GRUPO: A8

FISTULAS Y
SOPORTE
NUTRICIONAL
FISTULAS
 Proviene etimológicamente de la palabra
latina “flstula” (flauta, tubo).
 Es todo trayecto patológico, congénito o
adquirido, que pone en comunicación dos
órganos entre sí (fístula interna), o con el
exterior (externa).
Tipos de fístulas
son:


 Ciegas
 Completas
 En herradura
 Incompletas
 2.1 Según su topografía:
 Esófago

 Estómago

 Duodeno
CLASIFICACIÓN DE FISTULAS DEL TUBO DIGESTIVO :
 Intestino Delgado

 Intestino Grueso

 Mixtas
 2.2 Según su número:
 Únicas

 Múltiples
 2.3 Según su origen:
 Congénitas

q Asociadas a anomalías Ano rectales

q Fístulas del conducto Onfalomesentérico
 Adquiridas

q Postoperatorias
q Traumáticas
q Terapéuticas: Esofagostomía, gastrostomía, iliostomía, cecostomía, colostomía.
q Secundarias:
1. A radiaciones ionizantes
2. A inflamaciones del tubo digestivo
ASPECTOS GENERALES:
 Síntomas y signos.-
 Secreción:
 Las fístulas de intestino delgado tienen un olor
distinto al de las heces fecales de las fístulas
bajas. El aspecto bilioso y el carácter líquido
sugieren el diagnóstico de fístula intestinal
alta.
 Pérdida de líquidos: Las fístulas proximales
 Déficit nutritivo
 Alteraciones cutáneas
 Infección

Exámenes
 Ingestión de
sustancias
colorantes
 Examen del material
excretado por la
fístula
 Examen radiológico
fistulografía
Radiografías
 Ultrasonografia
 TAC


Se observa aire en la vía biliar intra y

extrahepática
 Saculación en la segunda porción duodenal que comunica con la vía biliar
extrahepática permitiendo el paso del medio de
contraste baritado a la vía biliar intrahepática (A). En esta misma proyección
se observan dos saculaciones diverticulares, la segunda
hacia la mitad de la segunda porción del duodeno y una tercera en la unión de la
Nótense los artefactos “en cola de cometa” que sugieren aerobilia
 
Tratamiento
Valoración preliminar : duración previa ,localización, volumen de las pérdidas, grado y
extensión de la contaminación peritoneal y la edad y estado nutricional del paciente


 Reposición de líquidos y electrolitos



 Alimentación


 Protección de la piel. Recogida, cuantificación y protección de la piel utilizando bolsas de

iliostomía sobre el orificio fistuloso.
 Aspiración continua cuando exista enrojecimiento o erosión de la piel protegiéndola
con óxido de zinc , pasta de aluminio, o un adhesivo pulverizado, entre otros.
 Tratamiento de la infección: El factor mas importante a tener en cuenta es el drenaje
externo óptimo y en algunos casos el drenaje de colecciones residuales intraperitoneales
a distintos niveles.


 QUIRÚRGICO.
 Indicaciones:
 a. Cuando el tratamiento conservador fuera inadecuado al cabo de 4-6 semanas
 b. En pacientes con fístulas amplias y múltiples
 c. En fístulas únicas y pequeñas, cuando no hay mejoría local al cabo de 4 a 6
semanas.
 d. Cuando existen cavidades donde se acumula el líquido drenado.

 FÍSTULAS ENTÉRICAS,
BILIARES Y
PANCREÁTICAS

ca, y el grado de desequilibrio varía únicamente por el volumen, la c

FÍSTULAS BILIARES
 Fisiología
 sin proteínas
 pH alcalino (8)
 se producen de 800
a 1500 cc de bilis en
24 horas
 composición promedio
de la bilis es:
 140 mEq/L de Na
 100 mEq/L de Cl
 40 mEq/L de HCO3
 5 a 10 mEq/L de K

  Fisiopatología:
 acidosis por pérdida de base que
causa desalinización y deshidratación
moderadamente lenta.
 Clasificación:
 internas y externas
 La mayor parte de las fístulas son
complicaciones de una litiasis biliar.
FISTULA BILIAR INTERNA

CLASIFICACIÓN FRECUENCIA
Bilientericas :
Colecistoduodenales 72-80 %
Colecistocólicas 8-12 %
Colecistogástricas 3-5%
Coledocoduodenal 3-5%
Otras 2-3%
Biliobiliares: 3 %
Broncobiliares y pleurobiliares
Biliovasculares



 FÍSTULA PANCREÁTICA
 
ecto que comunica el foco patológico pancreático con un órgano o estructura externa o inter
co en enzimas pancreáticas





ención quirúrgica o a un traumatismo

Wirsung
ón duodenal
conductos pancreático-biliares
nes o neoplasias y secundarias a pancreatitis hemorrágica o a un seudoquiste.
  diferencia de las fístulas de tripsinógeno de las de tripsina

 Fisiología:

secretina; esta hormona estimula a su vez por vía sanguínea a los ácinos
pancreáticos a secretar abundantemente un jugo de reacción alcalina con grandes
concentraciones de tripsinógeno y electrólitos
 El total de jugo pancreático producido en un día es de 700 a 800 cc
 composición aproximada del jugo pancreático es:
 140 mEq de Na por litro
 75 mEq de CI por litro
 5 mEqde K por litro
 110 mEq de HC03 por litro


 Fisiopatología
 inicialmente a una acidosis metabólica por pérdida de base, deshidratación
isotónica, hipocalemia, hipocloremia, hiponatremia e hipovolemia.

 Clasificación:
 Fístulas de ALTO debito
Fistulas entero
cutáneas
Fistulas entero cutáneas

Comunicación anormal entre el

aparato gastrointestinal y la piel,
con salida del contenido
intestinal a través de la misma
por un periodo mayor de 24
horas.
La etiología es postoperatoria
en el 80 a 90 % de los casos
Fistulas entero cutáneas
Localización
Fistulas entero cutáneas
C la sifica ció n
Fistulas entero cutáneas
Complicaciones más frecuentes
◦ Desequilibrio hidroelectrolítico
◦ Desnutrición
◦ Sepsis

Fístula más distal es menos agresiva

Fistulas entero cutáneas
Fistulas entero cutáneas
Principios
generales de
tratamiento
◦ Cierre espontáneo ocurre 20%-75%.
◦ Manejo Inicial
 Reconocimiento y localización de la
Fistula
Curso postoperatorio(Debito >50ml 
Dehiscencia de
sutura
Manejo de la fistula según Chapman y
Sheldon

Fistulas entero cutáneas
 Manejode la fístula según Chapman y
Sheldon


◦ Primera fase (primeras 12 horas),

 Corrección hidroelectrolítica, drenaje de
abscesos y cobertura con antibióticos,
control de la fístula y protección de la piel.
◦ Segunda fase (hasta las 48 horas)
Control hidroelectrolítico y apoyo
nutricional (NPT).
◦ Tercera fase (cinco primeros días)
Se intenta la vía enteral de alimentación y
se realiza el diagnóstico por imagenología
de la fístula
Fistulas entero cutáneas
Somatostatina y
análogos
◦ Efectos
inhibidores de la
secreción
gástrica,
pancreática e
intestinal 
reducción del
débito de la
fístula, que
facilita el manejo
 Fistulas entero cutáneas
Soporte nutricional
◦ La nutrición parenteral total (NPT)
es el tratamiento aceptado.
◦ También se pueden utilizar
nutrición enteral (NE)
◦

débito aumenta por encima del 10 % del débito basal , debería usarse ex
Fistulas entero cutáneas
Tratamiento Quirúrgico
◦ 39 y 80% lo requieren
◦ La principal indicación: control
de la sepsis.
◦ Otras indicaciones: trayecto
corto o epitelizado, oclusión
distal, eversión de la mucosa.
◦ Persistencia por más de seis
semanas
◦ Esperar un mínimo de seis
semanas sin sepsis para el
manejo quirúrgico
Fistulas entero cutáneas
◦ La cirugía de elección debe ser
radical y agresiva. La resección
del segmento afectado brinda
éxito del 70 a 94%.
◦ La curación total (cierre espontáneo
y cierre quirúrgico) varían de 55.5
a 90.9%

NUTRICIóN EN
CIRUGíA
DEFINICIONES
 FISIOPATOLOGÍA DE LA
DESNUTRICIÓN
a, por alteraciones de la digestión-absorción o del metabolismo de los nutrientes
 EVALUACIÓN NUTRICIONAL
La evaluación nutricionalEvaluación
depende más del juicio
global clínico
subjetiva querealiza
que se de las mediant
medicio
r un aproximado de cambios en la composición nutricional corporal.
 EVALUACIÓN NUTRICIONAL
La evaluación nutricionalEvaluación
depende más del juicio
global clínico
subjetiva querealiza
que se de las mediant
medicio
r un aproximado de cambios en la composición nutricional corporal.

Pérdida de peso El índice catabólico de Bistrian

Nitrógeno excretado (en g)

_________________________________________________________________________________

(-)la mitad del nitrógeno ingerido (en g) + 3

De O a - 5, indica estrés bajo

De O a +5, indica estrés moderado
> 5, indica un grado de estrés mayor
COMBUSTIBLES ESPECÍFICOS
HIDRATOS DE CARBONO
 LÍPIDOS
Para la alimentación intravenosa se dispone d
 Durante la
inanición, las
calorías se
obtiene de las
grasas
 Lipólisis es
favorecida por
los esteroides,
los catecoles,
el glucagón y
algunas
citocinas s se
PROTEÍNAS
 ELECTRÓLITOS PLASMÁTICOS

Vitaminas y
micronutriente
s
 IMPLEMENTACIÓN DEL SOPORTE
NUTRICIONAL
Momento de inicio
VIAS DE ACCESO
NUTRICIONAL
El soporte nutricional se puede realizar por las
vías: oral, enteral o parenteral, en forma
conjunta o alternada a los fines de alcanzar los
objetivos nutricionales.
NUTRICIÓN ENTERAL
1.-ALIMENTACIÓN POR VÍA ORAL
2.-SONDAS
NASOENTERICA
S
Naso gástrica.
Nasoyeyunal.
Nasoyeyunal.
Nasoyeyunal.
3.-ENTEROSTOMÍAS
Faringostomía.
Esofagostomía.
Gastrostomía
Laparoscopica
Gastrostomía Endoscópica
Percutánea
Gastrostomía Endoscópica
Percutánea
complicaciones :17%
Yeyunostomía.
Ventajas de los procederes
endoscópicos en la
colocación de accesos
enterales


Método barato y con posibilidades

de alternativas·
Se realiza con sedación·
No hay necesidad de utilizar
quirófano·
Tiempo del procedimiento
reducido·
Éxito del proceder > 95 %·
Escaso consumo de antibióticos·
Nutrición parenteral
Nutrición parenteral

Consiste en el aporte de
nutrientes por vía venosa.
Se utiliza la vía parenteral cuando
la enteral no sea factible y se
prevea una situación de ayuno
mayor de 48 horas.
Vía periférica

 utilizan venas alejadas de la cava

superior.
 Se fija el catéter con un esparadrapo
 Suele emplearse cuando la nutrición
parenteral es parcial.
 se utiliza cuando la osmolaridad del
preparado sea menor de 800 mOsm/l.
 Está indicada en pacientes con buen
estado nutricional previo, con
necesidades calóricas y proteicas no
muy elevadas, durante un corto
período de tiempo y sin restricción de
Vía central

 el de elección
 Se utilizan para
nutrición enteral
total del
paciente.
 El catéter se fija
con puntos de
sutura
 Es necesario
comprobar
radiológicamente
la colocación del
catéter
PROCEDIMEINTOS EN
NUTRICIÓN
NUTRICIÓN
ENTERAL
TIPOS DE NUTRICIÓN ENTERAL
TIPOS DE NUTRICIÓN ENTERAL
TIPOS DE SONDA
COLOCACIÓN DE SONDA
NASOGASTRICA

Calculo de la longitud de la Maniobra para comprobar

sonda la posición de la sonda
COLOCACIÓN DE UNA SONDA
LARGA (NASOYEYUNAL)
ENTEROSTOMÍAS
GASTROSTOMÍA ENDOSCÓPICA
PERCUTANEA
GASTROSTOMÍA ENDOSCÓPICA
PERCUTANEA
GASTROSTOMÍA ENDOSCÓPICA
PERCUTANEA
LAS GASTROSTOMÍAS QUIRÚRGICAS (GQ)
ABIERTAS O LAPAROSCÓPICAS (GL)

Tipos de gastrostomías: a) de Fontan; b) sonda balón, y c) de Witzel

YEYUNOSTOMÍA

Jareta en el borde Plegamiento del yeyuno para Corte de la yeyunostomía

antimesentérico formar el túnel con técnica de Witzel
YEYUNOSTOMÍA

A) Elección del asa y exteriorización B) Colocación de la sonda y fijación del asa a

ala pared abdominal
YEYUNOSTOMÍA

A) Fijación yeyunal colocando punto tractor en T C) Punción percutánea del asa e introducción del alambre guía

B) Colocación de 3º y 4º punto tractor

D) Introducción del catéter yeyunal y fijación del asa a pared abdominal
YEYUNOSTOMÍA
FORMAS DE ADMINISTRACIÓN DE
LA NUTRICIÓN
TIPOS DE NUTRICIÓN ENTERALES
GRACIAS