclude
regimens with less than 60 mg/m² doxorubicin or 90 mg/m² epirubicin per cycle.
Dosis
 SG. SG.
Taxanos + Antraciclinas Antraciclinas (Sin taxanos)
vs Vs
controles (CMF) Controles (CMF)

Left: regimens with cumulative dosage greater than 240 mg/m² doxorubicin or 360 mg/m² epirubicin (eg,
CAF or CEF). Right: standard 4AC (cumulative dosage 240 mg/m² doxorubicin). All graphs exclude
regimens with less than 60 mg/m² doxorubicin or 90 mg/m² epirubicin per cycle. Dosis
 SLE SLE
Taxanos + Antraciclinas Antraciclinas (Sin taxanos)
vs Vs
No QT No QT

SLE
QT vs no QT
 SG SG
Taxanos + Antraciclinas Antraciclinas (Sin taxanos)
vs Vs
No QT No QT

SG.
QT vs no QT
 SG
Antraciclinas
(Por lo menos 4 ciclos de AC)
vs
No QT

<55 años 55-59 años

Análisis de 10 años: mortalidad por cancer de mama y edad.

 SG
Antraciclinas
(Por lo menos 4 ciclos de AC)
vs
No QT
RE (-) RE (+)

Análisis de 10 años: mortalidad por cancer de mama y RE (-) y (+)

 SG
Antraciclinas
(Por lo menos 4 ciclos de AC)
vs
No QT
Edad <55 años + RE (+) Edad 55-59 años + RE (+)

Análisis de 10 años: mortalidad por cancer de mama por edad y RE (+)

 AC x 4 = CMF

• Reducción de mortalidad por Ca Mama. 20–24.1%

Esquemas con dosis acumuladas

Conclusiones

mayores de antraciclinas son mejores

• FAC o FEC > CMF= ACx4
• Doxorubicina ≥240 mg/m2 or epirubicin ≥360 mg/m2

Los beneficios de los esquema con

antraciclinas + taxanos son
independientes del estado de receptores
hormonales, terapia endocrina, edad,
estado ganglionar y grado

Se obtuvo un beneficio absoluto del 6%

en la mortalidad por cancer de mama en
el grupo de QT vs No QT
¿Cuál es la mejor manera de aplicación y que tipo de taxano es mejor?
Sparano JA et al. E1199

Fase III Paclitaxel 175 mg/m2

x 3hrs
#4950
c/3 sem x 4 ciclos
1999-2002
Ca Mama Doxorubicina 60
mg/m2
(T1, T2, o T3 y N1-2) Paclitaxel 80mg/m2
o alto riesgo , +
Qx 1hr x sem x 12 ciclos
(T2 o T3, N0) M0. Ciclofosfamida
600mg/m2c/3 sem 4
EC. II-IIIA cicos
AC Docetaxel 100mg/m2
N+ o Alto riesgo 1hr c/3 sem x 4 ciclos
Tamoxifeno o AI O
Objetivos (1) SLP en RH (+) Docetaxel 35 mg/m2
permitido 1hr x sem x 12 sem

N Engl J Med. 2008 April 17; 358(16): 1663–1671

S
L
E

%
S
G

%
 Análisis post-hoc de
la sobre-expresión de
Her-2

SLP

SG
SG y SLE.
Receptores
Hormonales
(P<0.001 for each comparison)
Conclusiones

La aplicación de
El estatus de los
paclitaxel semanal
RH no influyo en
mejoró SLE y SG
los resultados del
en comparación
paclitaxel semanal,
con la aplicación
pero solo se
c/3 sem asi como
mantuvieron estos
contra docetaxel
resultados en los
semanal y
tumores Her-2 (-)
trisemanal.
 #745
John R Mackey (BCIRG 001) Doxorubicin 50mg/ m²
+
Fase III 5-FU 500 mg /m²
1997-1999 Tamoxifeno RH +
(+) permitido Ciclofosfamida 500 mg / m²
# 1491
+
Ca Mama N+
Docetaxel 75 mg /m²
KS.80% C/ 3 sem x 6 ciclos
(TAC)
Exclusión. Enfermedad Qx
avanzada (ie, T4, N2 or N3,
o M1), historia de otras #746
neoplasias, neuropatia ≥ 2, Doxorubicin 50mg/ m²
embarazo, enfermedades +
serias Ciprofloxacino 500 mg o/12hrsD 5–14
5-FU 500 mg /m²
FEG no permitido hasta cuadro de +
neutropenia febril Ciclofosfamida 500 mg / m²
Objetivos (1) SLE (2) SG,
Toxicidad y QL C/ 3 sem x 6 ciclos
(FAC)
Lancet Oncol 2013; 14: 72–80
 10 años
TAC. 76% de Seguimiento
S
L
E
FAC. 55%
FAC. 55%
%

HR 0.80, 95% CI 0.68–0.93; log-rank p=0.0043

TAC. 62%

FAC. 69%
S
G

HR 0.74,95% CI 0.61–0.90; log-rank p=0.0020

Conclusiones
BCIRG 001 a 10 años de seguimiento
mejoro la SLE y SG con TAC como
quimioterapia adyuvante en N(+) en
estadios tempranos de Ca de Mama
contra FAC

Beneficio absoluto para supervivencia

• 5 años. 6%
• 10 años. 7%
Wolfgang Eiermann (BCIRG-005) Ciprofloxacino 500 mg o/12hrs #1649
D5–14, Obligatorio en TAC y AC-T Doxorubicin 60mg/ m²
Fase III solo NG 3-4 +
FEG se permitido desde el 1er ciclo
Ciclofosfamida 600 mg / m²
(El 17% lo recibieron en el 1er ciclo)
c/3 sem x 4 ciclos
2000-2003
Secuencial +
Ca Mama. Docetaxel 100 mg /m²
(T1-3, N0-1, M0) c/3 sem x 4 ciclos
K.80% (AC ⟶T)
Qx
N (+) #1649
Her-2 (-) Doxorubicin 50mg/ m²
+
RH (+ o -)
Tx Hormonal RH Ciclofosfamida 500 mg / m²
(+) y RT permitido +
Objetivos (1) SLE Docetaxel 75 mg /m²
(2) SG C/ 3 sem x 6 ciclos
J Clin Oncol 2011.29:3877-3884 (TAC)
 SLE 5 años
S 81% RH
L 68.6% Triple negativo
E
HR, 0.535; 95% CI, 0.453 to 0.632;
Log-rank P .001;
%

S
G

J Clin Oncol 2011.29:3877-3884

 Uso de FEG
TAC
44% de pacientes
33% de los ciclos

AC-T
28% de pacientes Profilaxis.TAC
15% de los ciclos Neutropenia febril
24.6% a 6.5%
Retiro por (P.001).
toxicidad

TAC
61 pacientes
(3.6%)

AC-T
97 pacientes
(5.8%)
Conclusiones

La comparación de
TAC vs AC-T (secuencial)
resultaron similares en
Se debe usar siempre FEG
SLP y SG como manejo profiláctico con el esquema
adyuvante en pacientes con Ca TAC
Mama temprano Her-2(-) + RH
(+ o - ) con perfil de toxicidad
distintos.
¿Debemos seguir usando 5-FU en los esquemas de
quimioterapia adyuvante?
Dosis densas
 Lucia Del Mastro et al ECx4 + Px4 (Estándar)
Epirribicina 90 mg/m²+
Ciclofosfamida 600 mg/m
Fase III c/3 sem x 8 ciclos 4 ciclos
#2003 + Paclitaxel
FECx4 + Px4 (Estándar) 175 mg/m² c/3 sem
2003-2009 5-FU 600 mg/m² + Epirubicina
90 mg/m² + Ciclofosfamida 600
mg/m²
Ca Mama c/3 sem x 8 ciclos
operables + N (+) Qx
RH (+ o -) Her-2 ECx4 + Px4 (Dosis densas)
Epirribicina 90 mg/m²+
ECOG 0-1 Ciclofosfamida 600 mg/m
c/2 sem x 8 ciclos 4 ciclos
Paclitaxel
Objetivos (1) SLE + 175 mg/m² c/2 sem
(2) SG y FECx4 + Px4 (Dosis densas)
Toxicidad 5-FU 600 mg/m² + Epirubicina
Pegfilgrastim
90 mg/m² + Ciclofosfamida 600
mg/m² (6 mg)
Tamoxifeno en RH(+) + RT + Herceptin c/2 sem x 8 ciclos
Lancet 2015 Feb 27. pii: S0140-6736(14)62048-1
 FEC+P vs EC+P c/3 sem FEC+P vs EC+P c/3 sem
91% FEC-P
78% FEC-P
S S 92% EC-P
L 79% EC-P G
P
5
5 a
a

C/3 sem vs C/2 sem C/3 sem vs C/2 sem

94% Dosis densas
S 81% Dosis densas
L S 89% Dosis convencionales
P 76% Dosis convencionales
G

5 5
a
a
 RE (+)
83% Dosis densas
S
L SG
P 80% Dosis convencionales Sin diferencias entre receptores
hormonales (+) vs (-)
5 p=0.423
a

RE (-)

S 71% Dosis densas

SLE y SG (HER-2´+)
L
Sin diferencias entre receptores
P
hormonales (+) vs (-)
5 61% Dosis convencionales
(Poca muestra) a
Conclusiones

El tratamiento secuencial con 5-FU (FEC-P )

no mostró diferencias en la SLE ni en SG
contra el tratamiento sin 5-FU (EC-P)

Las dosis densas mejorarón de manera

significativa la SLE y SG contra el manejo
convencional
Citron ML et al. Intergroup/CALGB 9741

Profilaxis con
Filgrastim
Fase III D3-10 de cada
# 2,005 ciclo(7)
5 mcg/kg
1997 -1999
Ca Mama.
(T0 - T3, N1/2, M0).
Qx
RH (+ o -)

Objetivos
(1) SLE A-C-T/ TAC / AC-T
Tx Hormonal RH
(2) SG (+) y RT no se
investigo
J Clin Oncol 2003. 21:1431-1439
 Intensidad de Dosis

S Reducción relativa de recurrencia

L RE(+) 19%
E RE(-) 32%
%
[RR] 0.74; P 0.010)
Intensidad de Dosis

S
G

%
Reducción relativa de recurrencia
Dosis densas (RR) 0.69; P= 0.013
4to año. 82% vs 75%

J Clin Oncol 2003. 21:1431-1439

J Clin Oncol 2003. 21:1431-1439
Toxicidad

Emesis. G3.

• Concurrentes > secuenciales (7% v 3%; P 0.0002)

Neuropatia

• Concurrentes > secuenciales (4% v 2%; P 0.005)

Hospitalización por neutropenia febril

• C/3 sem > dosis densas (33%v 6%; P 0.0001).

J Clin Oncol 2003. 21:1431-1439

Conclusiones

Los esquemas de dosis densas mejoraron la SLE

y la SG independientemente de la secuencia
Swain et al. NSABP-B38 (1) TACx6
Fase III A 50 mg/m2 + C 500 mg/m2
Profilaxis con Filgrastim o + docetaxel 75 mg/m2

#4894 Peg-Filgastrim desde 1er ciclo

Eritrpoyetina c/3 sem x 6 ciclos
2004,-2007
Ca Mama. (2) DD AC⟶P
pT1, pT2, opT3 A 60 mg/m2 + C 600 mg/m2
+ pN1, pN2a, pN3a, o c/2 sem x 4 ciclos
pN3b. Qx + P 175 mg/m2
K.80% c/2 sem x 4 ciclos
Her-2 (-) por enmienda
RH (+ o -) (3) DD AC ⟶ PG
Tx Hormonal RH A 60 mg/m2 +C600 mg/m2
(+) y RT permitido c/2 sem x 4 ciclos
Objetivos (1) SLE
+ P 175 mg/m2+ G 2gr/m2
(2) SG
c/2 sem x 4
J Clin Oncol 2014.1;32(22):2311-7
S
L
E

S
G

J Clin Oncol 2014.1;32(22):2311-7

 RE (-) RE (+)

S S
L L
E E

% %

1-3 ganglios ≥4 ganglios

S S
L L
E E

% %
 RE (-) RE (+)

S S
G G

% %

1-3 ganglios ≥4 ganglios

S S
G G

% %
 <10 Hb mg/dl
TAC. 12%
DD AC-P. 26%
S DD AC- PG. 33%
L
E
Eritropoyetina y
% transfusiones
TAC. 35% / 3.7%
DD AC-P. 47% / 6.3%
DD AC- PG. 51% / 9.3%
(P = 0.001)

J Clin Oncol 2014.1;32(22):2311-7

Conclusiones
Agregar Gemcitabine al esquema DD AC⟶P no
aporto mejoría en la SLE ni SG.

Se presentaron diferentes perfiles de toxicidad

• TAC. Diarrea y neutropenia febril

• DD AC⟶P y AC ⟶ PG. Neuropatía, anemia,
uso de eritropoyetina y requerimiento de sangre.
Fausto Petrelli #8 Estudios Fase III
Ca Mama EC I-III operables

Objetivos (1) SG (2) SLE y Toxicidad

Breast Cancer Res Treat. 2015 Apr 28. [Epub ahead of print]
 SLE
Dosis Densas vs Dosis Convencionales

0.84
(0.77-0.91)

Breast Cancer Res Treat. 2015 Apr 28. [Epub ahead of print]
 SG
Dosis Densas vs Dosis Convencionales

0.86
(0.79-0.93)

RE (+)
SG. RE (-) (HR 0.93, 95 % CI 0.82–1.05;
P = 0.25, I2 = 11 %).

0.80
(0.69-0.92)
 Dosis densas
> Anemia,
trombocitopenia Neutropenia G3-4,
y estomatitis leucemia/SMD =
Conclusiones

Las dosis densas logran una reduccción del riesgo de

muerte en 14% y del riesgo de recaída en 16%

El beneficio de las dosis densas en SG solo se obtuvo en

RH (-)
TRIPLE NEGATIVO
Triple negativo

Más frecuentes en
afroameericanos e hispanos Jovenes <40 años
que en blancos

Representan el
15% de los Ca
Mama

Asociación con BRCA Altamente recurrentes

Breast Cancer Res Treat. 2009 May;115(2):423-8.

Conclusiones

En las pacientes con tumores triple

negativos actualmente se recomienda
utilizar los mismos esquemas ya
mencionados, dado que hasta el momento
no hay evidencia para indicar otros
regímenes o medicamentos.

Gaceta Mexicana de Oncología. 2013;12(Supl 3):1-3

¿Qué viene en el futuro?
 MINDACT Trial
(Microarray In Node negative and 1-3 positive lymph node
Disease may Avoid ChemoTherapy)
TAILORx

A.I. Riker (ed.), Breast Disease: Comprehensive Management, 2015; 335. DOI
10.1007/978-1-4939-1145-5_23
RxPonder

A.I. Riker (ed.), Breast Disease: Comprehensive Management, 2015; 335. DOI
10.1007/978-1-4939-1145-5_23
 Seguimiento
Intervención 1er año 2do año 3-5 año +6 años
HC y EF C/4 meses C/4 meses C/6 meses Anual

Labs y MT PFH y MT solamente si clínicamente se requieren

Mastografía Anual (o 6 meses después de la RT por Qx conservadora)
RxTx No recomendada rutinariamente
Examen Anual
Pélvico Pacientes con tamoxifeno e útero intacto
Densitometría C/ 1-2 años
Pacientes con riesgo

Lori Jardines et al. CancerNetwork. Stage II Breast Cancer. 2014

NCCN 2015 v2
Conclusiones
Generales Determinar que
El manejo
adyuvante con
paciente se
quimioterapia tiene
beneficia del manejo
beneficios sobre la
adyuvante con
observación en SLE
quimioterapia sigue
y SG, en<12 sem
siendo complejo
después de la Qx.

Las dosis densas han

venido a mejorar los
El manejo resultados con
adyuvante con la respecto a los
combinación de esquemas de 1era y
antraciclinas y 2da generación.
taxanos es el
estándar de Reduccción del riesgo
de muerte en 14% y
tratamiento. del riesgo de recaída
en 16%
Gracias