Sunteți pe pagina 1din 234

PNEUMONIILE LA COPIL

2019
Dr. Carmen Zapucioiu
api
c

post
ant
post ant
later
later
med med
apic
Bazal
anter
Bazal
later
apical
poster
anter

lingular super

inferior
apical

antero
medial

bazal lateral
Pneumoniile

Proces inflamator localizat la nivelul


parenchimului pulmonar cu afectare alveolara +
interstitiala
+/- afectarea bronsiilor +/- bronsiolelor
+/- afectare pleurala
======================================
= Propagarea infectiei : INHALATOR de la tractul
respirator superior spre cel inferior sau
HEMATOGEN
ETIOLOGIE
1. Infectioasa

VIRALE - reprezinta majoritatea


pneumoniilor
pediatrice

• BACTERIENE – depinde de
varsta

• FUNGICE
• PROTOZOARE
• RICKETTSII
2. Factori fizici:

- iradiere
- soc termic
- barotrauma

3. Factori chimici:
- inhalare pulberi
- inhalare substante volatile / fluide

4. Factori imunologici
CLASIFICAREA PNEUMONIILOR

-In functie de localizare:


- interstitiala
- alveolara

-In functie de extindere:


- lobara
- lobulara
-In functie de tabloul clinic si
germenii patogeni:

- tipice

- atipice
-In functie de locul unde s-a
infectat pacientul:

- comunitare

- nosocomiale
In functie de cauza:

- infectioase

- neinfectioase
Dupa complicatii:

- necomlicata

- complicata :
- pleurezie,
- abces pulmonar
PNEUMONIILE ACUTE

INFECTIOASE LA COPIL
PNEUMONIILE VIRALE
Pneumoniile virale – 90% din toate pneumoniile copilului
- aspect clinicoradiologic de pneumonie
interstitiala
- VSR - virus sincitial respirator
- MPV - metapneumovirus
- virusuri gripale A1, A2, B
- virusuri paragripale tip 1,2,3
- ADV - adenovirusuri- 7,21
- coronavirusuri OC43 si 229E
- rhinovirusuri
- Boca virus
• Hanta virus …… rozatoare
• Nipah virus ……porc
• Hendra virus……cal

-Simptomatologie:
- gripa – like
- manifestari neurologice
-Identificarea virala nu este o modalitate frecventa
de investigare

-teste rapide de imunofluorescenta pentru virusuri


non gripale – specificitate 84% sensibilitate 90%
pentru ADV si VSR

- analizamediatorilor solubili ai inflamatiei :


citokine, chemokine serice

- diagnosticul molecular prin RT – PCR ( revers


transcriptic polimerase chain reaction)
Pneumonia acuta interstitiala
Pneumonia din gripa

-Afecteaza in lunile de iarna


- adesea se suprainfecteaza bacterian cu pneumococ,
Haemophilus influenzae si stafilococ

-Debut tipic dupa 1-2 zile de incubatie – rinofaringita –


disfagie
-Febra, frison, mialgii,
-Stare toxica, hipoxemie

-Discrepanta intre sindromul functional respirator si examenul


stetacustic pulmonar
ASPECTE GENERALE RADIOLOGICE

- infiltrate hiliobazale care se destrama in cursul miscarilor


respiratorii
- Trenee peribronhovasculare distribuite spre baza
- Infiltrate cu distributie in aripi de fluture care se
destrama
- Imagini miliare si reticulonodulare
- Opacitati de tip bronhopneumonic
- Oapacitati pseudosegmentare, neomogene fara
delimitare in campurile pulmonare mijlocii si
inferioare
- Opacitati pseudotumorale
TRATAMENT
Simptomatic :
• Antitermice – acetaminophen – 10 mg/kgc/doza – maxim
4 doze /zi
• Impachetari hipotermizante
• Ibuprofen – 10 mg/kgc/doza – maxim 3 doze/zi
• NU – Aspirina – risc sindrom Reye – hepatita fulminanta +
edem cerebral
• DNF
• Antitusive, expectorante
• Hidratare
• Oxigen

Etiologic:
• Oseltamivir – Tamiflu – 5 mg /kgc/zi in 2 prize – 5 zile
• Repaus la domiciliu
• Igiena mainilor, aeroflorei
PNEUMONIILE BACTERIENE
FORME CLINICE DE
PNEUMONIE

 PNEUMONIA INTERSTITIALA
 BRONHOPNEUMONIA
 PNEUMONIA FRANCA LOBARA
 PNEUMONIA NECROTIZANTA
0-48 ore Streptococi grup B

Nou-nascuti Streptococi grup B, Listeria monocytogenes, germeni gram-negativi (Escherichia


Coli, Klebsiella Pneumoniae). Alti germeni: Haemophilus Influenzae netipabil, bacili
gram-negativi, Enterococi, Staphilococcus aureus, germeni anaerobi
Germeni contactati in perioada neonatala, dar care determina afectiuni pulmonare
la varsta de sugar (Chalmidya Trachomatis, U. Urealitycum, Mycoplasma hominis,
CMV si Pneumocystis Carinii)

Sugari 1-3 luni Aceeasi etiologie ca la nou-nascuti, dar cele mai frecvente pneumonii bacteriene
sunt determinate de: Streptococus Pneumoniae, Staphilococus Aureus si
Epidermidis, Haemophilus Influenzae netipabil, Chlamydia trachomatis, virusul
sincitial respirator, Bordetella pertusis. Risc crescut de infectie cu Haemophilus
Influenzae tip B ( schema incompleta de imunizare).

Sugari peste 3 luni si Cele mai frecvente sunt infectiile virale.


prescolari Pneumonia bacteriana: S Pneumoniae este raspunzator de 14 – 21% din cazuri,
apoi Haemophilus Influenzae tip B, Streptococus Pyogenes, Staphilococus Aureus.

Scolari si adolescenti Mycoplasma Pneumoniae, Chlamidia Pneumoniae (pneumonie atipica),


Streptococus Pneumoniae.
La pacientii imunocompromisi – Staphilococus Aureus, Pseudomonas Aeruginosa,
Pneumocystis Jiroveci, Aspergillus, Streptococus Pneumoniae
Pneumoniile bacteriene
- 10% - 20% din pneumoniile copilului

- pneumococul – cauza comuna


- Mycoplasma pneumoniae – copil 5-14 ani
- stafilococul auriu – frecvent la sugar

- Haemophilus influenzae – rar


- streptococul – rar
- germeni gram negativi – rar, mai frecvent la
imunodeprimati
FIZIOPATOLOGIA PNEUMONIILOR

AGENT BACTERIAN

MIGRAREA
FAGOCITELOR

ELIBERARE DE
SUBSTANTE
TOXICE
ACTIVAREA UNEI • COMPLEMENT
CASCADE • COAGULARE
PROINFLAMATORII : • CITOKINE
Afectarea peretelui
endothelial vascular ,
tonusul vascular si
hemostaza intravasculara

INFLAMATIA
ALVEOLELOR
Inflamatia alveolara
LEZIUNI DIRECTE LEZIUNI INDIRECTE:
: afecteaza modificari structurale
membrana celulara
si metabolismul
celular
Enzime Endotoxine

Prin invazie
bacteriana – secretie Proteine Leucocidina
de :

Lipide
toxice
Toxina
sindromului de
soc toxic 1 –
Toxine - TSST – 1
În evoluţie, caile aeriene pot suferi un
proces de bronchospasm:
- crescând rezistenţa periferică
- alveolele pot deveni atelectatice sau
emfizematoase,
- poate fi alterată sever perfuzia
alveolară, şi implicit schimburile
gazoase la nivel alveolar.
Stadiile pneumoniilor bacteriene
anatomopatologic
Stadiul I – care apare in 24 ore de la infecţie , pulmonul se
caracterizează microscopic prin congestie vasculară şi edem
alveolar. Sunt prezenţi multi germeni si doar câteva neutrofile

Stadiul al II-lea – (2 – 3 zile), de hepatizaţie roşie (datorită


similitudinii cu consistenţa ficatului), este caracterizat de
prezenţa la nivel alveolar a numeroase eritrocite, neutrofile,
celule epiteliale descuamate şi fibrină .

Stadiul al III-lea – (2 – 3 zile), hepatizaţie cenuşie – ţesutul


pulmonar are un aspect gri-maroniu până la galben, datorită
exsudatului fibrino-purulent, dezintegrarii hematiilor, și
hemosiderinei.

Stadiu la IV-lea – final, de rezoluţie, este caracterizat de


rezorbţia si refacerea arhitecturii pulmonare. Inflamaţia cu
fibrină poate conduce la rezoluţie sau organizare cu aderenţe
pleurale.
Bronhopneumonia
implică o condensare parcelară
care afectează unul sau mai
mulţi lobi
Pneumoniile cu germeni piogeni
sunt determinate de germeni care produc
supuraţii localizate, cu distructie a
parenchimului. Se produce o necroza
centrală a ţesutului pulmonar, care se
lichefiază apoi şi va comunica cu arborele
bronşic, sau/şi cu cavitatea pleurală; aceste
drenaj intern are aspectul clasic de cavitate
cu nivel hidro-aeric, situată în parenchimul
pulmonar sau in marea cavitate pleurală –
penumonie necrotizantă,
abces pulmonar sau
pio-pneumotorax.
BRONHOPNEUMONIA

PNEUMONIA LOBULARA
= proces alveolitic si perialveolitic

- Implica si exudat purulent in bronhii si bronsiole

- Termenul de bronhopneumonie tinde sa fie abandonat in


terminologia actuala – se renunta la criteriile
topografice in favoarea criteriilor etiologice
CAUZE BRONHOPNEUMONIE:
- Deficite de aparare antiinfectioasa: !!!!!
- prematuritate
- distrofie
- rahitism
- boli anergizante: rujeola, gripa, tuse
convulsive, HIV
- neutropenia: aplazie medulara, terapie citostatica,
corticoterapie, iradiere, cloramfenicol
- Aspiratie de lichid amniotic, meconium, inec, hidrocarburi
Principala cauza de
mortalitate si morbiditate la
copilul 0 – 1 an
Etiologie:
pneumococ,
-

stafilococ,
-

Klebsiella,
-

Haemophilus influenzae,
-

Pseudomonas
-
CLINIC :

 Febra
 Frison
 Dispnee
 Tuse cu junghi thoracic
 Expectoratie purulenta
 tahipnee (60-80/min.)
 tiraj, geamat, batai aripi nazale,
 tuse,
 cianoza,
 miscare de piston a capului,
 submatitate
 auscultator : bronhospasm, respiratie suflanta, raluri
crepitante
Manifestari extrarespiratorii in
bronhopneumonie severa

tahicardie, - hipotensiune, puls


cardiomegalie, jugulare - extremitati reci, slab batut, tulburari de
turgescente, ritm cardiac

- sdr.toxiinfectios:
- digestiv: varsaturi in
febra; alterarea starii de
“zat de cafea”,
constienta: apatie, - oligurie.
meteorism, diaree,
somnolenta, coma,
hepatomegalie
meningism, convulsii;
La nou-născut si sugar:

- tusea – simptom constant în pneumoniile copilului poate


lipsi, agravează hipoxia, îngreunează alimentaţia; are
aspecte variabile: seacă, iritativă, productivă, emetizantă,
spastică, în accese, continuă, moniliformă.

-frecvent prezintă: polipnee, tiraj intercostal, geamăt (care


denotă suferinţă de tract respirator inferior), cianoză, bătăi
ale aripilor nazale

-febră variabilă, uneori poate lipsi sau poate fi înlocuită cu


hipotermia - semn de mare gravitate – sau cu instabilitatea
termică

-crize de apnee cu cianoză


CRITERII DE SPITALIZARE
 Tahipneea (indica riscul pacientului de a
dezvolta insuficienta respiratorie)
 Saturatie scazuta in oxigen masurata prin
puls-oximetrie sau analiza gazelor arteriale
 Geamatul
 Varsta: nou-nascutii sunt intotdeauna
spitalizati; sugarii pana la 4 luni sunt deseori
spitalizati
 Imposibilitatea alimentatiei sau deshidratarea
 Complicatii pulmonare, cum ar fi empiemul,
abcesul sau pneumotoraxul.
PNEUMONIA FRANCA LOBARA

= TIPICA = pneumococica
Pneumococul reprezinta cel mai
frecvent agent etiologic bacterian al
pneumoniilor
• Este un agent patogen important, care in ciuda
introducerii vaccinarii antipneumococice, continua
sa determine afectiuni respiratorii severe, precum:

• Pneumonii lobare
• Bronhopneumonii cu IRA
• Pneumonii necrotizante
• Empiem pleural
Rezistenţa pneumococcilor la
penicilină în Europa (1997–1998)
Norvegia 9% Suedia 3%
Germania 7.1% Polonia 9%

Marea Britanie 19.5%


Republica Cehă 7.1%
Irlanda 32.8% Slovacia 51.4%

Olanda 3.2% Ungaria 41%

Belgia 8%
România 41%
Franţa 53%
Portugalia 17.1% Bulgaria 34%

Barcelona 51.4%
0-10%
Elvetia 14.5%
Austria 12.4% Grecia 31.6%
11-30%
Italia 9% 31->50%

Schito et al, JAC 2000, Felmingham et al, JAC 2000


Rata crescuta de purtatori nazali

Apar noi serotipuri

Pacienti care au fost complet imunizati


vaccinal antipneumococic fac pneumonii
necrotizante cu noile serotipuri
Familia streptococcaceae

Genul
streptococcus

Genul
Lactococcus
FACTORII DE PATOGENITATE AI PNEUMOCOCULUI

Capsula Biofilmul
Exprimarea capsulei interfera cu formarea de biofilm şi
formarea de biofilme care selectează variante neîncapsulate de
pneumococi
CAPSULA - factor major de virulenta
•rol antifagocitar prin :
• Autolizina – liza bacteriei cu eliberare de pneumolizina + alti
factori bacterieni cu rol in diseminarea infectiei ----rol in
virulenta
• Pneumolizina produce liza celulelor tinta ( tesut respirator) ,
impiedica actiunea PMN
• Proteaza IgA1 – distruge IgA – secretor
• Acidul lipoteichoic (implicat în reacţii inflamatoare cu semne
generale şi leziuni tisulare, posibil şoc)
• Hialuronidaza
• Neuraminidaza
• Pneumococul neincapsulat produce structuri
tridimensionale , in “fagure de miere”
• In prima zi se ataseaza la mucoasa si formeaza mici colonii ,
care cresc si in a 3-a zi este complet structurat cu structuri
care se suprapun peste structurile deja create
Predictive Computer Models for Biofilm Detachment Properties inPseudomonas aeruginosaNick G. Cogan,aJanette M. Harro,bPaul Stoodley,c,dMark E. Shirtliffb,e Predictive
Computer Models for Biofilm Detachment Properties in Pseudomonas aeruginosa (PDF Download Available). Available from:
https://www.researchgate.net/publication/304000190_Predictive_Computer_Models_for_Biofilm_Detachment_Properties_in_Pseudomonas_aeruginosa [accessed Mar 18 2018].
Structura antigenica a capsulei pneumococice

• 1. Antigene capsulare, de origine polizaharidică. Permit clasificarea


pneumococilor în 90 serotipuri.
• 2. Antigenul proteic R
• 3. Antigenul proteic M
• Toate serotipurile pneumococice sunt capabile de a forma biofilme
Imunitatea
antipneumococică

este specifică de tip,


prin Ac anti-
capsulari.
• Pneumococul colonizează nazofaringele copiilor de
sub 5 ani în proporţie de până la 100%
• poate determina, în anumite condiţii :
• pneumonie,
• otită,
• meningită
• septicemie.
BIOFILMUL
• = populaţii de microorganisme, respectiv de pneumococi
care aderă la o suprafaţă şi sunt învelite de o matrice
extracelulară alcătuită în principal din exopolizaharide uneori
legate de proteine şi de ADN

Biofilmul pneumococic – Oana Falup Pecurariu si col – J.M.B -


http://webbut.unitbv.ro/jmb/JMB%202010%20nr.2/01.3%20referat_Falup_Biofilm%2
0pneumococic.pdf
Biofilmul are 3 tipuri de arhitectura :
• Grupul 1 este alcătuit din biofilme înalt structurate cu microcolonii mari care
posedă canale de apă. Dimensiunile acestora variază între 40 până la 150 μm
în diametru şi de la 90 la 150 μm în înălţime.
• Grupul 2, este alcătuit din biofilmele S. pneumoniae cu lanţuri care sunt mai
puţin bine organizate, nu atât de mari, dar care şi ele posedă canale de apă.
Înălţimea şi lărgimea lor este însă incomparabil mai mică.
• Grupul 3 este produs de lanţuri care au o structură relativ plată şi mult mai
puţină biomasă. Acest grup de biofilme este aparent mai granular datorită
prezenţei unor foarte mici colonii celulare cu dimensiuni de sub 20μm, dar şi
datorită dispersiei microcoloniilor care nu depăşesc în diametru 20μm .

BIOMASA
CLINIC :

 Debut brusc
 Febra mare
 Sindrom fizic pulmonar
 Hiperleucocitoza
 Radiologic: pneumonie lobara, segmentara,
sferica
 Evolutie rapid favorabila cu antibiotice
( penicilina, cefalosporina)
 Etiologia :
 Str.Pneumonie
 H influenzae (< 5 ani)
Semne extrapulmonare:

♦ dureri abdominale
♦ ileus dinamic,
♦ vărsături în pneumonia de lob inferior
♦ redoare de ceafă în pneumonia de lob
superior
♦ poziţie antalgică cu scolioză antalgică
♦ frisoane
Particularităţi ale examenului clinic la copil:

-examenul fizic este variabil:


examenul clinic poate fi normal – când pneumonia
este localizată într-un lob sau segment central ( ex. lob
mediu)
diminuare de murmur vezicular la nivelul lobului
afectat
wheezing-ul este rar

Sdr. de condensare – matitate /submatitate lobară sau


segmentară cu suflu tubar, raluri crepitante cu sediu fix,
creşterea transmiterii vibraţiilor vocale;

Raluri crepitante şi subcrepitante


Participare pleurală – se poate traduce
prin:
 prezenţa frecăturii pleurale (pleurezie
fibrinoasă uscată);
 sdr. pleuritic patent, traducând prezenţa unui
revărsat lichidian (pleurezie exsudativă)
 matitate lemnoasă la percuţie
 abolirea murmurului vezicular
 suflu pleuretic
 Pneumotorax – tradus prin:
 hipersonoritate
 murmur vezicular absent
EXAMENUL RADIOLOGIC
Opacitate de intensitate medie delimitata inferior de
scizura orizontala pe topografia lobului superior drept
Opacitate la baza dreapta cu delimitare superioara neta
scizurala si difuz conturata la nivelul extremitatii inferioare.
Sinusul costodiafragmatic clar. Pe profil – opacitate cu baza
la diafragm si peretele anterotoracic, varful la hil, cu limite
nete date de cele 2 scizuri
Rezorbtia procesului pneumonic al lobului mediu.
Zona de condensare are intensitate mai mica si dimensiuni
mai reduse
Rezorbtia procesului pneumonic al lobului mediu.
Zona de condensare are intensitate mai mica si dimensiuni
mai reduse
Opacitate cu bronhograma aerica localizata la nivelul
segmentului posterior al lobului superior si apical al
lobului inferior stang
Pneumonie in evolutie. Se observa diminuarea zonei de
condensare pulmonara
Opacitate neomogena in 2/3 inferioare hemitorace drept.
Contur superior difuz de intensitate medie
Pneumonie bilaterala in evolutie
INVESTIGATII PARACLINICE
IN PNEUMONII
- Imagistica :
- Radiografia pulmonara – fata , profil
- Ecografie abdominala
- Ct torace
- Pulsoximetria
- Investigatii din sange
- Analiza sputei
- Bronhoscopia
- Hemoleucograma
- teste inflamatorii
- culturi – hemocultura / exudate ???
- ASTRUP
- IDR
- aspirat gastric
- ionograma
- radiografie pulmonara
- functia hepatica
- functia renala
Diagnosticul infectiilor pneumococice

•1. diagnosticul direct :


• Examenul microscopic
• Examenul bacteriologic (de bază)
• - Detectarea serologică a Ag specifice (Ag capsulare
pot fi identificate în reacţii de latexaglutinare,
“reactia de umflare a capsulei” cu Ac specifici).
• - Identificarea ADN prin tehnici de biologie
moleculară
•Culturi sterile cu PCR pozitiv –

•la pacienti simptomatici – arata prezenta de


AND pneumococcic si ARN –mesager

•arata prezenta unei bacterii active.


Antigenul pneumococic

• pune in evidenta polizaharidul C al peretelui celular


• Este pozitiv in 77-89% - in pneumoniile cu bacteriemie
• Este pozitiv in 44-64% in pneumoniile fara bacteriemie
• Colonizarea nazala si faringiana nu pozitiveaza testul
• Testul va fi pozitiv timp de 6 saptamanai dupa debutul
simptomelor
• Permite un diagnostic retrospectiv la pacientii la care
culturile au fost negative
• Se poate recolta chiar si la mai multe zile dupa inceperea
tratamentului antibotic
PCR - pneumococic

• Se poate face din secretiile nazale sau sange


• Valoarea crescuta in sange = evolutie spre empiem
pleural
• Generalizarea acestei tehnici ar putea imbunatatii
instituirea unui tratament mai efficient din primele
4-6 ore de la prezentare
• Testul are sensibilitate si specificitate mare
• Rezultatul apare in 4 ore de la recoltare
• Nu este influentat de antibioterapie
In viitor :

• Inlocuirea PCR calitativ cu PCR cantitativ – care


permite determinarea incarcaturii bacteriene
• Determinarea autolysinei A pneumococice –
pentru cuantificarea incarcaturii bacteriene,
evolutie spre empiem
• Incarcatura bacteriana mare se coreleaza cu
productie crescuta de Il6, Il 10, TNF- alfa, care ar
putea fi modulate prin tratamente
imunomodulatoare, precum macrolidele
Pneumonia comunitara grava ( cu soc septic sau sepsis
sever): Obligativitatea efectuarii tuturor inverstigatiilor
bacteriologice, inclusive PCR

Pneumonia care nu este grava – nu sunt obligatorii toate


investigatiile

Administrarea de AINS la pacientii cu simptomatologie


respiratorie creste frecventa bacteriemiei, la pacientii care au
pneumonii grave
Cele mai frecvente virusuri cu tropism respirator
care se asociaza cu bacterii in procent de
10-40% cazuri de pneumonii

- VSR
- MPV De obicei nu determina infectii respiratorii
- Rh-v severe la pacientii imunocompetenti
- ADV

- Virusurile gripale :
- A- H5N1 Necesita internare in ATI
- A- H1N1
Asociere gripa + pneumococ

• Testul rapid de gripa = 30 minute


• Recoltarea nazala sa fie profunda
• Recoltarea nazala are o sensibilitate net superioara
fata de prelevarea faringiana
• PCR – pt gripa – 4 ore – sensibilitate si specificitate
mai mare
• In caz de gripa H1N1 – recoltare de procalcitaonina .
Valori > 0,8 micgogr/L => coinfectie bacteriana (
sensibilitate 91%)
Epidemiologia genetica

• Epidemiologia genetică este o nouă ştiinţă


combinată intre epidemiologie şi genetică, care
studiază afecţiunile cu etiologie complexă.
• Gasirea unui marker asociat cu sensibilitatea la
boala.
• Unele infecţii au o agregare familială care nu se
corelează obligatoriu cu expunerea la infectie .
• Lectina de fixare la manoză (MBL) - este o proteină
serică care intervine in imunitate prin două
mecanisme:

1. se fixează la glucidele (manoză şi


Nacetilglucosamină) de pe suprafaţa
microorganismelor şi facilitează opsonizarea lor de
macrofage
2. activează complementul

• Mutaţiile inactivatoare ale acestei gene produc o


scădere substanţială in concentraţia serică a MBL
şi predispun la diferite infecţii cu pneumococi,
meningococi
FORME RADIOLOGICE:

1. Cu focare micronodulare diseminate


2. Segmentara / pseudolobara
3. Paravertebrala
4. Hiliobazala
Bilateral – opacitati multiple de intensitate medie,
contur flou, cu tendinta la confluare, mai numeroase
in campurile pulmonare medii si inferioare – aspecte
de condensare pulmonara cu bronhograma aerica pe
topografia lobului superior drept
Opacitati difuze, cu tendinta la confluare pe ambele
arii pulmonare mai frecvent in campurilr pulmonare
superioare si in regiunile parahilare
FORMULA DE CALCULARE A CANTITATII
DE LICHID DIN CAVITATEA PLEURALA

Cantitatea de lichid din cavitatea pleurala =

= Lama lichid X (PT)²


25
STAFILOCOCIA
PLEURO - PULMONARA
FORME SEVERE DE PNEUMONIE

NECROTIZANTE

Gemella Morbilorum
STAFILOCOC
Stentrophomonas
PNEUMOCOC maltophilla,
ALTI GERMENI Streptococcus
constelatus.
APORTUL
LABORATORULUI
!!!
STAFILOCOCIA PLEURO - PULMONARA

MANIFESTARI CLINICE:

-debut precedat cu 10-12 zile (3 luni) de o infectie


stafilococica cutanata sau rinofaringiana
-Pneumonia poate constitui forma de debut a unei septicemii
-Debut brutal :respirator, digestiv, pseudoencefalitic
-Clinic: febra 39-40°C, anorexie, obstructie nazala, scaune
diareice, meteorism
STAFILOCOCIA PLEURO – PULMONARA
- perioada de stare -

1.Sindromul functional respirator

- tuse frcventa, spastica, moniliforma


- junghi toracic
- dispnee
- geamat
- batai ale aripilor nazale
- tiraj intercostal
2. SINDROMUL TOXIC – INFECTIOS

- alterarea profunda a starii generale


- facies toxic cu buze prajite
- senzoriu modificat: agitatie / somnolenta
datorate hipoxiei cerebrale, tulburarilor
hidroelectrolitice si acidobazice
- febra de tip septic timp de 2-3 saptamani
- pacientii areactivi sunt afebrili sau
hipotermici. La acestia aparitia unui croset
febril este semn de evolutie buna
3. SINDROMUL CARDIO-VASCULAR
- dispnee
- tahipnee
- tahicardie
- hepatomegalie
- edeme
4. - staza gastro-intestinala : varsaturi, diaree
5. - staza renala : oligurie, cilindrurie
STAFILOCOCIA PLEURO – PULMONARA
- forme clinice -

1. FORMA INTERSTITIALA

- sindromul toxic – infectios este foarte sever


- sindromul functional respirator este foarte intens
- diminuare de murmur vezicular
- rare raluri subcrepitante
- radiologic : desen interstitial accentuat
2. FORMA PRIMIRIV ABCEDATA
- bronhopneumonie masiva pana la bloc
pneumonic
- abces pulmonar ce cuprinde un lob sau un
plaman
- domina sindromul functional respirator
- sindrom de condensare, cu exceptia formelor
centrale :
- matitate
- bronhofonie
- respiratie suflanta
- crepitante sau subcrepitante
Formarea unui abces pulmonar in 5 zile sub
tratament cu Cefort + Ciprofloxacina la copil cu
tetrapareza spastica
3. FORMA EXTENSIV BULOASA
- manifestarea clinico – radiologica = pneumatocelul
-bule unice sau multiple
- bule mici = asimptomatice
- bule mari = ocupa un lob, imping parenchimul, dau
simptomatologie asemanatoare pneumotoraxului
- apare dupa 12 zile de la debut
- dupa ce a aparut bula aceasta da simptomatologia
- pot apare bule noi, care conflueaza, se sparg
- modificarile se pot produce in minute, ore sau zile
- dispar in 2-3 saptamani sau 1-4 ani
Pneumatocele
Pneumonie necrotizanta – 3 abcese pulmonare, sugar 3
luni, imunodeficienta combinata , severa
…..pneumatocele …..excizie chirurgicala
4. FORMA CU PARTICIPARE PLEURALA

a)- forma cu pleurezie purulenta – poate fi


singura manifestare
- poate fi pleurezie de mare cavitate,
interlobara, mediastinala
- tendinta la cronicizare si inchistare

b)- forma cu piopneumotorax

c)- forma cu pneumomediastin


PNEUMONIA ATIPICA
 Debut subacut
 Manifestari extrapulmonare: cefalee,
adinamie, faringita
 Semne fizice pulmonare - discrete

 Lipseste leucocitoza

 Infiltrate pulmonare difuze

 Nu raspunde la penicilina,cefalosporina

 Evolutie prelungita
Etiologia pneumoniei atipice
 Bacterii:
 Atipice:
 Chlamidia trachomatis (< 3 luni)
 Chlamidia pneumonie (>5 ani)

 Mycoplasma pneumonie(>5 ani)

 Bordetella pertusis
 Virusuri:
 VRS (<5 ani)
 V. gripale ( in epidemie)

 Adenovirusuri

 V paragripale
Mycoplasmele
- Pneumonii atipice,

- 85% - interstitiale bilaterale

- 15% - Pneumonie francă lobară

- La copilul mare
Chlamydia
- Sub 6 luni - Chlamydia trachomatis
- Peste 6 luni - Chlamydia pneumoniae
- Exista purtători asimptomatici.

- Serologia este adeseori dificil de


interpretat, cu o creştere lentă a IgM
şi IgG.
PNEUMONIA CU BACILI GRAM NEGATIVI

 Frecventi in etiologia pneumoniilor


nosocomiale

 la bolnavii internati in ATI

germenii frecvent implicati:


- Klebsiella pneumoniae
- Pseudomonas aeruginosa
Radiografia toracica:

- aspect de condensare lobara sau


multilobara
- aspect spongios
- leziunile sunt frecvent bilaterale
- excavare frecventa
- complicatii frcvente:
- empiem
- fistula bronho-pleurala
TRATAMENTUL PNEUMONIEI
- Marea majoritate se trateaza la domiciliu
- Daca pneumonia este severa – spital
- Hidratare
- Antibiotice
- Oxigen
- Antivirale – oseltamivir , zanamivir
- Formele medii de pneumonii comunitare se
trateaza cu macrolide – azytro, claritro
- Pacientii cu boli associate : MCC, fibroza
chistica, tetrapareze spastice, diabet
zaharat – doze mari de antibiotic
TRATAMENTUL PNEUMONIEI
Principii:

1. tratamentul antiinfecţios iniţial se va baza pe criterii exclusiv


clinice, în funcţie de severitate şi de vârstă: se stabileşte
diagnosticul etiologic de probabilitate şi se alege tratamentul în
funcţie de sensibilitatea, în general cunoscută, pentru agentul
etiologic presupus;

2. tratamentul se va institui după recoltarea produselor biologice


pentru examen bacteriologic;

3. nu se prescriu antibiotice pentru a preveni o pneumonie;

4. antibioticele nu previn pneumonia la copiii cu IACRS;


Peniciline:
- Amoxicilina
- Amoxicilina – clavulanat
- Ampicilina
- Benzylpenicilina
- Piperacilin – tazobactam
- Ticarcilina clavulanat

Macrolide

Cefalosporine – pt stafilococ auriu si pneumococ


multidrug rezistente

Fluorochinolone
ANTIBIOTERAPIA IN PNEUMONIE
Fara opacitati / pleurezie Opacitati / pleurezie /
stare septica
0-3 sapt Ampi + aminogl +/- cefalosp III Idem
(cefotaxim) – i.v.
3 sapt – 3 luni Afebril: Macrolide p.o Cefalosporin III
Febril: macrolide p.o. +/- (cefotaxim) i.v.
cefalosp II (cefuroxime)sau
cefalosp III (cefotaxim)
4 luni – 4 ani Ampicilina i.v. Sau Cefalosporina II sau III
Amoxi / acid clavulanic i.v
Amoxi / sulbactam
5 – 15 ani Macrolide ( eritromicina, Cefalosporina II sau III
claritromicina, azitromicina) p.o. i.v. +/- macrolid
ANTIBIOTIC DOZA / KGC/24 H NR
ADMINISTRARI/
24 H
AMPICILINA 100 – 200 mg 4
AMOXICILINA 50 – 100 mg 4
PENICILINA G 100.000 – 200.000 ui 4
ERITROMICINA 30 – 40 mg 4
CLARITROMICINA 15 mg 2
AZITROMICINA 10 – 15 mg 1
AUGMENTIN 30 – 75 mg 3
CEFUROXIM 30 – 75 mg 2–3
CEFTRIAXONE 50 – 100 mg 1–2
CEFOTAXIM 100 – 200 mg 2
GENTAMICINA 5 mg 2
VANCOMICINA 40 mg 2-4
Un antibiotic prescris se păstrează cel puţin 2-3 zile,
pentru a i se putea verifica eficienţa. Terapia se va
reevalua după primirea rezultatelor examinărilor
bacteriologice:

a). evoluţia favorabilă impune continuarea aceluiaşi


tratament indiferent de aceste rezultate;

b). evoluţia nefavorabilă impune modificarea


tratamentului conform sensibilităţii testate prin
antibiogramă a germenului izolat;
Durata tratamentului este variabilă:

1-2 săptămâni în pneumoniile necomplicate;

3-4 săptămâni în pneumoniile complicate cu pleurezie;

5-6 săptămâni în cele complicate cu abces pulmonar;

Terapia i.v. se administrează până cănd pacientul devine


afebril , iar în caz de pneumonie severă câteva zile după ce
devine afebril

Criteriul orientativ pentru sistarea tratamentului este


evoluţia clinică, tabloul radiologic normalizându-se mai târziu.
Nu se suprimă toate antibioticele odată, ci secvenţial, la
câteva zile interval.
Tratamentul patogenic include:

1. tratamentul insuficienţei respiratorii;


2. tratamentul dezechilibrelor metabolice;
3. tratamentul complicaţiilor;
4. tratamentul eventualelor deficite imune.
1. Tratamentul insuficienţei respiratorii acute:

 dezobstruarea căilor aeriene prin aspiraţie;


 oxigenoterapia;
 ameliorarea ventilaţiei prin:
- aspiraţia mecanică a secreţiilor;
- drenaj postural (schimbarea poziţiei, tapotări);
- aerosoli cu efect bronhodilatator (salbutamol) sau
fluidifiant (N- acetil-cisteină, alfa-chemotripsină);
- ventilaţie asistată;
 corectarea acidozei cu NaHCO3 (determinări ASTRUP);
 reducerea consumului de O2: repaus la pat  Fenobarbital
3-5 mg/ kg oral/ im;
 ameliorarea transportului de O2: masă eritrocitară 5-10
ml/kg (Hb  7g%).
2. Tratamentul dezechilibrelor metabolice:

corectarea dezechilibrelor hidro-electrolitice prin


rehidratare adecvată şi corectarea eventualelor
diselectrolitemii, în funcţie de ionogramă;

 corectarea acidozei cu NaHCO3.


3. Tratamentul complicaţiilor:

 tratamentul cordului pulmonar acut: - tratament cardiotonic;


- diuretic (furosemid);
- oxigenoterapie.
 tratamentul colapsului: - reechilibrare hidro-electrolitică
- în stări hipertoxice: metil prednisolon 5 mg/kg/zi
 tratamentul complicaţiilor neurologice: - oxigenoterapie
- reechilibrare hidro-electrolitică şi
acidobazică
- eventual sedative (Fenobarbital)
 tratamentul complicaţiilor digestive:
- terapia ileusului dinamic: corectarea hipokaliemiei şi a acidozei,
căldură umedă pe abdomen, sondă rectală;

- vărsături, diaree: repaus digestiv, reechilibrare hidro-electrolitică.


 tratamentul complicaţiilor hematologice:
- transfuzii de masă eritrocitară sau sânge (Hb  7g%);
- masă trombocitară în trombocitopenia  70000/mmc;
- sânge proaspăt şi eventual heparină în CID.
4.Tratamentul deficitelor imune:

cu imunoglobuline în:
- deficite imune cunoscute
- pneumonii severe la sugar şi copil mic
- rezistenţă bacteriană la antibiotice.
III.Tratamentul simptomatic:

- antitermic: paracetamol (40mg/kg/zi);


- sedativ şi uneori anticonvulsivant: Diazepam (0,2-0,3
mg/kg/doză iv lent).

IV.Tratamentul chirurgical:
- puncţia pleurală
- pleurotomia
- drenajul pleural
- exsuflarea unui pneumotorax.
OPTIUNI TERAPEUTICE DE VIITOR PENTRU
STAFILOCOCIA PLEUROPULMONARA :

- Anticorpi antistafilococici
- Anticorpi anti leucocidina Panton Valentin
IgG cu administrare i.v.
- Proteina C activata si recombinata
Drotrecogin – pentru soc septic
IMPLICATII TERAPEUTICE IN INFECTIA PNEUMOCOCICA

• Biofilmele favorizeaza o toleranță crescută față de


antibiotice - favorizand infectiile cronice.
• Sunt necesare strategii terapeutice noi pentru a
îmbunătăți eficacitatea anti-biofilm
• S-a arătat că tratamentul cu oxid nitric exogen (NO)
- fac biofilmele mai sensibile la antibiotice.
• Au fost folosite ca promedicamente donatoare de
NO - cefalosporin-NO-PYRO-C3D - structura
bazata pe cefalosporine, conceputa pentru a furniza
selectiv NO la situsurile de infecție bacteriană
Cephalosporin-NO-donor prodrug PYRRO-C3D shows -lactam-mediated activity against Streptococcus pneumoniae biofilms – Raymond N Allan-
Article in Nitric Oxide 65 · February 2017 with 60 ReadsDOI: 10.1016/j.niox.2017.02.006
PREVENTIA
 Copiii prematuri, sau cu boala pulmonara cronica,
boala congenitala cardiaca, imunodeprimatii – ar
trebui sa
- primeasca lunar anticorpi monoclonali
anti VRS (Sinagis)
- vaccinare – antigripala
- anti Haemophilus influenzae
, - antipneumocoicca
Criterii de internare în spital:

1. aspectul toxic
2.vârsta sub 6 luni
3. sindromul funcţional respirator împiedică buna hrănire
4. hipoxemia – SaO2 < 93 – 94% în aer atmosferic
5. deshidratarea
6. prezenţa pleureziei sau abcesului pulmonar
7. nu răspunde sau se agravează în ciuda tratamentului
oral cu antibiotic
8. boli preexistente
9. stress social, nu se poate asigura îngrijirea la domiciliu,
bariere de comunicare şi limbaj
Criterii de tratament la domiciliu:

1. vârsta peste 3 luni


2. stare generală bună
3. simptome respiratorii uşoare
4. se hidratează bine
5. ia bine medicaţia p.o.
6. pacientul poate fi revăzut la 24 ore
PLEUREZIA LA COPIL
PLEUREZIA

Definiţie : acumularea unei colecţii lichidiene


în cavitatea pleurală.
Patogenia Pleureziilor

Secretie Reabsorbtie
lichidiana lichidiana

5 – 10 litri / 24 ore
136
137

Thorax , 58/2003
Secretie crescuta

Resorbtie
crescuta

138
FIZIOPATOLOGIA PLEUREZIEI

1. PLEURA NORMALA
- transudat sarac in proteine
- pasaj transdiafragmatic
- scaderea presiunii oncotice – sind. nefrotic
- cresterea presiunii hidrostatice – insuf. card.

2. PLEURA PATOLOGICA - exudat


- leziuni inflamatorii sau neoplazice
- scaderea reabsorbtiei - pahipleurita
- cresterea permeabilitatii capilare
- blocaj in drenajul limfatic
ANAMNEZA:
- prezenţa semnelor de pneumonie:
- tuse
- dispnee
- febră
- durere abdominală / toracică
+
- persistenţa febrei peste 48 ore în
situaţia în care pacientul a primit
antibioterapie corespunzătoare.
140
Majoritatea copiilor care se prezintă la
spital cu empiem pleural sunt anterior
sănătoşi. Ei fac o pneumonie care se
complică cu pleurezie care evoluează
către empiem.

141
Manifestări clinice:
-dacă lichidul este în cantitate mică, manifestările
clinice pot fi absente.
- In cazul unei colecţii mai mari pot fi prezente:

- tuse iritativă, uneori cu expectoraţie hemoptoică,


- junghi toracic ( sau durere abdominală la copilul mic),
- dispnee cu tahipnee,
- imobilitatea peretelui toracic sau diminuarea
excursiilor hemitoracelui afectat,
- diminuarea sau abolirea transmiterii vibraţiilor
vocale,
- matitate la percuţie,
- frecătură pleurală în pleureziile cu cantitate redusă de
lichid,
- febră,
- frison,
- transpiraţii nocturne.
Investigaţii paraclinice:
RADIOGRAFIA PULMONARA

Colecţia clinicii 144


Radiografia toracică în ortostatism:
In incidenţa antero-posterioară :
- ridicare a hemidifragmului respectiv,
- opacitate bazală
- voalare a sinusurilor costodiafragmatice,
iniţial vizibilă la sinusul
costodiafragmatic posterior
(observabilă pe radiografia de profil).
- existenţa sinusurilor costodiafragmatice
normale pe radiografia de profil nu
exclude diagnosticul de pleurezie.
-Acest semn apare la o acumulare de 100-
200 ml lichid pleural.
Aspecte radiologice de pleurezie

PLEUREZIE LIBERA
PLEUREZIE INCHISTATA
PLEUREZIE MIXTA

– imagine hidroaerica
PLEUREZIE LIBERA

1. Epansament abundent:
- opacitate densa, omogena, care impinge
mediastinul si diafragmul
- fara bronhograma aerica
- Dg. Diferential - atelectaza
- atelectaza + pleurezie

2. Epansament mediu: - curba Damoiseau

3. Epansament mic:
- se vede doar pe imaginea de profil
- opacifierea fundului de sac
costodiafragmatic posterior
PLEUREZIA INCHISTATA

• = simfiza suspendata intre cele 2 foite pleurale


• 1. pleurezie parietala
- apicala
- axilara
- anterioara
- posterioara
• 2. pleurezie diafragmatica
• 3. pleurezie mediastinala
• 4. pleurezie scizurala
- rotunda – imagine de fata
- fuziforma – imagine de profil
• 5. pleurezie pluriinchistata = multiloculara
Ecografia pleurală:

Efectuată transdiafragmatic poate


preciza caracterul lichidian al unei
opacităţi observate radiologic. Este utilă
la pacienţii cu pleurezii în cantitate mică.
TOMOGRAFIA COMPUTERIZATA
Are o utilitate limitată .
In cazul pleureziilor exudative, pleurele fiind
inflamate, densitatea lor creşte la injectarea
substanţei de contrast, dând aspect de sandwich
(pleură parietală, lichid, pleură viscerală) .

Tomografia pleuropulmonară trebuie efectuată după


evacuarea completă a lichidului pleural, deoarece
prezenţa acestuia nu permite evaluarea corectă a
parenchimului pulmonar.

Tomografia pulmonară este utilă pentru a evalua


corect plasarea tubului de dren, pentru a aduce date
referitoare la etiologie.
151
ANALIZE SANGUINE

- CRP
- VSH
- Fibrinogen
- hemoleucograma
- dozare de proteine
- LDH
- Glucoza
- Transaminaze
- Uree
- creatinina. 152
- Investigaţii imunologice : nu
sunt indicate de rutină

- Copil mic + empiem cu


stafilococ sau pseudomonas -
investigaţie pentru
mucoviscidoză

Guideline for management of children & adolescents with pleural


153
empyema – Princess Margaret Hospital - 2012
EXAMENE BACTERIOLOGICE:

- Spută
- Lichid pleural
- Aspirat traheobronşic

- Culturi
- Frotiu

154
Light R. Chest 1995;108:299-301
Cei mai frecvenţi germeni care determină
apariţia unui empiem pleural sunt:
- pneumococul
- stafilococul auriu
- streptococul grup A,
- Haemophilus Influenzae,
- Mycoplasma pneumoniae,
- Chlamydia pneumoniae,
- Pseudomonas aeruginosa,
- Burkholderia pseudomallei
- Klebsiella.
- Mycobacterium tuberculosis
- Germeni anaerobi

155
TORACOSCOPIA VIDEOASISTATĂ:

Este utilă de efectuat atunci când


celelalte investigaţii nu au fost
concludente

BIOPSIA PLEURALĂ

Michael R Bye – Pediatric Pleural Effusion, Medscape, 14 aug 2013


156
ANALIZA LICHIDULUI PLEURAL
Criteriile lui Light
Parametru Transudat Exudat
Proteine < 30 g/l > 30 g/l
LDH < 200 u > 200 u
pH > 7,2 < 7,2
Glucoza = glicemie Scăzută
densitate < 1015  1015
hematii < 10.000 > 10.000
leucocite < 1000/ml > 1000/ml
Formula leucoc >50% >50% Limf-Tbc
Limfomonoc >50% PMN inflam
Light R. Chest 1995;108:299-301
157
Glicopleuria este scăzută sub 0,6-0,8 g/l
în TBC, ARJ, malignităţi, pleurezii
parapneumonice, în unele cazuri fiind <0,10.
Valorile <0,40 g/l din pleureziile
parapneumonice arată un risc crescut de
evoluţie spre empiem şi necesitatea drenajului
pleural rapid şi complet.

Dozarea LDH poate reprezenta singurul


criteriu de diferenţiere între un exudat şi un
transudat pleural . Creşterea LDH peste 1000 u
constituie indicaţie de drenaj pleural.

158
Light R. Chest 1995;108:299-301
Un pH<7 arată că lichidul se va
transforma într-o pleurezie purulentă
aproape în toate cazurile. Pacienţii care au
lichid pleural cu pH<7 necesită
întotdeauna drenaj pleural prin
pleurotomie minimă. Pacienţii cu lichid
pleural cu pH = 7-7,2 nu necesită după
Light drenaj sistematic, ci puncţie
evacuatorie. Pacienţii cu lichid pleural cu
pH>7,2 nu evoluează spre empiem.

Light R. Chest 1995;108:299-301


159
DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL REVARSATELOR PLEURALE
TRANSUDAT EXUDAT
Insuf. Card. Congestiva infectii pulmonare
Ciroza hepatica boli neoplazice
Embolie pulmonara embolie pulmonara
Atelectaza perforatie esofagiana
Sindr. Nefrotic pancreatita
Dializa peritoneala abcese intraabdominale
Obstructie v. cava sup. colagenoze
Mixedem astbestoza
Urinotorax sarcoidoza
uremie
sindrom Meigs
atelectaza
ARDS
radioterapie
chilotorax
hemotorax
- determinari biochimice din lichid –
Adenozin-dezaminaza (ADA):
- utila in dg. diferential tbc / neoplazie
- valori crescute > 65 u/l  pl. tuberculoasa
Amilaza pleurala crescuta – 3 cauze:
- boala pancreatica (amilaza pl. >> amilaza
serica)
- perforatie esofag
- pleurezii neoplazice (10%)
Acidul hialuronic > 200 mg% - 2 cauze:
- mezoteliom malign
- metastaza pleurala de adenocarcinom
Fazele epansamentului pleural

EXUDATIV

FIBRINO
PURULENT

EMPIEM
162
Acesti parametri se modifica in caz de infectie pleurala

Raspuns imun
Inflamatie pleurala
Stadiul exudativ

- Mediat de citokine - creste permeabilitatea


- Il – 1,2,6,7, 8,10,12 vasculara
-VEGF - migrarea de celule
- TGF - β inflamatorii in spatiul
- TNF - α pleural
- ILGF
- Factor activator plachetar
163
Stadiul fibrinopurulent

-Acumulare de lichid pleural


-Invazie bacteriana
-Migrare de neutrofile
-Activarea cascadei coagularii
-Cresterea activitatii procoagulante
-Scaderea fibrinolizei
-Depunere de fibrina in spatiul pleural
-Aparitia septurilor pleurale
-Scade pH
-Scade glucoza EMPIEM
-Creste LDH
164
TRATAMENT

• Se va stabili daca este exudat sau transudat


• In caz de exudat 90% pleurezii TBC,
parapneumonice, neoplazii
• Tratarea bolii primare
• Masuri de sustinere, hidratare, fizioterapie
toracica
• Antibioterapie
• Drenaj toracic
MANAGEMENTUL TERAPEUTIC

1. Oxigenoterapia – SaO2 < 93%


2. Hidratare
3. Analgezie
4. Antibioterapia
5. Drenajul pleural
6. Fibrinolitice intrapleural
7. Decorticarea chirurgicală
8. Fizioterapia
Guideline for management of children & adolescents with pleural
empyema – Princess Margaret Hospital - 2012 166
ANTIBIOTERAPIA :
- Va acoperi in primul rând
spectrul pentru pneumococ si
stafilococ.
- Va tine cont dacă este infecţie
nosocomială, secundară unei
intervenţii chirurgicale, aspiraţiei
sau unui traumatism

167
După introducerea vaccinării
antipneumococice (1999-2000):

1. Scade empiemul de la 23 la 12,6%


2. Prevalenţa pneumococului scade
de la 66 la 27%
3. Infecţia cu stafilococ creste de la
18 la 60%

Schultz et al – Pediatrics , 2004, iunie, 113(6): 1735-40 168


ANTIBIOTERAPIA

1. Copil anterior sănătos fără stare


toxicoseptică : ceftriaxon 50
mg/kgc/24 ore + Clindamicina 10
mg/kgc/ la 8 ore

2. Copil cu stare toxicoseptică :


Ceftriaxon 50 mg/kgc la 12 ore +
Linezolid 10 mg/kgc la 12 ore

Guideline for management of children & adolescents with pleural


169
empyema – Princess Margaret Hospital - 2012
- In caz de sindrom de aspiraţie
pentru varianta Ceftriaxone +
Clindamicină – nu necesită
asociere de metronidazol

- In caz de sindrom de aspiratie


pentru varianta Ceftriaxone +
Linezolid se va asocia
Metronidazol 12,5 mg/kgc la 12
ore i.v.
Guideline for management of children & adolescents with pleural
170
empyema – Princess Margaret Hospital - 2012
- In situaţia în care se suspectează
o infecţie cu Burkholderia
pseudomallei sau Acinetobacter se
va administra Meropenem în doză
de încarcare de 40 mg/kgc urmată
de 20 mg/kgc la 8 ore

Guideline for management of children & adolescents with pleural


171
empyema – Princess Margaret Hospital - 2012
Dacă se ştie germenul , în
funcţie de cultura şi de
sensibilitatea acestuia se va
adapta antibioterapia !!!

Michael R Bye – Pediatric Pleural Effusion, Medscape, 14 aug 2013


172
Durata tratamentului antibiotic:

- I.V. Pe toată perioada cât este febril +


1-5 zile de afebrilitate apoi se trece la
tratament P.O. 1-4 săptămâni sau cât
este nevoie

- Combinaţii de doze mari de


betalactamice : amoxicilină +
amoxicilină/clavulanat – 50 mg/kgc la
12 ore pentru amoxicilină
173
DRENAJUL PLEURAL :

1. Fară drenaj vs. Drenaj pleural :


- Pleurezie mică fără insuf. respiratorie:
antibioterapie

- Pleurezie moderată/mare cu insuf.


respiratorie : antibioterapie + drenaj
pleural

Michael R. Bye - Pediatric Empyema Treatment and Management, 174


Medscape , 14 aug 2013
Pachet vasculo-nervos i.c.

Coasta sup.

Spatiul intercostal

Coasta inf.

Locul de punctie
- Pleurezie mică ce evoluează cu
pleurezie moderată / mare -----
se va face drenaj pleural

- Pleurezia tratată doar cu


antibioterapie care face febră
după 48 ore de antibioterapie ----
-se va evalua ecografic şi
radiologic
Michael R. Bye - Pediatric Empyema Treatment and Management, 176

Medscape , 14 aug 2013


2. Drenaj pleural vs. Intervenţie
chirurgicală precoce:

- Drenaj pleural + fibrinolitice


- VATS – toracoscopie videoasistată

- Nu sunt diferenţe pe termen scurt /


lung

Hans Beat Ris – Video-assisted thotacoscopic surgery and open


decortication for pleural empyema – Multimedia Manual of Cardio177
Thoracic Surgery, 9 ian 2006
- Nu sunt diferenţe între drenajul
pe cateter mare sau pe un
cateter mai mic şi mai
confortabil

- După ce se drenează 10 ml/kgc –


se pensează drenajul 1 ora – pt a
evita edemul pulmonar

Michael R. Bye - Pediatric Empyema Treatment and Management, 178

Medscape , 14 aug 2013


FIBRINOLITICE :
- Altepaza – activator de plasminogen
- Indicaţie – ecografia – loculaţie
- < 10 kg – 0,1 mg/kgc diluat în 10 ml SF.
- se clampează 1 oră – se administrează
1 dată/zi – 3 zile
- > 10 kg – 0,1 mg/kgc ( max 6 mg) diluat
în 1ml SF/kgc ( max 50 ml SF)
- Reacţii adverse: durere, sângerare,
alergie

179
Cameron R, Davies HR. Cochrane review April 23 2008 Issue 2
Dacă starea generală se
deteriorează brusc:

- se depensează tubul de dren


- Se face radiografie toracică
- Se reevaluează cazul

180
Scoaterea drenajului pleural:

- Dacă drenează < 1-2 ml / 24 ore


- Stare generală bună, fără febră
- Ameliarare radiologică –
ecografică
- Markeri inflamatori – amelioraţi

181
FIZIOTERAPIA :

- Mobilizare precoce
- Nu este benefică fizioterapia
toracică

182
Majoritatea pacienţilor au o evoluţie
buna indiferent de abordarea iniţială.

Managementul unui empiem pleural


va trebui să fie adaptat fiecarui caz
în parte şi să ia in seamă scurtarea
perioadei de febră, scurtarea
perioadei de spitalizare, precum şi a
disconfortului pacientului dat de
durere. 183
PNEUMOTORAX =

Acumulare de aer in
spatiul pleural
1. traumatic
2. iatrogen :
- puncţii pleurale
- plăgi esofagiene sau bronşice
- în timpul endoscopiei
- biopsie transbronşică
- cateterism venos subclavicular
- - anestezii intercostale
- masaj cardiac extern energic
- ventilaţie mecanică
- după chirurgia laparoscopică
3. Spontan
a) primitiv (PSP)
b) secundar (PSS)
Cel mai important factor = FUMATUL
88% din pacientii cu PSP – sunt fumatori
Este proportional cu numarul de tigari/zi
Fumatul de cannabis – favorizeaza aparitia de bule pulmonare in
conditiile unui plaman sanatos , intr-un interval de timp mai scurt
decat nicotina – explicat prin mecanism diferit de inhalare intre
cele doua ( tutun /cannabis)
Modificari de presiune atmosferica
Poluarea atmosferica
Indicele de masa corporala < = PSP mai frecvent
De multe ori diagnostic eronat = insuficient studiat
La nou născut:

traumatism obstetrical
ventilaţie artificială cu presiuni inspiratorii mari
aspiraţie de meconiu
detresă respiratorie prin boala membranelor hialine
emfizem lobar congenital
ruperea unor chisturi aeriene congenitale
La sugar şi copil:
pneumonii (cu stafilococ, pneumococ, bacili gram negativi, pneumocystis jiroveci)
TBC
abces pulmonar
Bronşiolita
astmul bronşic
aspiraţia de corp străin
rupturi alveolare în cursul unei chinte de tuse ,mai ales în tusea convulsivă
malformatii pulmonare
Fibroza chistica
Sd Marfan, Ehlers-Danlos
Pneumotoraxul catemenial
elongație la nivelul membrelor superioare,
efectuarea de manevre invazive la nivelul toracelui :
cateterisme,
dilatații esofagiene,
bronhoscopie,
chirurgie toracică, cardiovasculara,
aspirație de corp străin
Este rar – subdiagnosticat
Apare cu 72 ore ( +/- ) fata de ciclul menstrual
Se poate asocia cu endometrioza toracica sau defecte
diafragmatice
Cu ocazia interventiei chirurgicale se analizeaza pleura parietala,
diafragmul, plamanul
Se face analiza histologica a oricarei leziuni gasite
Tratament cu analogi de gonadotrofina pentru a induce
amenoree 6-12 luni dupa interventia chirurgicala
Cu toate masurile rata de recurenta = 32%
TORACOSCOPIA
CU FLUORESCEINA
FIZIOPATOLOGIA
PNEUMOTORAXUUI

POROZITATE PLEURALA DIFUZA


Insule de fibroza
Modificari pleurale pleurala
emfizema like

Celulele mezoteliale
Aparitia unui proces din pleura viscerala
de elastofibroza sunt inlocuite de
celule inflamatorii

Bule mici, Aparitia unor


mari pori pleurali
10-20 mm
Clinic
forme clinic asimptomatice ( pneumotorax mic)
forme cu detresă respiratorie, ( pneumotorax
masiv) .
Pneumotorax cu supapă :

bombarea hemitoracelui de partea afectată,


emfizem subcutanat,
hipersonoritate la percuție,
diminuarea vibrațiilor vocale si a murmurului
vezicular,
polipnee,
zgomotele cardiace asurzite și deplasate
+/- pneumoperitoneu.
Imagistic :
Radiografia pulmonara – gold standardul
CT – torace
Estimarea volumului pneumotoraxului
Pulsoximetrie
ASTRUP
EKG
Tomografia computerizată este utilă pentru :

- depistarea unui pneumotorax mic,


- pentru evaluarea parenchimului pulmonar
- depistarea bulelor subpleurale.

Histiocitoza – SC 14 ani
Indexul Light de apreciere a
pneumotoraxului

Pneumotorax% =
1-
( diametrul mediu plaman³/
diametrul mediu hemitorace³)
x 100.
pneumotorax mic = <2
pneumotorax mare = > 2 cm.
pneumororaxul mare =
diametrul apical >4 cm
diametrul lateral >3 cm.

Pentru copiii mici medicul apreciază că este un


pneumotorax « mic » sau « mare » în funcție
de mărimea relativă a pneumotoraxului,
comparativ cu cavitatea toracică.
Tratament conservativ –
Societatea Toracica Britanica – tratament in functie
de simptomele clinice si nu de dimensiune
In PTX mici si la pacientii asimptomatici - expectativa
cu supraveghere clinica si radiologica timp de cateva
zile, deoarece aerul poate avea tendinta de resorbtie
spontana, chiar in lipsa aspiratiei.
Evacuare –
Colegiul American de Chirurgir Toracica – tub de dren
pleural daca PTX > 20%

Preventie
Cu debit mare de 10 l/minut
Modificare de gradient de presiune a
nitrogenului de la nivelul pneumotoraxului si
capilarelor sanghine , cu scaderea
pneumotoraxului
Eficient in pneumotoraxul mare
Primul episod Recidiva Primul episod

Supraveghere 6-8 ore


Si retur la domiciuliu DACA:
- Are acces rapid la un centru de urgenta Pleurodeza Drenaj pleural
- Poate intelege explicatiile medicale
- Control radiologic posibil de catre
medicul de familie
- Absenta de comorbiditati
SAU spitalizare
oxigenulsi administrare de oxygenpneumotoraxului (x4)
grabeste resorbtia
nazal
In mod spontan se re-expansioneaza cu 2% pe zi
IN CAZ DE ESEC exsuflatie/drenaj
!!! PLEURODEZA NU IMPIEDICA

TRANSPLANTAREA PULMONARA ULTERIOARA !!!


Este mai grav decat cel primitiv
Orice boala pulmonara poate da PTX

Abces pulmonar Histiocitoza


Astm bronsic Chistul hidatic
Mucoviscidoza Pneumonia stafilococica
Tuberculoza Sarcoidoza

Necesita din start toracostomie cu drenaj si instilare agent sclerozant;


In caz de esec (lipsa expansionarii plamanului) - toracoscopie cu rezectie
si abraziune pleurala.
TORACENTEZA PRIN ASPIRATIE PE AC :
- este utila pentru evacuarea aerului pleural in cazul
pneumotoraxului simplu, necomplicat, spontan
- Spatiul II i.c. – linia medioclaviculara
- in hemopneumotorax – 2 tuburi de dren

Ac cateter
DRENAJUL PRIN TUB TORACIC:
- este util pentru evacuarea aerului pleural in:
♦ pneumotoraxul recurent
♦ pneumotoraxul complicat
♦ boala pulmonara subiacenta
semnificativa
Drenaj pleural pasiv Beclaire sau aspirativ
Tratamentul chirurgical :

1. este rezervat pacienţilor cu risc de recurenţă – simfizarea pleurei

2. toracotomie posterolaterală – rezectia zonei afectate

3. toracoscopie videoasistată :
 vizualizeaza pleura
 se efectueaza rezecţia bulelor,
 electrocauterizare,
 laserterapie,
 scleroterapie,
 rezecţie de pleură.
METODE DE SIMFIZARE :

1. CHIRURGICALE – abraziune mecanica


2. CHIMICE – talc – success 93-97%
Semne care necesită evaluare:

- imposibilitatea de a îndepărta tubul de


dren pleural deoarece la tentative de
suprimare se acumulează o nouă
cantitate de aer, ceea ce sugerează
fistulă pleuro - pulmonară

- drenaj pleural pozitiv pentru aer pe o


perioadă mai mare de 10 zile, sugerează
fistulă pleuro-pulmonară, necesită evaluare
chirurgicală
Erori frecvente:

- confundarea simptomelor
pneumotoraxului cu alte afecţiuni
pulmonare

- confundarea pneumotoraxului cu un
chist aerian şi puncţionarea acestuia,
care poate determina apariţia unui
pneumotorax cu supapă şi
compromiterea funcţiei respiratorii