Elaborarea unui ghid

terapeutic

GRADE

AGREE II

Crowd-sourcing
 AGREE II
6 domenii ale unui ghid terapeutic
1.Scop si obiective

2.Implicarea tuturor partilor

interesate

3.Rigurozitatea de elaborare
 AGREE II
6 domenii ale unui ghid terapeutic
4.Claritatea recomandarilor

5.Aplicabilitatea si implementarea

6.Independenta editoriala
 1.Scopul si obiective
Descriere clara
 Intentia ghidului

 Recomandari

 Grupuri tinta (HCP, pacienti si

apartinatori, publicul larg/societate,
etc)
 Recomandari
• Clinice/organizatorice/politice

• Aditional recomandarilor
 Analiza cost-eficienta

 Criterii de calitate si
audit
 Criterii de referinta
 2.Implicarea partilor
interesate
Profesionisti: medic, asistent,
dietetician, personal laborator, etc.

Producatori

Pacienti si apartinatori

Publicul larg/societate
 3. Metodologia
• Au fost utilizate metode de revizuire
sistematica pt. evaluarea
datelor/studiilor

• Sunt bine precizate:

 Criteriile pt selectia studiilor
 Valoare si limitele fiecarui
studiu inclus
 3a.Revizuirea sistematica
Caracteristici Revizuirea narativa Revizuirea sistematica
Intrebare Incerta Bine precizata
Metoda de
Nespecificata Explicita
cautare
Selectia
La discretia cercetatorului Bazat pe criterii
studiilor
Evaluarea
Variabila Riguroasa
studiilor
Sinteza Rar utilizata Frecvent utilizata
Metaanaliza acolo
Statistica Nu se utilizeaza
unde este indicata
Intotdeauna bazate pe
Interferente Rar bazate pe dovezi
dovezi
Revizuirea sistematica – protocol
Formularea
intrebarii

Diseminarea Colectarea studiilor

Interpretarea Evaluarea critica a studiilor

Extragerea datelor si sinteza

 Formularea intrebarilor –
metoda PICO
• P:participanti
• I: interventia
• C:comparatorul
• O: rezultate
Colectarea studiilor - criterii
• Definitie clara pt populatia studiata
si stadiul bolii

• Tip de publicatie (abstract vs full

text)

• Anul de publicatie

• Limba de publicatie
 Ce studii includem
• Metaanaliza si revizuire sistematica
existenta

• Studii randomizate

• Alte tipuri de studii functie de scopul

ghidului
!! Se discuta impactul design-ului
studiului asupra rezultatelor
 Functie de scopul ghidului la
RCT se adauga:
• Influentarea politicilor existente:
studii pragmatice, analiza cost-
eficienta

• Referinta cea mai inalta: cele mai

recente descoperiri

• Ghid educational: perspectiva

istorica si descrierea de ansamblu
Evaluarea critica a studiilor

• Validitatea

• Rezultatele

• Relevanta
 Evaluarea critica a studiilor
• Standard-ul de aur: minimalizarea
bias-ului si a inomogenitatii

• Surse de bias:
• selectia subiectilor
• subiecti discontinuati
prematur sau pierduti din
observatie
• metodele de blinding
 Extractia datelor si sinteza
Tabele SOF (summary of findings) cu:
• Descrierea si caracteristicile
studiului
• Calitatea studiului
• Rezultatele studiului

Cand este posibil se efectueaza o

metaanaliza
 Metaanaliza
fixed effect = ipoteza matematica ca exista un efect comun
forest plot tuturor studiilor ce nu poate fi insa detectat deoarece esantionul
este prea mic
random effect = ipoteza matematica ca exista variabilitate in
dimensiunea efectului intre studii
Simbol = dimensiune variabila functie de numarul de subiecti inclusi, rata evenimentelor
Linii = intervale de confidenta

Q Statistic (X2) = masoara prezenta sau absenta

heterogenitatii; I2 Index = masoara gradul de
heterogenitate

line of no effect = tratamentul si controlul au acelasi efect;

scala logaritimica

Efectul global = nesemnificativ daca

intersecteaza linia
3b.Revizuirea sistematica –
transparenta si
reproductibila
• PRISMA

• MOOSE

• AMSTAR
 Raportarea rezultatelor –
tabelul PICOS
• P:participanti
• I: interventia
• C:comparatorul
• O: rezultate
• S: design-ul studiului
3b. Metodologia – formularea
recomandarilor
• Metodele pt. formularea
recomandarilor sunt explicate

• In formularea recomandarilor au fost

considerate:
 Raportul risc-beneficiu
 Preferintele pacientului
 Analiza cost-eficienta
 Formularea recomandarilor
sistemul GRADE
• Nivele de evidenta:
• IA– revizuire sistematica,
metaanaliza
• IB – studii randomizate
• II – studiu nerandomizat, 2 grupuri
• III-studiu nerandomizat, 1 grup
• IV-studii descriptive
• V-parerea expertilor
 Formularea recomandarilor
sistemul GRADE
• Puterea recomandarilor:
• A – studii de nivel I concordante
• B – studii de nivel II si III sau
extrapolare studiu nivel I
• C – studii de nivel IV sau extrapolarea
celor de nivel II si III
• D – studii de nivel V sau rezultate
inconcludente/divergente ale studiilor
de orice nivel
 3c.Metodologia
• Legatura dintre dovezi si
recomandari este evidenta

• Ghidul a fost evaluat de un grup de

experti INDEPENDENT de grupul
care elaboreaza ghidul

• Este descrisa procedura de updatare

a ghidului
4. Claritatea recomandarilor

• Separare in recomandari cheie

(ferme) si recomandari conditionale

• Sunt prezentate toate optiunile de

management
 Recomandare Recomandare
fermă opțională
Pentru pacienți Majoritatea pacienților O parte din pacienți
vor urma vor urma
recomandarea recomandarea
Pentru medici Aderența la Se vor lua în
recomandare este considerare multiple
recomandată și poate variante de tratament
fi folosită drept criteriu alternativ și se va
de calitate/eficiență adapta de la caz la caz
Pentru politica Recomandarea poate Pentru includere în
fi inclusă ca atare în politica sanitară
de sănătate politica sanitară în necesită dezbatere și
majoritatea cazurilor aviz de la beneficiari
 5.Aplicabilitatea si
implementarea
Descriere bariere de aplicare si cum
pot fi depasite

Recomandari pentru implementare in

practica si pentru utilizare resurse

Criterii de monitorizare si audit

 5.Aplicabilitatea si
implementarea
Expansiunea corpului decizional prin
crowd-sourcing

Adaptarea locala (national, regional)

prin variatia procesului decizional
 Procesul decizional
risc-beneficiu cost-beneficiu
preferinte

Calitatea studiilor

Consistenta Numarul studiilor

Dimensiunea studiilor
valori Precizia

Disponibilitate
Decizii politice resurse
 6.Independenta editoriala
Punctul de vedere al organizatiei care
sustine financiar elaborarea ghidului
nu a influentat continutul

Autorii ghidului si evaluatorii externi

si-au descris clar conflictele de
interese
 Ghid
Baza pentru management
personalizat!