Sau

Misterele intunecate ale dopaminei

 Dopamina este unul dintre principalii neurotransmițători
de la nivelul sistemului nervos, o substanță care transmite
informația între neuronii creierului, această substanță fiind
implicată într-o varietate largă de activități diferite (de
exemplu controlul motilității, al mișcărilor musculare).
Dopamina este implicata in
- miscare – (receptori dopaminergici D1-5
din ganglionii bazali)
- memorie, atentie, invatare
- comportament social (anxietate sociala)
- formarea senzatiei de placere/recompensa
- somn
 Boala neurodegenerativa-este termenul generic pentru o serie de condiții care în
principal afectează neuronii creierului uman.
 Neuronii sunt structurile care construiesc sistemul nervos, care include creierul și
măduva spinării. În mod normal, neuronii nu se reproduc și nu pot fi înlocuiți, astfel că,
atunci când se deteriorează sau mor, nu pot fi înlocuiți de organism. Exemple de boli
neurodegenerative :maladia Parkinson, Alzheimer și maladia Huntington.
 Boala neurodegeneativa ce afecteaza neuronii dopaminergici (ai caii striato-nigricale)
 Cea mai frecventa cauza de sindrom parkinsonian
 Triada clinica
- Tremor de repaus
- Hipertonie plastica
- Akinezie/bradikinezie/hypokinezie
1. Tremorul de repaus
- dispare in timpul miscarii
- este lent (4 Hz)
- afecteaza membrele si barbia
- este agravat de emotii sau la incercarea pacientului de a face calcule mental
2 Hipertonia plastica
Hipertonie musculara -exagerare permanenta a tonusului muscular (gradul de
rezistenta a unui muschi striat in stare de repaus), de origine neurologica. Hipertonia
este consecutiva unei leziuni a sistemului nervos central, a carei cauza poate fi
diversa .
Hipertonia extrapiramidala sau hipertonia plastica, este consecinta unei proaste
functionari a sistemului nervos extrapiramidal, care comanda tonusul muscular si
posturile corpului. Ea face parte dintr-un ansamblu de semne denumit sindrom
extrapiramidal, a carui cauza tipica este boala lui Parkinson. –rigiditate musculara
- plastica - “ in teava de plumb” = mentine pozitia imprimata (spre deosebire de
hipertonia spastica din sindromul piramidal-hipertonia piramidala, este consecinta
unei leziuni a caii piramidale (fasciculul de fibre nervoase care comanda miscarile
voluntare).
- semnul rotii dintate – pozitiv
- pusa in evidenta prin manevra lui Froment (efectuare de miscari circulare ale
membrului contralateral
- predomina in flexie – atitudinea particulara “in semn de intrebare”
- semnul pernei – pacientul nu isi modifica pozitia cand i se trage perna de sub cap
3. Akinezie/Bradikinezie/ Hipokinezie

 A) Akinezia = dificultate in initierea miscarii

 B) Bradikinezia = lentoare in efectuare miscarii
 C) Hipokinezia = diminuarea amplitudinii miscarii

- incetinirea realizarii gesturilor alternative rapide

- facies inexpresiv: amimie, clipit rar, voce monotona, dizartrie, reflex fronto-
palpebral inepuizabil
- tulburari de mers: pasi mici, tarsaiti, pierderea balansului mb.superiore, freezing
(= dificultate in initierea mersului, blocaj in timpul mersului), festinatie (= accelerare
incontrolabila a mersului), intoarceri fractionate, dificile.
https://youtu.be/sJqKvajUC3k
 Iatrogen – neuroleptice, neuroleptice “ascunse”
 Sindroame parkinsoniene atipice
1. Atrofia multisistem
2. Paralizia supranucleara progresiva
3. Degenerescenta cortico-bazala
4. Dementa cu corpi Lewy
 AVC: Sindrome parkinosniene vasculare
 Boala Wilson (!! Pacient tanar)
 Post-traumatic: Parkinsonul pugilistic al boxeurului
 Post-intoxicatie cu CO
 3 tipuri principale de tremor
1) Tremorul de repaus (predominant) = sindrom parkinsonian
2) Tremorul de postura (predominant) = alte cauze, in special tremor essential
3) Tremor de actiune (predominant) – sindrom cerebelos
FIZIOPATOLOGIE
 Acumulare de proteine anormale (= alfa-sinucleine responsabile de formarea de
depozite toxice = corpi Lewy)
 La inceput – exclusiv in neuronii dopaminergici ai locus niger care trimit eferente spre
striatum (calea strio-nigricala)  sindrom parkinsonian izolat
 Apoi se acumuleaza in alte regiuni sub-corticale  alte semne si simptome ( tulburari
cognitive, tulburari vegetative)

FACTORI DE RISC
 Varsta
 Ereditari
 De mediu (ex.: pesticide)
SEMNE CLINICE
 Cel mai frecvent – varsta > 50 de ani
 Semne motorii:
- precoce: sindromul parkinsonian asimetric distal – tremor de repaus, hipertonie
plastica, akinezie
- tardiv: semne “axiale” – instabilitate posturala, tulburari de deglutitie,
festinatie(accelerare incontrolabila a mersulu), freezing(dificultate in initierea
mersului, blocaj in timpul mersului )…
 Semne non-motorii
- precoce: pierderea simtului mirosului (hiposmie), tulburari de somn, constipatie,
depresie
- tardive: tulburari cognitive,tulburari vegetative (hTA), dermita seboreica
DIAGNOSTIC
Diagnostic CLINIC
1) Sindrom extrapiramidal asimetric
2) Absenta altor cause (diagnosticul diferential)
- pacient fara tratament cu neuroleptice
- absenta altor semne neurologice capabile sa excluda diagnosticul de BP
 Ø ameliorare sub tratament dopaminergic
 Agravare rapida
 Varsta <40 ani (!! Boala Wilson)
 Aparitia precoce a unor simptome de tipul:
 Sindrom cerebelos( este o afecțiune a sistemului nervos central care constă în afectarea cerebelului. se mai
numește și ataxie cerebeloasă și se manifestă prin incapacitatea de coordonare a echilibrului, mersului,
mișcărilor corpului și extremităților și mișcărilor oculare. Deficitele de mișcare și coordonare apar de aceeași
parte cu leziunea cerebeloasă.)
 Tulburari vegetative (incontinenta, hTA)
 Caderi
 Tulburari de oculomotricitate
 Tulburari cognitive(sunt caracterizate prin modificari ale structurii si functiei cerebrale care produc afectarea
invatarii, orientarii, judecatii, memoriei si capacitatile intelectuale.)
 Halucinatii spontane
 Sindrom pyramidal

NU ESTE NICESAR NICI UN ALT EXAMEN COMPLEMENTAR IN ABSENTA SITUATIILOR DESCRISE MAI SUS!
EVOLUTIE - 3 faze
1) Control motor bun sub tratament
- “luna de miere”
- disparitia sindromului parkinsonian
2) Aparitia complicatiilor motorii (dupa cca 5 ani de la dg)
- Fluctuatii ale eficacitatii tratamentului (ex. Akinezie de sfirsit de doza, akinezie
nocturna, fenomene on/off)
- Diskinezii
3) Declin motor si cognitiv
- pierderea sensibilitatii la tratament (trat dopaminergic)
- aparitia complicatiilor tardive
• Caderi
• Tulburari cognitive (50%) – dementa parkinsoniana, delir paranoid, halucinatii
• Tulburari vegetative – hipersialoree, constipatie, HTA, tulburari sfincteriene.
TRATAMENTUL COMPLICATIILOR MOTORII
A. Fluctuatii motorii
3 tipuri
- akinezia de final de doza: reaparitia sindromului parkinsonian inainte de administrarea
urmatoarei doze
- fenomenul on/off: aparitia brutala a unui sindrom parkinsonian (“off”) -perioadele
“OFF”: reprezintă perioadele de timp în care sunt prezente simptomele bolii Parkinson,
perioadele “ON”: se referă la perioadele de timp în care tratamentul acționează adecvat
și controlează bine simptomele bolii
- akinezia de inceput de doza: reaparitia sindromului parkinsonian imediat dupa
administrarea unei doze.

(ca nota informativa posibilitatile de tratament

- fractionarea dozelor de L-DOPA
- Inlocuirea DOPA cu agonist dopaminergic sau cu un IMAO-B
- asocierea unui inhibitor a COMPT (Catecol-O- metal- transferaza  degradeaza
dopamina)
- injectii de apomorfina in cazul unui blocaj prelungit (indisponibil in Romania))
B. Diskineziile
= miscari involuntare determinate de o crestere a concentratiei cerebrale de
dopamina

( ca nota informativa tratament

- reducerea progresiva a dozelor de L-DOPA
- amantadine)

In absenta controlului simptomenlor in pofida tratamentului descris

- Deep brain stimulation (DBS) – stimularea cu frecventa inaltaa nucleului subtalamic
sau a palidumului intern
- pompa subcutanata cu apomorfina (indisponibila in Romania)
- DUODUPA = pompa cu gel de L-DOPA)
TRATAMENTUL COMPLICATIILOR NON-MOTORII
Delir, halucinatii  intreruperea tratm antiparkinsonian, cu exceptia L-DOPA, sau
clozapina (cu supravegherea HLG)

!! NEUROLEPTICELE CLASICE sunt contraindicate

Depresie - antidepresive
Dementa – anticolinesterazice
Tulburari vegetative
- hTA – trecerea lenta de la clino- la ortostatism, ciorapi compresivi; in caz de esec –
midodrine (simpaticomimetic)
- imperiozitate mictionala – oxibutinina (anticolinegic)
Tulburari de somn – clonazepam (benzodiazepine)
IATROGENE
Medicamente responsabile
- neurolepticele (effect antidopaminergic),
- neurolepticele “ascunse” – antiementicele (metoclopramide), sedative
Tablou clinic
- sdr parkinsonian simetric axial
- neresponsiv la tratamentul dopaminergic
Tratament
- intreruperea tratamentului cu medicamentul incriminate
- pt antiemetice - inlocuirea cu domperidone

Daca tratamentul neuroleptic nu poate fi interupt – inlocuirea medicamentului cu

CLOZAPINA (control HLG  risc ade agranulocitoza)
PARKINSONISMUL VASCULAR
Fiziopatologie
-leziuni vasculare repetate (lacune, leucopatie) ale ganglionilor bazali.

Diagnostic
- AVC-uri multiple in antecedente
- RMN cerebral – AVC-uri sub-corticale.

Tablou clinic
- sdr parkinsonian simetric
- predominant la nivelul membrelor inferioare (freezing)
- +++ sdr pseudo-bulbar( - un sindrom caracterizat prin afectarea mușchilor
inervati V, VII, IX, X, nervii cranieni XII, astfel suferă funcții bulbare de articulare,
fonație, deglutiție și de mestecat (disartrie, disfonie, disfagie). )
Caracteristici comune
- anomalii neurologice associate
- aresponsive la tratamentul dopaminergic
- agravare rapida
ATROFIA MULTISISTEM
- acumularea de alfa-sinucleina sub forma de corpi Lewy
Tablou clinic
- sdr. Parkinsonian asimetric
- sdr. cerebelos
- tulburari vegetative – incontinenta urinara, hTA
- sindrom piramidal

PARALIZIA SUPRANUCLEARA PROGRESIVA

- depozite de protein tau
Tablou clinic
- sdr. Parkinsonian axial simetric
- Paralizie supranucleara (limitarea miscarilor oculare in special pe verticala )
- tulburari de echilibru  caderi (precoce)
- tulburari cognitive precoce (dementa)
DEGENERESCENTA CORTICO-BAZALA
- depozite de protein tau
Tablou clinic
- sdr. Parkinsonian asimetric
- miscari anormale asimetrice – mioclonii, distonie distala a extremitatiilor
- afectare corticala asimetrica – apraxia, afazie, deficit senzitiv
- senzatie de “mana straina” (alien hand)

DEMENTA CU CORPI LEWY

- depozite de alfa-sinucleina sub forma de copri Lewy
Tablou clinic
- Sindrom parkinsonian asimetric
- Dementa
- Halucinatii
- Tulburari ale starii de constienta
- Hipersensibilitate la neuroleptice
- Tulburari de somn (cosmaruri)
Fiziopatologie
- maladie genetica cu transmitere AR  mutatia genei ATPB7 (cr 7) ce codeaza
transportorul hepatic al cuprului
- cuprul nu se mai lega la ceruloplamina acumulare hepatica
Tablou clinic
- varsta – subiect tanar (20 de ani)
- Inel coneean Keyser – Fleishcer
- Afectare hepatica – hepatomegalie, hepatita acuta,
ciroza
- Afectare neurologica – sdr. Parkinsonian,
sdr. Cerebelos, distonie
- Tulburari psihiatrice – tulburari de comportament
Paraclinic
- Bilantul cuprului
 Cupremie (scazuta)
 Cuprurie/24 h (crescuta)
 Ceruplaminemie (scazuta)
Probe hepatice - citoliza  biopsie hepatica + teste anatomopatologice
Examen oftalmologic la lampa cu fanta (inel corneean)
RMN cerebral  T2 – hiperintensitate la nivelul nucleilor bazali
Test genetic

Tratament
- abordare pluridisciplinaa
- Tratament simptomatic
Initial – chelatori ai cuprului (D- penicilamina)
Apoi – reducerea absorbtiei intestinale a cuprului  acetat de Zn
- Tratamentul complicatiilor - ciroza hepatica
- Masuri associate – sustinere psihologica, kinetoterapie, ergoterapie.
-Monitorizare clinica si paraclinical regulata