Sunteți pe pagina 1din 75

1

TERAPII ELECTRICE: DEFIBRILAREA,


DEFIBRILATOARELE MANUALE ȘI
AUTOMATE EXTERNE

Gh.Ciobanu
d.h.ş.m.,prof . univ.,
sef catedră
”Urgenţe Medicale”

Chișinău, 2018
2

• Obiective
• Istoricul defibrilării
• Defibrilarea , indicații și contraindicații
• Defibrilatorul - tipuri și părți constructive, avantage și
dezavantage
• Securitatea defibrilării și complicațiile posibile
• Algoritmul de aplicare a defibrilării
• Concluzii
• Literatura
Istoricul defibrilării
Metodele electrice de tratament își au începuturile în a doua jumătate a
secolului XVIII.
Primul act documentar de utilizare a curentului electric în acordarea
asistenţei medicale se referă la data de 16 iulie 1774, când Squires lecari din
Londra a fost martor al căderi de la etaj a unei fetiţe de trei ani, Catherine
Sophia Greenhill.
Examinând copilul, Squires a comunicat părinţilor că copilul este decedat
şi cu învoirea părinţilor a aplicat mai multe (şocuri electrice) în regiunea cutiei
toracice. Şocurile au fost aplicate la 20 de minute după traumatism.
Fetița şi-a revenit, a început să respire, a vomitat, apoi câteva zile s-a aflat
în sopor, dar după o săptămână şi-a revenit şi s-a restabilit complet.
Istoricul defibrilării

• În anul 1771 Luigi Galvani, fizician şi


anatomist italian, a descoperit curentul electric
în muşchi, iar în 1791 a demonstrat, că
stimularea electrică a inimii broaştei duce la
contracţia musculaturii cardiace.
• În anul 1775 un veterinar danez, Peter
Abidgaard descria în articolul său despre
reanimarea elecrică a găinelor, care după un
șoc aplicat asupra capului, păsările deveneau
Luigi Galvani
(1737-1798). fără viață(moarte clinică), dar care la aplicarea
unui nou șoc in regiunea pieptului își reveneau.
Istoricul defibrilării
John Snow, în 1841, a prezentat raportul „Despre
asfixie şi reanimarea nou-născuţilor” la societatea
regală a medicilor din Londra, în care recomandă,
în caz de eșec al altor metode de resuscitare,
utilizarea impulsurilor electrice în regiunea cutiei
toracice pentru resuscitare.
În anul 1858, în monografia „Despre cloroform şi
alte anestezice”, autorul prezintă experienţa
resuscitării a 50 de cazuri de stop cardiac la bolnavi
după narcoză cu cloroform. Măsurile de reanimare
John Snow
(1813-1858) includeau: intubaţia endotraheală, respiraţia gură -
la - gură sau la nas, compresiuni abdominale şi ale
cutiei toracice şi aplicarea impulsurilor electrice .
Istoricul defibrilării

În anul 1850, în experimente pe câni şi pisici, M.Hoff şi C.Ludwig au descris


contracţiile haotice ale miocardului ventriculului stâng (care ulterior au fost
denumite fibrilaţie ventriculară), demonstrând că FV poate fi indusă prin
administrarea de impulsuri electrice. Această descoperire a confirmat
interdependenţa dintre starea electrică a miocardului şi moartea subită.
În anul 1899, J.L.Prevost şi F.Batelii au stabilit că impulsurile electrice de o
putere mai mare ca cele utilizate de M.Hoff şi C.Ludwig, aplicate în experimente
pe inimă la câini, cauzează oprirea fibrilaţiei ventriculare. Astfel, ei au descoperit
defibrilarea, dar cu părere de rău această descoperire a rămas neobservată .
Descoperirea DEFIBRILĂRII
Jean Luis Prevost și Frederic Batelli ,fiziologi din
Genova, în anul 1899 publică rezultatele experimentale
vizând:
a)Studiul deceselor cauzate de curentul electric;
b)Acţiunea electroşocului care abolește contracţiile
J.L Prévost intermitente şi asigură restabilirea circulaţiei.
(1838 - 1927)
Pentru prima dată au obţinut oprirea fibrilaţiei
ventriculare prin aplicarea a două şocuri electrice
consecutive şi al doilea şoc fiind mai puternic ca
primul
Frédérico Battelli
(1867-1941)
Istoricul defibrilării

Claude Beck, medic chirurg, unul din fondatorii


chirurgiei cardiovasculare din SUA, a efectuat cu succes
în a.1947 defibrilarea unui copil de 14 ani care a dat un
stop cardiac postoperator

Claude Schaeffer
Beck
(1894 – 1971)
Defibrilatorul utilizat de Claud Beck în sala de operaţie în
a.1947
Defibrilatorul elaborat de Claude Beck era utilizat pentru
defibrilare pe torace deschis
Istoricul defibrilării

În anul 1956, P.M.Zoll efectuează prima defibrilare


transtoracică cu success, menţionând că succesul defibrilării
este în dependenţă de operativitatea diagnosticării
manifestărilor clinice ale stopului cardiac şi aritmiilor fatale.

P.M.Zoll
(1911-1999)
Istoricul defibrilării
Companiile americane în domeniul energeticii (Electric
Compani si Edison Power Company) au observat că mulţi
dintre angajaţi decedează ca rezultat al acţiunii curentului
electric. Conducerea companiilor a apelat după ajutor la
D.Hooker, W.H.Howell (fiziologi) şi W.B.Kouwenhoven
(injiner electric), alocând fonduri pentru studierea acţiunii
curentului electric asupra cordului şi dezvoltarea
William Bennett defibrilarii. Primele defibrilatoare construite de ei au fost
Kouwenhoven
utilizate în spitale în 1957, iar din 1963, la propunerea lor a
(1886-1975).
început producerea şi utilizarea în masă a defibrilatoarelor
portabile
Defibrilatorul inventat deW.B.Kouwenhoven, D.Hooker şi
W.H.Howellși utilizat la pacienti în 1957,în spitalul Johns
Hopkins, SUA.
Istoricul defibrilării
Deşi despre defibrilare se cunoştea încă din 1899, când
J.L.Prevost şi F.Battelli publică efectele descărcării
electrice asupra cordului mamiferelor.
• Abia peste 50 ani, depăşind cele două războaie
mondiale, defibrilarea a devenit parte a RCR şi C, cu
masajul cardiac intern efectuat în 1947 de către
C.S.Beck, H.Pritchard şi S.H.Fell.
• Bazele Suportului Vital Bazal și Avansat îşi au
începutul cu prima conversie din 1956 a unei fibrilaţii
ventriculare, prin aplicarea externă de curent electric
de către P.Zoll, care publică primul raport vizând
defibrilarea la om
Istoricul defibrilării, cardioversiei și pacingu-lui

În 1966 J.Frank Pantridge şi John Geddes în


Belfast au organizat o unitate mobilă coronariană
pentru răspuns operativ şi defibrilare la locul
accidentului.
Au fost puse începuturile întroducerii
dispozitivelor portabile, imbunătățirile au dus la

Prof. James Francis apariția DAE care analizează ritmul cardiac,


Pantridge, identifică diferite anomalii și se încarcă automat
(1916 –2004)
13

DEFINIȚII
Definiţie: Defibrilarea constituie aplicarea unui şoc
electric miocardului pentru a realiza simultan depolarizarea
tuturor sau a majorităţii fibrelor miocardice şi a permite
prelungirea controlului de către structurile naturale
generatoare de impulsuri.
Defibrilarea este definită ca „terminarea fibrilaţiei” sau,
mai precis, absenţa fibrilaţiei ventriculare/tahicardiei
ventriculare fără puls (FV/TV) la cinci secunde după livrarea
şocului; totuşi, scopul tentativei de defibrilare este de a
restabili un ritm organizat şi o circulaţie spontană
Defibrilare cardiacă – este metoda de tratament prin
eliberarea dozelor terapeutice de energie electrică
(șocuri electrice) cordului afectat de FV sau TV fără
puls pentru al forța de a trece la un ritm cardiac normal
TIPURI DE DEFIBRILATOARE

• Defibrilatoare manuale externe


• Defibrilatoate manuale interne
• Defibrilatoare automate externe (DAE)
• Defibrilatoare semiautomate externe
• Defibrilatoare automate implantabile
cardioverter(DIC)
• Defibrilator cardiac intern automat (DCIA)
• Defibrilatoare portabile (Wearable cardiac
defibrillator)
Defibrilatoare manuale externe

Defibrilator manual extern monofazic


Defibrilator manual extern bifazic
16

Defibrilatoarele manuale interne

• Sunt la fel ca defibrilatoarele manuale externe

• Aceste defibrilatoare se utilizează în sălile de


operații pe cord cu cutia toracică deschisă

• Șocul este eliberat la contactul direct cu


cordul
Defibrilatoare automate externe
(DAE).Defibrilatoare semiautomate
externe
Tehnologia defibrilatoarelor avansează rapid.
Interacţiunea salvator – DAE prin comenzi vocale
este deja stabilită, iar viitoarele tehnologii vor putea
Defibrilator automat face posibile comenzi vocale pentru mai multe
extern monofazic
instrucţiuni specifice.
Defibrilatoarele externe automate au fost
produse pentru prima dată în 1979. Conceptul
„Accesul publicului la defibrilare” a fost elaborat de
Societatea Americană de Cardiologie şi prezentat la
Congresul SAC din 2002
Defibrilator automat
extern bifazic
Defibrilatoare automate externe (DAE)
sau Defibrilatoarele semiautomate
externe

Operatorul atașează electrozii;


Defibrilatorul oferă operatorului instrucțiunile
de utilizare prin comenzi vocale;
Monitorizarea ECG și interpretarea se realizează
Defibrilator automat automat, astfel nu sunt necesare cunoștințe de
extern monofazic interpretare a ECG;
Dacă se detectează un ritm șocabil (FV/TV fără
puls), aparatul se încarcă automat și prin comandă
verbală informează operatorul despre aplicarea
ȘEE,prin apăsarea unui buton aflat pe panoul DAE.
Persoanele care utilizează DAE necesită un
minim de instruire.

Defibrilator automat
extern bifazic
DEFIBRILATOARE AUTOMATE IMPLANTABILE
Defibrilatoare impantabile automate de
diferite generaţii, de la primele modele
apărute până la ultimele modele de
dimensiuni mici- implantate în torace dispun
atât de funcție sensing cât și de cea de
defibrilare iar uneori și de pacing
automate, independente de intervenția
exterioară. Activitatea acestor DAI este
înregistrată în memoria sa și datele pot fi
accesate de Centrul care a implantat acest
DAI.Șocurile se administrează imediat la
instalarea FV/TV fără puls, deseori ne fiind
perceput de pacient.
Aparatele sunt vulnerabile la câmpurile
electromagnetice și se pot desincroniza ceia
ce necesită expertiză și reprogramare
A B

A. Defibrilator extern automat. B. Defibrilator extern


automat pentru copii.
Defibrilator extern automat pentru copii.
27

Cardioverter – defibrilator portabil


Mecanismismele fiziopatologice ale Defibrilării
Defibrilarea reprezintă trecerea unui curent electric prin masa miocardică,
de o putere suficientă pentru a depolariza o „masă critică” din miocard,
făcând astfel posibilă reluarea activităţii electrice coordonate.
Ca mecanism de acţiune, străbaterea cordului de către un curent electric
este urmată de aducerea la acelaşi potenţial membranar de repaus a
întregului miocard .
Aceasta este echivalentă cu intrarea în perioada refractară pentru
un interval de 1-2 secunde a miocardului, inclusiv a centrilor ectopici
răspunzători de FV.
Astfel, centrii cu cel mai mare automatism natural sunt primii care
ies din această perioadă refractară, preluând controlul activităţii electrice a
inimii.
Mecanismismele fiziopatologice ale Defibrilării

Indicaţia defibrilării :
FV şi TV fără puls.
Contraindicaţii:
Pacienții cu directiva ,,de a nu resuscita”
valabilă;
Pacienți cu TV cu puls la care aplicarea ȘEE
pot declanșa o FV;
Cazurilor când nu se poate asigura securitatea
defibrilării.
Defibrilarea este un element - cheie în lanţul
supravieţuirii şi una dintre intervenţiile principale
în îmbunătăţirea ratei supravieţuirii după stopul
cardiac prin FV/TV.
Clasificarea tipurilor de unde
Sunt două tipuri de unde:
a)unde monofazice - la utilizarea undelor
monofazice curentul livrat este unipolar, fluxul
curentului trece prin inimă într-o singură direcţie
de la polul negative spre cel pozitiv.

b)unde bifazice - la utilizarea undelor bifazice


intensitatea curentului îşi schimbă polaritatea în
cele aproximativ 10-15 msec cât este livrat șocul
electric și este bidirecțională, fluxul curentului trece
prin inimă de la polul negative spre cel pozitiv și de
la cel pozitiv spre cel negativ.
Tipurile principale de forme de unde monofazice și
bifazice
Sunt două tipuri principale de forme de unde
monofazice:
a) unde monofazice sinusoidale atenuate (MDE), cele
mai utilizate;
b) unde monofazice trunchiate exponenţiale (MTE).
Unde
monofazice

Sunt două tipuri principale de forme de


unde bigazice:
a) unde bifazice rectilinie (BRL)
b) unde bifaziceă trunchiate exponenţiale
(BTE)

Unde bifazice
Undele monofazice și nivelul de energie al șocului
La utilizării defbrilatoarelor monofazice, ne folosim de un singur palier

energetic de 360 de J.
Eficacitatea primului şoc pentru stopul cardiac, folosind unda
monofazică trunchiată exponenţială (MTE) a fost raportată între 54-63%
pentru un şoc de 200 de J şi între 77-91% pentru un şoc de 200 de J pentru
unda monofazică sinusoidală atenuată (MDE).
Din cauza eficacităţii reduse a acestor forme de undă, nivelul de energie
recomandat este de 360 de J când se foloseste defibrilatorul monofazic.
Undele bifazice și nivelul de energie al șocului
Eficacitatea primului șoc al undei BTE folosind 150-200 de J a fost
raportată ca fiind de 86-98%. Eficacitatea undei BRL folosind 120 de J este
de până la 85%. Şocul iniţial bifazic trebuie să nu fie mai jos de 120 de J
pentru undele BRL şi pentru undele BTE nu mai jos de 150 de J. În mod
ideal, energia şocului iniţial bifazic trebuie să fie de cel puţin 150 de J pentru
toate formele de undă.
Producătorii trebuie să afişeze pe partea superioară a carcasei
defibrilatoarelor bifazice și monofazice în mod clar valorile respective
adecvate. Dacă salvatorul nu este informat despre setările de energie
recomandate ale unui model de defibrilator, se foloseşte valoarea superioară
pentru toate şocurile. Persoanele care utilizează defibrilatoarele trebuie să
cunoască tipul de defibrilare (manuală, semiautomat sau automat) şi tipul de
undă livrată (monofazică sau bifazică).
Avantagele șocului bifazic față de cel monofazic
Puterea șocului mai mică- Mai puțin traumatizant
Miocardul în șocurile bifazice este mai puțin afectat
.
Defibrilatoarele monofazice nu mai sunt fabricate,
însă multe dintre ele vor mai rămâne în uz pentru
câţiva ani, fiind înlocuite cu timpul de defibrilatoare
bifazice.
Defibrilarea este mai efectivă la energii mai joase.
Rata de succes de restabilire a ritmului după primul șoc
este de 60% in șocul monofazic și de 90% în șocul
bifazic
Defibrilator
automat extern
monofazic.
Succesul defibrilării este influenţat:

A. De factori ce ţin de pacient;


• impedanţa transtoracică,
• statusul metabolic al miocardului,
• medicaţie preexistentă,
• pH,
• dezechilibre electrolitice, şi

B. De factori ce ţin de defibrilator ;


• poziţia electrozilor,
• tipul şi nivelul energiei eliberate,
• viteza de reîncărcare etc.).
PLASAREA PADELELOR
Poziţia padelelor. Curentul care străbate miocardul în timpul defibrilării
este maxim atunci când padelele sunt plasate în aşa fel, încât miocardul care
se află în fibrilaţie să fie cuprins între ele (ventriculele în cazul FV/TV fără
puls, atriile în cazul FA). De aceea poziţia optimă a electrozilor poate să nu fie
aceeaşi în aritmiile ventriculare şi cele atriale.

A B

Poziţia padelelor urmăreşte să livreze curentul prin masa miocardică aflată


în fibrilaţie. A. Poziţie incorectă. B. Poziţie corectă a padelelor.
PLASAREA PADELELOR
Poziţia standard a padelelor (manuale şi autocolante) este stern-apex.
Padela dreaptă (sternum) se plasează de partea dreaptă a sternului, sub
claviculă. Padela apicală se plasează pe linia axilară medie, aproximativ spaţiul
V intercostal stâng, în zona de plasare a electrodului V6 din înregistrările ECG
sau la nivelul sânului stâng la femei, însă în zonele fără ţesut mamar, de aceea
este important ca acea padelă să fie poziţionată cât mai lateral. Electrozii se vor
plasați la distanţă de dispozitivele implantate (la cel puţin 8 cm) sau se va folosi
o poziţionare alternativă a electozilor (antero-lateral sau antero-posterior).
PLASAREA PADELELOR
Când se aplică padelele autocolante pe cutia toracică a pacientului, se
apasă bine începând cu marginea padelei şi se continuă pe toată suprafaţa
ei pentru a exclude formarea buzunarelor cu aer.

S-a observat că impedanţa transtoracică este mai mică dacă padela apicală nu
este plasată pe țesut mamar. Impedanţa transtoracică poate fi scăzută prin
fixarea asimetrică a padelei aplicate, în poziţie longitudinală, şi nu
transversală, astfel încât axul lung al acestui electrod să fie orientat cranio-
caudal
PLASAREA PADELELOR
Alte poziţii acceptate de plasare a padelelor sunt:
•fiecare padelă pe peretele lateral toracic, una pe
dreapta şi cealaltă pe stânga (biaxilar);
•o padelă în poziţie aplicată standard şi cealaltă la
nivelul superior al toracelui posterior, pe stânga sau pe
Plasarea padelelor la dreapta;
pacienţii cu pacemaker
permanent sau defibrilator •o padelă anterior, în zona precordială, şi cealaltă
cardioverter implantabil posterior sub scapula stângă.
(ICD). Poziţia antero-
posterioară.
Poziția correctă a electrozilor in
defibrilare și cardiostimularea
transcutanată. A și B, Poziția
antero-posterioară. C, poziția
antero-laterală.
DIMENSIUNEA PADELELOR

Aplicarea padelelor pe toracele pacientului


(două variante):
- antero-lateral: o padelă în sp.4-5 i.c. pe linia
medio-claviculara stg, cealaltă parasternal
drept, în sp.2-3 i.c. (subclavicular dr.);
- antero-posterior: o padelă parasternal drept
(subclavicular), iar cealaltă posterior, între
vârful omoplatului stâng și coloana vertebrală.
DIMENSIUNEA PADELELOR
Există o dimensiune minimă recomandată pentru fiecare electrod, astfel
încât aria însumată a celor doi electrozi să fie de cel puţin 150 cm2. Electrozii
mai mari au o impedanţă transtoracică mai mică, dar electrozii foarte mari pot
duce la scăderea fluxului de curent transmiocardic. În cazul defibrilării
adulţilor se folosesc cu succes atât padelele manuale, cât şi cele autocolante, cu
un diametru de 8-12 cm. Succesul defibrilării poate fi mai mare în cazul
folosirii padelelor cu diametrul de 12 cm, comparativ cu cele de 8 cm. DAE
standard sunt potrivite pentru copii peste 8 ani.
Adulți 10 -13 cm
Sugar-4.5 cm
Copii -8 cm
DIMENSIUNEA PADELELOR

La copii între 1 - 8 ani folosiţi


padelele pediatrice, cu atenuator, care
scad energia eliberată, sau dacă este
posibil, modul pediatric de defibrilare;
dacă nu, folosiţi defibrilatorul manual,
având însă grijă ca padelele să nu se
suprapună. Utilizarea DAE nu este
recomandată în cazul copiilor sub un an.
Tipul de padele
Padelele autocolante sunt sigure şi eficiente, fiind preferate celor
manuale. Este preferată utilizarea padelelor autocolante în situaţii peristop şi
în cazurile în care accesul la pacient este dificil. Padelele autocolante au
impedanţă transtoracică similară (deci şi eficientă) cu cele manuale, însă
avantajul lor e că fac posibilă defibrilarea pacientului de la distanţă, fără a fi
necesară poziţionarea resuscitatorului deasupra pacientului (aşa cum se face
în cazul padelelor manuale).
După defibrilare cu padele manuale, gelul se poate polariza devenind
slab conductor electric. Acest lucru poate duce la înregistrarea pe monitor a
unei false asistolii ce poate persista până la 3-4 minute imediat după şoc, dacă
se utilizează în continuare padelele pentru monitorizarea ritmului, fenomen
care nu a fost raportat folosirii padelelor autocolante. În cazul utilizării
padelelor manuale este indicată confirmarea diagnosticului de asistolie prin
monitorizare cu ajutorul electrozilor ECG.
Forţa aplicată pe padele.

Padelele manuale se aplică ferm pe peretele toracic.


Astfel, se reduce atât impedanţa transtoracică prin
îmbunătăţirea contactului electric la interfaţa electrod-
tegument. Forţa optimă este echivalentul a 8-10 kg la
adulţi şi 5 kg la copii de 1-8 ani (în cazul în care se folosesc
padelele pentru adulţi);

Copii < 10 kg – 3 – 4 kg
Copii > 10 kg – 8 – 10 kg
Agenţii de interfaţă
Spre deosebire de electrozii autoadezivi, padelele manuale prezintă o
suprafaţă plată, metalică, ce necesită aplicarea unui material conducător între
metal şi tegument în scopul îmbunătăţirii contactului electric. Aplicarea numai
a padelelor metalice creează o impedanţă transtoracică crescută, sporind riscul
de arc electric şi de producere a arsurilor cutanate la defibrilare .
Pentru eliminarea aerului dintre padele şi tegumente şi scăderea
impedanţei transtoracice trebuie utilizaţi agenţi de interfaţă buni conductori de
electricitate, geluri. Padelele autocolante sunt pregelifiate. În cazul padelelor
manuale, trebuie utilizate „pad”-uri de gel de unică folosintă în scopul reducerii
impedanţei la interfaţa electrod-tegument. Nu se folosesc gelurile destinate altor
scopuri, având o conductibilitate electrică slabă.
FACTORII CE INFLUENŢEAZĂ
SUCCESUL DEFIBRILĂRII

Impedanţa transtoracică. Defibrilarea optimă presupune livrarea unui


curent electric transmiocardic în prezenţa unei impedanţe transtoracice
minime. La adulţi impedanţa transtoracică este influenţată de numeroşi
factori, dintre aceştia cel mai important factor fiind masa corporală.
Tehnica optimă pentru defibrilare urmăreşte să livreze curentul prin masa
miocardică aflată în fibrilaţie, în conditii de impedanţă transtoracică minimă.
Impedanţa transtoracică diferă de tehnicile descrise mai jos, având scopul să
plaseze electrozii externi (padele sau electrozi autoadezivi) într-o poziţie
optimă, care să minimalizeze impedanţa transtoracică.
FACTORII CE INFLUENŢEAZĂ SUCCESUL
DEFIBRILĂRII
Pilozitatea toracică. La pacienţii cu pilozitate exagerată se produce
„sechestrarea” aerului sub padele şi contact imperfect între electrozi şi
piele. Acestea produc creşterea impedanţei transtoracice, reducerea
eficienţei defibrilării şi riscul de apariţie al unor arcuri electrice (scântei)
între electrod şi piele, care frecvent pot duce la apariţia arsurilor la nivelul
toracelui.
Poate fi necesară o îndepărtare rapidă a pilozităţii prin raderea
zonei unde vor fi plasaţi electrozii, însă în cazul în care aparatul de ras nu se
află la îndemână, defibrilaţia nu se va amâna din acest motiv. Îndepărtarea
pilozităţii prin ea însăşi reduce prea puţin impedanţa transtoracică, de
aceea este recomandată în cazul cardioversiilor programate.
FACTORII CE INFLUENŢEAZĂ SUCCESUL
DEFIBRILĂRII

Faza respiratorie. Impedanţa transtoracică variază cu


respiraţia fiind minimă la sfârşitul expirului. Dacă este posibil, defibrilarea
ar trebui făcută în această fază a ciclului respirator. PEEP creşte impedanţa
transtoracică, de aceea trebuie scăzut în timpul defibrilării. Auto-PEEP
poate fi crescut la astmatici, necesitând folosirea unor energii mai mari
Plasturii produc un contact imperfect între electrozi şi tegumente şi pot
determina formarea de arcuri electrice şi arsuri dacă padela este plasată
direct deasupra plasturelui. De aceea plasturii trebuie îndepărtaţi, iar zona
- ştearsă înaintea aplicării electrodului .
FACTORII CE INFLUENŢEAZĂ SUCCESUL
DEFIBRILĂRII

Curentul transmiocardic în timpul defibrilării pare să fie maxim când


electrozii sunt plasati în aşa fel încât zona de fibrilaţie (adică venticulele în
FV ) să se afle exact între aceştia.
Din ce în ce mai multi pacienţi se prezintă cu dispozitive medicale
implantate (de exemplu, pacemaker permanent, defibrilator cardioverter
implantabil (ICD).
Astfel de dispozitive pot fi afectate în timpul defibrilării dacă şocul este
livrat prin electrozi plasaţi direct peste acestea.
.
La pacienții cu dispozitive implantate (pacemaker sau
defibrilator automat implantabil), padelele se plasează la 10 cm distanță
de acestea, poziția antero-laterala fiind de elecție, deoarece evita trecerea
curentului prin dispozitive si deteriorarea lor.
Dupa cardioversie este necesară verificarea dispozitivelor implantate.
Utilizarea în siguranţă a oxigenului pe timpul defibrilării
Într-o atmosferă îmbogăţită în oxigen, o scânteie generată la contactul
imperfect al padelei poate cauza aprindere. Nu sunt cazuri raportate de
aprindere, cauzate de scântei în varianta când defibrilarea a fost efectuată
folosindu-se electrozi adezivi.
Riscul de aprindere pe timpul tentativei de defibrilare poate fi
minimalizat prin luarea următoarelor măsuri:
• Se îndepărtează masca de oxigen sau canula nazală şi se plasează la cel
puţin 1 metru distanţă faţă de toracele pacientului.
Se lasă balonul de ventilaţie conectat la sonda traheală sau dispozitivul
de ventilaţie supraglotic. Consecutiv, se deconectează orice dispozitiv balon-
valvă de la sonda traheală sau dispozitivul de ventilaţie supraglotic şi se
îndepartează la cel puţin 1 metru de toracele pacientului pe timpul
defibrilării
DEFIBRILAREA

INDICAȚII COMPLICAȚII CONTRAINDICAȚII


Defibrilarea Arsuri a peretelui Defibrilarea
FV toracic Prezența pulsului la pacient
TV fără puls Leziuni miocardice Asistolia și AEP(DEM)
Prezența semnelor de deces
biologic
Prezența legitimației DNAR
54

DOZELE DE ENERGIE

• Adulți: Bifazic
• AHA - 120 – 200 J
• CER - 150 -200 J
• Monofazic – 360 J
Primul, al doilea şoc şi şocurile următoare

Defibrilatoarele monofazice. Dacă şocul iniţial a eşuat la 360 de J, al doilea


şi următoarele vor fi toate livrate la valoarea de 360 de J.
Defibrilatoarele bifazice. Nu există dovezi care să sprijine un anumit
protocol: cu energie fixă sau crescândă. Ambele strategii sunt acceptabile;
totuşi, dacă primul şoc nu este eficace, iar defibrilatorul este construit să poată
livra şocuri de energie mai înaltă, este rezonabil să se crească energia pentru
şocurile următoare.
Fibrilaţia ventriculară recurentă. Dacă apare un ritm şocabil după o
defibrilare reuşită, însoţita de ROSC, se vor da şocuri la nivelul de energie care
s-a dovedit eficace la şocul anterior.
Defibrilarea la copii

La copii, stopul cardiac este mai


puţin comun. Cauzele de FV cele mai
frecvent întalnite la copii sunt
traumatismul ( comoția cordului),
afecțiunile cardiace congenitale,
intervalul QT prelungit, supradoza de
droguri şi hipotermia. FV este relativ
rară, comparativ cu cazurile de stop
cardiac la adult, fiind prezentă în 7-15%
din stopurile la pacienţii pediatrici sau
adolescenţi..
Defibrilarea la copii

Nivelele de energie recomandate


pentru defibrilarea manuală monofazică
sunt de 4 J/kg pentru şocul iniţial, cât şi
pentru şocurile următoare.
Pentru defibrilarea bifazică sunt
recomandate aceleaşi nivele de energie.
Ca şi la adulţi, dacă apare un ritm
recurent şocabil, se folosesc energiile care
au fost eficace anterior.
Pentru defibrilare la copii peste 8 ani,
se acceptă folosirea DAE cu electrozi
standard, utilizând setările standard de
energie. La copiii între 1 si 8 ani se
recomandă electrozi speciali pediatrici şi
atenuatoare de energie; acestea reduc
energia livrată la nivele care se apropie de
cele recomandate pentru defibrilatoarele
manuale.
Defibrilarea la copii

Când aceşti electrozi nu sunt disponibili,


trebuie folosit DAE cu electrozi standard.
Pentru defibrilarea copiilor sub 1 an, DAE nu
este recomandat; totuşi sunt raportate câteva
cazuri care descriu utilizarea DAE la copii
sub 1 an.
Incidenţa ritmurilor şocabile la copil este
foarte rară, în aceste rare cazuri, dacă DAE
este singurul defibrilator disponibil, folosirea
lui trebuie luată în considerare (de preferat
cu atenuator de doză).
DEFIBRILATOARELE AUTOMATE EXTERNE

Defibrilatoarele automate externe sunt


dispozitive computerizate, sofisticate, în mod
constant eficace în calitate şi performanţă,
care utilizează comenzi verbale şi vizuale în
scopul ghidării salvatorilor şi profesioniştilor
din sănătate pentru efectuarea în condiţii de
siguranţă a defibrilării la pacienţii aflaţi în
stop cardiac.
Unele DEA combină instrucţiunile pentru
defibrilare cu cele pentru efectuarea corectă a
compresiunilor sternale.
Defibrilatorul automat extern este un dispozitiv computerizat, cu
capacitate de a recunoaşte singur ritmurile ce necesită şoc electric şi de a da
indicaţii de aplicare a şocului electric extern în FV /TV fără puls.

Defibrilator automat extern bifazic. Importantă este cunoaşterea DAE, a


modului de utilizare cu respectarea instrucţiunilor verbale, a măsurilor de
siguranţă a defibrilării şi a măsurilor de RCR şi C.
Ghidul utilizării DEA:
I.Deschidere/pornire aparat:
•deschiderea aparatului.
II. Conectarea aparatului:
•conectarea aparatului la pacient;
•ataşaţi electrozii la aparat;
•aplicaţi electrozii autoadezivi pe toracele pacientului apexian şi subclavicular
drept sau anteroposterior – presternal sau interscapular.
III.Analiza:
•analiza;
•anunţaţi asistenţa şi verificaţi dacă pacientul nu este în contact cu o altă
persoană;
•apăsaţi butonul „Analiza”.
IV.Şoc electric:
•şoc;
•dacă FV/TV fără puls este prezentă, aparatul indică necesitatea aplicării
şocului şi se încarcă automat la 150-360 de J;
•verificaţi să nu fie nimeni în contact cu pacientul;
•apăsaţi butonul „Şoc” după ce aparatul este încărcat;
•repetaţi aceşti paşi după 2 minute de RCR şi C atât timp cât FV/TV fără puls
persistă
Analiza automată a ritmului

DAE sunt dotate cu microprocesoare care analizează câţiva parametri ai


EGC. Dezvoltarea tehnologică va face curând posibil ca DAE să poată furniza
informaţii cu privire la frecvenţa şi profunzimea necesare pentru
compresiunile sternale în timpul RCR şi C, fapt ce poate îmbunătăţi abilitatea
tuturor salvatorilor în efectuarea manevrelor suportului vital de bază (BLS).
Aceste dispozitive sunt extrem de precise în analiza ritmului. Majoritatea
DAE necesită o perioadă de timp pentru analiza ritmului. Aceasta are ca
rezultat o întrerupere a compresiunilor sternale pentru un timp variabil, dar
semnificativ, factor demonstrat ca având un efect advers pentru evoluţia
poststop cardiac. Producătorii acestor DEA trebuie să facă orice efort posibil
în vederea minimalizării perioadei de analiză.
Strategii înainte de defibrilare

Minimalizarea pauzei preşoc – perioada dintre momentul opririi


compresiunilor sternale şi livrarea şocului (pauza preşoc) trebuie menţinută
la minimul posibil; chiar şi 5-10 secunde de întârziere vor reduce şansele de
succes ale şocului. Pauza preşoc poate fi în mod uşor redusă la mai puţin de
5 secunde prin continuarea compresiunilor sternale în timpul încărcării
defibrilatorului, dar şi prin lucrul eficient al echipei coordonate de un lider
eficace în comunicare.
Asiguraţi-vă că nimeni nu atinge victima.

Anunțați ,,La cifra trei voi administra șoc.


Unu, eu nu ating pacientul;
Doi ,voi nu atingeți pacientul;
Trei, nimeni nu atinșe pacientul”
Asigurațivă că nimeni din personal nu este în
contact cu pacientul și că sursa de oxigen este
oprită și îndepărtată.
Când butonul de şoc este apăsat, asiguraţi-vă că
nimeni nu atinge victima.
Securitatea defibrilării
Securitatea defibrilării ţine de responsabilitatea liderului echipei de resuscitare şi a
persoanei care livrează şocul electric, dar membrii echipei de resuscitare trebuie să fie
avizaţi asupra potenţialelor riscuri. De aceea, în aria în care se desfăşoară resuscitarea nu
trebuie să se afle decât personalul instruit, prezenţa altor persoane poate fi acceptată
dacă sunt însoţite de o persoană special desemnată.
Cel care livrează şocul electric trebuie să anunţe clar şi cu voce tare momentul
defibrilării: „Atenţie defibrilez” şi să supravegheze vizual aria în care se află victima.
Este interzis contactul direct şi indirect cu suprafaţa padelelor defibrilatorului.
Incidente posibile:
- în cazul contactului cu pacientul;
- la contactul cu targa pe care se află acesta;
- la contactul cu hainele şi tegumentele umede ale pacientului sau dacă
resuscitarea se desfăşoară în mediu umed.
Securitatea defibrilării
Şocul electric nu trebuie administrat până nu sunt îndepărtate hainele ude, şterse
tegumentele (atenţie şi la alte lichide: sânge, lichid de vărsătură), chiar cu riscul
întârzierii defibrilării. Este interzisă aplicarea şocului în ploaie, în apă.
În cazul contactului cu perfuzorul ud:
- dacă gelul de defibrilare este împrăştiat neglijent pe padele şi pe mâinile
resuscitatorului;
- la administrarea şocului electric în mediul potenţial exploziv.
În afară de mediile industriale, prezintă risc şi atmosfera îmbogăţită cu
oxigen (sursa de oxigen trebuie să se afle la cel puţin un metru de toracele
pacientului).
Nu sunt înregistrate incidente, dacă cel care efectuează ventilaţia având
mănuşi de latex menţine contactul cu balonul în timpul administrării şocului (totuşi
nu este indicată menţinerea ventilării în timpul defibrilării, având în vedere că
şocul electric trebuie administrat la sfârşitul expirului).
UTILIZAREA
DEFIBRILATOARELOR
EXTERNE AUTOMATE
UTILIZAREA DEFIBRILATOARELOR
EXTERNE AUTOMATE
O verigă vitală în lanţul supravieţuirii
Recomandările actuale ale CER subliniază în mod judicios importanţa
defibrilării precoce, cu minimum de întârziere.
Probabilitatea de succes a defibrilării şi a supravieţuirii până la externare
scade rapid cu timpul, iar capacitatea de a efectua defibrilarea cât mai precoce
este unul dintre cei mai importanţi factori în determinarea supravieţuirii după
stop cardiac.
Pentru fiecare minut de întarziere a defibrilării, supravieţuirea după FV
scade cu 10-12%, în absenţa RCR şi C efectuată de persoana care a asistat la
instalarea stopului.
Sistemele de AMU nu au în general capacitatea de a efectua defibrilarea în
primele minute de la primirea apelului prin intermediul personalului medico-
sanitar, iar alternativa larg raspândită o constituie intervenţia persoanelor
instruite pentru efectuarea defibrilării folosind DEA.
Sistemele de AMU, care au redus timpul până la defibrilare prin
colaborarea cu persoane instruite, au raportat îmbunătăţiri mari în rata de
supravieţuire la externare, unele chiar de 75% dacă defibrilarea a fost
efectuată în primele trei minute de la instalarea colapsului.
Algoritmul utilizării DEA
Persoană inconştientă?
Nu respiră normal

Solicitaţi ajutor
Deschideţi căile aeriene
Nu respiră normal
A se solicita (trimiteţi)
după DEA. Sunaţi la
(112)
RCR şi C 30:2
Până la ataşarea DEA

DEA evaluează ritmul


Indicaţie de şoc Fără indicaţie de şoc
(SEE) (SEE)

1 Şoc

Reluaţi imediat RCR şi C Reluaţi imediat RCR şi C


30:2 pentru 2 min. 30:2 pentru 2 min.

Continuaţi până când victima începe să


îşi revină: se mişcă, deschide ochii şi
respirăDEA
Notă: RCR şi C – resuscitare cardiorespiratorie şi cerebrală, normal
– defibrilator extern automat, SEE – şoc electric
extern.
UTILIZAREA DEFIBRILATOARELOR EXTERNE
AUTOMATE
Imediat după sosirea DAE:
1. Deschideţi DAE şi ataşaţi padelele direct pe toracele
descoperit al pacientului .DAE poate fi pornit prin apăsare pe
buton sau se pornește la deschiderea lui.

Ataşarea padelelor.
Prima padelă se plasează pe
linia medio-axilară stângă chiar sub
axilă.
A doua padelă se plasează chiar
sub clavicula dreaptă.
UTILIZAREA DEFIBRILATOARELOR EXTERNE
AUTOMATE

În timpul defibrilării trebuie asigurată securitatea salvatorului, a victimei


şi a celor din jur.
Urmaţi algoritmul SVB pentru adult:
• dacă victima este inconştientă şi nu respiră, sau respirație gasping,
solicitaţi ajutor şi trimiteţi pe cineva să aducă un DEA dacă acesta este
disponibil;
• dacă sunteţi singur, folosiţi telefonul mobil pentru a alerta serviciul de
urgenţă - nu părăsiţi victima decât dacă nu aveţi altă soluţie.
Începeţi RCR şi C imediat după algoritmul SVB pentru adulţi. Dacă
sunteţi singur şi DEA este în apropierea dumneavoastră, aplicaţi mai întâi
DEA.
UTILIZAREA DEFIBRILATOARELOR EXTERNE
AUTOMATE
2. Dacă sunt prezenţi mai mulţi salvatori, RCR şi C trebuie
continuată în timpul ataşării padelelor pe toracele pacientului și
incărcării defibrilatorului.
3. Vor fi urmate comenzile verbale sau cele afişate vizual.
4. Asiguraţi-vă că nimeni nu atinge victima în timp ce DEA
analizează ritmul

În timp ce DEA analizează ritmul, nimeni nu trebui să atingă


victima.
UTILIZAREA DEFIBRILATOARELOR EXTERNE
AUTOMATE
5a. Dacă există indicaţie de şoc:
Asiguraţi-vă că nimeni nu atinge victima.
Anunțați ,,La cifra trei voi administra
șoc.Unu, eu nu ating pacientul;Doi ,voi
nu atingeți pacientul;Trei, nimeni nu
atinșe pacientul”
Asigurațivă că nimeni din personal nu
este în contact cu pacientul și că sursa
de oxigen este oprită și îndepărtată

Când butonul de şoc este apăsat, asiguraţi-vă că nimeni nu atinge victima.


•salvatorul va apăsa butonul de şoc conform indicaţiilor (DAEcomplet automate
vor administra şocurile direct);
•continuaţi imediat RCR şi C cu un raport compresiuni:ventilaţii de 30:2.
UTILIZAREA DEFIBRILATOARELOR EXTERNE
AUTOMATE
După administrarea şocului DEA vă va
indica reluarea imediată a RCR şi C
Timp de 2 min cu 30 de compresiuni
toracice urmate de 2 ventilaţii și se va
continua conform indicaţiilor verbale
sau ale celor afişate vizual.

Dacă nu există indicaţie de şoc:


• reîncepeţi imediat RCR şi C utilizând raportul de 30 de compresiuni la 2
ventilaţii;
• continuaţi conform indicaţiilor verbale sau ale celor afişate.
Continuaţi să urmaţi comenzile DEA până când:
• resuscitarea este preluată de personal calificat;
• victima dă semne de viaţă: se mişcă, deschide ochii şi respiră normal;
• salvatorul este epuizat fizic.
UTILIZAREA DEFIBRILATOARELOR EXTERNE
AUTOMATE
RCR şi C înaintea defibrilării
Importanţa defibrilării imediate atunci când un DAE este disponibil a
fost întotdeauna subliniată în ghiduri şi în timpul instruirii, şi este
considerată a avea un impact major asupra supravieţuirii în urma FV.
Există date care au sugerat că o perioadă de RCR şi C înaintea
defibrilării poate îmbunătăţi supravieţuirea la pacienţii la care intervalul
de timp dintre momentul producerii stopului şi momentul intervenţiei
echipajului depăşeşte 5 minute. Două studii clinice recente precum şi cele
pe animale nu au confirmat beneficiul asupra supravieţuirii .
CARDIOSTIMULAREA
Lovitura precordială
Lovitura precordială este încununată cel mai frecvent de succes
în cazul unei TV fără puls. Este puţin probabilă convertirea unei FV
cu ajutorul loviturii precordiale. Toate cazurile de „defibrilare” cu
succes a unei FV prin lovitură precordială au fost raportate când
aplicarea s-a făcut în primele 10 secunde de la instalarea FV.
Sunt comunicate cazuri de deteriorare a ritmului cardiac prin
lovitura precordială: accelerarea ritmului unei TV fără puls,
transformarea unei TV fără puls în FV, bloc atrioventricular
de grad III sau asistolie.
Lovitura precordială trebuie aplicată imediat, o singură dată,
după confirmarea stopului cardiorespirator şi numai de către
persoane instruite în vederea efectuării acestei manevre.
CARDIOSTIMULAREA
Lovitura precordială
Pacin-gul prin lovitura precordială reprezintă aplicarea unei
lovituri cu partea ulnară a pumnului în jumătatea inferioară a sternului,
de la aproximativ 20 cm distanţă de torace, urmată de retragerea
imediată a pumnului, ceea ce creează un stimul echivalent unui
impuls electric.
Lovitura precordială se aplică în vederea transformării energiei
mecanice în energie electrică (aproximativ 30-40 J), ce poate fi
suficientă pentru defibrilare.
Indicaţia aplicării loviturii precordiale este reprezentată de
instalarea stopului cardiorespirator în prezenţa salvatorului şi în
lipsa defibrilatorului. Situaţia este frecvent întâlnită la pacientul
monitorizat.
Cardiostimularea temporară prin percuţie
Pacin-gul prin prin percuţie se utilizează în cazurile
bradicardiilor severe care pot induce un SCR. Această manevră poate
avea succes şi la pacientul în asistolie, la care pe ecranul monitorului
sunt prezente încă unde P. Metoda asigură un debit cardiac aproape
normal, cu o traumatizare minimă a pacientului.
Tehnica pacing-ului prin percuţie constă în aplicarea unei serii de
lovituri uşoare în zona precordială, pe marginea stângă a 1/3 inferioare a
sternului. Braţul va coborî numai de la câţiva centimetri, iar loviturile
trebuie să fie destul de uşoare, pentru a fi tolerate de bolnavul în
conştienţă.
Cel mai bun loc de percuţie va fi căutat prin deplasarea uşoară a
punctului de contact pe suprafaţa precordială, până când este identificat
locul în care lovitura administrată are ca rezultat stimularea ventriculară
(complex QRS). Forţa loviturilor va fi redusă până la un prag la care
lovitura nu mai determină un răspuns ventricular. Este o manevră care
asigură revenirea spontană a sistemului excitoconductor sau poate
temporiza instalarea unui sistem invaziv sau noninvaziv de pacing.