NEFROPATIILE

TUBULO-INTERSTIŢIALE
Dr. Mircea PENESCU
Definiţie. Clasificare
Nefropatiile interstiţiale sunt afecţiuni renale plurietiologice, acute
sau cronice, caracterizate histopatologic prin afectarea dominantă
a interstiţiului renal şi a tubilor, leziunile glomerulare şi vasculare
fiind de importanţă minoră.
 Criteriul etiologic
 NTI infecţioase (microbiene):
• nespecifice
• specifice
 NTI amicrobiene
 Criteriul etiologic şi morfologic
 NTI nesupurate
 NTI granulomatoase:
• NTI secundare infecţiilor:
- NTI tuberculoasă
- NTI din lepră 2
 - NTI din:
 mononucleoza infecţioasă
 febra tifoidă
 toxoplasmoză
 aspergilloză
 candidoză
• NTI din sarcoidoză
• NTI din angeitele necrozante
- NTI din granulomatoza Wegener
- NTI din boala granulomatoasă cronică familială
- NTI granulomatoasă criptogenetică
 Criteriul topografic
• NTI unilaterale
• NTI bilaterale
 Criteriul evolutiv
• NTI acute
• NTI cronice
 Criteriul etiopatogenic
• NTI de cauză urologică
• NTI de cauză medicală 3

• NTI cu etiologia necunoscută

Patogenie.
 Majoritatea NTI sunt determinate de factori infecţioşi sau toxici, ce
acţionează direct asupra interstiţiului şi tubilor.
 Germenii implicaţi acţionează fie direct asupra structurilor renale, fie prin
intermediul exotoxinelor pe care le eliberează în circulaţie.
 Medicamentele şi substanţele toxice acţionează, de asemenea, asupra unei
anumite zone din rinichi, deci au un tropism special.
 Implicarea mecanismelor imune în geneza NTI este numai parţial
demonstrată:
 producerea de NTI prin modele experimentale pe animale
folosind anumite metode imunologice;
 compoziţia infiltratului inflamator (limfocite, plasmocite);
 transformarea frecventă a formelor acute în cele cronice;
 mecanismele imunologice pot perpetua răspunsul inflamator,
chiar în situaţia în care răspunsul iniţial nu a fost imunologic.

4
Fiziopatologie.
 Particularităţi anatomo-funcţionale care fac rinichiul vulnerabil la unele
agresiuni:
 Fluxul sanguin ridicat;
 Capacitatea nefrocitelor de a decupla legăturile proteice;
 Substanţele care în mod normal nu sunt toxice la pH = 6,8-7,4
pot deveni foarte toxice;
 Fagocitoza este diminuată în condiţiile creşterii osmolarităţii.
 Concentraţia ridicată a amoniacului din interstiţiul renal inhibă
activarea complementului.
 Consecinţele funcţionale ale afectării structurilor medulare (ansa Henle,
vasa recta, celulele interstiţiale şi tubii colectori) sunt:
• Scăderea capacităţii de concentrare a urinii.
• Scăderea capacităţii renale de conservare a sodiului.
• Acidoza renală.
• Reducerea excreţiei renale a potasiului.
5
Anatomie patologică
 Macroscopic:
 rinichii de dimensiuni reduse, inegali ca talie şi greutate;
 suprafaţa neregulată, cu cicatrici profunde;
 capsula apare îngroşată, fibrozată şi infiltrată;
 pe secţiune transversală apar treneuri albe, care merg de la
papilă la corticală.
 Microscopic:
 predominanţa leziunilor în interstiţiul renal, evidente îndeosebi
în zona corticală;
 alternanţa zonelor inflamatorii cu arii de parenchim sănătos;
 leziunile dominante sunt în interstiţiul renal şi secundar în tubi;
 leziunile tubulare sunt de grade variabile: de la simpla
tumefacţie a celulelor epiteliale tubulare, cu alterarea marginii
în perie, până la tubulo-necroză şi tubulo-rhexis;
6
Anatomie patologică (2)

 glomerulii şi vasele apar frecvent normale sau, uneori, prezintă un grad

de ischemie;
 papila renală este afectată în unele forme etiologice de NTI (analgetice,
diabet zaharat, obstrucţia tractului urinar, siclemie, etc.), mergând până
la necroză papilară;
 examenul în IF poate furniza aspecte variabile:
 prezenţa de anticorpi anti-MBT;
 prezenţa de complexe imune (Ig şi C) de-a lungul MBT şi în
interstiţiul renal;
 anomalii nespecifice: fibrină în interstiţiu, C3 liniar sau
granular de-a lungul MBT.

7
Fig 1. Pielonefrita cronica este sugerata de fibroza tubulo-interstitiala si cicatrici
glomerulare, dispuse neregulat alternand cu arii intacte. Exista o disproportie intre
inflamatia tubulo-interstitiala totdeauna marcata si afectarea glomerulara discreta.
(coloratia Jones Silver, marirea X 100). 8
Fig 2. Cicatrici glomerulare prezente cu localizare focala si segmentara in cursul unei
PNC prin nefropatia de reflux. Semne sugestive pentru diagnosticul acestei afectiuni sunt
cicatricele periglomerulare inconjurand glomeruli relativ intacti si ingrosarea capsulei
Bowman. Marirea glomerulelor poate fi prezenta in aceasta forma de GNFS secundara.
Patternul cicatricelor tubulo-interstitiale este “regional” - patern geografic. (coloratia
9
Jones Silver, marire X 120).
Fig 3. PNA: infiltrat interstitial limfo-plasmocitar asociat cu edem. Glomerulii, in
general, sunt respectati, eventual, cu modificari minime, in special in nefrita la
analgezice. (coloratia Jones silver, marirea X 100). 10
Simptomatologie
Examenul clinic
Anamneza
 infecţii generale (septicemii) sau locale de vecinătate;
 afecţiuni inflamatorii în micul bazin (mai ales la femei);
 tulburări digestive (constipaţie, dispepsii intestinale, enterocolite,
megadolicocolon);
 tulburări endocrino-metabolice;
 consumul exagerat de medicamente (antinevralgice, sulfamide,
antibiotice, etc.).
Manifestările clinice generale
 Sindromul infecţios: febră, frisoane sau frisonete, astenie, adinamie,
cefalee, transpiraţii moderate, artralgii, mialgii, scădere ponderală.
 Sindromul digestiv: anorexie, greţuri, vărsături, fără a fi legate
totdeauna de alimentaţie, tulburări de tranzit intestinal.
11
Simptomatologie. (2)
Tulburările funcţionale renale
 Dureri reno-urinare, care pot ajunge la tabloul unei colici
nefretice, dureri suprapubiene, incontinenţă sau retenţie de urină;
 Tulburări ale diurezei sub formă de poliurie sau oligurie;
 Tulburări de micţiune de tipul disuriei sau polakiuriei.
Examenul fizic
 tegumente palide, uneori hiperpigmentate;
 mucoase palide şi uscate;
 strat celular subcutanat diminuat;
 tensiunea arterială este normală sau crescută la 18-80% din cazuri;
 examenul local nefro-urinar poate constata: dureri la palparea
foselor lombare, ptoză renală uni sau bilaterală, puncte
costomusculare şi costovertebrale dureroase, manevra Giordano
pozitivă uni sau bilateral, şi, uneori, prezenţa globului vezical;
 tactul rectal şi tactul vaginal 12
Investigaţiile paraclinice.

 Examenul de urină
Cantitatea de urină din 24 ore este variabilă în raport cu stadiul bolii;
Densitatea urinară, valabilă în urina din 24 ore, este scăzută;
Culoarea urinii este palidă, îmbrăcând adeseori aspect hidruric;
Proteinuria este, în general, discretă până la moderată;
Sedimentul: leucociturie, cilindri leucocitari, “glitter cells”, ±
hematurie.
 Probele de provocare a leucocituriei şi cilindruriei:
 Testul Pears-Hutt-Wardener de provocare a leucocituriei prin
injectare de pirogeni;
 Testul Katz-Wardener de provocare a leucocituriei şi cilindruriei prin
injectarea a 40mg de hemisuccinat de hidrocortizon.
 Examenul bacteriologic al urinii şi efectuarea antibiogramei, care în
cazul prezenţei germenilor are o valoare foarte mare pentru
pielonefrite. 13
Investigaţiile paraclinice. (2)
 Probele funcţionale renale
 tulburări de concentrare a urinii;
 tulburări de acidifiere a urinii;
 natriureză, care merge până la aspectul de diabet sodat;
 fugă de bicarbonaţi, care induce acidoză;
 scăderea filtratului glomerular în faze mai avansate.
 Alte investigaţii de laborator
 hemograma arată anemie normocromă normocitară, leucocitoză
moderată;
 viteza de sedimentare a hematiilor(VSH) este constant crescută;
 ionograma sanguină şi urinară arată modificări în pielonefrite;
 fibrinogenul înregistrează valori moderat crescute, atestând
prezenţa proceselor inflamatorii în rinichi;
 electroforeza poate evidenţia hiper- şi hiper- -globulinemie.
14
 Examenele imagistice
 Examenele radiologice
• Radiografia renală simplă evidenţiază:
 rinichi asimetrici ca talie, cu diferenţă mai mare de 1,5cm ;
 conturul neregulat, boselat;
 calcificări posibile.
• Urografia:
 papilele renale apar modificate sub formă de măciucă, farfurie;
 hidrocalicoză;
 indicele parenchimatos redus;
 hipoplazii polare segmentare.
• Arteriografia renală globală şi selectivă:
 vascularizaţie redusă;
 întârzierea apariţiei substanţei de contrast.
 Scintigrafia renală:
 asimetrie renală dimensională;
 captare slabă, neomogenă a radiofarmaceuticului;
 Sonografia evidenţiază forma, dimensiunile rinichilor, ecostructura
parenchimului şi a cavităţilor reno-urinare. 15
Biopsia renală

 Biopsia renală, combinată de preferinţă cu microlombotomie:

 infiltrate inflamatorii în interstiţiul renal;
 scleroză interstiţială radiară, plecând de la calice;
 atrofia epiteliului tubular cu dilataţia tubilor;
 prezenţa în tubi a cilindrilor coloizi, care conferă un aspect
pseudotiroidian;
 hialinoză periglomerulară;
 endarterită proliferativă.

16
Principalele forme etiopatogenice şi clinice
de nefropatii interstiţiale
 Nefropatiile interstiţiale prin uropatie obstructivă(1)
 Nefropatiile tubulo-interstiţiale de cauză medicală(2):
 Nefropatiile tubulo-interstiţiale infecţioase (pielonefritele)
 Nefropatiile tubulo-interstiţiale toxic-medicamentoase(3)
 Nefropatiile interstiţiale de cauză metabolică(4) (hiperuricemică,
hipercalcemică (nefrocalcinoza), oxalică, kaliopenică, cistinoza renală)
 Nefropatiile interstiţiale imunologice(5)
 Nefropatiile tubulo-interstiţiale granulomatoase
 Nefropatiile tubulo-interstiţiale în hemopatii sau neoplazii (NTI
infiltrative)
 Nefropatiile tubulo-interstiţiale în bolile ereditare
 Nefropatiile interstiţiale de cauză necunoscută (Nefrita interstiţială
primitivă cronică, Pielonefrita xantogranulomatoasă, Nefropatia
17
endemică balcanică)
1.Nefropatiile interstiţiale prin uropatie
obstructivă
 Definiţie. Nefropatia interstiţială prin uropatie obstructivă reprezintă
tulburările funcţionale şi afectarea structurală a rinichiului secundare
unui obstacol intrinsec, mecanic sau funcţional, existent la nivelul
tractului urinar.
 Termenul de nefropatie prin uropatie obstructivă versus uropatie
obstructivă şi hidronefroză:
 uropatie obstructivă: modificări structurale ale tractului urinar
proximal, produse de un obstacol la acest nivel;
 nefropatia prin uropatie obstructivă (nefropatia obstructivă):
tulburări funcţionale şi modificări structurale de intensitate
variabilă ale tractului reno-urinar.
 În obstrucţiile urinare, există trei consecinţe importante:
• insuficienţă renală funcţională indusă de hiperpresiunea
pielică;
• leziuni organice în amonte de obstacol, datorită stazei;
18
• supraadăugarea infecţiei urinare, care agravează leziunile.
Principalele cauze de uropatie obstructivă
 Corpi străini: calculi, coaguli, papile necrozate
 Inflamaţie – procese fibroase
 tuberculoză urinară (bazinet, ureter, vezică, prostată, uretră)
 stricturi ureterale nespecifice
 fibroză retroperitoneală periureterală
 cistita interstiţială
 retracţia post-iradiere a vezicii (scleroza vezicală)
 fibroză prostatică, prostatite
 stricturi uretrale
 rupturi traumatice de uretră
 bilharzioze
 Malformaţii congenitale
 disectazie pielo-ureterală = boală sau sindrom de colet
 dilataţia chistică a ureterului terminal
 uretere retrocave
 compresiuni printr-o arteră anormală
 megauretere
 boală de col vezical
 valve uretrale 19
 anomalii ale meatului uretral
Principalele cauze de uropatie obstructivă (2)
 Tumori

 adenom de prostată
 cancer al prostatei
 tumori papilomatoase ale ureterului sau vezicii
 cancer vezical
 cancer secundar ganglionar retroperitoneal
 infiltraţia canceroasă a micului bazin şi a ţesutului retroperitoneal

Leziuni neurologice – vezica neurologică

paraplegia post-traumatică prin:

 afecţiuni medulare
 tabes
 polinevrita diabetică
 accidente vasculare cerebrale 20
Cauzele uropatiei obstructive

21
Forme clinice de nefropatii prin uropatii
obstructive
Nefropatia interstiţială prin obstacol ureteral unilateral

 Obstrucţia completă a ureterului produce în primele 6 ore tulburări

funcţionale complet reversibile, în primele 5-6 zile tulburări
funcţionale, dar şi structurale la nivelul tubilor, în 3 săptămâni rinichiul
fiind profund deteriorat, astfel încât funcţia renală nu mai este decât
vag ameliorată după ridicarea obstacolului. Între 3 săptămâni şi 3 luni
se definitivează distrucţia completă a rinichiului.

 Obstrucţia incompletă a ureterului, acută sau cronică duce la

distrugerea progresivă a rinichiului respectiv într-o perioadă mai
îndelungată, în raport cu gradul hipertensiunii pielice(hidronefroza).
22
Nefropatia interstiţială prin obstacol
ureteral unilateral.
 Fiziopatologie. Obstrucţia ureterală unilaterală este asociată cu o
creştere a infiltratului inflamator renal cu macrofage, responsabile de
acumularea celulelor inflamatorii fiind moleculele de adeziune.
 Anatomie patologică. Macroscopic, se pot înregistra următoarele
modificări:

 distensie mare a pelvisului şi arborelui caliceal, acumulându-se

până la 3L urină
 reducerea parenchimului renal la o simplă lamă, cu ştergerea
diferenţei dintre corticală şi medulară
 rinichiul contralateral indemn se hipertrofiază

 Microscopic, găsim leziuni tubulare şi glomerulare, vasele şi

interstiţiul păstrând structura lor. Apare o fibroză difuză, extensivă şi
rară în nuclei. 23
24
Nefropatia interstiţială prin obstacol pe
calea urinară comună sau prin obstacol pe
ureter unic.
 Obstrucţia completă duce la retenţie acută de urină, dacă obstacolul
este subvezical sau la anurie, dacă obstacolul se găseşte pe un ureter
unic.
 Este posibil ca anuria să fie reflexă prin spasm al sfincterului
preglomerular Clara.
 Din punct de vedere clinic şi biologic anuria mecanică induce tabloul
clinic al unei IRA.

 Obstrucţia incompletă, cu persistenţa diurezei. Obstrucţia

incompletă pe calea comună determină apariţia progresivă a
hidronefrozei bilaterale sau unilaterale, în caz de ureter unic.

25
26
Nefropatia de reflux.

 Prin nefropatie de reflux se înţelege inflamaţia rinichiului, consecutivă

fluxului urinar retrograd la nivelul ductelor Bellini.
 Consecutiv refluxului intrarenal, apare ruptura epiteliului cu
extravazarea urinii în interstiţiu cu răspuns inflamator la urina sterilă
sau un răspuns mult mai amplu în cazul urinei infectate, conducând în
final la fibroză.
 Progresiunea fibrozei şi deteriorarea funcţiei renale după rezoluţia
refluxului este o consecinţă a HTA renin-dependente ce se instalează.
 Tratamentul constă în:
 menţinerea urinii sterile;
 evitarea constipaţiei;
 golirea periodică a vezicii urinare;
 cistografii micţionale anual.
27
2.Nefropatiile tubulo-interstiţiale de cauză
medicală
Nefropatiile tubulo-interstiţiale infecţioase (pielonefritele)
 Pielonefritele acute
 Definiţie. Prin pielonefrită acută se înţelege o afecţiune bacteriană
acută concomitentă a ţesutului interstiţial renal şi a pielonului,
infecţia fiind propagată pe cale ascendentă sau hematogenă
(descendentă).
 Pielonefrita acută ascendentă (NTI acută ascendentă)
 Etiopatogenie: două categorii de factori: factorii determinanţi
microbieni şi factorii favorizanţi.
 într-o treime din pielonefritele acute tractul urinar este normal.
 Infecţia se produce pe cale ascendentă: ureterală şi, mai rar, prin
căile limfatice, localizându-se iniţial în medulară, unde sunt
condiţii de dezvoltare a infecţiei.
28
Pielonefritele acute.

Anatomie patologică.
 Macroscopic:
 rinichii sunt edematoşi, măriţi de volum, prezintă multiple abcese
vizibile la suprafaţă, care uneori străpung capsula.
 Suprafaţa rinichiului prezintă regiuni parcelare de congestie şi
paloare.
 Pe secţiune se observă zone triunghiulare, cenuşii-albicioase, cu
dispoziţie radiară, cu vârful la papilă, precum şi abcese în corticală.
 Arborele pielo-caliceal apare dilatat, congestionat şi acoperit cu
secreţii purulente.

29
 Microscopic:
 inflamaţie acută cu edem interstiţial şi infiltraţie focală cu
polinucleare neutrofile, mici abcese;
 necroza epiteliului tubular, dispariţia MBT, cilindri granuloşi în
lumen;
 în formele severe, glomeruli invadaţi de PMN (glomerulită
invazivă);
 tromboza capilarelor segmentare, uneori cu ruptura membranelor
bazale capsulare şi capilare, cu proliferare celulară mezangială;
 în formele severe apar: excluderea circulaţiei prin obliterarea
arterelor de calibru mediu, cu zone de ischemie în jur;
 leziunile sunt parcelare, ceea ce explică discrepanţa dintre tabloul
clinic şi rezultatele puncţiei biopsie renală;
 dacă boala nu este stăpânită, se formează o supuraţie renală
extinsă, cu topirea piramidelor Bertin şi risc de moarte;
 vindecarea se realizează prin apariţia de cicatrice lineare cu
retracţie în medulară. 30
Fig 4. Pielonefrita acuta este diagnosticata prin evidentiere agregarilor
intratubulare de neutrofile polimorfonucleare, inconjurate de inflamatie
interstitiala continand PMN, limfocite, plasmocite; inflamatia este predominanta
la nivelul tubulilor. (Coloratia Jones Silver , marirea X 200). 31
Pielonefritele acute. (2)
Simptomatologia.
 Debutul
 Examenul fizic
 Investigaţiile paraclinice:
 Examenul sumar de urină;
 Examenul urinii din 24 ore;
 Examenul bacteriologic (uroculturi, hemoculturi);
 Probele funcţionale renale;
 Examenul sângelui.
 Examenul radiologic:
• Radiografia renală simplă.
• Urografia
 Biopsia renală
32
Pielonefritele acute.(3)
 Diagnosticul pozitiv:
 anamneză care relevă prezenţa unor factori favorizanţi,
 sindrom infecţios
 lombalgii, colici nefretice
 sindrom cistitic
 examen de urină cu proteinurie discretă, leucociturie-piurie,
cilindri leucocitari, uroculturi pozitive
 mărirea de volum a rinichilor la examenul radio-urografic.
 Diagnosticul diferenţial se va face cu:
 cistitele, cistopielitele, litiaza renală
 tuberculoza renală
 bolile febrile (malarie, septicemii, febra tifoidă, meningită)
 pneumonia bazală
 pancreatita acută.
33
Pielonefritele acute.(4)
 Evoluţia şi prognosticul PNA. Tratată corect PNA ascendentă are un
prognostic favorabil. Se poate vindeca spontan, dar în acest caz există
riscul cronicizării. Se va îndepărta orice factor favorizant, iar bolnavul
va fi urmărit 1-2 ani prin examene de urină periodice.
 Complicaţiile PNA sunt:
- Pionefroza, care este secundară, de regulă, unor factori
obstructivi.
- Flegmonul perinefretic, apărut datorită efracţiei focarelor
corticale prin capsulă în atmosfera perirenală.
- Necroza papilară, care este atât o complicaţie, cât şi o formă
clinică.
- Septicemia, care apare prin deversarea masivă a germenilor în
circulaţie.
- Insuficienţa renală acută, care survine numai în formele
severe de PNA.
34
Nefrita interstiţială hematogenă (pielonefrita
acută hematogenă sau descendentă)
 Etiopatogenie. Însămânţarea parenchimului renal se face pe cale
hematogenă (descendentă), cu germeni proveniţi din focare de infecţie
de vecinătate sau de la distanţă.
 Germenii implicaţi: Staphylococcus aureus, Enterococcus,
Pseudomonas aeruginosa, leptospire, ricketsii, brucele
 germenii Gram negativi (Escherichia coli, Proteus, Klebsiella).
 Anatomie patologică. Leziunile apar la 3-7 zile de la localizarea
germenilor, fiind asemănătoare cu cele din PNA ascendentă.
Microscopic:
 focarele de inflamaţie acută parcelară, abcese, distrucţii de tubi sau
tubi îngroşaţi, destinşi de conţinutul leucocitar sau de cilindri.
 În vasele medulare apar trombi în primele trei zile, secundar cărora
rezultă infecţii septice.
 Procesul difuzează radiar, “în pană” spre cortex.
35
Nefrita interstiţială hematogenă (2)

 Simptomatologia este marcată de tabloul septicemiei şi numai

examenele sistematice de urină surprind localizarea germenilor în
rinichi.
 Evoluţia şi prognosticul:
 se confundă cu cel ale bolii cauzale
 unele forme regresează sub tratamentul instituit, altele se complică
cu IRA
 altele se cronicizează
 linia evolutivă este în funcţie de virulenţa germenului, de prezenţa
factorilor favorizanţi.
 Tratamentul este în principal cel al bolii cauzale.

36
Pielonefrita cu Candida albicans
 Cauze: utilizarea abuzivă a antibioticelor, corticoterapia prelungită.
 Teren: copii, gravide, bătrâni, cei cu boli consumptive sau cu deficienţe
imunitare.
 Rinichiul poate fi infectat pe două căi: hematogenă sau ascendentă
 Histologic: nefrită interstiţială în focare, cu elemente granulomatoase
care pot conflua şi apoi fistulizează în parechim sau în atmosfera
perirenală cu diseminare în întregul rinichi (corticală şi medulară),
abcesele drenând prin căile excretorii renale.
 Simptomatologia poate fi dramatică, îmbrăcând aspectul unei PNA
uni sau bilaterale, conducând la apariţia unor abcese cu necroze
papilare.
 Alteori, bolnavii prezintă subfebrilitate prelungită, lombalgii sau
chiar colici nefretice repetate, ducând la confuzii cu tuberculoza
renală.
37
Pielonefrita cu Candida albicans (2)
 Investigaţiile:
 examenele de urină, uroculturile pe mediu Sabouraud (ce
evidenţiază colonii albe cu aspect cremos)
 urografia (caverne confluente şi traiecte fistulare)
 deficite imune: hipogammaglobulinemii, limfocitopenie.
 Evoluţie. În absenţa tratamentului specific - distrugerea rinichilor.
 Tratamentul trebuie instituit cât mai precoce cu putinţă şi vizează
suprimarea cauzelor favorizante:
 echilibrarea unui eventual diabet
 suprimarea antibioticelor, a corticoizilor
 suprimarea infecţiilor fungice de vecinătate (uretrite, vaginite).
 Antibioticul de elecţie ar fi Amfotericina B, administrat în perfuzii
intravenoase, în doze de 0,75-1mg/kg/zi, timp de 30 zile.
 Nefrotoxicitatea Amfotericinei B obligă la înlocuirea sa cu alt
antifungic: stamicină sau mycostatin sau cu diflucan (fluconazol).38
Tratamentul pielonefritelor acute
 Măsuri generale de tratament
 Principii esenţiale de terapie a PNA
 Tratamentul antibiotic Înainte de identificarea germenilor, se va
administra ampicilină 3-4g/zi, după care se trece la terapia ţintită
conform antibiogramei, timp de câteva săptămâni.
 Tratament de atac: cefalosporine (ceftazidim, ceftriaxon, cefuroxim),
tetracicline, carbenicilina (Pyopen) - singure sau in combinaţii
 În cazurile grave, se indică administrarea parenterală a antibioticelor
pentru a realiza concentraţii sanguine ridicate.
 tratamentul de întreţinere: quinolone sau sulfamide cu acţiune prelungită.
 În PNA recidivantă există două atitudini posibile:
 tratarea fiecărui puseu acut timp de 10-15 zile cu antibiotic;
 tratament continuu: iniţial se administrează ampicilină 3-4g/zi ca
tratament de atac, apoi se continuă cu unul din preparatele:
cotrimoxazol(=sulfamida), norfloxacin – dimineaţa şi seara.
 Prezenţa unei septicemii obligă la administrarea a două antibiotice:
ampicilină 3-4g/zi x 20 zile plus gentamicină 80mg la 8 ore x 10 zile. 39
Tratamentul pielonefritelor acute (2)

 PNA la gravide. În cazul PNA la gravide se pot utiliza: ampicilină,

unele cefalosporine şi carbenicilină, iar furantoinul cu mari rezerve.
Sunt contraindicate:
 tetraciclinele ce prezintă riscuri pentru: mamă (icter grav sau
IRA), şi pentru făt (fixare în ţesutul osos şi mugurii dentari)
 sulfamidele, în special cotrimoxazolul, datorită acţiunii
antifolice şi teratogene a trimetoprimului
 streptomicina şi kanamicina care au efecte toxice pe nervii
cranieni ai fătului
 rifampicina care este toxică în primul trimestru de sarcină
 quinolonele ce trebuie evitate în primele trei luni şi după luna a
opta; acidul nalidixic induce icter fetal prin inhibarea
glucuroniltransferazei
 cloramfenicolul care este hematotoxic medular pentru făt şi
mamă 40
Pielonefrita cronică

Definiţie. Pielonefrita cronică reprezintă o nefrită interstiţială

bacteriană asociată cu inflamaţia bazinetului, în care leziunile sunt
dominante în interstiţiul renal şi secundare în tubi.
Epidemiologie. PNC reprezintă cauza a minimum 20% din
insuficienţele renale cronice.
Etiologie.
Bacteriologia PNC după diferiţi autori

Ge rm e n ( %) Sa rre Kie n it z Le g ra in
Escherichia coli 32,8 35 60
Strept ococcus 9,3 - -
Proteus m irabilis 7,2 15 10-20
Klebsiella 4,2 7 5-10
12,3
Pseudom onas aeruginosa 3,8 4 5-10
1,8Ent erococcus 32,6 17 10
4,6
St aphylococcus aureus 2,6 9 2,5
Alkaligenes 2,2 - - 41
 Simptomatologia PNC.
Manifestări clinice.

 Generale  Digestive:
 febră, frisoane  anorexie, vomismente
 astenie, adinamie  limbă saburală
 scădere ponderală  hepatosplenomegalie
 cefalee, migrenă  Osoase:
 Cutanate  osteopatie
 pigmentare pseudo-addisonia  Nefro-urinare:
 Cardio-vasculare  lombalgii
 HTA  colici nefretice
 hipertrofie ventricul stâng/  polakiurie
 disurie
 hipertrofie cardiacă globală
 urini tulburi, urât mirositoare
 pericardită

42
Simptomatologia PNC.
Investigaţii paraclinice.
 Examen de urină:
 hipo-izo-subizostenurie
 osmolaritate urinară scăzută
 leucociturie, piurie
 celule Sternheimer-Malbin
 cilindri leucocitari
 hematurie microscopică
 bacteriurie
 Examen biochimic:
 diselectrolitemie
 acidoză
 azotemie
 Explorarea funcţională
renală:
 clearance-urile scăzute
 natriureză
 probă de concentrare deficitară
 acidoză hipercloremică
 Hematologic:
 anemie moderată, leucocitoză
 VSH crescută
 Radiologic:
 rinichi mici asimetrici
 contur neregulat
 indice parenchimatos redus
 deformări caliceale
 Explorări izotopice +
sonografia:
 inegalitate morfologică şi
funcţională între rinichi
 zone de hipocaptare
 Biopsie renală:
 infiltrat inflamator şi zone de
scleroză în interstiţiu, alternând
cu zone sănătoase
 tubi deformaţi, îngroşaţi cu 43
aspect pseudotiroidian
Semnele radiourografice de PNC.
 Anomalii ale parenchimului renal
- reducerea globală a dimensiunilor rinichilor, dar asimetrie între ei
(unul fiind cu peste 1,5 cmmai mic decât celălalt)
- contur neregulat cu ancoşe şi boseluri, expresie a cicatricelor renale
- atrofia unui pol renal (hipoplazie segmentară)
- distanţa de la papilă la bord (indicele parenchimatos) este redusă
datorită atrofiei corticale
- calcificări: litiază, nefrocalcinoză
 Modificări ale cavităţilor excretorii (care apar remaniate)
 calicele mici apar apropiate, tasate, împinse, cu contur păstrat
 evantaiul pielocaliceal, aspect de “flori ofilite”
 papilele în formă de: “farfurie”, “măciucă”, “ciupercă”
 necroză papilară cu aspect de “inel” sau “cleşte de crab”
 bazinetul dilatat, hipoton, cu contur neregulat, fuziform, verticalizat
 ureterele sunt hipotone
 Obstacol urinar în cazul efectuării cistografiei: hidronefroză,
hidroureter, reziduu vezical
 Semne asociate: litiază, reflux vezico-ureteral 44
Tratamentul PNC.
 Principii:
 tratarea infecţiei urinare - tratament antiinfecţios;
 tratarea hipertensiunii arteriale;
 corectarea factorilor care favorizează infecţia parenchimului renal -
tratament urologic;
 corectarea tulburărilor funcţiei renale - tratament fiziopatologic şi
simptomatic.
 Măsuri generale
 Tratamentul antibiotic - imperative:
 identificarea agentului infecţios şi a sensibilităţii acestuia;
 înlăturarea factorilor favorizanţi
 tratamentul antiinfecţios nu va fi instituit până nu s-au recoltat cel
puţin două uroculturi şi o hemocultură
 administrarea iniţială a unei scheme de atac timp de 3-4 săptămâni,
urmate de un tratament de lungă durată care poate fi aplicat
continuu în doze reduse, timp de mai multe luni până la 1 an sau
intermitent 7-10 zile/lună, în doze mari, timp de ani de zile.
45
Tratamentul PNC. (2)

 În alegerea medicamnetului antiinfecţios trebuie respectate câteva

principii:
 să aibă un spectru cât mai limitat la agentul infecţios izolat din
urină;
 să se elimine predominant prin urină sub formă de metaboliţi
activi;
 să nu precipite în urină, indiferent de pH;
 să fie bine tolerat;
 să producă cât mai puţină rezistenţă microbiană.

46
3.Nefropatiile tubulo-interstiţiale toxic-medica-
mentoase. Nefropatia la analgetice.
Definiţie. Nefropatia la analgetice este o nefropatie interstiţială ¨,
asociată cu necroze papilare datorate consumului excesiv şi prelungit
de analgetice.
Patogenie. Necroza papilară este rezultanta a două categorii de factori
agresivi: ischemici şi toxici.
Prototip - nefropatie la la fenacetină (Zollinger şi Spuhler).
 Ipoteza acţiunii toxice a ingredientelor asociate cu fenacetina;
 Ipoteza diminuării rezistenţei la infecţiile renale;
 Ipoteza imuno-alergică (reacţie de hipersensibilitate întârziată).
Anatomia patologică: nefropatie interstiţială bilaterală, având drept
caracteristică prezenţa obligatorie a necrozelor papilare!!
 Macroscopic:
• rinichii apar de dimensiuni reduse, cu capsula aderentă,
brăzdaţi de striuri albicioase
• Suprafaţa rinichilor apare neregulată cu cicatrici retractile
47
• chiste, necrozele papilare, calcificări, sechestre de papilă.
Nefropatia la analgetice.
Anatomia patologică (2).
 Microscopic:
 necrozele papilare şi sărăcia infiltratului inflamator în interstiţiu
 pigment brun-auriu, intracitoplasmatic, foarte asemănător lipofusci-
nei
 pigment brun-negricios în papilele necrotice şi alte ţesuturi cum ar fi
cartilajele ce reprezintă un metabolit al fenacetinei, 3-amino-7-etoxi-
fenazona;
- necroza celulelor interstiţiale, a anselor Henle şi a capilarelor;
- fine calcificări ale MB îngroşate ale anselor Henle;
- existenţa de zone sănătoase şi zone necrotice, ultimele conţinând
cristale birefringente aciculare;
- îngroşarea importantă a capilarelor situate sub endoteliul pielic şi
ureteral, precum şi în vezică.
- modificările cortexului renal apar numai în fazele avansate sau
severe. 48
Fig 5. Fragment de papila medulara necrozata prezent in urina
49
Fig 6. Necroza papilara in nefropatia la analgetice.
50
Fig 7. Aspect macroscopic in nefropatia la analgetice: pierdere de
51
substanta renala se datoreaza necrozelor papilare in ambii rinichi.
Nefropatia la analgetice. Simptomatologie.

Debutul clinic al nefropatiei este net specific dominat de

poliuria cu nicturie şi crampele musculare.
În momentul stabilirii diagnosticului, 80% din pacienţi se află
în IRC latentă, 10% în stadiul de uremie terminală.
Manifestările renale Manifestările extrarenale
Proteinuria Pigmentarea tegumentelor şi a altor organe
Hematuria Cianoza
Infecţia urinară Manifestările gastrointestinale
Acidoza tubulară Manifestările hepatice
Obstrucţia tractului urinar Tulburările cardio-vasculare
Hipertensiunea arterială Tulburările sexuale şi obstetricale
Insuficienţa renală cronică Tulburările psihologice şi psihiatrice
Îmbătrânirea precoce

52
Complicaţii. Tratament.
 Complicaţiile cele mai importante ale NI la analgetice sunt:
 Obstrucţia tractului urinar;
 Infecţiile urinare;
 Septicemiile;
 IRA;
 Litiaza;
 Neoplaziile;
 HTA malignă.
 Tratament
• suprimarea consumului de analgetice;
• dispensarizarea bolnavilor cu NI la analgetice;
• creşterea aportului de lichide peste 2,5L/zi
• corectarea pierderilor saline;
• control adecvat al TA;
• adaptarea regimului alimentar la stadiul IRC;
• depistarea şi tratarea corectă a complicaţiilor: stenoza de arteră
renală, tromboza venei renale
53
• În stadiile finale, se va recurge la hemodializă sau transplant.
4.Nefropatiile interstiţiale de cauză
metabolică.
Nefropatia hiperuricemică.
 Definiţie. Nefropatia hiperuricemică este o nefropatie interstiţială
cronică care apare în cursul hiperuricemiilor de lungă durată şi care se
caracterizează prin depozitarea de acid uric – uraţi cu predominanţă în
interstiţiul renal.
 Hiperuricemiile apar prin trei mari mecanisme:
• creşterea producţiei de acid uric (uricoformarea);
• scăderea eliminării de acid uric (uricozuria);
• asocierea mecanismelor precedente
 Tulburările metabolismului acidului uric pot să antreneze trei tipuri de
atingere renală:
• Precipitarea de cristale din acid uric la nivel tubular (IRA);
• Litiază urică;
• Nefropatie hiperuricemică cronică (rinichi gutos). 54
Nefropatia hiperuricemică.
Anatomie patologică.

 Macroscopic, rinichii pot fi normali sau mici, asimetrici, cu suprafaţa

neregulată, capsula aderentă şi corticala subţiată pe secţiune.
 Microscopic:
 depozite de uraţi în lumenul tubular dar mai ales în interstiţiu,
predominant în medulară, piramide şi papile;
 leziuni tubulo-interstiţiale tipice;
 leziuni de nefroangioscleroză – depozite de acid uric în pereţii;
 atingere glomerulară în 80% din cazuri:
- proliferare mezangială;
- îngroşarea fibrilară a MB, realizând tabloul de
“glomeruloscleroză hiperuricemică”.

55
Fig 8. Rinichi gutos: scleroza vasculara, fibroza interstitiala, atrofii tubulare.
(coloratia Hematoxylin-eosin, marirea X 100). 56
Nefropatia hiperuricemică. Diagnostic.

 Investigaţiile paraclinice:
 hiperuricemii
 examenele imagistice - semne de nefropatie interstiţială
 eventual, semne de obstrucţie.
 Diagnosticul
 existenţei hiperuricemiei
 manifestări reno-urinare de tipul proteinuriei, hematuriei, etc.
 Diagnosticul de certitudine nu poate fi pus decât pe baza examenului
morfologic renal.

57
Nefropatia hiperuricemică.
Tratament.
 Măsurile de bază:
 Reducerea aportului de acid uric printr-un regim dietetic;
 Scăderea producţiei de acid uric prin administrarea de:
 acid orotic, câte 2-5g/zi;
 allopurinol (Zyloric, Milurit), câte 100-400mg/zi – luni;
 Administrarea de uricozurice:
- Probenecidul (Benemid) în doze de 0,5-2g/zi;
- Sulfinpirazona (Anturan) 100-500mg/zi (acţiune antiadezivo-
agregantă şi antiaritmică).
 Măsuri adjuvante:
 Cura de diureză, prin administrarea zilnică a 2-3L lichide;
 Alcalinizarea urinilor - Uralyt (Faralyt), câte 3-4 mensuri/zi;
 Alte măsuri: antiinflamatoare, antimitotice, iar la nevoie furosemid.
58
Nefropatiile interstiţiale de cauză metabolică.
Nefropatia hipercalcemică (nefrocalcinoza).

Definiţie. Nefrocalcinoza este o nefropatie interstiţială cronică

matabolică datorată depozitării de calculi la nivelul rinichiului.
Etiopatogenie. Nefrocalcinozele sunt de patru tipuri :
 Nefrocalcinoze de cauză locală (secundare):
 ectaziei canaliculare precaliceale (boala Cacchi-Ricci);
 necrozei papilare sau necrozei corticale;
 nefritei tubulointerstiţiale acute;
 foarte rar, secundar pielonefritei, glomerulonefritei.
 Nefrocalcinoza tubulopatiilor congenitale apare în acidoza
hipercloremică idiopatică (sindromul Lightwood) sau în acidoza
cronică idiopatică cu hipercalciurie şi hipercitraturie (sindromul
Albright-Buttler).
59
Nefropatia hipercalcemică (nefrocalcinoza).
Etiopatogenie. (2)

 Nefrocalcinoza de cauză generală (primitivă) apare în următoarele

circumstanţe:
 hipertiroidism;
 mixedemul congenital;
 sindromul Cushing;
 afecţiuni maligne osoase;
 intoxicaţia cu vitamina D;
 sindromul lapte-alcaline (Burnett);
 osteopatiile copilăriei;
 sarcoidoză (boala Besnier-Böeck-Schaumann);
 imobilizare prelungită la pat.
 Nefrocalcinoza de cauză necunoscută nu are o cauză şi un
mecanism de producere cunoscute
60
Nefropatia hipercalcemică (nefrocalcinoza).
Anatomie patologică.
 Macroscopic, rinichii îmbracă acelaşi aspect cu NI cronică.
 Microscopic se găsesc depozite de calciu în celulele epiteliale tubulare şi
în membranele bazale glomerulare şi tubulare, capsula Bowmann şi în
lumenul tubular sub formă de resturi celulare calcificate.
Simptomatologie.
Din punct de vedere clinic există două forme de nefrocalcinoză:
- forma latentă, descoperită cu ocazia investigaţiei radiologice sau
la necropsie;
- forma manifestă, care dă manifestări clinice caracteristice, cum
este poliuria, şi manifestări clinice necaracteristice: proteinurie,
hematurie, infecţie urinară. Uneori, pot apare: colici nefretice
datorite unor calculi migratori, hipertensiune arterială şi infecţie
urinară.
61
Nefropatia hipercalcemică (nefrocalcinoza).
Tratament.

 Tratamentul general constă în administrarea de lichide în cantităţi de

2-3L/zi şi într-un regim sărac în calciu (se elimină laptele, brânza).
 Tratamentul etiologic:
- în intoxicaţia cu vitamină D, se va suprima administrarea vitaminei
D, se va da un regim sărac în calciu şi se vor administra (la
nevoie), corticoizi;
- sindromul Burnett(lapte-alcaline),presupune suprimarea laptelui,
alcalinelor şi corectarea alcalozei prin administrarea clorurii de
amoniu;
- în hiperparatiroidism - paratiroidectomia subtotală;
- sarcoidoza beneficiază parţial de corticoizi şi de phytat de sodiu
9g/zi;
- tumorile osoase necesită citotoxice şi corticoizi.
 Tratamentul simptomatic constă în combaterea infecţiei urinare,
sedarea colicii nefretice, tratarea corectă a HTA şi a insuficienţei 62
renale.
Nefropatiile interstiţiale de cauză metabolică
Nefropatia oxalică (oxaloza renală)

Definiţie. Nefropatia oxalică desemnează hiperoxaluria ereditară sau

oxaloza ce se caracterizează prin precipitarea cristalelor de oxalat de
calciu în diverse ţesuturi, mai ales în rinichi.
Histopatologic, se aseamănă cu nefrocalcinoza (depozite de oxalat de
calciu în lumenul tubular, în glomeruli şi în pereţii arteriali).
 Din punct de vedere clinic, oxaloza se manifestă în două moduri:
 Litiază oxalică pielo-caliceală;
 Nefropatie oxalică (2/3 din cazuri) ~ nefrocalcinoza.
 Tratamentul constă din câteva măsuri:
- regim sărac în oxalaţi (fără tomate, spanac, ciocolată, cacao);
- administrarea de lichide în cantităţi mari;
- administrarea benzoatului de sodiu în doze mari, pentru a condensa
cu glicina;
- tratarea colicii nefretice, a infecţiei urinare şi a IR.
63
Fig 9. Nefropatia oxalica (oxaloza primara, by-pass-ul jejuno-ileal, intoxicatia cu
ethylenglicol): mici cantitati de cristale de oxalat de Ca raspandite in tubi,
mergand pana la distructia acestora in intoxicatia acuta cu ethylenglicol.
(coloratia Hematoxylin-eosin, marirea X 100). 64
Fig 10. Intoxicatie acuta cu ethylenglicol: cristale de oxalat de Ca prezente
in lumenul tubular vizibile in lumina polarizata. Aceste depuneri sunt
inconjurate de fibroza tubulo-interstitiala si infiltrat cu celule
mononucleare. (coloratie hematoxylina-eosina in lumina polarizata,
65
marimea X 200).
Nefropatiile interstiţiale de cauză metabolică
Nefropatia kaliopenică (rinichiul kaliopenic)

Definiţie. Nefropatia kaliopenică este o nefropatie secundară

hipokaliemiei de diverse origini.
 Kaliopenia poate fi de origine renală sau extrarenală.
Simptomatologie: astenie, adinamie, slăbiciune musculară mergând
până la paralizii, ileus paralitic, greţuri, vărsături, cardiomegalie,
hipotensiune arterială.
 Dozările sanguine ilustrează prezenţa hipokaliemiei, alcaloză şi
retenţie azotată.
 Electrocardiograma prezintă: Q-T alungit, R denivelat, S-T
subdenivelat şi apariţia undei U.
Tratamentul constă în corectarea de urgenţă a kaliopeniei prin
eliminarea cauzei şi prin administrarea de KCl: 1-3g/zi per os sau 40-
80mEq/zi iv.
66
Nefropatiile interstiţiale de cauză metabolică.
Cistinoza renală.

Definiţie. NTI ereditară datorată unui deficit de transport al acizilor

aminaţi dibazici: cistină, lizină, arginină, ornitină, rezultând o
aminoacidurie.
Se prezintă sub două aspecte:
- litiază cistinică;
- nefropatie tubulo-interstiţială cronică.
Clinic se manifestă prin:
- sindrom Fanconi: aminoacidurie, pierdere urinară de fosfaţi,
uraţi şi proteine, glicozurie, acidoză tubulară proximală;
- rahitism, întârziere în creştere;
- oboseală musculară prin pierdere de carnitină;
- fotofobie;
- dezvoltarea treptată a IRC prin depunerea de cistină în celulele
epiteliale tubulare, celulele interstiţiale. 67
Nefropatiile interstiţiale imunologice.
Nefropatia interstiţială din rinichiul transplantat.

 Datorită diferenţelor antigenice dintre gazdă şi donator, rinichiul

transplantat este supus continuu unui fenomen de respingere de către
gazdă, care implică imunitatea celulară şi pe cea umorală.
 La nivelul rinichiului transplantat se observă trei modificări
anatomopatologice majore:
• dezintegrarea şi ruperea vaselor capilare peritubulare cu edem
interstiţial şi infiltraţie celulară progresivă;
• tumefierea celulelor endoteliale, necroză fibrinoidă,
depozitarea de imunoglobuline în intima şi media arteriolelor
aferente şi a arterelor interlobulare, uneori cu ruptura lamei
elastice interne;
• îngroşarea MBG prin depozite granulare subendoteliale şi prin
grade variate de proliferare celulară.

68
Nefropatiile interstiţiale imunologice.
Nefrita interstiţială din sindromul Sjögren.

 Sindromul Sjögren cuprinde conform triadei descrise de Block:

 Cheratoconjunctivită sicca (ochi uscaţi), cu sau fără mărirea
glandelor lacrimale;
 Xerostomie (gură uscată), cu sau fără mărirea glandelor salivare;
 Prezenţa unei boli de ţesut conjunctiv, de regulă a poliartritei
reumatoide, şi mai rar a: LED, PAN, polimiozitei.
 Histopatologic:
 infiltrat inflamator mononuclear (în special limfocite)
 atrofii şi dilataţii ale tubilor cu îngroşări ale MBT
 depozite granulare de IgG şi C3
 fibroză - in special, dispusă periglomerular
 infiltratele inflamatorii interstiţiale sunt similare cu acelea din
glandele salivare, tiroidă, plămân şi miocard.
69
5.Nefropatiile interstiţiale imunologice.

 Nefropatia tubulo-interstiţială acută idiopatică

 Sindromul oculo-renal, NTI şi uveită, TINU Syndrome
 Este o NTI acută asociată cu uveită şi irită unilaterală sau
bilaterală, produsă prin mecanism imun celular cu răspuns
favorabil la terapia cortizonică.
 Afecţiunea se asociază cu HLA-DR6.
 Nefropatia tubulo-interstiţială asociată transplantului de măduvă
osoasă
 La bolnavii cu grefă de măduvă osoasă (MO) apare o disfuncţie
renală subclinică cu reducerea FG cu peste 20%  IRA.
 Cauzele acestei nefropatii sunt: chimioterapia, consumul de
antibiotice nefrotoxice, ciclosporina A, prezenţa disfuncţiei
hepatice.
70
Alte forme etiopatogenice.

 Nefropatiile tubulo-interstiţiale granulomatoase

Există trei mari tipuri de NTI granulomatoase:
 NTI granulomatoase secundare unui proces infecţios (TBC, lepră,
candidoză, etc.);
 NTI granulomatoase care relevă un proces imunopatologic:
sarcoidoza;
 NTI granulomatoase secundare angeitelor necrozante.
 Nefropatiile tubulo-interstiţiale în hemopatii sau neoplazii (NTI
infiltrative)
 Nefropatiile tubulo-interstiţiale în bolile ereditare

71
Alte forme etiopatogenice.
Nefropatiile interstiţiale de cauză necunoscută.

 Nefrita interstiţială primitivă cronică (nefrita interstiţială exsudativă

Bell, nefrita interstiţială cronică d’emblèe)
 frecvenţa sensibil egală la cele două sexe, fiind maximă la adulţi şi
vârstnici
 leziunile predomină în interstiţiul renal, fără afectarea bazinetului.
 Pielonefrita xantogranulomatoasă (nefrita xantogranulomatoasă,
xantomatoza renală)
 afecţiune renală unilaterală, aproape exclusiv dreaptă
 clinic: nefromegalie dreaptă, dureri abdominale, piurie şi febră
 anatomopatologic: infiltrat interstiţial renal cu macrofage încărcate
cu lipide, celule spumoase şi, uneori, celule gigante.

72
Nefropatiile interstiţiale de cauză
necunoscută.
Nefropatia endemică balcanică (NEB).
Definiţie. Nefropatia endemică balcanică este o nefrită interstiţială
cronică cu etiologie obscură, întâlnită într-o zonă geografică limitată la
trei ţări riverane ale Dunării (România, Bulgaria, Iugoslavia), cu caracter
endemic, familial şi evoluţie inexorabilă spre IRC.
Morfopatologie.
Macroscopic:
 rinichiul din NEB este cel mai mic rinichi întâlnit în patologia renală (20-
30g).
 suprafaţa are trei aspecte: netedă, granulară sau boselată.
 capsula este îngroşată, iar decapsularea se face cu dificultate.
 pe secţiune se constată ştergerea demarcaţiei dintre corticală şi medulară,
corticala fiind redusă la o lamelă.
 piramidele renale sunt micşorate şi tasate.
 bazinetul şi căile excretorii prezintă modificări variate, de la simple reacţii
inflamatorii până la formaţiuni tumorale benigne sau maligne. 73
Nefropatia endemică balcanică (NEB).
Morfopatologie.
 Microscopic se constată atrofie marcată şi scleroză interstiţială
acelulară:
 Glomerulii, aparent normali la microscopia optică, prezintă
precoce la microscopia electronică proliferarea celulelor
mezangiale, cu acumulare de material PAS pozitiv. Membrana
bazală apare îngroşată neregulat, iar celulele endoteliale suferă
alterări distrofice.
 Capsula Bowman este îngroşată, spaţiul urinar este îngustat.
Ulterior are loc o fibrozare-hialinizare a glomerulului.
 Tubii prezintă descuamări epiteliale, cu cariorhexis în tubii
contorţi, tiroidizări ale anselor Henle, dilalataţii chistice ale
sistemului colector.
 În interstiţiul renal are loc o proliferare conjunctivă cu formare de
manşoane peritubulare. Papilele renale sunt sclerozate, comprimă
tubii colectori, ducând la dilataţii chistice.
74
Nefropatia endemică balcanică (NEB).
Simptomatologie.

Clinic boala evoluează în două stadii: un stadiu cu o durată lungă(10-

15 ani), asimptomatic, subclinic şi un stadiu clinic manifest, dar cu o
durată de aproximativ 1-4 ani.
 Manifestările clinice sunt nespecifice, similare cu ale oricărei forme
etiologice de IRC. Debutul este marcat de: astenie progresivă, cefalee,
lombalgii surde, bilaterale, edeme discrete şi tulburări digestive.
 sindromul anemic;
 sindromul de retenţie azotată severă;
 sindromul de infecţie urinară care se supraadaugă uneori.
 HTA este absentă!!: distrugerea precoce a aparatului juxtaglomerular
sau coafectarea suprarenalelor.

75
Nefropatia endemică balcanică (NEB).
Evoluţie şi prognostic.

 Tumorile tractului urinar superior sunt de 57-62 ori mai frecvente în

satele cu nefropatie endemică balcanică decât în cele fără NEB.
 Tumorile de vezică urinară sunt de 8,5-11,9 ori mai frecvente în zona
endemică.
 Evoluţia NEB este implacabilă spre IRC şi exitus. Există o perioadă de
10-15 ani de evoluţie subclinică, care poate fi evidenţiată prin probe de
explorare renală. După apariţia manifestărilor clinice, durata de viaţă
este de 1-4 ani până la exitus.
 Introducerea hemodializei iterative în tratamentul NEB a ameliorat
prognosticul “quo ad vitam” al acestor bolnavi.

76