Tuberculosis

La prevalencia de TB activa en mujeres

embarazadas se encuentra en un rango entre
el 0.06% a 0,25% en países con baja frecuencia
de la enfermedad; por el contrario, en países
de alta prevalencia de TB, las tasas varían entre
0.07 % a 0.5% en mujeres VIH negativas y
entre 0.7% y 11% en mujeres VIH positivas
http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=s
ci_arttext&pid=S0187-75852005000400012

http://ve.scielo.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0535-51332005000400009
Clasificación de la TB en la embarazada Las Efectos en el embarazo Los efectos de la TB en
mujeres embarazadas con TB pueden ser el embarazo dependen de diferentes factores,
clasificadas en tres estadios según su entre ellos: gravedad de la enfermedad,
condición: exposición a la TB, infección tiempo que toma el diagnóstico, existencia
tuberculosa latente e infección tuberculosa lesiones pulmonares avanzadas, presencia de
activa 13. • Exposición a TB: la gestante está TB extrapulmonar, fallas en el tratamiento y
asintomática, con contacto conocido y con unaconcomitancia con VIH 8 . Entre las
PT/IGRAS negativo 13. • Infección tuberculosacomplicaciones obstétricas reportadas están:
latente: la gestante está asintomática, tiene abortos espontáneos, mortalidad perinatal,
una PT/IGRAS positivo pero la radiografía de bajo peso al nacer, preeclapmsia, restricción
tórax es normal; estas pacientes no tienen la del crecimiento intrauterino, apgar bajo al
capacidad de transmitir la infección 13, 39. nacer, anormalidades congénitas y prematurés
Infección tuberculosa activa: la embarazada 3, 8, 14, 16, 24. Estas complicaciones son más
presenta manifestaciones clínicas compatiblesfrecuentes cuando tratamiento fue irregular o
con TB, radiografía con hallazgos sugestivos y incompleto, cuando existen manifestaciones
PT/IGRAS positivos o identificación de M. extrapulmonares y cuando el diagnóstico de TB
tuberculosis en las pruebas microbiológicas 13.es tardío en el embarazo; éste último
Infección tuberculosa activa: la embarazada constituye el factor independiente más
presenta manifestaciones clínicas compatiblesimportante de mortalidad 8 .
con TB, radiografía con hallazgos sugestivos y
PT/IGRAS positivos o identificación de M.
tuberculosis en las pruebas microbiológicas 13.
Fisiopatología La TB se transmite de persona a persona por vía respiratoria, debido
a mecanismos como la tos, el estornudo y el habla, que tienen como consecuencia
la formación de aerosoles que contienen el bacilo y sirven de vehículo para el
ingreso a las vías respiratorias inferiores. Es importante resaltar que M. tuberculosis
tiene la capacidad de permanecer varias horas en el medio ambiente lo que
favorece la infección14-16. Teniendo en cuenta el tamaño del microorganismo
(menor a 5 µm) y las características mencionadas previamente, determinan la
capacidad de los bacilos de ingresar a los alveolos donde son fagocitados por los
macrófagos alveolares inicialmente, pero M. tuberculosis, evade los mecanismos de
destrucción éstas células8 . En respuesta a esto, los macrófagos estimulan la
producción de Interleucina-12 (IL12) y Factor de Necrosis Tumoral- α (TNF-α)
promoviendo la diapédesis de los linfocitos T y Natural Killers (NK) hacia los sitios de
inflamación. Posteriormente los linfocitos T (LT) estimulados por IL-12 y el TNF-α
elaboran Interferón- ɣ (IFN-ɣ) el cual superactiva los macrófagos, promoviendo así la
destrucción intracelular del bacilo7 . Si la carga antigénica es pequeña, la respuesta
inmune controla la infección y el daño tisular es mínimo; por el contrario, si la
concentración antigénica es elevada, se origina una necrosis tisular debido a la
compleja respuesta inmunitaria a cargo de macrófagos alveolares, células
epiteloides y células de Langhans que llevan a la formación de granulomas caseosos,
los cuales se encuentran formados por LT
CD4, LT CD8, NK y macrófagos, y que tienen la
función de impedir la diseminación de las
micobacterias 3, 8, 17-18. En este momento
del curso de la enfermedad, la infección puede
ser latente y reactivarse si el paciente presenta
alguna condición predisponente (edad, VIH)
que altere la respuesta inmunitaria o por el
contrario, manifestarse clínicamente desde un
principio. Si esta lesión primaria no es tratada,
los macrófagos infectados con M. tuberculosis
proceden a invadir el sistema linfático
teniendo como consecuencia la TB
extrapulmonar
Tuberculosis y embarazo El impacto de la TB y su influencia en el embarazo ha sido motivo de
controversia desde la antigüedad. Hipócrates y Galeno, creían que la tuberculosis tenía un efecto
benéfico en la progresión del embarazo. Esta percepción se perpetuó hasta mediados del siglo
XlX, donde tomó un giro diametralmente opuesto debido a la experiencia de Griselle con 24
gestantes que tenían TB, donde demostró el efecto deletéreo de la coexistencia de estas dos
condiciones. En los inicios del siglo XX, se planteaba que la terminación del embarazo, era la
medida terapéutica considerada más adecuada 8, 18. En la actualidad, gracias al aporte de
Hedvall y Scheafer, se sabe que la coexistencia de estas condiciones no está relacionada con
desenlaces benéficos y que por el contrario, puede llevar a consecuencias en la madre y el feto,
si no se implementa un tratamiento adecuado 8, 18-19. Debido a la poca evidencia de TB en
mujeres embarazadas acerca de un mayor riesgo de contraer una nueva infección o de una
reactivación de la TB latente, se ha concluido que existe un riesgo similar en comparación con el
resto de mujeres en edad reproductiva que no están en embarazo, ya que, ésta condición no
representa un factor predisponente de progresión o de reactivación de la enfermedad. Por el
contrario, si a estas dos entidades se le suma el VIH, si representa un verdadero riego de contraer
la enfermedad activa en más de 10 veces 1, 8, 17, 20-23. La TB es una importante causa de
muerte en maternas, debido a causas obstétricas y no obstétricas. Estos reportes varían según la
prevalencia de VIH, por ejemplo, en países de baja prevalencia, las tasas de mortalidad por TB se
encuentran en un rango de 6 a 10%, en cambio en países donde el VIH es muy prevalente las
tasas se aproximan hasta un 15%
https://www.aepap.org/sites/default/files/305.puesta_al_dia_en_tub
erculosis_infantil.pdf
http://www.sanipe.es/OJS/index.php/RESP/article/view/190/421
Hepatitis B
https://scielo.conicyt.cl/pdf/rci/v20s1/art07.pdf
Cambios fisiológicos en el embarazo Un sinnúmero de cambios y adaptaciones
fisiológicas, anatómicas del tracto respiratorio y en el sistema inmune, pudieran
explicar el incremento en la susceptibilidad a la severidad de las infecciones
respiratorias en el embarazo. Entre los primeros se encuentran la disminución de
la capacidad residual funcional hasta en un 25% (1-1.5 litros de aire en
promedio), lo que disminuye la tolerancia a la hipoxia (tres minutos) y ante
cualquier insulto del tracto respiratorio. En la gestación se incrementa
progresivamente el consumo de oxígeno para suplir las necesidades impuestas
por ésta. Por otro lado, a medida que progresa el embarazo, el diafragma
asciende hasta 4 cm y el diámetro transverso del tórax se incrementa 2 cm. 95
Los componentes celulares del sistema inmune se modifican durante el embarazo
para permitir la sobrevida del feto. Existe disminución en la producción de
anticuerpos frente a antígenos solubles, disminuye la citotoxicidad mediada por
células, el número de linfocitos T y la actividad de las células natural killer. Existe
un incremento de las hormonas mediadas por esteroides que pudieran favorecer
la inmunosupresión. Todos estos cambios pudieran hacer más susceptibles a la
mujer a infecciones por virus y hongos y explicar la severidad de las infecciones
respiratorias.
file:///C:/Users/Usuario/Downloads/17523-
61145-1-PB.pdf
 Neumonia por Pseudomona
A pesar de los avances en la terapia antimicrobiana, la neumonía diagnosticada en el
anteparto sigue asociándose con un aumento significativo de la mortalidad tanto
materna como neonatal1,2. La tasa estimada de neumonía en el anteparto oscila de
0,78 a 2,7 casos por cada 1.000 embarazos3,4. Esta tasa es similar para la población
no embarazada, y hay 1,5 casos de ingresos hospitalarios por neumonía por cada
1.000 embarazos frente a 1,47 por cada 1.000 controles no embarazadas5. Aunque no
se ha demostrado que la edad gestacional se correlacione con un mayor riesgo de
neumonía, se ha observado que ocurre con mayor frecuencia alrededor de la semana
32 de gestación. Las modificaciones fisiológicas que tienen lugar durante el embarazo
hacen que la neumonía adquirida en la comunidad (NAC) se tolere peor en este
período y, por consiguiente, aumenta el riesgo de complicaciones asociadas como son:
necesidad de ingreso por insuficiencia respiratoria (10-20%), bacteriemia (16%) y
empiema (8%)1-4.
La NAC constituye una causa importante de ingresos hospitalarios por enfermedad
respiratoria durante el embarazo, especialmente durante la temporada de gripe, con 92
casos por cada 294 ingresos de embarazadas por enfermedad respiratoria6. La
mortalidad materna por NAC, aunque todavía es significativa y con mayor incidencia
en pacientes con enfermedad cardiopulmonar concomitante, se ha reducido en los
últimos años de un 23 a un 4% debido al uso racional de antibióticos7.
Las modificaciones gravídicas durante la gestación, especialmente
la adaptación cardiovascular y pulmonar, pueden influir en la
respuesta materna frente al proceso neumónico y a las
complicaciones derivadas de éste. En este sentido, los efectos de la
progesterona y de la hormona gonadotropa corial producen
modificaciones en la fisiología respiratoria como consecuencia de
alteraciones en la morfología de la caja torácica, así como por la
elevación del diafragma. Como resultado de estas modificaciones
muchas pacientes experimentan un aumento en la percepción de la
disnea, que alcanza su máxima expresión desde el inicio del tercer
trimestre del embarazo9. Respecto a la adaptación pulmonar, se
produce un aumento del consumo de oxígeno en un 15-20%, así
como de la ventilación pulmonar, lo que produce una leve alcalosis
respiratoria. En cuanto a los volúmenes pulmonares, aumentan el
volumen de reserva respiratorio y la capacidad inspiratoria,
disminuyen la capacidad residual funcional y el volumen residual, y
permanece sin modificaciones la capacidad vital10. Estos cambios
en la fisiología respiratoria pueden influir en la capacidad de
respuesta de la gestante frente a los efectos de la infección
respiratoria, así como en la oxigenación fetal que se deriva de
alteraciones en la PaO2 materna.
https://www.elsevier.es/es-revista-clinica-e-
investigacion-ginecologia-obstetricia-7-
articulo-neumonia-gestacion-13084511
https://es.slideshare.net/KarenCastilloMedran
o/neumonia-y-bronquitis
 http://www.womenshealthsection.com/content/obsidpsp/obsidp009.php3

Algunos de adaptación en la función inmunológica durante el embarazo también puede

jugar un papel en la susceptibilidad a la neumonía y, en su curso clínico. T citotóxicos,
las células son suprimidas, y el tipo T-helper 2 predominan sobre las células T helper
tipo 1 las células en una proporción de 4:1, lo que resulta en una disminución en la
secreción de interleucina-2, interferón-γ y factor de necrosis tumoral- β. asesinas
naturales actividad de la célula es también disminuyó (5) . Aunque la supresión de
determinadas funciones inmunológicas humoral y mediada por células se cree que
permiten alojamiento o la tolerancia del injerto fetal, cualquier posible aumento de la
susceptibilidad a ciertas infecciones es claramente indeseable.
http://www.inper.mx/descargas/pdf/Neumonia%20durante%20el%20embarazo.pdf
 Neumonía adquirida en la comunidad
Las neumonías son los procesos infecciosos del parénquima pulmonar.
Se clasifican en: extrahospitalarias o adquiridas en la comunidad o
intrahospitalarias, dependiendo del ámbito donde se incuban. Las
adquiridas en la comunidad son las que se desarrollan en la población
general. Hay que considerar que no son extrahospitalarias las que se
manifiestan en los primeros 10 días del alta de un paciente del hospital,
ni tampoco las que se manifiestan a partir de las 48 a 72 h del ingreso
de un paciente.
En condiciones normales la vía respiratoria inferior es estéril gracias a
los mecanismos de filtrado y eliminación. Cuando partículas infecciosas
se depositan en la superficie traqueobronquial, el movimiento de los
cilios las arrastra hacia la orofaringe y, las que a pesar de todo llegan a
depositarse en la superficie alveolar, son eliminadas por las células
fagocitarias y factores humorales. Si fallan los mecanismos de defensa
o si la cantidad de microorganismos es muy alta, se produce el proceso
inflamatorio a través de la secreción de linfocinas que facilitan la
Las creación
modificaciones
de unainmunológicas del embarazo
respuesta inflamatoria 9. pueden afectar a la
susceptibilidad de la respuesta materna frente a la infección. En este sentido, el
embarazo se asocia con un descenso en la actividad de la inmunidad
celular11,12, que se caracteriza por un descenso en el número de linfocitos
T helper así como una disminución en la actividad de las células NK (natural
killer) y en la actividad citotóxica de los linfocitos. Estas circunstancias
aumentarían el riesgo de presentar neumonía de etiología viral o fúngica
durante el embarazo11.
Entre los factores de riesgo involucrados en el desarrollo de NAC durante el
embarazo se encuentran: enfermedad crónica materna (infección por el
virus de la inmunodeficiencia humana [VIH], asma bronquial, fibrosis
quística, etc.), anemia, consumo de cocaína y abuso de bebidas
alcohólicas18. El uso de esteroides para favorecer la madurez pulmonar
fetal y el uso de agentes tocolíticos también se han asociado con un
aumento del riesgo de neumonía en el anteparto en el ámbito
intrahospitalario4-15. Los fármacos tocolíticos aumentan el riesgo de
desarrollar edema pulmonar, con lo que pueden inestabilizar la
hemodinámica respiratoria de la paciente, sobre todo cuando hay una
infección respiratoria sobreañadida, al mismo tiempo que puede generar
confusión diagnóstica con la neumonía. En este sentido, si se tiene en
cuenta que la neumonía aumenta el riesgo de partos pretérmino, el uso de
agentes tocolíticos en pacientes con este proceso infeccioso debe evitarse
en la medida de lo posible.
Bibliografía
https://www.redalyc.org/pdf/2738/273846452016.pdf
https://www.medigraphic.com/pdfs/revmedcoscen/rmc-
2013/rmc132u.pdf
https://www.elsevier.es/es-revista-clinica-e-investigacion-
ginecologia-obstetricia-7-articulo-neumonia-adquirida-
comunidad-durante-el-13108249