Sunteți pe pagina 1din 101

SEMIOLOGIA

PSIHIATRICA SI NEUROLOGICA
Examenul neurologic de screening
Statusul mental • Starea de alerta
• Reactii prezente si adecvate
• Orientarea temporala si spatiala
Nervii cranieni • Acuitatea vizuala
• Reflexul pupilar fotomotor
• Miscarile oculare
• Auzul
• Miscarile faciale
Sistemul motor • Forta musculara
• Abductia umarului
• Extensia cotului
• Extensia artic pumnului
• Abductia degetelor
• Flexia coapsei
• Flexia genunchiului
• Dorsiflexia gleznei
• Mers
• Coordonare
• Miscari fine ale degetelor
• Proba index-nas
Sistemul senzitiv • Atingere fina
• Durere
• Temperatura
• Propioceptie
Reflexele • Reflexe osteotendinoase: bicipital, rotulian, achilean
• Reflexe plantare
Simptomele si semnele neurologice
frecvente
 Cefaleea
 Ameteala sau vertijul
 Deficitul motor generalizat proximal sau distal
 Parestezia
 Hipoestezia
 Tulburarile de sensibilitate
 Pierderea starii de constienta
 Sincopa sau presincopa
 Convulsiile
 Tremorul
 Miscarile involuntare
Durerea
 70-80% din pacienti vin la medic avand durerea ca
motiv pp
 Experienta complexa, neplacuta, subiectiva
 Indusa de un tesut lezat/potential lezat
 Nu e doar o simpla senzatie ci poarta in ea
incarcatura afectiva si produce o reactie vegetativa si
comportamentala specifica
 Este o perceptie cu o reactie psihica sistematizata
 Utila (fiziologica)/nociva (patologica)
Generalitati despre durere
 Durerea este o experienta subiectiva strict individuala
 Nu este o senzatie pura ci are o descriere care evoca alte senzatii:
apasare, torsiune, presiune, intepatura, arsura
 Poarta informatia unei leziuni posibile, probabila sau produsa
 Durerea are o valoare protectoare de prevenire a unei leziuni
 Persoana care percepe durerea trebuie sa fie constienta si atenta
 Factori psihici, sociali si culturali influenteaza perceptia si raportarea
durerii (ex sportivii, soldatii pe front, etc)
 O durere legata de un eveniment dorit este mai usor suportata (nasterea)
fata de una necunoscuta care produce anxietate
Rol important in perceptia durerii

 Calea sensibilitatii dureroase


 Componenta afectiva-comportamentala
 Experienta cultural-educationala
Tipuri de durere
In functie de localizarea durerii:

 Durerea extremitatii cefalice: Cefaleea si


durerea cervicala
 Durerea toracica
 Durerea abdominala
 Durerea lombara
 Durerile membrelor
Cefaleea
Definitie:
Cefaleea = durere de cap de luga durata, tenace
Cefalalgie = durere de cap de scurta durara

Particularitati de anamneza:
Cefaleea insotita de varsaturi fara senzatie de greata
are semnificatia unor afectiuni severe:
 Meningite si meningoencefalite (febra)
 Accidente vasculare cerebrale
 Sindrom de hipertensiune intracraniana (tumori)
Cefaleea
 Determinata de stucturi intra sau extracraniene
 Structurile cerebrale au ssb diferita la durere:
 Toate structurile externe ale craniului determina
durere
 Cele interne au ssb diferita la durere (ex
parenchimul cerebral nu doare)
 Stimulii ce provoaca durere:
 Tractiunea
 Inflamatia
 Distensia (pentru artere)
 Compresia (directa pe nervi)
Structuri cefalice sensibile la durere
 Extracranian: toate structurile (in special arterele)
 Intracranian:
 Sinusurile venoase si tributarele lor

 Dura bazala (portiuni)

 Arterele de la baza creierului (p. Willis si cca 2 cm din


ramuri)
 Nervii senzitivi

Atentie: Craniul, dura calotei, leptomeningele si


CREIERUL nu sunt inervate dureros
Structurile senzitive pentru durere

I. Extracraniene
 tegumentul (scalp)
 musculatura
 craniul
 arterele carotide si vertebrale
 sinusurile
 globii oculari si structurile orbitare
 structurile bucofaringiene (gura, dentitie, faringe)
 urechile
 vertebrele cervicale si structurile ligamentare
 musculatura cervicala
Structurile senzitive pentru durere

II. Structurile intracraniene:

 periostul
 nervii cranieni
 meningele
 arterele meninegeene si sinusurile durale
 arterele intracraniene proximale
 sinusurile sfenoidale
 Nc. talamici
 centrii cerebrali modulatori ai durerii
Factorii care trebuie luati in considerare in
stabilirea dg cefaleei
1. Febra
2. Anoxia
3. Spondiloza cervicala 11. B. Paget
4. Tumori cu diverse 12. Tulburari de refractie
localizari 13. HTA
5. Dependenta de cafea 14. Hipoxia
6. Anemii sau policitemii 15. Leziuni oculare sau ale urechii
7. Uremia medii
8. Boli hepatice 16. Leziuni ale cavitatii bucale
9. Fumat (monoxidul de
carbon)
10. Afectiuni dentare
Istoric

 varsta de debut
 localizarea durerii
 frecventa de aparitie
 durata
 factori declansatori (ciclul menstrual, efort, alimentatie)
 medicatia antialgica si efectul acesteia
 factorii sociali si abuzuri (cafea, fumat, alcool,
medicamente etc.)
 expunerea la toxice (Pb etc)
 istoric familial
 factori psihologici (stress)
 traumatisme
 istoric psihiatric
Cauzele cefaleei

1. Cauze vasculare

a. Cefaleea vasomotorie:
 surmenaj
 alcoolism
 tabagism
b. Tulburari vasculare (spasme de acomodatie)
 astigmatism, presbitism
 staza cerebrala (cord pulmonar)
 edem cerebral (GNA, uremie)
c. Modificari ale Ta:
 HTA
 hipotensiune
2. Afectiuni intracraniene
 tumori cerebrale
 encefalite
 meningite
 abcese
 chiste
 AVC
(hemoragice, ischemice, subarahnoidiene, subdurale)

3. Extracraniene:
 spondiloze
 otite
 sinuzite
 glaucom
 artrite
 arterite (Horton)
 nevralgii (de trigemen)
Mecanismele cefaleei
 Intracranian
 Compresie / presiune pe o structura sensibila (ex. Pe nerv de catre o
tumora)
 Tractiune sau deformare (tumora, abces, scadere/crestere presiune
intracraniana)
 Distensie pentru artere prin vasodilatatie generalizata ( medicamente,
febra, anoxie, crestere TA, alergie) sau localizata (migrena)
 Inflamatie
 Nevralgie (trauma, infl/inf, circulator)
 Extracranian
 Inflamatii / infectii (sinusuri, artere, dinti, ochi, faringe)
 Contractie prelungita muschi
 De conversie
Exemple de cefalei frecvente (1)
 Cefalee vasculara de tip migrenos : Migrena-mecanism vascular, declansata de vasodilatatie
Forme:
 clasica – caracterizata prin prezenta unor prodroame: tulburari vizuale ± parestezii ± stari confuze, etc. Se
datoresc unei vasoconstrictii care precede vasodilatatia ce determina migrena
 Comuna – nu are prodroame, e variabila ca intensitate, localizare si durata
 Cefaleea cu crize apropiate (“cluster headache”) –caract prin crize succesive de scurta durata, seprarate
prin intervale mari de liniste; sunt insotite de fen vegetative locale
 Migrena hemiplegica, Migrena oftalmoplegica, cu fen neurologice tranzitorii
 Cefaleea vasculara nemigrenoasa – se dat vasodilatatiei induse de factori extracranieni (febra,
hipercapnie, HTA, adm de vasodilatatoare, ex nitriti )
 Cefaleea musculara de tensiune – localiz. occipital si se datoreaza contracturii mm paravertebrali
cervicali
 Cefalee de tractiune:- apare prin tractiunea asupra structurilor intracerebrale sensibile la durere
ex:
 formatiuni intracraniene (tumorile cerebrale, abcesele, hematoamele cerebrale); localizarea durerii
corespunde de obicei cu cea a leziunii care o induce
 Scaderea tensiunii intracraniene (dupa punctia lombara)→ venodilatatie si tractionarea structurilor
sensibile ale sinusurilor venoase
 Cefaleea de cauza inflamatorie:
 Inflamatie intracraniana: Meningita, meningoencefalita, flebite de vase intracraniene, hemoragie
intracraniana, arterite; →cefaleea este: simetrica, frontooccipitala si continua
 Inflamatie extracraniana: celulite, abcese , arterite; cefaleea este localizata si insotita de modificari locale
Exemple de cefalei frecvente (2)
 Cefaleea prin nevrite si nevralgii
 Compresie/tractiune de nervi senzitivi cranieni si cervicali-durere in terit de inervatie al
ramurii sau nervului afectat
 Nevrita post herpes zoster-durere in terit nervului afectat
 Nevralgia trigeminala, nevralgia in teritoriul glosofaringianului, etc
 Cefalee de conversie sau psihogena “durere in casca” si nu are baza organica, apare
dupa traume psihice
 Cefalee de origine nazosinusala; localizarea durerii da indicatii asupra sinusului afectat:
ex. suborbital, temporal si orbital=sinusul maxilar; in vertex= sinusul sfenoid;
periorbital=celulele etmoidale; frontal=sinusurile frontale;
 Cefalee de origine auriculara:
 Leziuni ale urechii externe –pavilion si canal auricular extern
 Leziuni ale timpanului si urechii medii –dureri periauriculare si in mastoida
 Dureri iradiate din zone adiacente: in infectii si in tumori invazive de vecinatate:
nazofaringiene, infectii dentare, sinusale, tumori cervicale invazive
 Cefalee de origine oculara: atac de glaucom, tulburari de refractie (hipermetropia si
astigmatismul), papilita, neuroretinita, nevrita retrobulbara, infectii, tumori,
traumatisme oculare
 Cefalee de origine dentara
 Cefaleea de origine osteoarticulara
Cefaleea - forme particulare

Migrena
 Cefalee vasculara
 uni (bi)laterala, pulsatila
 Debut brusc, recurenta
 Familiala, femei
 Simpt asociate
 Fac favorizanti: alcool, stress, lumina,zgomot,
premenstrual
 Fact de ameliorare: liniste, intuneric,compresia arterelor,
medicamente
 Comuna, clasica
Cefaleea - forme particulare

Migrena- stadiile migrenei:

a. Faza prodromala (iritabilitate, insomnie): 1-2 zile


b. Aura:
 scotoame
 tulburari motorii, senzitive
 durata 30-60 min (peste aceasta limita alte
afectiuni, AVC, tumori)
c. Cefaleea (atacul): 2-3 ore pana la 3 zile
 hemicranie;
 greturi, fotofobie, fonofobie, durata variabila
ore, zile, cedeaza progresiv
d. Postdromul: 24-48 de ore

N.B Aspectul neuroimagistic este normal.


Cefaleea cu crize apropiate
(“cluster headache”)
 Unilaterala, retro/periocular
 Severa, constanta
 1-2h / pusee de citeva zile, recurente
 Rinoree, obstructie nazala
 Barbati
 alcool
Cefaleea de tensiune
 Bilaterala, FT, O, cervicala post.
 Debut progresiv, persistenta/recurenta
 Presiune
 Contractii musculare
Arterita Horton
 Durere pulsatila/ arsura severa
 Persistenta/recurenta –s-L
 T/O/generalizata
 Batrini
 Febra, astenie, inapetenta, scadere G, tulb vizuale,
claudicatia limbii, mialgii
 Sensibilitatea scalpului, palparea a. temporale
 Sdr. inflamator
Cefaleea din sinuzita
 Localizare
 Dimineata, la aplecare inainte, tuse, stranut
 Ore, recurenta
 Asociaza rinoree, obstructie nazala, otalgie
 Ameliorare : decongestionante nazale
Cefaleea din nevrite si nevralgii
 Tumori, traumatisme, spondiloza,
discopatii, zona zoster
 Nevralgia de n.V (trigemen)
- Teritoriul unui ram din trigemen
- Dureri vii, scurte, repetate la interval de s-min, nu
noaptea
- triggeri: mincat, vorbit, spalat pe dinti
 Nevralgia de n. X (vag)
- In zona amigdaliana, auriculara
Cefaleea otogena si odontogena
 Cefaleea otogena
- Durere periauriculara/mastoidiana leziune
timpan, Ureche Medie
- Durere auriculara  otita externa
 Cefaleea odontogena
- pulsatila, intensa, iradiata in tesuturile vecine
Hematom cronic subdural (HSC) vs
Hemoragie subarahnoidiana (HAS)
HSA HSC

Localizare generalizata variabila

Debut brusc 1-2 min progresiv, s-L de la


TCC
Intensitate severa Initial surda
progresiva
Factori declansatori HTA TCC

Tulb neurologice brusc aparute, fluctuente, progresive


Redoare de Ceafa
Investigatii PL (punctie lombara) TC (tomografie
computerizata)
Meningita vs HIC (hipertensiune
intracraniana)
Meningita HIC

Localizare F-O, simetric, baza Generalizata,


craniului accentuata la tuse,
stranut
Debut Ac/subac (TBC) progresiv

Durata zile variabila

Fenomene asociate Fotofobie, Redoare de Fotofobie, varsaturi


ceafa, febra, varsaturi, explozive, bradicardie
tulb de constienta
Nervii cranieni
I (olfactiv) - Miros
II (optic) – Acuitate vizuala, camp vizual, fund de ochi
II,III (oculomotor) – Reactii pupilare
III,IV (trohlear), VI (abducens) – Miscari extra-oculare, inclusiv
deschiderea ochilor
V (trigemen)– Sensibilitate la nivelul fetei, miscarea mandibulei
(contractura maseteri – trismus), reflex corneean
VII (facial) – Miscari faciale, senzatie gustativa 2/3 ant. limba
VIII (acustic) – Auz, echilibru
IX (glosofaringian) si X (vag)- Deglutitie, ridicare val palatin,
sensibilitate gustativa 1/3 post limba
V,VII,X,XII – Voce si discurs
XI (accesoriu)– Intoarcerea capului (SCM), ridicarea umerilor
(trapez)
XII (hipoglos) – Miscarea si protruzia limbii
Anomalii de nervi cranieni
(exemple)
 Paralizie oculomotor (III)  ptoza palpebrala

Ptoza palpebrala - 2 etiologii distincte:


- Afectare lant simpatic cervical – sdr. Claude-Bernard-Horner
(ptoza palpebrala, mioza, anhidroza hemifata homolaterala,
hiperemie faciala, enoftalmie aparenta)
- Afectare n. cranian III (inerveaza m. levator palpebral).
Anomalii de nervi cranieni (exemple)
 Paralizie n. cranian VI (abducens)  strabism intern de partea cu paralizia
Anomalii de nervi cranieni (exemple)
 Paralizia faciala (n. cranian VII):

Examinare:
- asimetrie faciala – comisura labiala cazuta de partea paralizata, stergerea
pliurilor cutanate, lagoftalmie (imposibilitatea pleoapei superioare de a
acoperi complet ochiul)
- dificultate in ridicarea/coborarea sprancenelor, aratarea dintilor, fluierat,
umflat obraji
- ageusie 2/3 ant. limba (±)
Periferica (tot teritoriul facial) vs Centrala (afecteaza doar teritoriul facial
inferior)
Examenul pupilelor
 Inspectia comparativa a celor 2 pupile (dimensiune, contur,
efractii iridiene sau corpi straini)
 Se aplica o sursa de lumina la nivelul unui ochi:

- pacientul este rugat sa priveasca inainte (nu in lumina)


- reactia pupilei ochiului testat –> reflex fotomotor
direct
- se repeta testul observand ochiul contralateral –>
reflex fotomotor consensual
- cu indexul plasat la 10 cm de nasul pacientului,
medicul roaga pacientul sa priveasca inainte si apoi la deget
→ reflexul de acomodare
Cefalee de cauza oftalmologica
Glaucom acut Hipermetropie,
astigmatism
Debut acut Progresiv, seara

Localizare Intra/periocular Intra/ periocular/ occipital

Intensitate Mare, constanta Mica/medie

Factori declansatori Picaturi ce dilata Efort de acomodare


pupila
Factori asociati Greata, varsatura, Senzatie de corp strain,
scaderea vederii, ochi rosu
ochi rosu
Asocieri cu cefalee
Cefalee +

 Pierdere starii de constienta → HSA, hematom subdural cr,


lez fosa posterioara
 Leziune neurologica → migrena, AVC, tumora
 Redoare de ceafa → meningita, HSA
 Febra → infectie locala/sistemica , arterita, lupus
 Tulburari de personalitate → tumora cerebrala
 Dupa Valsalva → boala cerebrala, sinuzita
 Dupa 50 ani → spondiloza, HTA, arterita, metastaze,
menopauza

 CEFALEEA CU CARACTERE NOI → INVESTIGATII


Cefaleea de cauze generale

 Anemie, poliglobulie
 Hipoxie (altitudine, CO, Insuf. Resp)
 Hiperglicemie
 HTA
 etc
Durerea cervicala
 Spondiloza ≠ meningita
 Nevralgie Arnold
Diagnostic in cefalee
 Anamneza atenta
 Febril? Constient?
 Cefalee acuta/cronica, e un prim episod?
 Examen neurologic – inclusiv cautam redoarea de ceafa
(RC)
 Examen Fund de ochi (FO)-edem papilar?
 Examen oftalmologic (pt. vicii de refractie, tumori, etc)
 Examen ORL
 Consuma droguri? Alcool? Cafeina?
 Traumatism imediat inaintea aparitiei cefaleei sau in
antecedente?
 Este insotita de fen. vegetative?
Algoritm de diagnostic in cefaleea acuta
Algoritm de diagnostic in cefaleea
cronica
Evaluarea psihiatrica

a. Orientarea:

- Cine sunteti (nume, spital, salon, oras etc.) ?

- In ce data suntem (anotimp, luna, an, zi) ?

b. Inregistrarea datelor:

- Apa, aer, soare (punem pacientul sa repete)


c. Atentia si calculul:
Exemplu:
- scaderea cifrei 7 din 100 pana la 65
- pronuntarea cuvintelor in sens invers (tabla 
albat)
d. Memoria:
- aer, apa, soare
e. Limbaj:
- scris
- citit
f. Capacitatea constructiva
- desene
Modificarile starii mentale I
1. Iluziile
Definitie: perceptii deformate ale fiintelor, lucrurilor si
obiectelor reale (perceptii false cu obiect).
Apar in:
 boli infectocontagioase (febra)
 schizofrenie
 LSD (Dietilamida acidului lisergic)

2. Halucinatiile
Definitie: perceptii ireale fara obiect.
 Vizuale (scantei) – nevroze, psihopatii
 Gustative si olfactive – epilepsie
 Tactile (intepaturi) – alcoolism
 Auditive (voci, cantece) – schizofrenie
3. Anxietatea

Definitie: stare de teama, frica continua nejustificata


insotita de tulburari vegetative (transpiratii,
palpitatii etc).
Apare in: surmenaj, nevroze.

4. Obsesia

Definitie: idee dominanta absurda care pune stapanire pe


vointa individului, neputand fi inlaturata.
Apare in: stari depresive, schizofrenie.
5. Fobia
Definitie: idee obsesiva si anxietate asociata.
 Cancerofobie
 Nozofobie (germeni)
 Agorafobie (teama patologica de spatii
largi, locuri deschise)
 Claustrofobie
 Zoofobie

6. Delirul
Definitie: idee sau scenarii false pe care bolnavul le
traieste ca adevarate (uneori cu agitatie psihomotorie).
a. Sistematizat
 De grandoare, megalomanie etc
 Paranoid (persecutie) – alcoolissm, schizofrenie
 Micromaniac (umilinta) – senil

b. Nesistematizat (haotic)
Tulburarile de constienta

1. Torpoarea (somnolenta)
Definitie: grad redus de dezorientare
Apare in: surmenej, febra, etc

2. Obnubilarea
Definitie: raspunde cu greu la intrebari
Apare in: febra, intoxicatii, etc

3. Stupoarea
Definitie: tulburari de memorie si dezorientare
temporospatiala
Apare in: tumori cerebrale, meningite, schizofrenie, etc
Tulburarile de constienta
4. COMA
Definitie: pierderea totala a starii de constiienta cu
pastrarea functiilor vegetative vitale.

Precoma → coma profunda (diverse grade)

Cauze de coma:
a. Centrale (AVC, tumori, meningite, meningoencefalite)
b. Endogene (diabet, uremica, hepatica, hipercapnica)
c. Exogene (intoxicatii diverse)
Scor Glasgow
Raspunsul ocular (O) Raspunsul motor (M)
1 p…Lipsa raspunsului motor (areactiv)
1 p…Nu deschide ochii
2 p…Raspuns extensor la durere = reactie de
2 p…Deschide ochii în raspuns la durere
decerebrare (abductia bratului, rotatia interna
3 p…Deschide ochii la vorbire (comanda a umarului, pronatia antebratului, extensia în
verbala) articulatia radiocarpiană).
4 p…Deschide ochii spontan 3p…Raspunsul flexor la durere =reactie de
Raspunsul verbal (V) decorticare (adducţia bratului, rotatia interna
a umarului, pronatia antebratului, flexia în
1 p…Nu raspunde verbal
articulatia radiocarpiană)
2 p…Sunete incomprehensibile (gemete)
4 p…Flexia necoordonata/retragerea
3 p…Cuvinte nepotrivite membrului la durere (la aplicarea presiunii
4 p…Raspuns confuz supraorbitare - flexia cotului, supinarea
5 p…Raspuns verbal orientat antebratului, flexia în articulatia radiocarpiană.
La presiune pe loja unghială se mai asociaza
si retragerea membrului)
GCS = 8 => coma grd.I 5 p…Localizeaza durerea (Miscari îndreptate
GCS = 7-6 => coma grd.II spre sediul stimulului dolor)
GCS = 5-4 => coma grd.III 6 p…Îndeplineste instructiunile

GCS = 3 => coma grd.IV


(depasita)
Tulburarile de constienta
SINCOPA

Definitie: pierderea starii de constiienta de scurta durata

Diferita de Lipotimie (lesin) – pierdere prin scaderea circulatiei


cerebrale
Cauze de sincopa: TV, BAV, Fi. Atriala etc.
a. de efort (stenoza aortica)
b. posturala (hipotensiune arteriala)
c. mictionala
d. la miscarea capului (ICVB)
e. psihogena (isterie)
DESCRIEREA SEMIOLOGICA A
SINCOPEI

 Fiziopatologic - sincopa apare datorita unei scaderi


brutale a irigatiei cerebrale

 Anamneza bolnavului cu sincopa trebuie sa cuprinda :


-frecventa acceselor sincopale
-circumstantele de aparitie
-simptomele care au precedat sau au urmat
sincopa
 Din punct de vedere al circumstantelor de aparitie
exista:
-sincopa in ortostatism -expresia unei hemoragii
interne sau a unei suferinte a sistemului simpatic
-sincopa de efort –ex asociata cu stenoza aortica

 Circumstantele orienteaza catre o cauza.


 Amnezia episodului
 Dar isi aminteste simptomele ce au precedat accesul
PRINCIPALELE TIPURI DE SINCOPE
 Sincopa vasovagala
 Sincopa ortostatica
 Sincopa aritmica
 Infarctul miocardic acut
 Sincopa de efort
 Sincopa prin obstructie intermitenta a circulatiei
 Sincopa tusigena
 Sincopa de deglutitie
 Sincopa cerebrovasculara
 Sincopa prin hipersensibilitatea sinusului carotidian
Sincopa vasovagala

 Cel mai frecvent tip de sincopa


 Apare in situatii de stres sau emotii puternice
 Mecanismul: reactie vegetativa vagala

bradicardie+vasodilatatie

scaderea tensiunii arteriale


si
scadera perfuziei cerebrale
Sincopa ortostatica

 Mecanism: scaderea marcata a tensiunii arteriale in


ortostatism cu hipoperfuzie cerebrala

 Cauze:
a. scaderea volemiei-pierdere de
sange (hemoragii) sau lichide (diaree,diuretice)
b. scaderea reflexului ortostatic simpatic la
varstnici sau persoane imobilizate multa vreme
c. pierderea dobandita a reflexului ortostatic
simpatic in polinevrite vegetative (alcoolica sau
diabetica)
d. sindrom Shy-Drager - absenta congenitala a
reflexului ortostatic simpatic
e. dupa substante vasodilatatoare (nitroglicerina
sublingual)
f. staza periferica ortostatica mare (in varice
venoase mari ale membrelor inferioare)
Sincopa aritmica
 Scaderea brusca a debitului cardiac datorita unei
aritmii paroxistice cu -AV foarte rapida
(TV,FV,FA cu ritm rapid,flutter atrial 1:1)
-AV foarte joasa
(BAV total - sincopa Adams Stokes, BAV de grad
inalt)

 Pierderea de constienta apare la schimbarea ritmului,


in momentul inlocuirii ritmului normal cu cel
patologic
Infarctul miocardic acut

 Poate avea debut sincopal


 Uneori fara durere
 In infarctele cu scadere mare a debitului cardiac
 In infarctele cu reactie vagala la debut
Sincopa de efort

 Pierderea de constienta ce apare dupa inceputul unui


efort
 Caracterizeaza stenoza aortica
 Mecanismul –vasodilatatia in masele musculare
supuse efortului, fara posibilitatea de a creste debitul
cardiac

-reflex vasodilatator secundar cresterii


presiunii parietale ventriculare
Sincopa prin hipersensibilitatea sinusului
carotidian

 Secundara reflexului vaso si cardiopresor (vagal)


produs la compresiunea sinusului carotidian in
regiunea cervicala anterioara.

 La persoane cu sensibilitate sinusala crescuta, reflexul


vagal poate fi declansat de compresii minore (la
barbierit sau prin guler strans).
Sincopa prin obstructie intermitenta a
circulatiei
 Intracardiace
sau
 In vasele mari

 Apare in - trombembolism pulmonar masiv


- mixom atrial (tumora care obstrueaza
intermitent mitrala sau mai rar tricuspida)
Sincopa de deglutitie

 Foarte rara
 Mecanism vagal reflex la persoane cu boli care fac
deglutitia extrem de dureroasa (odinofagie)
Sincopa cerebrovasculara

 Este intalnita la bolnavi cu ischemie acuta in sistemul


vascular vertebrobazilar

 Compresia arterelor vertebrale ingustate de


ateroscleroza sau mai rar prin malformatii minime
poate intrerupe la anumite miscari circulatia
vertebrobazilara, cu sincopa.
DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL
SINCOPEI

 Lipotimia sau lesinul


-prabusirea tonusului postural
-pierderea starii de constienta
-fara abolirea functiilor cardiorespiratorii
Circumstante caracteristice :
- ortostatism prelungit in incaperi prost ventilate, in
aglomeratie sau in mijloace de transport
 Simptome prodromale:
 Somnolenta
 Cascat irepresibil
 Ameteala
 Vedere impaienjenita

• Mecanism: -vagal
-hipotensiune insotita paradoxal de
-bradicardie
-scaderea debitului cardiac
 Criza comitiala (de epilepsie)
-pierdere a starii de constienta
-debut brutal
-deseori precedata de aura epileptica
Concomitemt apar- convulsii, initial tonice, cu
-contractura generalizata
-oprirea respiratiei
-cianozarea bolnavului, apoi
dupa cateva sec-minute-convulsii clonice ce intereseaza
toate masele musculare.
 Coma hipoglicemica

-la diabetici insulinodependenti


-mai rar la cei sub tratament oral sau la nediabetici
-precedata de senzatia de foame intensa
-se instaleaza treptat/uneori repede
-transpiratii profuze reci, abundente,
Complicatii -convulsii
-deficite neurologice
Revenirea se datoreaza administrarii de glucoza i.v
 Criza de isterie (pitiatica)

-lesin demonstrativ, in circumstante conflictuale,


intotdeauna cu martori.
-pacientul este de obicei o femeie tanara
-care isi “pierde”constienta progresiv
-cade fara sa se loveasca
-are tremor al pleoapelor
-pastreaza sensibilitatea dureroasa
-nu are amnezia episodului
DEMERSUL DIAGNOSTIC IN SINCOPA

 Diagnosticul accesului sincopal se realizeaza prin


urmarirea activitatii cardiace (puls sau AV)

 Puls rar sau absent: -ritm <45/min


-apare in BAV, bloc sinoatrial

 Ritm de 50/min apare in: - sincopa vagala (vasovagala


sau prin sensibilitatea sinusului carotidian)
 Ritm normal si suflu cardiac
valvulopatie
sau
cardiopatie congenitala
 Ritm normal si paloare accentuata sangerare severa

 Ritm rapid si neregulat fibrilatie atriala paroxistica


 Ritm rapid si regulat tahicardie paroxistica
supraventriculara
ventriculara
Pierderea starii de constienta

AV<40/min AV normal AV>100/min Convulsii

Bloc AV suflu sist semne ex normal paloare ritm


neurologice
neregulat regulat

stenoza Ao AIT vasovagala sangerare FA TPSv epilepsie


hipoglicemie hipoT ortost. TPV
isterie

EKG ecocardio glicemie TA clino/orto hemograma ECG EEG


CT cerebral
Tulburarile de constienta
EPILEPSIA

Definitie: pierderea starii de constienta prin alterarea


activitatii electrice cerebrale.

a. Generalizata (Grand – mal): convulsii tonico – clonice

b. Epilepsia jacksoniana (fasciculatii musculare) fara


pierderea constientei
Evaluarea personalitatii

a. Obsesiv – rigid, meticulos, banuitor


b. Schizoid – solitar, introvertit
c. Isteric – nesincer, teatral
d. Sociopat:
→ agresiv (conflict cu legea)
→ pasiv
Afectiuni psihiatrice majore

1. Schizofrenia
a. Paranoida
b. Catatonica
2. Boala maniaco-depresiva
3. Dementa
a. Alzheimer
b. Aterosclerotica
c. Alcoolica
4. Delirul
- Delirum – tremens
SEMIOLOGIE
NEUROLOGICA
Particularitati de anamneza
Varsta:
→ Boli musculare primitive – la copii
→ AVC – adulti (HTA)
→ Ateroscleroza (varstanici)

Sex:
→ Tabes (barbati)
→ Mistenie (femei)

Antecedente:
→ Lues
→ Meningite
→ Alcoolism
→ Traumatisme craniene etc
Examenul neurologic

1. Atitudinea
a. B.Parkinson
b. Meningita
c. Tetanos

2. Echlibrul static Opistotonus


- Proba Romberg:
→ pozitiva (sd. Vestibulare periferice) - sistematizat
→ pozitiva (tabes) - nesistematizat
→ negativa - sd. Cerebelos
Postura anormala la pacientul comatos
Decorticate Rigidity (Abnormal Flexor Response)

Decerebrate Rigidity (Abnormal Extensor Response)


Postura anormala la pacientul comatos (2)
Hemiplegia (Early)
Echlibrul dinamic (mersul):

a. Mersul spasmodic (greoi, rigid, taraste picioarele)


→ Scleroza multipla
b. Mersul cosit
→ Hemiplegia spastica
c. Mersul stepat
→ Paralizia de sciatic popliteu extern
d. Mersul talonat (calcai)
→ Tabes
e. Mersul ebrios (zig – zag)
→ Sd. cerebelos
f. Mersul dansant (topaind)
→ Coree
g. Mersul parkinsonian (fuge de centrul de greutate)
h. Mersul tarat (cu varfurile)
→ Isterie

N.B
Mersul leganat (palmiped)
→ Osteomalacie
→ Luxatie bilaterala de sold
Mersul salutand
→ Luxatie unilaterala de sold.
Motilitatea voluntara

a. Miscarile spontane
b. Amplitudinea miscarilor
c. Forta musculara
d. Paralizii/pareze:
→ monoplegie (pareza)
→ hemiplegie (pareza)
→ paraplegie (pareza)
→ tertaplegie (pareza)
Coordonarea miscarilor
(sensibilitatea profunda proprioceptiva)
a. Ataxia cerebeloasa
→ dismetrie cu hipermetrie
→ asinergie
→ adiadococinezie
→ tremuratura cerebeloasa
→ tulburari de scris
→ de mers
b. Ataxia tabetica
→ mers talonat
→ dismetrie (cand inchide ochii)
→ Romberg nesistematizat
→ ROT (abolite)
Reflexele
a. Cutanate
→ Palmomentonier (piramidal, sd. Pseudobulbar, EH);
→ Abdominale (leziuni piramidale)
→ Babinski (leziuni piramidale)

b. Osteotendinoase
→ Rotulian
→ Achilian  diminuate (abolite) - tabes
- polinevrite
- AVC
 exagerate - leziuni piramidale
Reflexele → Clonusul rotulian
Reflexele pupilare → a. fotomotor
b. de acomodare la distanta
- Tabes (A.R)
Reflexe
• Reflexe osteotendinoase si reflex cutanat plantar (radacini L4-S2) – se
testeaza la toti pacientii

• Alte tipuri de reflexe - in situatii speciale

• Reflexe superficiale:
- fiziologic: reflex pupilar fotomotor, reflex de acomodare la distanta
- reflexul cutanat plantar patologic = semn Babinski – in leziuni
piramidale (pana la 2 ani poate fi normal)  Dorsiflexia haluce si
abductia degete 2-5

• Reflexe medulare profunde:


- fiziologic: reflexul cornean, dispare in come, paralizia radacinilor
nervoase C5-C7;
- patologice: reflexul palmo-mentonier (Marinescu Radovici) =
stimularea eminentei hipotenare determina contractia mm. mentonier
ipsilateral . Acest reflex apare in ateroscleroza avansata (in relatie cu AIT
silentioase repetate)
Reflexe osteotendinoase
• Metoda:
• Se aplica o lovitura scurta si rapida
cu ciocanelul de reflexe
• Zona de actiune: tendonul de
insertie al muschiului
• Membrele in pozitie relaxata,
simetrica
• Efectuate bilateral, comparativ
• Sensibilizare – manevra Jendrassik
(pacientul se trage de maini cu
degetele acrosate si strange din dinti)
Reflex Radacini Metoda
nervoase
BICIPITAL C5-C6 Policele examinatorului plasat pe
tendonul bicipital este lovit cu ciocanelul
de reflexe miscarea bratului

BRAHIO- C6 Se loveste tendonul brahiradial direct cu


RADIAL ciocanelul de reflexe, deasupra stiloidei
radiale  supinatie reflexa

TRICIPITAL C7 Se loveste tendonul tricepsului direct cu


ciocanelul de reflexe, in timp ce bratul
pacientului este sustinut cu cealalta
mana
PATELAR L3-L4 Se loveste tendonul cvadriceppsului
direct cu ciocanelul de reflexe, in timp
ce membrele inferioare atarna libere la
marginea patului  extensie gamba

AHILEAN S1 Se loveste tendonul ahilean direct cu


ciocanelul de reflexe, in timp ce piciorul
relaxat este sustinut de cealalta mana a
examinatorului  flexie plantara
Cuantificarea reflexelor
osteotendinoase
0: absent
1+: schitat
2+: normal
3+: viu
4+: clonus nesustinut (miscari vibratorii
repetitive)= hiperreflexie
5+: clonus sustinut

Clonus = contractia vibratorie repetitiva a muschiului ca


raspuns la intinderea musculara/a tendonului
Anomalii ROT

• Diminuate/abolite: anomalii musculare, leziuni de


neuron senzitiv sau neuron motor periferic, boli
ale jonctiunii neuromusculare (miastenia gravis);
leziuni acute de neuron motor central; factori
mecanici – boala articulara.
• Exagerate: leziuni de neuron motor central

!!! ROT pot fi influentate de varsta, factori


metabolici (disfunctia tiroidiana) sau anomalii
electrolitice
Sensibilitatea

Subiectiv: → parestezii (nevrite)


→ dureri (etilism)
Obiectiv: → tactila
→ termica
→ dureroasa
→ profunda

a. Disociatia siringomielinica:
- pierderea s. termice
- pastrarea celei profunde
b. Disociatia tabetica:
- pierderea celei profunde
- pastrarea s. termica
Miscarile involuntare

a. Tremuraturile
→ fiziologice
→ patologice
1. de repaus (Parkinson)
2. intentionale: - Basedow
- Etilic
- Cerebelos
- Senil
- Esentiale
b. Convulsiile (tonico – clonice):
→ epilepsie
→ eclampsie
→ uremie
c. Fasciculatiile musculare (fibre musculare)
d. Miscarile coreice: → Coree minor sau major
e. Miocloniile (contractii la un muschi sau la un grup):
→ nu dispar in somn
→ encefalite
→ uremie
f. Crampele functionale
g. Ticurile (miscari semiconstiente)
h. Trismusul (contractia muschilor maseteri)

N.B  Hemibalismul (Nc. Luys)


 Miscarile atetozice (leziuni ale nc. striat):
→ lente
→ amplitudine mare
→ grimase
Forta musculara – membre
superioare
Forta musculara - membre inferioare
Tulburarile limbajului

Afazia: imposibilitatea de a exprima sau intelege


cuvintele scrise sau vorbite.

a. Motorie (inexprimare)
b. Senzoriala (nu intelege)
Sindromul meningean
Cauze:  meningite
 hemoragie subarahnoidiana
Simptome: → cefalee
→ varsaturi
→ fotofobie
Obiectiv:
 redoarea de ceafa
 S. Kernig (la ridicarea membrelor inf. Intinse→ gambele se
flecteaza
 S. Brudzinski (flexia cefei este urmata de flexia membrelor)
 disociatia puls temperatura

Examenul LCR
→ tehnica
→ aspectul LCR
→ examenul citobacteriologic
→ examenul chimic
Sindromul sciatic

Cauze: hernia de disc

Simptome: durea cu iradiere specifica

Obiectiv:
 contractura paravertebrala
 manevrele de elongatie:
- Lasegue
- Bonnet
Manifestari neurologice
asociate herniei de disc
L5/S1
• Durere coapsa posterioara  calcai
• Dificultatea flexiei plantare (±)
• Hipoestezie/Anestezie regiune laterala picior
• Reflex ahilean diminuat/absent
L4/L5
• Durere coapsa posterioara /posterolaterala  fata dorsala a picior pana la
haluce
• Dificultatea dorsiflexiei piciorului
• Parestezii fata dorsala picior si haluce
• ROT normale
L3/L4
• Durere pe fata anterioara a coapsei
• Atrofie cvadriceps (±)
• Hipoestezie/Anestezie pe fata anterioara a coapsei si fata mediala a gambei
• Reflex rotulian diminuat/absent
EPILEPSIA
• DEFINITIE = minim 2 crize epileptice neprovocate de cauze medicale identificabile
si tendinta la recurenta crizelor, cu distanta de minim 24h intre crize.
• Convulsiile febrile nu fac parte din definitie !!!

• CRIZA EPILEPTICA:
- eveniment clinic rezultat in urma descarcarilor neuronale anormale si excesive
si este intotdeauna semn de afectare corticala
- simptomatologie paroxistica, cu durata mai mica de 2 minute
- in functie de zona cerebrala pot apare semne motorii, senzitive, senzoriale,
vegetative, psihice sau alterarea starii de constienta.

• Crize partiale/focale = afectarea unui emisfer cerebral + constienta pastrata sau


modificata

• Crize generalizate = afectarea cerebrala bilaterala + abolirea starii de constienta +


faza postcritica (coma profunda, simetrica, hipotonie, fara redoare de ceafa, durata
variabila)

• Status epilepticus = stare grava, amenintatoare de viata -> criza epileptica cu


durata mai mare de 30 min (peste 5 min putin probabil sa se opreasca)
Tulburarile limbajului

Disartria: articularea defectuoasa a cuvintelor

Altele:
 Disfonia (raguseala)
 Rotacismul: tulburare de limbaj cu dificultatide
pronuntie a sunetului R
 Sigmatismul (pelticismul) - s”, “z”, “t”, “t”, “s”, “j”,
“ci”, “ce”
 Dislalia (dificultate in articularea cuvintelor)