Sunteți pe pagina 1din 57

USMF “Nicolae Testemițanu”

Catedra Biologie Moleculară și Genetică Umană

Ereditatea X-linkată
și bolile mitocondriale

Chișinău, 2018
 Sindromul Alport este o boală
glomerulară genetică care se
asociază adesea cu leziuni
oculare și surditate datorate
alterării formării colagenului
IV-component esențial al
membranelor bazale.
 Denumirea alternativă
:Nefrita ereditară
 Prevalența este 1:50 000
nașteri.
 se află pe locul doi între cele mai
frecvente patologii renale
ereditare
 în randul copiilor și adolescenților
este cauza principală care duce la
insuficiență renală terminală
 produce sclerozarea progresivă a
parenchimului renal, începînd de
la o vîrstă fragedă
 se însoțește de hipoacuzie
gravă/surditate și afectarea
funcției optice
 iar în jurul vîrstei de 20 de ani (în
medie) evoluează către
dependența de dializă
Moștenirea

Autozomală X-linkată –
– 15% 85%

Recesiv – Dominant – COL4A5 –


14% 1% Xq22
Cauza bolii
 Cauza o reprezintă o mutație la nivelul genelor
COL4A4, COL4A5,care sunt implicate în biosinteza
colagenului.
 Mutațiile de la nivelul acestor gene duc la o sinteză
sau o ansamblare defectuoasă a colagenului tip IV,
care intră în structura membranelor bazale.
 Funcția normală a genei
 La nivel molecular codifică sinteza proteinei
colagen IV subunitatea A5
 La nivel celular / tisular: Participă la sinteza
proteinei Colagen IV asigurând formarea lanţului
alfa-5,
 La nivel de organism : asigură structura și funcția
membranelor bazale glomerulare,organul Corti
Alterarea membranei glomerulare
 Colagenul tip IV este constituentul principal al membranei
glomerulare cu rol în filtrarea glomerulară.
 Fiecare tip de colagen IV este compus din 3 subunități, numite
lanțuri alfa, avînd 6 izomeri, ce sunt codificate de mai multe gene.
 Lanțurile alfa 1 și alfa 2 sunt codificate de genele COL4A1 și COL4A2
(care sunt localizate pe cromozul 13), lanțurile alfa 3 și alfa 4 sunt
codificate de gene similare aflate pe cromozomul 2, iar lanturile alfa
5 și alfa 6 sunt codificate de gene care sunt pe cromozomul sexual
X.
Simptomele bolii
1. Manifestări renale
 hematurie
 proteinurie
 hipertensiune
2. Defecte de auz
 Surditatea este observată la un % foarte mare din
pacienți, însă nu este un simptom universal.
 Surditatea nu este niciodată prezentă încă de
la naștere.
 Tulburarea de auz este intotdeauna corelata cu
afectarea functiei renale.
3. Manifestari oculare
 Cataracta subcapsulară,
 distrofia posterioară polimorfă,
 retinopatia punctiformă (este cea mai frecventă formă
de manifestare oculară, afectînd peste 85% dintre
pacienți).
Leiomiomatoza
La anumiți pacienți cu sindrom Alport este descrisă leiomiomatoza
esofagului și a arborelui traheobronșic.
Simptomele debutează tardiv în timpul copilăriei și includ disfagie,
vărsături postprandiale, durere epigastrică sau substernală,
bronșită recurentă, dispnee, tuse si stridor.
Diagnosticul bolii
 Diagnosticul se bazează pe istoricul familial de insuficienţă renală şi surditate, care
permite diagnosticul diferenţial cu alte cauze de hematurie macroscopică recidivantă,
precum nefropatia cu IgA şi boala membranelor bazale subţiri.
 În anumite situaţii se recurge la diagnosticul genetic molecular, cu analiza directă a
genei COL4A5.
 La examenul histologic în microscopie optică cu vârsta leziunile progresează: la 10 ani
se evidenţiază leziuni în 30% din glomeruli, iar la 30 ani, în 90%. Aceste leziuni sunt
nespecifice: iniţial hipercelularitate mezangială, apoi glomeruloscleroză focală,
asociată cu infiltrate interstiţiale.
Diagnosticul bolii
 microscopia electronică arată aspecte caracteristice: iniţial,
subţierea uniformă a MBG dar în stadii mai avansate apare
fragmentarea longitudinală a MBG, ce capătă un aspect laminat,
cu zone clare în interior care conţin granule electron-dense.
 Imunohistochimia, utilizând Ac monoclonali anti-lanţuri alfa,
permite precizarea defectului genetic: absenţa totală (în peste
80% din cazuri) sau parţială, în proporţii variabile (în aproape
20%) a lanţurilor alfa-5, alfa-3 şi alfa-4.

A – glomerul fără modificări


C – îngroșare severă a membranei glomerulare
Sindromul X-fragil
 Sindromul X-fragil
reprezintă o afecţiune
ereditară monogenică
 Transmisă, cel mai
frecvent, X-lincat
dominant,
 Diferit grad de retard
intelectual şi tulburări de
comportament.
 Incidenţa: 1:1250 de nou-
născuţi de sex masculin şi
1:2500 – de sex feminin.
Genetică
 Mutaţia genei FMR 1, localizată pe
comozomul Xq27.3, se caracterizează prin
amplificarea unei secvenţe trinucleotidice
CGG
 În mod normal există mai puţin de 60 de
repetiţii CGG
 în cursul ovogenezei, printr-o aliniere
eronată a secvenţelor CGG, se poate
produce creşterea numărului de repetiţii la
mai mult de 200 de secvenţe, cu apariţia
bolii la descendenţi

Alela normală → premutaţie → mutaţie completă


↓ ↓
Fără semne clinice Se manifestă clinic
de boală
Patogenie
în cazul unei amplificări trinucleotidice de 60-
200, persoana are o premutaţie

prezenţa a mai mult de 200 de repetiţii


trinucleotidice determină hipermetilarea
citozinei la nivelul regiunii promotor a genei,
ceea ce duce la pierderea funcţiei genei

hipermetilarea citozinei modifică replicarea


regiunii respective şi condensarea cromatinei,
ceea ce este corelat cu apariţia situsului fragil
caracteristic,

este prezent fenomenul de anticipaţie, corelat


cu creşterea numărului de repetiţii CGG în
cursul ovogenezei.
Trăsăturile clinice
 1) Manifestări cranio-faciale: dismorfism facial, cap mare cu
fruntea înaltă şi lată, urechi mari, ovalul feţei alungit cu
mandibula mare, proeminentă. Nasul, de obicei, are o bază
lată şi vârful în formă de gheară. Deseori irisul este de
culoare deschisă.
 2) Mâinile şi picioarele sunt mari, falangele distale ale
degetelor – late.
 3) Modificările din partea ţesutului conjunctiv întâlnite la
49% dintre copii se manifestă prin: piele hiperplastică,
însoţită de vergeturi, ligamente şi articulaţii hipermobile.
Dintre malformaţiile congenitale de cord mai frecvent se
întâlneşte prolapsul de valvă mitrală (28% din cazuri).
 4) Simptomatologia neurologică : hipotonie musculară slab
exprimată (47% din cazuri), tulburări de coordonare (34% din
cazuri), reflexe osteo-tendinoase uşor majorate (22% din
cazuri), mai rar (15% din cazuri) se constată hiperchineze
extrapiramidale manifestate prin grimase stereotipe –
încruntarea frunţii, sprâncenelor, atetoză etc. Sindromul
convulsiv se întâlneşte la 8-10% din cazuri.
 Diagnostic paraclinic: evidenţierea prin PCR a numărului de
repetiţii CAG la descendenţii unui individ afectat;
evidenţierea situsului X-fragil prin tehnici citogenetice
clasice.
 Prognostic – retard mental moderat.
 Tratamentul este simptomatic, neurologic, psihocorecţie
individualizată.
Hemofilia A şi B
 patologie monogenică
 mod de transmitere X-lincat
recesiv
 dereglarea procesului de
coagulare
 lipsa sau prezenţa în cantităţi
insuficiente a factorilor VIII şi IX
ai coagulării
 apariţia hemoragiilor şi
prelungirea timpului de
coagulare
Generalități
 Incidenţa hemofiliei A
constituie 1: 2 500 de nou-
născuţi de sex masculin
 hemofilia B se întâlneşte de
10 ori mai rar
 se manifestă preponderent
la băieţi
 Mutație în regiunea Xq28 şi
Xq27
 Mamele - purtătoare
3 tipuri de
hemofilie
Hemofilia C –
Hemofilia A
foarte rară,
este cauzată
Hemofilia B deficienţa de
de deficienţa
sau boala FXI. Ambele
FVIII şi
Christmas – sexe sunt
constituie
deficienţa afectate în
circa 80%
FIX, se atestă mod egal.
dintre
la circa 20 % Este implicat
persoanele
cromozomul
cu hemofilie
4
Moștenirea
Manifestările clinice -
Sângerarea sau hemoragia
Sângerarea intraarticulară sau
intramusculară cauzează dureri şi edeme

Sângerare anormală după o accidentare


sau intervenţie chirurgicală

Echimoze uşor apărute, epistaxis


frecvente

Hematurie, Sângerări
spontane.

Sângerare după o intervenţie


stomatologică

Sângerări cerebrale
Manifestările clinice
 Simptomele hemartrozei:
căldură locală şi prurit în
articulaţii la debutul
hemartrozei; edemul şi
inflamaţia articulaţiei;
ezitarea mişcării braţului sau
piciorului într-o articulaţie
afectată.
 Simptomele hemoragiei
intramusculare: echimoza,
edemul, rigiditatea musculară,
sensibilitate, dureri
musculare, uneori parestezii,
paloarea extremităţilor.
 Diagnostic: Istoric familial pozitiv, Hemoleucograma cu
numărarea trombocitelor, timpul de sângerare, timpul de
protrombină, timpul de tromboplastină parţial activată
 Diagnosticul prenatal - amniocenteza cu cercetarea
molecular-genetică
 Tratamentul - Tratamentul de bază în hemofilie îl
reprezintă terapia cu factori VIII şi IX înlocuitori –
concentrate de FVIII şi FIX
DISTROFIA MUSCULARA
DUCHENNE

 Incidenţă de circa 1 la
3300 nou-născuţi de sex
masculin, X recesivă
 gena DMD este cea mai
mare genă umană, cu o
lungime de peste 2 Mb,
adică 1,5% din lungimea
 această lungime explică
cel puţin în parte rata
crescută a mutaţiilor/locus
comparativ cu alte gene
cele mai frecvente
mutaţii
circa o treime
mutaţiile
deleţiile (60%) din cazurile de
punctiforme
care în marea DMD sunt
reprezintă circa
lor majoritate determinate de
30% din cazuri
sunt localizate mutaţii de
şi sunt
în regiunea 5' novo, în timp
răspândite pe
sau în zona ce restul provin
întreaga
centrală a de la mame
lungime a
genei. purtătoare ale
genei.
mutaţiei.
DISTROFINA
 distrofina este un component de baza al
complexului membranar distrofin-glicoproteic.

 acesta se intinde de-a lungul menbranei celulare a


fibrelor musculare ancorand citoscheletul de
matricea extracelulara.

 datorita structurii sale acest complex functioneaza


ca un amortizor ce absoarbe undele de soc,
reducand stresul mecanic pe care celulele
musculare trebuie sa il suporte in timpul
contractiilor.

 de asemenea, distrofina ‘tapeteaza’ interiorul


celulelor musculare conferindu-le rezistenta si
flexibilitate
MIHAI
MACOVEI
02.28.06
DIAGNOSTIC CLINIC
 mers leganat (~3-6 ani)
 semn GOWERS +
 hiperlordoza
 pseudohipertrofie a muschilor gambei
 semne de hipotrofie (distrofie) musculară (proximala)
manifestată predominant prin hipotonie musculară.
 aceasta debutează la nivelul musculaturii membrelor inferioare şi
evoluează ascendent
 imposibilitatea de a urca pe scari (~8 ani)
 pulmonar - capacitatea vitala scade treptat:
 letargie
 cefalee
 evolutie rapid progresiva (scaun cu rotile la ~12 ani)
 exitus prin insuficienta cardio-respiratorie (~18-20 ani)
MIHAI
MACOVEI
02.28.06
MIHAI
MACOVEI
02.28.06
DIAGNOSTIC PARACLINIC
 Dozări enzimatice - creatin-fosfokinaza (CPK). Când
musculatura este afectată eliberează CPK în cantitate foarte
mare (valori de 5-50-100 de ori mai mari decât la indivizii
normali).
◦ DMD >10x (50-100x)
◦ BMD > 5x
 Studiul ADN din leucocitele sangvine permite identificarea
precisă a mutaţiei din gena distrofinei, responsabilă de
această boală.
 Biopsia musculară constă în prelevarea, sub anestezie locală,
a unui mic fragment de muşchi, în vederea examinării la
microscop. Ea permite cercetarea specifică a anomaliei
(anomalie a genei DYS, responsabilă de boală) şi confirmarea
diagnosticului de DMD, excluzând alte distrofii musculare.
 Electromiograma (EMG): unii medici recomandă acest
examen care studiază activitatea electrică generată de muşchi
în momentul contracţiei. Chiar dacă permite constatarea
existenţei anomaliei musculare, aceasta nu este specifică
pentru DMD.
 diagnostic molecular: PCR / MLPA
 Rx coloana vertebrala / torace: scolioza / hiperlordoza
DIAGNOSTIC PRENATAL

 in 60-70% din cazuri (determinate de


deleţii) defectul poate fi pus în
evidenţa prin:
 Southern blot
 PCR multiplex
 identificarea femeilor purtătoare
printre rudele unor băieţi afectaţi se
poate realiza cu succes în 75% din
cazuri prin:
 dozarea nivelului creatinkinazei
serice.
Tratament – simptomatic, +
 Prednison
 Efect de stabilizare a membranelor,
antiinflamator
 0.75 mg/kg/zi – 3 luni apoi 0.6 mg/kg/zi timp
de ~ 3 ani
 poate întîrzia imobilizarea în scanul cu rotile cu
pînă la 2 ani.
 Deflazacort (derivat sintetic de prednisolon),
Oxandrolone (anabolic steroid)
 Aminoglicozide
 pana la 15% din indivizii cu DMD prezinta
mutatii genice prin substitutii nucleotidice
urmate de aparitia unui codon stop prematur.
 aminoglicozidele determina o citire gresita a
unor codoni stop determinand insearea unui
aminoacid corespunzand acestui situs.
Tratamente de viitor
 Terapia cu celule stem. Grefele de mioblaşti, constau în
injectarea de celule musculare în stadiul nediferenţiat, cu scopul
de a coloniza diferiţi muşchi. Acest tratament pune încă probleme
tehnice.
 Ingineria genică constă în injectarea unei porţiuni de ADN (gena
DYS) permiţând astfel fabricarea proteinei care lipseşte, în urma
colonizării muşchiului afectat. Această tehnică poate de asemenea
corecta ADN-ul cu mutaţie al bolnavului.
Sindromul MELAS
 Encefalomiopatiile sunt tulburări multisistemice
caracterizate prin defecte mitocondriale biochimice şi
genetice având o transmitere ereditară datorate tulburării
funcţiei lanţului respirator oxido-reductor de la nivelul
membranei mitocondriale interne.

 Sindromul de miopatie mitocondrială, encefalopatie şi


acidoză lactică însoţită de episoade stroke-like
(mitochondrial myopathy, encephalopathy, lactic acidosis
with stroke-like episodes – MELAS) este moştenit strict pe
linie maternă

 Sindromul este asociat cu un număr de mutaţii punctiforme


în materialul genetic mitocondrial, mai mult de 80% a
mutaţiilor fiind prezent la nivelul buclei dihidro-uridinice a
genei de ARNt mitocondrial [ARNt (Leu)(UUR), A→G]
Manifestările clinice ale
afecţiunilor mitocondriale
1. caracterul necoerent al asocierii semnelor si
simptomelor clinice

2. debutul cel mai adesea precoce şi evoluţia


rapidă, progresivă

3. afectarea concomitentă a cel puţin trei


organe care nu au în comun nici originea
embriologică nici funcţiile biologice

4. modificările recurente survenite în tabloul


clinic cu ocazia unor infecţii

5. prezenţa în tabloul clinic a unor combinaţii


de trăsături atipice, inexplicabile
Cele mai frecvente boli
mitocondriale:
 1. Oftalmoplegia externă cronică progresivă
 2. Sindromul Kearns-Sayre
 3. MELAS
 4. Epilepsia mioclonică cu fibre musculare roşii în
lambouri (MERF)
 5. Neuropatia optică ereditară Leber (LHON)
 6. Neuropatie, ataxie şi retinită pigmentară
(NARP)
 7. Sindromul Leigh
 8. Miopatia infantilă şi acidoza lactică
 9. Sindromul Pearson
Diversitatea simtomelor
Criterii de definire a bolii
mitocondriale
 I. Afectare musculară - maxim 2 puncte
 II. Afectarea SNC - maxim 2 puncte
 III. Afectare multisistemică - maxim 4 puncte
 IV. Tulburări metabolice - maxim 4 puncta

 Vârsta de debut : 5-15 ani (frecvenţă mai mare


la vârsta adolescenţei); mai rar debutul poate fi
în mica copilărie; a fost însă descris un caz de
sindrom MELAS la vârsta de 4 luni.
Neuroimagistică
 Calcificări în ganglionii bazali,
 atrofie difuză şi / sau focală a cortexului şi cerebelului
 edem cerebral vasogenic
 arii de ischemie cerebrală care nu respectă teritoriile vasculare
Tratamentul bolilor
mitocondriale

 agenţi antioxidanţi (ascorbit, alfa


tocoferol, glutation, menadiona, acid
lipoic, seleniu)
 cofactori ai enzimelor lanţului respirator –
riboflavinavitaminele complexului B
(tiamina, B6, B12, biotina, niacina, acidul
pantotenic)
 L-carnitina, Coenzima Q10 (generarea de
energie – acţionează ca antioxidant cu rol
de protecţie a celulelor împotriva injuriei
produse de speciile reactive de oxigen)
Neuropatia optică ereditară
Leber
 Maladie mitocondrială transmisă
pe cale maternă
 Degenerarea fibrelor nervoase
retiniene, ceea ce duce la
pierderea ireversibilă a vederii
centrale
 Afectează în special persoanele
tinere de sex masculin
 Prevalența estimată la 1 caz la
25.000 persoane
Mutațiile
 Neuropatia optică ereditară Leber este asociată cu
trei tipuri de mutații ale genelor mitocondriale ND1,
ND4 și ND6.
 Mutațiile implică rearanjarea bazelor azotate și sunt
următoarele:
 G11778A
 T14484C
 G3460A.
 Aceste mutații afectează în principal complexul I de
gene ce codifică lanțul respirator mitocondrial.
 Mutația G11778A este cea mai frecventă, fiind
responsabilă pentru 70% din cazurile din
Europa de Nord și 90% din cazurile din Asia.
Este asociată cu un prognostic mai sever al
bolii.
Tablou clinic
 asimptomatici până în momentul în care
apare încețoșarea vederii sau scăderea
acuității vizuale la un singur ochi sau la
ambii ochi.
 În marea majoritate a cazurilor afectarea
este bilaterală, afectând ambii ochi
simultan în 25% din cazuri sau separat în
75% din cazuri
 al doilea ochi fiind afectat în medie la 8
săptămâni după debutul simptomelor la
primul ochi.
 Acuitatea vizuală scade foarte mult la 4-6
săptămâni de la debutul simptomelor,
boala evoluând rapid.
prezența unui scotom central
A – faza acută
B – atrofia nervului optic

Fibrele nervului optic degenerează odată cu trecerea timpului


și astfel se intră în faza cronică a bolii. După 6 luni în marea
majoritate a cazurilor apare atrofia nervului optic, aceasta fiind
caracteristica principală a neuropatiei optice Leber.
Diagnostic
 Efectuarea unui RMN este metoda cea mai
concludentă prin care se poate exclude prezența
tumorilor (diagnostic diferențial, desea inițial
suspectat).
 Pentru diagnosticarea NOEL se va apela la
investigaţii precum angiograma cu fluoresceină
care relevă edemul fibrelor nervoase optice şi
tomografia de coerentă optică a nervului optic
care evidentiază atrofia acestuia în faza cronică.
 Cea mai relevantă metodă de diagnostic este
efectuarea testelor genetice. Acestea pot analiza
întreaga mitocondrie sau pot detecta direct dacă
la nivelul genomului mitocondrial există una din
cele 3 tipuri de mutaţii care produce neuropatia
optică ereditară Leber.
Tratamentul
Profilaxia:
 Depistarea familiilor cu antecedente de boli ereditare
sau decese ale copiilor la vârstă fragedă
 Întocmirea arborelui genealogic cu evidenţierea
maladiilor asemănătoare la rude
 Trimitere la consultul genetic

 Nu există încă tratament pentru neuropatia optică


ereditară Leber, ci doar rezultate ale unor studii
clinice, majoritatea sunt încă în studii experimentale.
 Antioxidanții cresc stabilitatea celulară fiind
reprezentați de vitamine și de extracte naturale din
plante: vitamina E, coenzima Q, vitamina C, vitamina
A, Gingko biloba și curcumina.
Bibliografie:
1. Cemortan I., Capcelea S., Ţaranov L., Amoaşii D. Curs de biologie moleculară. 2000

2. Covic M., Ştefănescu D., Sandovici I. Genetica Medicală, 2011

3. Gorduza E. V. Compendiu de genetică umană şi medicală. Iaşi, 2007

4. Bănescu C. Noţiuni de genetică în asistenţă medicală, Tîrgu-Mureş, 2013

5. Sprincean M. Bolile genetice. Elaborare metodică. Chişinău, 2013

6. Бочков, Н.П. Клиническая генетика / Н.П. Бочков. Мocквa, 2006

7. Джонс К. Наследственные синдромы по Дэвиду Смиту. Атлас-справочник. Пер с англ. Москва, 2011

8. Козлова C., Демикова Н. Наследственные синдромы и медико-генетическое консультирование. Атлас-


справочник. Изд. 3-е дополн. Москва, 2007

 http://genetica.meduniver.com/

 http://www.britannica.com/EBchecked/topic/720739/connective-tissue-disease

 http://www.ctds.info/connective_disorders1.html

 http://www.scientific.ru/journal/

 http://sifxpert.net/glava-13/page/29/

 http://www.medscape.org/viewarticle/744153

 http://www.eurolab.ua/encyclopedia/505/4295/

 http://medicalplanet.su/Patfiz/59.html