Hemoragiile obstetricale

Cericov Ana gr.M1566

Hemoragia obstetricală- ca orice proces hemoragic se datorează deschiderii circuitului vascular
închis, cu extravazarea sanguină şi trebuie subliniat faptul că debitul arterelor uterine creşte pe
parcursul evoluţiei sarcinii, ajungând la finele sarcinii la 600 ml/min, deci este nevoie de puţin
timp în cazul unei hemoragii obstetricale pentru a pierde o mare cantitate de sânge.
 Pierderea fiziologică de sânge în timpul unei naşteri vaginale este de 500 ml, iar la operaţia
cezariană ≈ 1000,0 ml.
 NB! Pierderea unui volum mai mare este apreciat ca hemoragie obstetricală.
Important
 Sângerările genitale în timpul sarcinii nu trebuie neglijate
 Trebuie să eliminăm diagnosticurile grave
 Conduita medicală sistematic
 Etiologia sângerărilor şi termenul sarcinii

Examenul ginecologic
 1. Examenul în specule sau valve:
 2. Precizează originea sângerării
 3. Sângerare de origine cervicală sau vaginală
 4. Sângerare de origine endo uterină
Particularitatile hemoragiilor
obstetricale
 deseori sursa hemoragiei este cunoscută, dar nu întotdeauna putem prognoza finalul
acestei patologii;
 deseori hemoragia este combinată cu sindrom algic pronunţat, care, chiar în hemoragii
neînsemnate provoacă consumul rapid al mecanismelor de compensare şi protecţie;
 în hemoragie, de regulă suferă şi fătul, astfel apărând necesitatea naşterii de urgenţă;
 hemoragia în naştere deseori apare pe fondalul evoluţiei agravate a actului naşterii,
extenuării parturientei, când rezistenţa la hemoragie este considerabil diminuată;
 modificarea volumului sanguin total (VST), deseori hipoproteinemia, anemia,
dereglarea echilibrului electrolitic, spasmul vascular generalizat stabil şi alţi
factori condiţionează sensibilitatea înaltă a acestui contingent de paciente chiar
faţă de o hemoragie neesenţială;

 Hemoragia este exacerbată de supraadăugarea coagulopatiei, prin unele cauze

specifice obstetricale, care se însoţeşte de anomalii ale factorilor de coagulare,
prin eliberarea de tromboplastină tisulară, din ţesuturile strivite, ştiindu-se că
uterul este deosebit de bogat în tromboplastină tisulară.
 Grupurile de ,,risc major´´hemoragic

 femeile cu anamneză avortivă, cu afecţiuni inflamatorii ale organelor genitale;

 femeile cu cicatrice pe uter în rezultatul: operaţiei cezariene, avorturilor, miomectomiei
conservative;
 afecţiunile extragenitale (anemii, hepatite etc.);
 patologiile eriditare sau dobândite ale sistemului de hemostază:
 a) Variate hemofilii care se manifestă prin
 lipsa unui sau mai multor factori ai
 coagulării, sau prin apariţia anticorpilor
 către ei.
 b) Purpura trombocitopenică (maladia
 Werlhoff) idiopatică.
 supraextensia uterului în sarcinile multiple, de duplex, făt macrosom, hidroamnios;
 distocia mecanică sau dinamică;
 travaliul prelungit;
 perfuzii ocitocice prelungite;
 hemoragii la naşterile anterioare;
 gestozele tardive;
 anestezie –analgezie;
 operaţii obstetricale: cezariană,versiunea fătului;
 retenţia prelungită a fătului mort în uter.
Gradul de hemoragie
 Hemoragiile în I jumătate a sarcinii
 Avortul
 Sarcină extrauterină
 Boala trofoblastică gestaţională (mola veziculară şi corioepiteliomul)

 Hemoragiile jumătăţii a II-a a sarcinii

 Placenta praevia
 Apoplexia uteroplacentară
 Ruptura uterină
 Embolia amniotică
 Moartea intrauterină a fătului

 Hemoragii în perioada postpartum

 Dereglarea procesului de placentaţie
 Retenţia de cotiledoane placentare
 Dereglări de coagulare
Avortul spontan: modalităţi moderne de
conduită
expulzia embrionului sau fătului înainte ca el să fie viabil
Termenul de avort până la 22 SA
Cea mai frecventă cauză de sângerare de trimestru I
Etiologie avortului în 80% anomalii cromozomiale
Cauze:
Genetice
Anatomice
Endocrine
Imunologice
Factori de mediu
Manifestări clinice AVORT
Sângerare
Durere
Modificări ale colului uterin

Etapele Avortului
Ameninţarea de avort
Iminenţa de avort
Avort incipient
Avort în curs de efectuare
Avort incomplet efectuat
Avort complet =evacuarea oul,
embrionului, sau fătului
Tratament chirurgical
Avort Spontan
prin aspirare sau chiuretaj uterin
2 indicaţii principale:
hemoragie
la o sarcina mai mare de 8-9 SA
Tratament medicamentos
Sarcina oprită în evoluţie
cu prostoglasndine E1 tip Cytotec
Indicat până în 8 SA:
La o sarcină oprită în evoluţie
La o sarcină cu anembrionie
Sarcina ectopica
 Diagnosticul SE in evolutie
 Examenul USG (transvaginal)-lipsa sacului gestational la nivelul Bh CG
mai mare 1800 sau 3600 la cel transabdominal
 BhCG un se dubleaza in ultimile 48-72h
 Tratamentul conservator
 Metotrexat intr-o singura priza in doza de 1mg/kg
 Aprecierea BhCG in ser la a4-a si a 7-a zi dupa tratament.
 Urmarim pina la atingerea nivelului 5ml/UI (3-4sapt)
 Consultatia chirurgului,daca e nevoie de mai mult de o doza.
 Placenta previa
 Atenţie!!! Nu efectuaţi tuşeul vaginal, până nu
 aveţi desfăşurată sala de operaţii pentru
 efectuarea urgentă a operaţiei cezariene şi nu
 cunoaşteţi localizarea placentei!

 Examenul în valve trebuie efectuat pentru a exclude alte cazuri ale

hemoragiei (endocervicoza, polip al c/u, neoplasm c/u, varice
vulvare sau vaginale), în care nu se exclude şi prezenţa placenta
praevia.

 A fost demonstrat că USG vaginală e mai obiectivă şi NU conduce la

amplificarea hemoragiei.
 Conduita
 Restabiliţi VSC
 Apreciaţi volumul hemoragiei:
 - dacă hemoragia este abundentă şi prelungeşte,
 fiţi gata pentru operaţia cezariană, indiferent
 de maturitatea fătului;
 - dacă hemoragia este neânsemnată sau s-a stopat şi
 fătul este viu, dar prematur, aplicaţi conduita
 expectativă până la maturizarea fătului sau la
 reapariţia hemoragiei:
 Efectuaţi corecţia anemiei
 Evaluaţi maturizarea pulmonară fetală
 Dacă hemoragia se repetă, conduita va depinde de riscul suportat de femeie
 Conduita nasterii
 Planificaţi naşterea, dacă:
 - fătul este matur
 - fătul este mort sau este cu anomalii de dezvoltare
 incompatibile cu viaţa (anencefalie);
 - este în pericol viaţa mamei din cauza hemoragiei
 masive.
 În cazul placentei jos înserate şi hemoragie uşoară, este posibilă naşterea pe căile naturale. La
prezenţa unei hemoragii abundente se va recurge la operaţie cezariană.
 Dacă a fost efectuată operaţia cezariană, dar este prezentă o hemoragie din locul de inserţie a
placentei:
 - aplicaţi suturi pe locul care sângerează;
 - infuzaţi 20 unităţi de oxitocină într-un litru de soluţie cu
 viteza 60 pic/min;
 - la lipsa efectului se va recurge la histerectomie.
Decolarea prematură de placentă normal
înserată
(DPPNÎ)
 Factori favorizanti:
 * hipertensiunea de sarcină
 * multiparitatea;
 * decompresia brutală (hidramnios sau după
 expulzia unui făt în gemelară);
 * leiomioamele uterine ;
 * travaliu complicat cu distocii dinamice;
Diagnostic
 durere abdominală violentă care persistă;
 hemoragie externă (semn incostant);
 sângele este negru,
 cantitatea de sânge pierdut nu este în
 raport cu starea generală.
 starea de şoc
 Semne fizice: Contractura uterină permanentă: dur la palpare, asimetria uterului,
ascensiunea fundului uterin: volumul uterului poate creşte de la un examen la altul. La
auscultaţie se constată dispariţia BCF sau alterarea acestora.
Dacă hemoragia este neînsemnată sau moderată (mama nu este
în pericol), acţiunile ulterioare vor depinde de starea BCF:

 dacă contracţiile uterine nu sunt suficiente, este indicată stimularea travaliului cu

oxitocină;
 - în cazul când BCF sunt normale sau lipsesc, se
 rup artificial membranele, urmând ca naşterea să se termine pe căi naturale:
 dacă colul uterin este imatur, efectuaţi operaţia cezariană.
 la prezenţa unei tahicardii sau bradicardii la făt:
 finisaţi mai repede naşterea pe căi naturale (vacuum-extarcţia, după posibilitate)
 dacă nu sunt condiţii pentru a termina naşterea pe căi naturale efectuaţi urgent operaţia
cezariană.
Conduita
 Aprecierea coagulării sangvine utilizând testul Lee- White. Dacă testul ne prezintă
reţinerea formării cheagului mai mult de 7 minute sau formarea unui cheag moale, care
uşor se dezintegrează putem presupune o coagulopatie.
 Primul pas în tratarea hemoragiei este cateterizarea unei vene şi infuzia de soluţii
cristaloide .
 Dacă hemoragia este abundentă, este necesar de a finisa naşterea cât mai repede:
 - la dilataţia completă prin vacuum-extracţie sau la prezenţa condiţiilor – prin
aplicarea de forceps;
 - dacă naşterea pe căi naturale nu este posibilă se efectuează operaţie cezariană.

 NB! În fiecare caz de DPPNÎ fiti gata de o hemoragie postnatală!

 Ruptura uterina
 Ruptura uterină variază de la 1: 100 la 1:11000 cu media de 1:2000.
 Ruptura uterină este responsabilă pentru cel puţin 5% din mortalitatea maternă şi 50-
75% din mortalitatea perinatală.
 Poate avea loc înaintea sau în timpul travaliului.
 Conduita:
 Compensarea rapidă a VSC
 Cezariană urgentă şi eliminarea fătului şi placentei
 Dacă mărginile rupturii nu sunt necrotizate restabilirea uterului, mai rapidă şi ce se
asociază cu pierderea sangvină mai mică decât histerectomia. (planificarea familiei!)
 Dacă uterul nu poate fi restabilit – histerectomie subtotală. Dacă ruptura implică colul şi
vaginul - histerectomia totală
Evaluarea clinică a hemoragiei materne
 Tratamentul hemoragiei masive obstetricale presupune:
 restabilirea volumului sanguin şi a capacităţii de transport de oxigen (utilizând cristaloide, coloide,
sânge);
 obţinerea hemostazei prin metode farmacologice (oxitocin, ergpmetrină, prostaglandine) sau chirurgicale
(embolizare arterială, ligatura de artere iliace/ovariene/uterine, histerectomie, etc.);
 corectarea coagulopatiei:
 - plasma proaspătă congelată 10-12 ml/kg corp când TP, aPTT sunt crescuţi >1,5 x normalul
 - masa trombocitară 1 u/10 kg corp când Tr <50 000/il
 - crioprecipitat 1,5u/kg corp când fibrinogen < 100 mg/dl.

 Terapia transfuzională fracţionată (plasmă, factorii de coagulare,

 trombocite, eritrocite spălate) are următoarele avantaje:
 Profilaxia stărilor hipervolemice cu insuficienţa cardiovasculară;
 Permite o corecţie selecţionată deficitului fracţiilor proteice şi factorilor de coagulare;
 Micşorează sensibilitatea organismului către celulele antigene a organismului;
 Profilaxia reacţiilor posttransfuzionale şi a insuficienţei renale;
 Efectul clinic este obţinut rapid şi maximal.
 Perspective
 1. Perfecţionarea serviciilor organizatorice;
 2. Perfecţionarea tratamentelor şi practicelor curente conform standardelor naţionale;
 3. Perfecţionarea serviciilor de referire
 4. Unificarea asistenţei medicale conform standardelor medicale;
 5. Implimentarea analizei mortalităţii materne prin auditul confidenţial prin stabilirea
tuturor factorilor de deces matern (autopsie verbală, auditul clinic, monitorizarea
morbidităţii şi stărilor critice);
 6. Includerea în strategia de prevenire a mortalităţii materne a profesioniştilor de toate
disciplinele, liderilor din alte sisteme, experţi în sănătate şi educaţie, administraţia
locală, grupuri de sprigin locale şi regionale, prese, reprezentativele instituţiilor
religioase sau culturale care ar putea influenţa tradiţiile.
Multumesc!