CURS 4

INFECŢIILE CAUZATE DE STREPTOCOCUL

BETAHEMOLITIC GRUP A

Anul universitar 2017-2018

 INTRODUCERE
• Infecţii acute şi complicaţiile tardive nesupurative :
• importanţa medicală (răspândire, forme clinice variate, gravitate diferită)
• importanţa socio-economică (spitalizări, consum de medicamente, invalidităţi)
• Morbiditate :
• forme acute : angina (> 100 cazuri %ooo); scarlatina (<30 cazuri %ooo), erizipel, febre puerperale, alte localizări
(<1 cazuri%ooo) – mult scăzute
• complicaţii tardive nesupurative : RAA (4%); CR (5%), GNA (<10%)
• forme invazive : fasceite necrozante, miozita, sindrom de soc toxico - septic – evoluţie în creştere prin riscul
afectării gazdelor imunocompromise (5-10 cazuri %ooo) ex.: STS după 1980 epidemii nosocomiale în SUA
(Minnesota 26 cazuri %ooo)
• Mortalitate
• în scădere : ex. scarlatina de la 25% in 1898 la 0,1% in 1963
• în creştere ex . formele invazive sau toxico –septice
• Particularităţi epidemiologice
• rata crescută a purtătorilor sănătoşi: în populaţia generală (~20%); în colectivităţi de copii şi tineri (~ 90% in
epidemii)
• particularităţile de receptivitate
• riscul producerii reinfecţiilor şi riscul generat de acestea
CARACTERISTICI CU IMPORTANŢĂ EPIDEMIOLOGICĂ ALE SBHA
• structura complexă
• particularităţi antigenice (proteina M, alte structuri proteice, polizaharidice, mucopeptidice)
• virulenţa ridicată – capacitate invazivă ridicată la poarta de intrare; blocarea apărării
• caracteristici de toxigenitate – eritotoxine, steptochinaze, hialuronidaze, sterptolizine etc.

• rezistenţa ambientală – medie

• decontaminare chimică uzuală

• rezistenţa la antibiotice limitată

• eficienţa tratamentului cu peniciline; macrolide (alergie la peniciline);

• cefalosporine (alternativa, dar penicilina rămâne antibioticul de elecţie);

• rezistenţa la tetracicline şi utilizarea sulfamidelor în arii geografice extinse – contraindică utilizarea

acestora în formele acute sau în tratamentul de întreţinere la cazurile cu complicaţii.
 PROCESUL EPIDEMIOLOGIC
Surse de agent patogen
• omul bolnav (forme acute : faringita, amigdalita, angina, scarlatina, erizipel etc…)
• tipice
• atipice ( > 80% din cazuri – automedicaţie, complianţa redusă la terapia corectă)
• omul purtător
• preinfecţios (1 – 3 zile debutului formelor acute)
• “sănătos”: nazal, faringian, mixt (7-14 zile – depistare prin supraveghere activă şi sterilizare) ~ 20%
• fost bolnav – purtători în convalescenţă chiar dupa tratament (variabil <1-3 luni)~4-35% = tratament
incorect sau tratament corect dar ca urmare a unor esecuri si recidive precoce :
• recolonizare din anturaj
• rolul florei faringiene de vecinatate secretoare de betalactamaze
• existanta de tulpini tolerante la penicilina
• capacitatea de internalizare in celulele epiteliale ceea ce permite supravietuirea SBHA sub
protectie de penicilina
NB : rata esecului clinic la 30 zile de la trat. cu penicilina : 2-15% adulti si 3-22% copii
rata esecului bacterilogic la 30 zile de la tratament : 4-18% adulti si 5-35% copii

Eliminarea agentului patogen : produse patologice variate după localizarea infecţiei – cel mai frecvent secreţii
naso-faringiene
 PROCESUL EPIDEMIOLOGIC

• Moduri şi căi de transmitere

• direct : preponderent prin: contact; picături septice (frecvent în colectivităţi )

• indirect : aer (aglomeraţii); alimente (lapte şi derivate); obiecte ( utilizare individuală, colectivă,
ocupaţional); mâini; vectori biologici
 RECEPTIVITATEA
• nu este generală
• crescută la copiii şi tinerii care frecventează colectivităţi (1-4 ani şi 10 – 14 ani)
• preponderent crescută la copiii de 7- 14 ani pentru tulpinile eritrogene (scarlatina, boala copilăriei, adulţii
indemni la această formă de infecţie)
• caracter pasager pentru imunitatea postiinfecţioasă (excepţie tulpinile eritrogene) = reinfecţii ;
• anticorpi specifici anti – M: apar la 3-4 săptămâni; slab protectivi; persistă ani de zile – indicatori de
trecere prin infecţie = utili în supravegherea epidemiologică
• anticorpi anti – StreptoLizinaO (ASLO): apar la 7-8 zile; titruri maxime la 3-5 săptămâni; scad după 8
săptămâni până la 12 luni – nici un efect protectiv; indicatori de trecere prin infecţie; persistenţa > 6 săpt.
a titrurilor >200 UTodt/ml markeri de instalare a RAA
• fenomene de hipersensibilizare întârziată prin reinfecţii = complicaţii tardive nesupurative (reinfecţii la 1-2
luni de la debutul primoinfecţiei)
 DE CE ?

MULTIPLE INFECŢII STREPTOCOCICE ÎN CURSUL VIEŢII

MULTITUDINEA DE SEROTIPURI

CARACTER PASAGER AL IMUNITĂŢII SPECIFICE DE TIP ŞI SUBTIP

FENOMENE DE HIPERSENSIBILIZARE ÎNTÂRZIATĂ PRIN REINFECŢII

 FORMELE DE MANIFESTARE ALE P.E.

• dependente de :

• entitatea clinică;
• particularităţi de virulenţă ale tulpinilor circulante;
• particularităţile epidemiologice (colectivităţi, receptivitatea populaţiei, factori climatici –
sezonalitate; economico-sociali – igienă, educaţie..);
• calitatea sistemului medical prin asigurarea supravegherii (formelor acute şi stării de purtător);
• atitudinea populaţiei faţă de terapia cu antibiotice.
 SPORADICA - în prezent toate, în afara anginelor (angine - posibil sporadice în sezonul
cald, populaţie generală preponderent adultă, nivel economic-educaţional crescut,
rezistenţa generală nespecifică optimă)

80

70
cazuri noi/100.000 loc.

60

50

40
Incidenţa scarlatinei, în România, în perioada 1970 - 2015
30

20

10

0
70

80

89

90

91

92

93

94

95

96

97

98

99

00

01

02

03

04

05

06

07

08

09

10

11

12

13

14

15
19

19

19

19

19

19

19

19

19

19

19

19

19

20

20

20

20

20

20

20

20

20

20

20

20

20

20

20

20
anul

ENDEMICĂ -angine (în colectivităţi, sezon rece, aglomeraţii)

EPIDEMICĂ - angine (urmare a cumulării purtătorilor “sănătoşi” – consecinţe în post-epidemie creşterea
prevalenţei complicaţiilor tardive nesupurative)

• aspecte noi : epidemii nosocomiale prin forme invazive (STS , fasceite necrozante, miozite)
120

100

80

60

40

20

0
70

80

85

89

90

91

92

93

94

95

96

97

98

99

00

01

02

03

04

05

06

07

08

09

10

11

12

13

14

15
19

19

19

19

19

19

19

19

19

19

19

19

19

19

20

20

20

20

20

20

20

20

20

20

20

20

20

20

20

20
anul

Prevalenţa anginelor cu streptococ, în România, în perioada 1970 - 2015

 PREVENŢIA
• Generală
• creşterea rezistenţei nespecifice la grupurile cu risc şi în perioade cu risc epidemic;
• supravegherea epidemiologică + clinică + laboratorul a colectivităţilor cu risc;
• triaj epidemiologic după vacanţe, internate, cazărmi, orice colectivitate de tineri;
• depistarea şi sterilizarea purtătorilor (control la externare/ terminarea tratamentului inclusiv a
personalului din mediul de spital ):
• supravegherea foştilor bolnavi (purtători; depistarea precoce a complicaţiilor);
• condiţii de igienă generală corespunzătoare (inclusiv în mediul de spital);
• educaţia personalului medical şi a populaţiei.
• Specială
• administrarea preparatelor antibiotice
ORDINUL MINISTERULUI SĂNĂTĂŢII PRIVIND PREVENIREA
ŞI COMBATEREA INFECŢIILOR STREPTOCOCICE
(doze adaptate)
Forma Clinică Tratament
Angina streptococică Penicilina G 50-100.000 UI/kgc/zi copii
fo. clinică febrilă 3-4 mil UI/zi adulţi
durata : 6 zile +
Benzatin penicilina (600.000UI/1,2 mil UI copii; 2,4 mil UI) a 7-a zi
sau
I,II,III zi Penicilina G i.m
IV - IX zi Penicilina orala p.o
X-a zi Benzatin penicilina i.m

Angina streptococică Penicilina orala (înainte de masă cu 1/2 h)

fo. clinică afebrilă durata: 6 zile +
Benzatin penicilina (600.000UI/1,2 mil UI copii; 2,4 mil UI) a 7-a zi

Purtători sănătoşi Penicilina orala

durata : 6 zile

Angine strept. afebrile + I-zi = Penicilina orala

purtători a- II-a zi = Benzatin penicilina i.m
(colectivităţi de persoane / lipsa complianţei la a-VII-a zi = Benzatin penicilina i.m
tratamentul oral)
• Specifică
Vaccinuri anti - streptococ grup A ?
Nu în prezent !

variabilitate mare de subtip prin diversitatea structurală a proteinei M

încă posibilităţi tehnice limitate pentru :
vaccin polivalent
înalt imunogen
protecţie de durată

Candidate/ în experimentare : polipeptidice, native, sintetice, recombinare

genetică