Prof. Univ. Dr.

Mihăila Romeo Medic Rezident: Bratu Ilie

Gabriel Bogdan
 Pacienta T.P., în vârsta de 54 de ani, se prezintă în
01.2015 în UPU cu astenie marcată și paloare
mucotegumentară severă.
 Biologic:
 L=18300/mm3

 Ly 60% (N 25-35%)
 Hb= 4,5 g/dl

 Tr= 330000/mm3

 Pacienta este transfuzată cu 3U MER și este

transferată pe secția de hematologie.
 Refuză puncția BOM.
Examenul obiectiv

 Tegumente și mucoase palide

 Fără adenopatii periferice decelabile
 TA= 145/80 mmHg, AV= 84/min
 Abdomen nedureros, fără hepatosplenomegalie
 APP: Hipertensiune arteriala esențială gr II
Investigații paraclinice suplimentare
 Imunograma:
 IgA 111 mg/dl
 IgG 773 mg/dl
 IgM=578 mg/dl
 Biochimie uzuală
 TGO 59 U/L, TGP 118 U/L
 Acid uric 4,3 mg/dl
 Creatinină 0,71 mg/dl
 Glicemie 105 mg/dl
Ecografia abdominală
 Pancreas normal.
 Ficat discret hiperecogen difuz, omogen, cu LS= 4cm și
LD= 11 cm.
 Colecist cudat mediocorporeal, fără calculi.
 VP în hil 9mm, CBP de calibru normal.
 Ambii rinichi de dimensiuni normale, fără
hidronefroză/calculi.
 Splină cu ax lung= 10cm, omogena.
 Fără lichid în sinusurile costodiafragmatice.
 Fără adenopatii decelabile.
Rx toracic
 Colecție pleurală (în cantitate mică) în sinusul
costodiafragmatic stâng.
 Fără accentuarea interstițiului peribronhovascular;
 Fără leziuni evolutive pleuro-pulmonare focale;
 Fără procese de condensare;
 Cord, aortă în limite normale
Imunofenotiparea din sângele periferic
 POPULAȚIE LIMFOCITARĂ CD45++/CD19++
cu fenotipul:
 CD5+
 CD20+ DIMINUAT
 CD23+
 CD79b – Concluzie: Sindrom
 CD10 – limfoproliferativ B
 FMC7 –
 KappaS + DIMINUAT
 LambdaS -
 Pacienta revine la aproximativ un an de la prima
internare pentru astenie, dispnee de efort si paloare
mucotegumentară severă.
 Paraclinic:
 L 39120/mm3 (Ly= 57%)
 Hb 6,7 g/dl
 Tr 438000/mm3
 Se practică BOM.
Mielograma
 Măduvă hipercelulară
 Raport G/E 16:1
 Seria roșie marcat hipoplazică
 Seria granulocitară usor hiperplazică, cu maturație
normală
 Seria limfocitara cu limfocite mici, mature (26%)
Examenul histopatologic
 Raport mieloid-eritroid crescut (7-8:1);
 Populație eritroidă moderat hipoplazică, cu insule
eritroblastice de dimensiuni mici, slab conturate, cu
precursori normocitari cu maturare finală mai redusă;
 Populație granulocitară moderat hiperplazică, cu
maturare finală prezentă;
 Populație limfoidă moderat hiperplazică.

Concluzie: Măduvă osoasa cu hipoplazie

moderată pe seria eritroidă și hiperplazie
moderată pe seria granulocitară, cu caractere
displazice.
Imunohistochimie
 CD3+ în limfocite T reactive
 CD5+ în limfocite T reactive
 CD10- în populația limfoidă
Concluzie: Limfocitoză
 CD20- în limfocitele B moderată reactivă
reactive
 CD23- în populația limfoidă
 BCL2+ în populația limfoidă
 CyclinD1-
 DBA44-
 Se începe tratamentul cu Solumedrol, apoi Medrol si
Ciclosporină, 300mg/zi
 Valorile creatininei sunt monitorizate și înregistrează
creșteri progresive, cu un maxim de 2,53 mg/dl.
Evoluție

 În urma mai multor controale (episoade anemice

repetate, ce au necesitat transfuzii), se constată
necesarul transfuzional crescut al pacientului și se
propune allogrefa de celule stem periferice de la un
frate de-al pacientei, care s-a dovedit a fi HLA
compatibil cu pacienta.
 În contextul hipoplaziei eritroide marcate se
cercetează o eventuală infecție cu PARVOVIRUS B19.
 Se recoltează pentru determinarea anticorpilor anti
PARVOVIRUS B19

IgG anti-Parvovirus B19 = 44,6 UI/ml (N<2UI/ml)

IgM anti-Parvovirus B19 negativ

Evoluție

 D-na Dr. Benedeck a recomandat temporizarea

transplantului, oprirea terapiei cu Ciclofosfamidă și
reevaluare medulară la 6 săptamâni.
 La 7 săptămâni se efectuează allogrefa de celule stem
periferice.
 Se practică BOM post-allogrefă.
Mielograma 2
 Serie roșie absentă
 Serie granulocitară bine reprezentată, cu maturație
normală
 Seria megacariocitară cu megacariocite mature, izolate
 Seria limfocitară cu limfocite mici, mature (40%),
limfoplasmocite 5%

Concluzie: Măduvă osoasă sugestivă pentru LLC.

Aplazie eritroidă. Limfoplasmocite 5%.
Imunofenotipare M.O.
 CD5+
 CD45+
 CD20+ (diminuat)
 CD24+ Concluzie: Populație
 CD79b- monoclonala de limfocite B cu
 CD10- imunofenotip compatibil cu LLC
cu celule B
 FMC7-
 KappaS-
 LambdaS-
Examen histopatologic 2

 Aspectul microscopic ar putea pleda pentru un proces

limfoproliferativ cronic cu celulă mică B, cu expresie
minimă pentru CD23, infiltrativ într-o maduvă osoasă
cu hipoplazie marcată pe seria eritroidă și hiperplazie
moderată pe seriile granulocitară și megacariocitară.
Vă mulțumesc!!!
Diagnostic de certitudine

 Limfocitoză monoclonală B periferică(CD5+, CD20+,

CD10-, FMC7-)>+5000/mm3
 Infiltrare medulară cu limfocite (>30%)
Stadializare
 Limfocitoză în sânge și măduvă + Anemie Hb<11 g/dl
=> STADIUL III după clasificarea RAI

 Anemie Hb<10 g/dl

=> STADIUL C după clasificarea Binet

 Ambele stadializări încadrează pacienta în grupa cu

risc înalt.
Diagnostic diferențial
 Boala Waldenström (sugerată de valorile ușor crescute
ale IgM, dar infirmată de către imunofenotiparea M.O.
– FMC7- si CD24+)

 Alte proliferări cu celule B (Leucemia cu prolimfocite,

LMNH leucemizate)

 Proliferări cu celule T (Leucemia cu prolimfocite,

Sindromul Sézary).
Recomandări
 Dietă hiposodată
 Tratament cu Sistar 10mg/zi, Medrol 16mg 1/2cp/zi,
Lagosa 2x1 cp/zi, Essentiale Forte 2x1 cp/zi, Acifol
2x1/zi, Omeprazol 20mg 1/zi, Aciclovir 400mg
3x1/săpt, Sumetrolim 2x1/zi – 2 zile/sapt.
 Control periodic prin M.F. pentru monitorizarea
valorilor tensionale și eventuala adaptare a terapiei
antihipertensive
Particularitatea cazului

 Aplazia eritroidă pură asociată leucemiei limfatice

cronice, având ca rezultat un sindrom anemic
progresiv.
 Infecția cu PARVOVIRUS B1
Perspective terapeutice

 Clorambucil +
Obinutuzumab/Rituximab/Ofatumumab
 Dasatinib/Nilotinib/Ibrutinib
VĂ MULȚUMESC!!!