Sunteți pe pagina 1din 169

REABILITAREA MEMBRULUI

INFERIOR
SOLDUL - Generalitati

Articulatia cea mai mare (16cm²) si profunda:


- greu accesibila (palparii sau investigatiilor - Eco)
- protejata de traumatisme:
- 1. directe afecteaza partile moi:
Ligamentele
Capsula = luxatii
Musculatura - hematoame
profunde, greu accesibile
- 2. indirecte - traiectele vaselor si nn. sunt profunde (capul
femural luxat sau fracturat)
- leziuni Osoase
Enartroza cu 3 grade de mobilitate (≈ umarul) dar fiind
foarte profunda…
- Diferentele intre miscarile PASIVE si ACTIVE sunt mai mari fata de alte
articulatii Risc de luxatie (m.a. in cazul protezarii)
Articulatie portanta = Stabilitatea in ortostatism si mers:
Asigura:
1. Faza de propulsie (flexia/extensia - determina lungimea pasului)
2. Faza de oscilatie/pendulare - stabilitatea laterala
Se poate sacrifica mobilitatea - niciodata stabilitatea
Este mai functionala o CF rigida dar stabila, decat hipermobila dar instabila!!
Factorii de stabilitate
coxometrie fata / profil 1. unghi de inclinare
cervico-diafizar CC’D
– 125-130°
-Unghi > 130˚ coxa
valga
-Unghi < 125˚ coxa
vara
H

2. unghi acoperire
VCE - Rx fata ˃ 25°
VCA - Rx profil - 25°

3. unghi centrare cap


humeral
ETH < 10°
Unghiul de inclinare cervico-diafizar
125-130°
- situeaza diafiza femurala lateral de pelvis,
- contribuie la cresterea libertatii de miscare articulara.
- Micsorarea unghiului de inclinatie coxa vara
- Cresterea unghiului coxa valga
Fiind o articulatie
portanta…
F.M.

- suporta greutatea
corpului (P)
- transmisa diafizei
prin intermediul :

a. colului (static)
b. Muschii pelvi-
trohanterieni F.M.

Echilibrul transversal al bazinului


Greutatea corpului P este contrabalansata de Fm a abductorilor in
sprijin unipodal
Pentru a mentine stabilitatea soldului cuplurile de forta produse
de Greutatea corpului, sunt contrabalansate de actiunea muschilor
abductori:

- F.abductori x bratul surt = P (Greutatea corp) x bratul lung


Fortele care actioneaza la nivel CF:
- Greutatea corpului
- F abductorilor
- JRF (joint reaction force)

- Forta generata la nivelul articulatiei CF, ca raspuns la fortele


ce apar la acest nivel
1. Fortele care actioneaza la nivel CF
in pozitie bipeda:

2 membre inferioare = 2/6


Greutatea corpului
2 membre superioare + trunchi = 4/6

Forta necesara mentinerii echilibrului in pozitie bipeda este


minima

Greutatea corpului P este uniform distribuita la nivelul ambelor


solduri
Fiecare sold suporta 1/3 din greutatea corpului (33%)
2. In sprijin unipodal
Va suporta 5/6 din greutatea totala a
corpului (83%) deci de 2,5 ori mai mult!

Centrul de greutate se va translata spre
partea neportanta →
Forte descendente vor inclina pelvisul

MM abductori vor fi nevoiti sa exercite o
forta care sa contrabalanseze aceste Forte
descendente

Greutatea corpului actioneaza excentric
asupra soldului si tinde sa incline pelvisul in
adductie fiind echilibrat de abductori
BALANTA PAUWELS
Pentru a fi in echilibrul in
sprijin unipodal, Fesierul
mijlociu (F.M.) mentine bratul
scurt al parghiei (balantei) ce
F.M. are punct de sprijin pe capul
femural :

F.M. = 3 x P (Greutatea corp)


Cartilaj 4xP
(Forta de contrabalans a M.
Fesier Mijlociu - pt a evita
bascularea bazinului spre partea
neportanta)

P=70Kg
F.M.= 3P = 210kg forta
Concluzie :

• De fiecare data cand pacientul creste in greutate cu 10 kg :


• Fm suporta 30kg in plus (3P)

• Cartilajul CF suporta 40 kg in plus (4P)

• In timpul alergarii articulatia soldului va suporta F echivalenta


cu de 8x greutatea corpului
Coxa Valga > 130°

Rot Ext. / scurtare col femural

Scurtarea bratului fortei in


balanta Pauwels (AB)

Aproprierea capetelor de
insertie a M. Fesier Mijlociu

Insuficient
Ajutatorul de mers - Carja
- Creeaza o F aditionala care
mentine pelvisul orizontal (in
faza unipodala a mersului
gravitatia are tendinta sa
ADDuca soldul)
- Scade Momentul la nivelul
bratului lung
- Scade necesarul de Forta a
F.M. mentinerii bratului scurt
a balantei Pauwels
- Practic F carjei se substituie F
abductorilor
Mm. pelvitrohanterieni orienteaza fasciculele trabeculare
determinand arhitectura osoasa

Sistem de trabecule lateral si medial


- rol important in preluarea fortelor de
tractiune / compresiune
- asigura transmiterea selectiva a fortelor
de la nivelul epifizei proximale spre
diafiza
- Corticala laterala va prelua fortele de
tractiune
- Corticala mediala va prelua fortele de
compresiune

- Osteoporoza de involutie micsoreaza


densitatea sistemelor trabeculare
Clinica Soldului
Orice patologie de la nivelul soldului se va manifesta prin 3
semne clinice :
1. Durere si:
Impotenta functionala:
2. Deficit de stabilitate
3. Deficit de mobilitate
a. Bilant articular
b. Bilant muscular
Acestea reprezinta si obiectivele de reabilitare !
(practic in aceeasi ordine-adaptata patologiei respective)
1. Durerea

• Inghinala – posibil iradiere anterioara (crurala)


• Trohanteriana - iradiere laterala (fata externa a
membrului inferior)
• Fesiera ce iradiaza mb.inf. posterior
( Atentie la durerea tronculara amputata=sciatica in
“buzunar” sau cele radiculare-L5,S1...)
• Durere strict localizata la nivelul genunchiului
• Caracter: Mecanic/ Inflamator
Dureri osteo-articulare localizate
(sold, bazin, sacroiliaca)
Mecanice Inflamatorie/Reumatice
• Coxartroza • Coxite (PR, SA,
• ONACF microcristaline,
• OP, Osteomalacie • Infectioase (tbc, sepsis, S-I
infectioasa, pubite infectioase,
• Tendinite (ITB, etc...)
Tend.ischiogambieri, • Inflamatorie
Tend.adductori, iliopsoas, drepti (meta,osteomielite)
abdominali
• Bursite (iliopsoas, fesieri..) • Abces fesier, psoita,
hematom(ACO), hemofilie-
• Leziuni condrale hematom in psoas
• Leziuni ale labrumului Cauze mai rare care nu trebuie ignorate
• Sdr. Piriform Fracturile de stress:
• Sacro-iliaca - Col femural
• Apofizite (SIA si Spina iliaca - Ramuri pubiene
inferioara la adolescenti) - Acetabul
Leziuni de entrapment:
- N. Obturator, ilioinghinal, genitofemural
Dureri referite
Coloana vertebrala Alte cauze/localizari
• Discale : • Sdr. Piriform (sciatica “in
- L2-L3- n. femuro-cutanat buzunar”)
- L3-L4- n.crural • Neurologice
(poli,mononevrite, SLA)
- L4-L5-S1- n. sciatic
• Tumorale/ infectioase
• Artroza interapofizara (primare, MM,
• Stenoza lombara neurinom,ependimom,
• Deranjament intervertebral micul bazin...)
minor- DIM (iradiere T12-L1) • Vasculare (arterita,
• Fracturi vertebrale tromboflebita, anevrism Ao)
(traumatice, OP,) • Hernie inghinala, crurala
• Meralgia parestezica L2-L3 • B. Lyme, zona zoster..
ROTH • Tumori: Osteom osteoid
N. femuro-cutan L2-L3
(meralgia parestezica Roth)
2. Deficitul de stabilitate afecteaza mersul!
• Schiopata!! (timpul de sprijin scurtat din cauza durerii)
• Dispare pasul posterior :
- initial doar prin durere (scurtarea timp de sprijin)
- In timp - consecinte functionale:
1. Retractura capsuloligg. anterioara cu flexum de sold, (initial
reductibil)
2. Flexum secundar de genunchi
3. Retractura iliopsoas – Hiperlordoza Lomb
Sprijinul scurt → Insuficienta musculara:
- fesier mijlociu stabilizatorul lateral
- fesier mare stabilizatorul posterior
- (dispare pasul posterior-extensia- accentueaza flexumul sold )
La final – flexumul devine ireductibil – capsular/osos !!
Durere

- scurtarea timpului de
sprijin unipodal
flexum
- centrul de greutate
proiectat anterior

M. Fesier mijlociu scurtat


(se apropie capetele
de insertie) =
INSUFICIENT!!
Insuficienta M. Fesier
Mijlociu in sprijin
unipodal:
Semnul Trendelenburg

EsteRot.Ext
+ atunci cand se
.
prabuseste hemibazinul opus
(care nu este incarcat) si
creaza falsa impresie ca mb
inferior afectat se alungeste!!
3. Deficit de mobilitate
a. Bilant articular
MISCARILE SOLDULUI facute cu genunchiul FLECTAT sunt mai ample
cu 20-30 grade decat cele cu genunchiul EXTINS
Flexie Extensie Abductie Adductie Rotatie Rotatie
externa interna
Activa-120◦ 15◦ 45◦ 30◦ 45◦ 30◦
Pasiva-140◦
In functie de bilantul articular
Mobilitate Activa Mobilitate Pasiva Sediul afectiunii

Normala Normala -Genunchi, S-I, Coloana


lombara,
-coxopatie incipienta

Limitata Normala -Articulatie CF= N


-Afectate structurile
periarticulare musculo-
ligamentare
(tendinite, bursite..)
Pareze radiculare
Limitata Limitata Afectare coxofemurala!
3. b. Bilantul muscular
• Evaluarea troficitatii/tonusului muscular
• Evaluarea F musculare (scala BMRC: de la 0 la 5)

Scala de testare
0 = fără contracţie vizibilă sau palpabilă
1 = contracţie vizibilă/palpabilă, care nu deplaseaza segmentul
2 = mobilizarea segmentului posibilă, dacă sunt minimizate forţele
gravitaţionale şi de frecare
3 = mobilizarea antigravitaţională posibilă
4 = mobilizarea posibilă chiar împotriva unei rezistenţe
5 = forţă normală (învinge o rezistenţă apreciată ca fiziologică
pentru vârsta, sexul pacientului şi grupa musculară testată)
Actiune Muschi Inervatie

Flexie - iliopsoas L2-L3

Extensie -gluteus maximus L5, S1, S2

Accesori: Ischio-gambierii

ABDuctie - fesier mijlociu L4, L5, S1

ADDuctie - adductor magnus, longus, L3, L4


brevis

RE - obturatorii L3-L5, S1-S3


- pătrat femural L5, S1
- piramidal S1,S2
- gemenii sup şi inf L5, S1-S3
-gluteus maximus L5

RI - gluteus minimus L4, L5, S1


- gluteus medius L4, L5, S1
- tensorul faciei lata L4, L5, S1
F importanta testarea pentru:
- M fesier mijlociu (principalul abductor)
- M ilio-psoas :
1. cel mai important flexor-initiaza mersul, secundar rotator
extern si abductor coapsa
2. HiperLordozant si determina inflexiunea laterala lombara
3. Indicator fidel al unor procese inflamatorii locale (psoita,
apendicita retrocecala, etc..)
- M fesier mare (principalul extensor)
Diagnosticarea soldului dureros
- recunoasterea originii articulare a durerii este uneori dificila
din cauza localizarii imprecise fiind rezultatul interactiunii mai
multor patologii
- eliminarea unei dureri proiectate/referite
- Intotdeauna efecturea unui bilant articular +/- muscular
- cunoasterea principalelor unghiuri functionale
- sa analizam corect o Rx standard bazin fata (+/- profil
Lequesne)
- examenele complementare (cand sunt necesare)

Ilio-psoas

Perete
Adductori SOLD
Abdominal

Pubalgie
1. Coxartroza
2. ONACF
3. Coxita – Reumatoida/ SA
4. B. Paget
5. Patologie periarticulara (bursite/tendinite)
- Bursita pelvitrohanteriana
- Tenobursita psoasiliacului
- ITBS
- Tendinita ischio-gambierilor
- Impingementul femuroacetabular, Hip labral tears
6. Sdr. de Entrapment –Piriform (Sciatica “in buzunar”)
7. Durerile proiectate/referite - Sdr. Fatetal
8. Proteza de sold
9. Osteoporoza / osteomalacia – riscul de cadere
Def -Artropatie reumatismala degenerativa, non-
inflamatorie a soldului

Clinic:
- dureri de tip mecanic
- Lipsa de mobilitate articulara progresiva
- modificari functionale (lipsa de stabilitate)
- Invaliditate
Clasificare
1. PRIMITIVA > 50% 2. SECUNDARA
-evolutie lenta - apare precoce
-etiologie necunoscuta -malformatii arhitecturale, 40%
-insotita de alte localizari ale - Displazii:
artrozei a. Cotilului - acoperire
-mai frecventa la F, peste 60 ani insuficienta
-tratament conservator si b. Femur – Coxa Valga
simptomatic, tardiv chirurgical - Subluxatii
- Luxatii adevarate
- Protruzia acetabulara primitiva
- Post-traumatica- fracturi de col,
cotil, infundare acetabulara,
luxatii
- ONACF
- Coxite (PR, SA, metabolice)
- Infectioase (tbc…)
- Semne Rx - osteofitoza, pensarea spatiului
articular, geode, osteocondensare
Pensare articulara

osteocondensare
geode

osteofite

geode
Coxartroza
reactie osteofictica compensatorie pentru a compensa deficitul de acoperire
Evolutie - 3 stadii:

1. DEBUT
-durere de intensitate mica, apare dupa mers prelungit
semne clinice-minime, Rx pot lipsi

2. EVOLUTIV
-Lipsa ROM - ↓ Ampl. Articulare:
a. Disparitia precoce a rotatiei interne
b. Apare deficit de Extensie = Flexum!!
c. Ulterior Abd. + ADD
d. Flexia este conservata o perioada lunga de timp
3. FINAL
-durerea ↑, permanenta (repaus + nocturna)

-Impotenta functionala marcata - apar atitudinile


vicioase ireductibile:
a. Flexum – suprasolicita coloana lombara!!
b. Abductie
c. Adductie
d. Rotatie externa
a. Flexum – suprasolicita coloana lombara!!
Modificarile adaptative la nivel spinal de aceeasi parte:
- o hiperlordoza compensatorie
- rotatie in ax
- inflexiune laterala
In mers, pacientul anteflecteaza partea afectata “saluta”
Inegalitate la nivelul membrelor inferioare

c. Adductie
b. Abductie - Rx bazin fata (cu compensarea
inegalitatii)
Tratamentul de Reabilitare
1. IGIENA DE VIATA
- mijloace de economie articulara ↓ G corporeala
- folosire baston (in mana opusa sold dureros)
- sporturi permise-bicicleta, inot, cu miscari continue, regulate
- CI tenis, alergare-microtraumatisme repetate pe sold

2. TRATAMENT ANTALGIC SPECIFIC


• electroterapie- US, curenti de medie / joasa frecventa, curenti analgetici TENS
• termoterapie- Unde scurte, parafina, infrarosii (in afara puseelor)
In puseele dureroase-repaus la pat, mers cu baston

• HIDROTERAPIE
-scop antalgic si de mobilizare articulara
-descarca articulatia (hidrokinetoterapie)
Tratament specific de Reabilitare
1. PREVENIREA SI CORECTAREA ATITUDINILOR VICIOASE
- se adreseaza soldului , MI si trunchiului (lant cinematic)
- posturari-nedureroase, manuale sau prin mecanoterapie
impotriva: FLEXUM DE SOLD, FLEXUM GENUNCHI,
ABDUCTIEI si ROT.EXT a sold
- corectie mers si statica corp in ansamblu

2. AMELIORAREA MOBILITATII ARTICULARE


- Precedate de de asuplizare articulara si musculara, (care
sunt initial poate fi retracturata-contractata-fibrozata)
- mobilizari pasive-active in toate planurile de miscare
- Cu ajutorul aparatelor dedicate
3. REEDUCAREA MUSCULATURII
Scopul:
- rearmonizarea fortelor necesare stabilitatii articulare-pelvi-trohanterieni
- refacerea bratului (extern) fortei balantei Pauwels in special prin tonifierea
abductorilor:
- asigura orizontalitatea bazinului fiind responsabili de stabilitatea laterala a
acestuia!!

- tonifiere izom. Din DL contralat. cu greut la 1/3 distala a gambei (sau montaje
cu scripeti)

Studiile arata F abductori se antreneaza cel mai bine in poz de lungime MAX.
(deci poz 0 sau cu mb inf in ADD de la -30 ◦)
- F va scade cu cat apropiem mai mult capetele de insertie

- In abd intre 0◦ -30◦ in artic C-F se dezvolta o Presiune = cu ½ din Greutatea


corpului care va creste in fctie de G adaugata distal pentru tonifiere (exista
tabele care indica Goptima aplicata in fctie de Inaltimea si Greutatea
individului)
Important:

Orice tehnica posturala, de mobilizare articulara sau de


tonifiere musculara trebuie aplicata:
- in afara puseelor dureroase
- nu trebuie sa provoace durere
- aceste tehnici trebuie facute in descarcare
- sa tina cont de statusul cardiopulmonar si functional
general al pacientului!
- necroza ischemica prin alterarea circulatiei locale
- Initial – indolora; cartilajul mult timp indemn - se hraneste din lichidul sinovial
- Ulterior – fractura subcondrala, cu desprinderea fragment de cartilaj = Std III Ficat
- In timp → coxartroza secundara std IV Ficat

Etiologie:
•Primara/postraumatica sau tr.mici
repetate-volei,basket)
•Etilica
•Cortizonica, LES
•Radioterapie
•Drepanocitoza
•frecventa la tineri/bilaterala, asimetrica
•75% evolueaza spre distructie
articulara
Imagistica ONACF
B. RMN
A. Rx - 4 stadii (Ficat): - evalueaza precis volumul zonei
I – dureri cu Rx normala necrozate
II – remanieri structurale ale - descopera modificarile si la
zonei epifizare necrozate soldul contralateral Nedureros
neomogene (std 0-1).
III- prabusirea zonei Durerea apare:
necrozate=aplatizare - intermitent in std. II
localizata a cap femural - Permanenta in std III
(semn coaja de ou);
(fracturarea parcelara cu
- apare un lizereu clar ce prabusirea zonei respective)
separa cartilajul de osul
C. Scintigrafia - staza venoasa
condral prabusit
reziduala cervicocefalica
IV – coxartroza
- Hipercaptanta I radioactiv
ONACF

III semn “coaja de ou”


IV – coxartroza
III
III

III IV
TRATAMENT CHIRURGICAL

Initial se incearca: • Resurfacing


- foraj trohantero-cervico-cefalic - varianta alternativa de
de decompresie (risc Fractura) tratament pentru pacientii
tineri cu ONA (std. II- III) cu
capital osos propriu pastrat
S.A. Reumatoida
• In cadrul sdr. Pelvirahidian rara ≈ 15%
• precoce bilaterala- f.rizomelica • tardiv in evolutia bolii
• Rasunet functional sever (dgn
• Trat AINS autoadmin. ≠ cu ONACF-cortico prelungit
mascheaza un timp
simptomatologia • OB.Trat: medical (controlul
• Infiltr periartic/enteze durerii+inflamatia)

In SA tulb de statica cu scurtarea • Functional:la fel de important


psoas=flexum functional de CF in toate std de boala!!
poate agrava coxita !!!
Coxite reumatismale - inflamatorii
Coxita Reumatoida evoluata protrusiv
(risc de luxatie endopelvina)
Fiziopatologie:
Hipertrofie osoasa - proliferare Obl. ↑ PALc de 10x N
Accelerarea remodelaraii-resorbtiei Oscl. ↑HO-prolina urinara
Rx: trabecule grosiere, anarhice, corticala ingrosata, incurbare oase
lungi
Clinic
• Durere palpatorie in punct fix
• Durerea - reprodusa la miscarile contrate (isometrice)
sau de intindere
- poate mima o simptomatologie de tip
inflamator
• Mobilitate pasiva = N ( poate ↓ antalgic)
• Impotenta functionala de diferite grade ( uneori
importanta in fctie. de muschiul implicat)

Radiografic=N sau calcificari la nivel insertiilor

Eco -semne de bursita +semnal Doppler (daca sunt


superficiale)
Factori favorizanti
• Tulburari de statica posturala, bazin, CVL, inegalitate membre
inferioare, dezechilibre musculare
• Exercitii fizice intense (suprasolicitare), repetitive…
• Redori/retracturi musculoligamentare (secundar neurologice,
articulare degenerative sau inflamatorii)
• Deshidratare
• Regimurile Hiperproteice

1.Bursita pelvitrohanterienilor
2.Tenobursita psoas-iliacului
3.ITBS- Iliotibial tract Syndrom
4.Tendinita ischiogambierilor
1. Bursita pelvitrohanterienilor

• Frecventa la nivelul M.Fesier mijlociu, piriform...


Clinic
Dureri mecanice peri-trohanteriene:
a. la mers (faza de sprijin)
b. in decubit lateral = nocturne (inselatoare caracter
inflamator!?)
c. La presiune (pot difuza pe o arie intinsa)
d. Exacerbate la abductia contrata

Rx =N , posibile calcificari la nivelul insertiei (vizibile si Eco)


Bursita trohanteriana
2. Tenobursita psoas-iliacului
1. Dureri :
- inghino-crurale anterioare, micul trohanter
- ↑ la flexia coapsei cu R
- ↑ la transferul din sezut in ortostatism
2. Manevra de intindere – hiperextensia sold ++
• Deficit de flexie aparent (antalgic , dgn ≠ Nerv crural unde
avem si abolire Rot rotulian, hipotrofie cvadriceps)
3. Patologie de vecinatate :
- (apendicita??) probe biol HLG, Vsh, febra + eco abdom.
- Hematom intramuscular dupa un efort important sau la cei cu
tratament anticoagulant
Psoita intr-un context de afectare generala, septica, discala
(T12-L4), B. Crohn complicata cu abcese retroperitoneale
Psoas –iliacul
sectiune transversala ecografica
3. ITBS- Iliotibial tract Syndrom
Apare un dezechilibru muscular
cu suprasolicitarea ITB
(sprotivi- suprasolicitarea mm.
Abductori)
• Ff. Favorizanti:
- genu varum
- Picior pronat

Clinic:
- Durere sold +/- bursita
trohanter.
- Fl/Ext gen – inflam epicondil
femur
4. Tendinita
ischiogambierilor
• Tendinopatie proximala de insertie la
nivelul tuberozitatii ischiatice:
- superficial- biceps+semitendinos
- Profund – semimembranos
Clinic:
- Dureri pliu fesier, iradiere posterioara
- Accentuate la efort, pozitia asezat
- Teste de sensibilizare-specifice
Dgn≠ :
- Radiculalgie (L4, L5, S1)
- Sdr. Piriform -“sciatica in buzunar”
Impingementul femuroacetabular
- Apare frecvent la sportivii tineri
- este considerate mai mult o variatie a struct. osoase
- Exista 3 tipuri (Cam, pincer, combined deformity-70%)
- Afecteaza: cartilajul articular, labrumul, ligamentul rotund al soldului
- Apare un contact aN intre capul femural (pierde sfericitatea) si acetabul
- Dgn: clinic (F,ADD,Rot.int. test +), Rx, CT, RMN
- Tratamnet Kinetic – f important
Hip labral tears
- Frecvent la jucatorii hockey,
fotbal, balerini (rasuciri
repetitive si pivotari la nivel
soldului)
- Clinica este deseori dificila
- Durerile au caracter mecanic
la anumite miscari
- Lez este suspicionata Rx si
IRM dar confirmata
artroscopic (si terapeutica)
- Kineto:- tonif stabilizat fara
incarcare initial
Ligamentum teres tears
• Apare frecvent la sportivi
• Insoteste alte leziuni (labral tears, FAI,
observate artroscopic)
• Mecanism:
- Flexie + Adductie fortata (adesea si
Rot.int sau Ext)
- Miscarea de rasucire cu Hiperabductie
Simtomatologie nespecifica:
- Dureri in plica uneori nocturne, ↓ ROM
- Acesti pac au Hipertonie de ADDuctori
- ↓ Fm Rot.Ext. si a MM extensori
TEST: soldul flectat pe bazin (-30⁰)
apoi abd. (-30⁰). Se fac Rot int/ext
Reproduce durerea!
TRATAMENTUL tendinitelor
• AINS orale
• Infiltratii corticoterapice periarticulare :
• Amelioreaza inflamatia → Kinetoterapie
• ultrasunete, ionoforeza, curent interferential et
analgezie (TENS);

• Terapie manuala, tehnici de mobilizare;


• Exercitii terapeutice -corecteza dezechilibrul muscular si
postural;
• Evitat activitatile si pozitiile ce pot agrava afectiunea
pana la ameliorarea simptomelor
• Utilizarea unei carje contra-laterale
M. PIRIFORM:
• Rotator ext. coapsa in Ext.
Abductor in Flexie
• Se opune ascensionarii
capului femural si mentine
capul femural in cavitate in
momentul abductiei (m fesier
are tendinta de a subluxa
capul femural la initierea abd)
• Deci este un stabilizator al
cap femural pe primele 20 grd
de abd (≈ m.supraspinos)
• Actioneaza si ca un lig (se
opune extensiei exagerate)
Sdr. piriform
Clinic:
- Dureri fesiere/sciatalgie - fata posterioara a coapsei fara sa
depaseasca genunchiul
- Agravate la statul pe scaun, urcat scari
Fara:
- sdr. Rahidian
- sdr radicular (fara modif ROT)
- sdr dural
Examen functional: se verifica atent mobilitatea C-F
- In special RE / RI = Durere

• Manevra Pace: in sezut cu gen indoiti – abductie contrata –


dureri la nivelul sold resp
• Manevra Freiberg: pacient – in DD, se mobiliz coapsa in Fl-Add-
Rot int= durere
Imagistica
• Rx bazin, col lombara pt a elimina alte cauze
• Rmn lombar

Emg - cel mai precis!!


- Este un entrapment
- Este sensibilizat prin mobilizarea CF in Fl- ADD si Rot
interna (manevra Freiberg)
- Semne de denervare cr a m. piramidal
- Fara anomalii la nivel mm.paraspinali
- Confirma atingerea tronculara si NU radiculara
Dgn. diferential
• DVL L4- L5 / L5-S1 (EMG elimina radiculalgia)
• Patologia artic posterioare (durere proiectata fesier-
vezi mai jos)
• Spondilolisteza L4- L5 (liza istmica)
• Patologie osoasa (microfracturi prin suprasolicitare
• Patologia S-I (inflamatorie, degenerativa)
• Patologie peri C-F (tendinopatiile
pelvitrohanterienilor)
• Arteriopatii inalte (de artera gluteala? )
Sdr. Fatetal
(Painful Segmental Dysfunction)
In anumite situatii durerea lombara axiala poate fi proiectata
(referita) pana la nivelul fesei

Fesa inervata de Musculatura paraspinala


ram. ventrale lombosacrata de
nn. fesieri superior L4-S1 ram. posterioare ale nn
nn fesieri inferiori L5-S2 spinali originile radacinilor
fiind aceleasi
• De la musculatura
spatelui
• De la nivelul fesei
deoarece:

ambele fibre
folosesc radacinile
(L4-L5-S1)
acelorasi nervi.
(Painful Segmental T12 vertebra de tranzitie
Dysfunction)
- La nivelul jonctiunii T-L
articulatiile interapofizare
prezinta orientari diferite
- Se produce o ruptura a
miscarii la nivel axial
(lombar predominant
sagital, toracal predomina
rotatiile)
- Apar astfel solicitari
mecanice importante la
nivel T12-L1 (discal,
interapofizar posterior) ce
pot irita ram posterioare ale
nn.spinali
• Apare o disfunctie
Durerea apare prin iritarea ram vertebrala segmentara
posterioare a nervului spinal dureroasa, mecanica,
la nivel T11- T12 - L1

Durerea este proiectata:


- Posterior –creasta iliaca (pliu
celulalgic)
- Lateral – trohanteriana, fata
externa coapsa
- Abdominal inferior- mimeaza
durere viscerala
Preoperator - indiferent de patologia initiala
• Pacient cu dureri importante,
- deficiente - musculare importante
- mobilitate, echilibru, statica
- mers deteriorat
Starea fizica preoperatorie este predictibila pentru
recuperarea pacientului dupa artroplastie
Preoperator: exercitii pt tonifierea stabilizatorilor
soldului + educatia pacientului
Postoperator
In cazul protezelor cimentate pacientul se da jos din pat in Z2-Z3,
merge cu cadru sau 2 bastoane

Program de reabilitare se incepe imediat postoperator:


• Prevenirea complicatii tr-embolice,
• Ameliorarea durerii,
• Prevenirea complicatiilor infectioase (locale,generale)
• Prevenirea posturilor vivioase si retracturilor,
• Evitarea pozitiilor, miscarilor luxante in functie de abord. chir
• Mentinerea sau promovarea mobilitatii cu asuplizare
capsuloligamentara,
• Tonifiere progresiva stabilizatori sold (contractii STATICE
cvadriceps, fesieri basculari ant-post bazin, exerc de respiratie,
• Tonifierea trenului superior
Reluarea mersului cu sprijin partial (reeducare echilibru, mers,
proprioceptia)
• Defect cantitativ • Defect calitativ
• Traveele osoase corect • Mineralizare insuficienta
mineralizate a tramei proteice nou
• ↓ numar (DMO ↓ initial formate
orizontale apoi verticale) • Travee de dimensiuni
• Mineralizare normala normale
• Ca si P, N sau scazute • Ca si P, N sau scazute
• Palc N • Palc ↑
• 25.H0 vitD N • 25. HO vit D ↓
• Fr. DL sub T7-L4-L5 • Fr. Coaste,bazin,mb infer
(vertebre cuneiforme) Vertebre biconcave
• Fr. Sold + EDR
Tipuri de fracturi
ultimul tip poate slabi peretele posterior
Osteoporoza - Osteomalacie
“Faire le diagnostique d’une osteoporose sur une Rx standard et
une histoire de fracture non-traumatique, c’est la prehistoire!”
Maintenant nous avons DXA!

• Normal T score ≥ - 1DS


• Osteopenie T score intre -1 si -2,5
• Osteoporoza T ≤ -2,5 DS

• La bărbaţii cu vârste mai mici de 50 ani se utilizează


scorul Z, care este anormal dacă este mai mic de -2 DS.
• Calcificarile ligamentare, vasculare, tasarile preexistente fac
examenul imprecis la varstnici > 75 ani
Limite:
- bidimensionala (precisa la oasele late - nu evalueaza
osul tridimensional)
- nu evalueaza separat osul trabecular de cel cortical
- Status neuro-muscular
(tonusul muscular, coordonare)
- stare mental Initierea caderii
- acuitate vizuala
- mediul inconjurator

Directia caderii Cadere


Energia si inaltimea de la care Faza descendenta
cade

Localizarea impactului
Impact
Amortizarea prin tesutul moale
Suprafata de imapct
Activitatea musculara la impact

Densitatea minerala osoasa DMO Capacitatea structurala a femurului


Geometria osoasa Sarcina aplicata pe femur
Arhitectura osoasa

Fractura
Factorii determinanti intr-o fractura OP:
• 1. Forta (arhitectura) osului ≠ densitatea osoasa!
• 2. Marimea osului (cele lungi se rup mai
usor=bratul parghiei mai mare)
• 3. Forta de impact sau corpolenta individului (vezi
fr. EDR)
• 4. Status neurologic (coordonare, aparare, etc..)
• 5. Status musculo articular (hipotrofii fesiere –fr
trohanteriana,etc...)

Indicele Frax !!
www.shef.ac.uk/FRAX
Durere Sold: algoritm de diagnostic

1. Durere caracteristica + limitare ROM cu modificari Rx:


• Coxartroza, ONACF, coxita..
2. Durere + limitare mobilitate :
2. a. Rx =N + sdr. Inflam prezent (VSH, PCR..)
Probabil coxita (inflam in context sistemic PR sau SA -IRM)
Infectioasa – punctie
2. b. Rx=N –fara sdr. Inflam (scinti +++ fr-fisura os)
Daca Nu – RMN (ONACF, sinovita, coxita AND)
2, c, Ambele negative – artroscanner- patologie de burelet
glenoidian
3. Durere fara limitare ROM – posibil durere referita!!!
GENUNCHIUL
Dgn. unui genunchi dureros
1. Patologia cartilaj – Gonartroza
2. Sdr. Rotulian
3. Patologie periarticulara
- tendinite/ bursite
4. Artrita de genunchi:
- Septica
- Microcristalina
- Reumatismala
5. Genunchiul postraumatic (hidartroza, hemartroza
lez.cartilaj, menisc, ligg incrucisate...)
1.Patologia cartilajului = Gonartroza
- de 3x mai frecventa decat coxartroza
- Dgn. clinic (articulatie superficiala usor de examinat, initial fara semne Rx)
Clasificare:
- Artroza femuro-patelara (debut)
- Artroza femuro-tibiala (interna,externa)
Clinic:
- Durere cu caracter mecanic ( nu coincide mereu cu sediul leziunii)
- Palpare interliniu –dureros
- Pozitii vicioase (cel mai frecvent flexum=deficit de extensie)
- Hidartroza fara semne de inflamatie (celularitate scazuta)
- Tulb de statica- genu var, valg, recurvatum
- Cracmente la mobilizare
• Poate evolua:
- cu pusee congestive (reactivata) cu semne de tumefactie locala (lichidul de tip
mecanic apare ca o reactie a sinovialei cu eliberare de fragmente de cartilaj)
Rx:
- De preferat in ortostatism (se modifica statica la
incarcare)
- Modificari caracteristice
- Uneori in flexie de 30◦ (vizualizeaza mai bine comp
intern sau pe profil sp femuro-patelar)
- Evolutie lenta, progresiva
- Gonartroza - Primara
- Secundara (tulb de statica, genu varum,
valgum)
- Osteonecroza in special la nivelul condil femural
intern
2.Sdr. Rotulian
Semne functionale:
- Durere la coborarea scarilor
- Durere dupa o perioada de stat jos
- Pseudo-blocaj rotulian
Obiectiv:
- Se palpeaza, mobilizeaza rotula
- Se blocheaza rotula si contracta cvadricepsul
- Semnul rindelei
- Rx – incidente axiale la 30grade de flexie
Condropatia rotuliana
• Postraumatica la tineri
• Se vede pe rmn
Dezechilibrul rotulian lateral
In mod fiziologic are tendinta la lateralizare
Poate fi patologic:
- dezechilibru muscular (insufic vast intern)
- tulb de statica (genu valg)
Poate fi recidivanta sau permanenta
3.Patologia periarticulara
• Frecvente la nivelul aparat
extensor al genunchiului
(sportivi- sarituri)
• Ex clinic, durere in pct fix +la
extensia contrata
• Rx =N
• Eco precizeaza dgn (vede
partile moi- rupturi/fisuri
tendinoase, ligamente,
bursite..)
• Atentie osteocondroza la copil
(Osgood Schlatter = apofizita
tibiala anterioara de crestere –
la baieti 10-16 ani, sportivi)
a. Bursita prerotuliana (edem ++ cu limitarea flexiei)
- Eco!! (rx doar pt eventuale lez osoase!!)
- se infecteaza frecvent cu stafilococ cutanat local
(higroma dgn. ≠ cu artrita septica)
b. Chistul popliteu se dezvolta dintr-o bursa seroasa fiziologica din
partea posterioara a genunchiului si comunica cu articulatia
• Cand se rupe =pseudo-flebita! Apare durere, tumefactie molet,
semn Homans +
• Eco MSK + Eco Dopler venos
• RMN- gamba
4.Dgn in artrita de genunchi
Clinic:
- Toate semnele clinice de inflamatie articulara (rubor
tumor dolor, impotenta functionala marcata)
- Soc rotulian prezent
- Bursele cvadricipitale superioare + rotuliene

Punctie articulara- 3 categorii de lichid:


a. Lichid de tip mecanic (clar-celularitate < 1000cell/ mm3)
b. Lichid tip inflamator (tulbure, purulent, galbui
>2000cell/mm3)
c. Lichid hemoragic
a. Artrita Tumefactie ++,
Lichid inflamator ++,
Sdr. Inflamator biologic ++
Precizara etiologiei 3 posibilitati:
1. Artrita septica frecvent stafilococica, gonococica cele tbc
evolutie sub-acuta
- (Urgent!! Prezinta febra frisoane, trebuie cautat focarul infectios
de vecinatate sau sistemic).
- Lichidul poate avea >20.000 (val. de peste 100.000cell/mm3 este
patognomonica)

2. Artrita micro-cristalina este frecventa mai ales la barbat (la


femei dupa instalarea menopauzei)
3. Artrita reumatismala usor de dgn:
- context sistemic de PR, SA, Reiter )
b. Tumefactie ++
Sdr. Inflamator --
 Lichidul poate fi hemoragic
Cauze traumatice (ruptura LIA, dezinsertii meniscale,
tulb hemostaza (hemofilii) trat cu anti-vitamina K)
 Lichid de aspect mecanic:
- AND genunchi
- Rx pt dgn AND de genunchi (OP “patata”)
- Reactivare congestiva artroza (frecvent)
c.Tumefactie genunchi –
Lichid mecanic ++ (nu inflamator!!)
• Leziuni de cartilaj
• Gonartroza (Femuropatelara, femurotibiala)
• Leziuni meniscale, ligamentare
• Patologie osoasa juxta-articulara
(Osteonecroza, fr.osoasa epifizara)
• Patologie sinoviala – noninflamatorie,
osteo-condromatoza sinoviala
Algoritm de explorare a unei
dureri de genunchi
1. Durerea vine efectiv de la nivelul genunchiului?
2. Genunchiul este marit de volum, este cald?
3. Durerea este periarticulara?
4. Cauza durerii este osoasa?
5. Dureri legate de aparatul extensor femuro-
patelar?
6. Dureri la nivelul interliniului articular?
7. Durerea este posterioara?
8. Genunchiul este stabil?
GENUNCHIUL

POSTTRAUMATIC
2 articulatii:
- articulatia femuro-patelara
- articulatia femuro-tibiala.

Miscarile globale ale genunchiului sunt:


- F, E, ROE si ROI
- Miscarile de F-E asociaza 2 mecanisme:
- de rulare si de alunecare
- In plan sagital sunt in F- ruleaza, apoi gliseaza si in E se produce
miscarea inversa glisare-rulare.

Genunchiului are 2 functii:


- de stabilitate
- de mobilitate
Genunchiul are o pozitie superficiala fiind expus leziunilor
traumatice:
- directe partilor moi - plagi articulare, entorse, luxatii si leziuni
osoase fracturile capetelor articulare
- indirecte secundare imobilizarii articulatiilor

Obiective tratament RM in genunchiul post-traumatic:


- combata redoarea articulara
- promovarea stabilitatatii (lez LIA, LCM sau mensicuri)

Obiectiv principal:
- Zavorarea activa a genunchiului in faza de sprijin unipodal din
timpul mersului!
- cresterea fortei cvadriceps in special !
Leziuni acute traumatice
Lez frecvente Mai putin frecvente De avut in vedere

Lez menisc intern Ruptura tendon patelar Fracturile de platou tibial

Ruptura LCI Ruptura tendon cvadriceps Avulsie fractura spina tibiala

LIA Contuzia patelo-femurala Osteochodrita dissecans


(adolescent)
Lez menisc extern Ruptura LCL (colat.extern) CRPS tip 1 (post injury)

Lez.cartilaj Hematoame bursale Ruptura cvadriceps

LIP Avulsia tendon bicipital femural

Subluxatie rotula Disjunctie artic. tibiofibulara


- In majoritatea caz, fiind o structura superficiala, leziunea
acuta poate fi diagnosticata in urma anamnezei si a unui
examen clinic complet
Obiectivul:
- A determina structurile implicate
- Cat de intinse sunt leziunile
- Gradul de dizabilitate al articulatiei (si implicit a intregului
Mb.inferior), in vederea aplicarii tratmentului in faza acuta
Important:
- Descrierea cu precizie a mecanismului lezional
- Localizarea durerii (in LIA e difuza, in LCL, LCM e localizata)
- Gradul/severitatea durerii (scala VAS)nu este intotdeauna
corelata cu gravitatea leziunii
- Daca poate, pacientul sa ne demonstreze mec lezional la
celalalt genunchi
La examenul obiectiv:
In functie de timpul scurs pana la aparitia tumefactiei /
hemartrozei:
Imediat (sub 2 ore)
- LIA rupt (test Lachman cu gen flectat la 15⁰ comparativ)
- Dislocare patelara (cu instabilitate importanta)
- Leziune condrala majora
Intarziat (6-24 ore):
- Lez menisc
- Mici Lez. condrale
Fara tumefactie:
- Lez de lig. Colateral
Instabilitatea poate aparea in orice tip de leziune
Rx efectuat in urgenta >90 % sunt normale!
• In traumat moderat/severe pot arata:
- Avulsie fractura platou tibial (asociat cu ruptura de incrucisat)
- Fractura de platou tibial
- Fractura osteocondrala asociata dislocarii patelare

Criteriile de a recomanda Rx (Otawa knee rule):


- Pacient>53 ani
- Durere cap fibula sau rotula
- Instabilitate la flexia>90⁰ (poate ascunde o fractura)
- Imposibilitatea de a lasa greutatea pe piciorul afectat (4 pasi)
- Traumatismele cu localizari multiple (viteza mare de impact)
- La copii, adolescenti (frecvent prezinta avulsii de fragment
osos sau fracturi in lemn verde, incomplete)
IRM
- Este o investigatie sigura, de incredere
- Este bine de efectuat chiar atunci cand suntem siguri de
diagnosticul clinic (Ex: lez de LIA) – poate arata gradul de
ruptuta si asocierea cu alte leziuni (menisc, cartilaj…)
- Nicodata recomandat fara o anamneza amanuntita si un
examen clinic complet!
- Foarte util preoperator (in cazul avulsiilor cartilaginoase
trebuie intervenit rapid)
- Descrie cu precizie lez osoase subcondrale associate cu edem
“ Bone bruise” sau “Bone marrow lesion” (BML)

lez cartilaginoasa severa
Artroscopia:
- Rar utilizata in aceasta etapa (amanata, fiind rezervata caz cu
tumefactie importanta reziduala, care nu cedeaza la tratamentul
corect instituit)
- Confirma uneori o patologie intra-articulara (IRM poate da erori
in evaluarea lez. cartilaginoase)
- Nu este indicata doar pentru durere fara alte semne obiective!

Ultrasonografia:
- Eficienta in confirmarea si gradul de ruptura al tendon patelar
- Foarte utila in bursite (si in aprecierea dimensiunilor acestora)
- Precizeaza originea lichidului intra/extrarticular
Leziunea de Menisc
- Apare secundar unei miscari combinate de flexie, compresie
cu rotatie (depasind rezistenta impusa de structurile
cartilaginoase)
- Fixarea menisc intern de capsula articulara mediala ii scade
mobilitatea fiind mult mai expus la traumatisme comparativ
cu mensicul lateral
Semne clinice importante :
- Dureri interliniu articular – medial cu gen flectat la 45-90⁰
- Tumefactie articulara
- Durere la Hiperflexie (corn posterior)
- Scade ROM (Atentie si in tumefactie)
- La varstnici poate apare o lez degenerative cu semne clinice
minore
Tratament
Leziunile mici sau degenerative prezentand doar durere fara
simptome mecanice trebuie tratate initial conservator!
Daca durerera este importanta, intinsa – artroscopie.

Factori favorabili trat conservator Factori care indica artroscopia


Simptomele care au aparut in primele 24h Rasucire importanta pe genunchi si nu
dupa traumatism poate continua activit sportiva
Capabil sa calce ROM limitat sever sau genunchi blocat
Edem minim Asociaza lez de LIA
ROM =N dar dureros la sfarsitul cursei Test Mc Murray’s + la unghiuri mici de
flexie
Anamnestic a mai avut ac durere care a Neameliorat dupa tratamentul
trecut rapid conservator
Mec lezional necaracteristic pt o lez de
menisc
Obiective Timp post Fizioterapie Kineto Activ. sportiva
lez.
saptamani
1. Scade tumefactie 0-1 Crioterapie Mentinere ROM Pattern normal
Mentinem extensia Electroterapie Posturare procliv de mers
Flexia - 100⁰ Compresie Abd. Ext sold
F cvadriceps 4/5 Elevation Tonif. izom
ischiogambieri
Dispare tumefactia 1-2 Crioterapie Promovare ROM Inot
ROM =N Electrpterapie Tonif. cvadriceps Bicileta medic.
F cvadriceps 4+ Compresie Mini-squats Plimbare
Elevation Leg press (double-
Reeducare mers single)
Balance,
proprioception
ROM=N 2-3 Inot
Fm= 5/5 Alergare
Flexie Max Bicicleta
Proprioceptie dinamica Ex specif
sportului
Return to specific sport 3-5 Intoarcere la
Restricted training/ act sportiva
matches
Leziunile LIA
- Frecvent in fotbal, basket, handbal, gimnastica (cu decelerari bruste) si
foarte rar izolate!!
- Apar in combinatie cu alte leziuni: meniscale MCL si mai ales BML (bone
marrow lesion)
- Mai frecvente la femei
- Mecanismul de producere: la aterizare dupa o sarirtura cu pivotare sau o
decelerare brusca (mai ales repetitive)

Clinic:
- -pacientul aude “o pocnitura”
- Sunt extrem de dureroase in primele minute dupa traumatism
- Nu mai pot continua activitatea sportive
- Asociaza o importanta hemartroza!!
- Daca incearca ulterior sa-si reia activitatea sportiva –INSTABILITATE!!
- Majoritatea se prezinta dupa 24-48 de ore cu hemartroza importanta care
limiteaza examinarea clinica!!!
Obiectiv:
- Limitare importanta ROM
- Sensibilitate crecuta la palpare in:
- compartimentul lateral (secundara impactului femuro-tibial cu piciorul in
valg)
- Compartimentul medial (sec. lez. menisc intern)
- Test Lachman’s + (se apreciaza gradul translatarii anterioare si “end feel”)
- Pivot shift (or jerk) test +, Anterior drawer test +

- Rx: pot arata :


- o smulgere a insertiei ligamentului de pe tibie
- “Segond” fracture (smulgere capsulara antero-laterala)
patognomonica pentru rupture LIA
- IRM util in detectarea leziunilor associate precum si al gadului de ruptura
“Segond” fracture
Tratament chirurgical/conservator
Un studiu compara rezultatele obtinute la un lot de sportivi 18-35 ani cu
rupture LIA impartiti in 2 grupuri de tratament
1. Reabilitare +reconstructie LIA imediat
2. Doar reabilitare cu posibilitatea interventiei chirurgicale ulterioare
Dupa 2 ani nu s-au obervat diferente notabile privind biomecanica
genunchiului intre cele 2 grupuri de tratament
- Numai 40% din al 2 lea grup a necesitat o interv. chirurgicala ulterioara
“The rehabilitation program is crucial for Anterior Cruciate Ligament”
Totusi selectia pacientilor in vederea interventiei trebuie foarte atent
efectuata tinand cont de mai multi factori:
- varsta pacientului,
- gradul de instabilitate si dizabilitate,
- de leziunile asociate (in special meniscale),
- de nivelul activitatii sportive practicate
• Se recomanda interventia:
- La sportivii care practica sporturi cu schimbarea rapida a directiei de
deplasare si cu miscari de pivotare
Posibile complicatii ce pot apare pe perioada
programului de reabilitare
1. Lezarea ligamentului colateral medial - LCM
- Multi ortopezi opereaza initial LCM apoi imobilizare 4 saptamani
- Pacientul dezvolta redoare importanta neputand initia program de KT
2. Low back pain
3. Instabilitate:
- la cei neoperati in ciuda tratmnetului correct → interventie
4. Leziunea de menisc simptomatica (≠ de ruptura LIA)
- Initial se trateaza conservator → ortoped
5. Dureri femuropatelare - slabiciunea vastului medial
- Atentie la modalitatea de tonifiere a cvadricepsului
6. Lipsa de mobilitate:
- secundara unei fibroze intrinseci articulare (secundare hemartrozei)
- Cicatricelor postoperatorii
7. Risc de a face artroza in urmatorii 15 ani!! (mai ales la cei neoperati)
ENTORSA DE GENUNCHI
leziunea ligamentului Colateral Medial LCM

Lezarea aparatului ligamentar ca urmare a unor miscari care depasesc limitele


fiziologice:
- Mecanism: Valgus cu hiperflexie si Torsiune.
Se clasifica in 3 grade de gravitate:
Gradul 1- ligament intact
- sensibilitate locala, fara instabilitate
- Valgus stress la flexie 30⁰ - apare durere fara laxitate
Gradul 2
- sensibilitate extinsa, fara instabilitate evidenta dar cu tumefactie
- Valgus stress – durere, interliniul articular se deschide < 5mm
- Stabil in extensie maxima
Gradul 3- ruptura tuturor fibrelor ligamentare
- Valgus stress laxitate severa, fara a distinge finalul cursei
- Se asociaza frecvent cu rupture de LIA dar rar cu lez de menisc deoarece
mecanismul leziunii deschide sp medial-valg! Si il comprima pe cel lateral
LUXATIA DE GENUNCHI
Reprezinta pierderea posttraumatica partiala sau total a contactului intre condilii
femurali si platoul tibial. Apare in traumatisme severe. Pot fi:

1. Anterioare - frecvente
- hiperextensia gambei/traumatism direct A-P la nivelul coapsei
- platoul tibial se gaseste inainte si superior de condilii femurali;
2. Posterioare- traumatisme la nivelul gambei anterioare
- incompleta-subluxatie posterioara
In primele 2 +/ - lezat pachetul vasculo-nervos din fosa poplitee

3. Laterale – rare cu prognostic prost


- lezarea LIA, LIP si LC, de 2 tipuri:
- luxatii externe- produse prin hiper ABD si ROE gamba

- luxatii interne-prin mecanism invers.


Complicatiile-sechelele luxatiei de genunchi:

- leziuni asociate vasculo-nervoase- pareze


- complicatii osoase-fracturi de platou tibial, condili femurali si rotula
- Genunchiul lax posttraumatic- frecvent lez. LIA
(poate beneficia de ligamentoplastie artroscopica)
- osificari periarticulare
- Artroza femuro-patelara / compartimentala

Tratament :
- identic cu cel dintr-o entorsa grava de genunchi
- ortopedic- reducerea rapida a luxatiei
- chirurgical - repararea leziunilor osoase/ligamentare
- imobilizare in aparat ghipsat, reabilitare
FRACTURILE DE GENUNCHI

1. Fractura extremitatii distale a femurului


2. Fracturi de platou tibial
3. Fractura de rotula
4. Fracturi complexe
5. Leziuni complexe:
- Osoase
- Musculare
- Ligamentare
- vasculo-nervoase
1- Fractura extremitatii distale a femurului
Mecanismul direct, frecvent intraarticulare
- intereseaza cartilajul, meniscurile, ligamentele – LIA
- Influenteaza suprafata de sprijin
- Majoritatea cu deplasare -musculatura tractioneaza fragm

2-Fracturi de platou tibial


- asemanatoare clinic si prin prisma complicatiilor

3-Fractura de rotula
Mecanism direct
- si mecanism indirect prin F exagerata, cand rotula este apasata pe condilii
femurali
- complica cu dezinsertia m.cvadriceps
- Pot fi :cu/ fara deplasare, cominutive, transversale, orizontale
- Fr. deplasare interv. -osteosinteza cu cerclaj + imobilizare 3s, in atela
posterioara.
Sechele postfractura de genunchi- complicatii:

• -consolidare vicioasa
• -deformare in valg sau var
• -recurvatum
• -incongruenta articulara
• -hidartroza cronica reactiva – apare flexum ireductibil
• - laxitate ligamentara cu entorse repetate
• -calusuri exuberante care blocheaza mobilitatea
• -pseudartroza
• -gonartroza secundara care apare de regula
PRINCIPII DE REABILITARE A
GENUNCHIULUI
POSTTRAUMATIC
1. Perioada de imobilizare postoperatorie –scurta: 2-8 zile

1. Prevenirea instalarii triplei flexii sold-genunchi-glezna

2. Ameliorarea durerii- reducerea inflamatiei locale:


- aplicatii de gheata local 30 min x 3/zi + Analgesie
- Deblocare a m.cvadriceps- izometrie

3. Asigurarea drenajului veno-limfatic pt reducerea edemului


prin:
- posturare ridicata, angiomat (daca este posibil)
- miscari ritmice active F, E picior
- gimnastica respiratorie abdominala- asigura intoarcerea
venoasa
4. Mentinerea tonusului muscular:
- contractii izometrice in urmatoarea ordine: cvadriceps,
ischiogambieri, tricepsului si fesier mare
- ES bipolare la capete muschiului, mai ales pt m. vast intern si triceps
sural
- contraindicate ex cu rezistenta in faza de preconsolidare

5. Preventia redorilor articulare:


- mobilizarea soldului in limita posibilitatii (scripetoterapie)
- F trunchi pe bazin, mobilizari glezne
- tonifiere MS pregateste mersul cu carje
2. Etapa de verticalizare si mers

- Se face progresiv, fara incarcare


- Cu pas simulat pe membrul afectat pt a permite senzatia de
contact a piciorului cu solul
- Atentie la o eventuala inegalitate de MI.
- Se continua combaterea durerii si a tulburarilor trofice
- Hematomul are tendinta sa coboare- gamba
- Masajul fibrinolitic, decontracturant, tonifiant pe cvadriceps.
- Atentie la miscarile pasive (genunchi lax si instabil prin
hipotrofie de cvadriceps, montajul operator fragil)
- Exista riscul unor miscari care sa depaseasca limita articulara
impusa de noile restrictii de mobilitate
Travaliul muscular:
• Initial mobilizarea rotulei
• Ulterior tonifiere statica - izometrica cvadriceps
Miscarile active:
- fara rezistenta
- in limita ROM
- se initiaza la nivelul extensorilor si apoi flexorilor !
Atentie la durerea resimtita de pacient!!
- Reabilitare functionala- transferuri DD, Mg pat, orto
- Recuperarea proprioceptiei
- Se suprima prima carja de partea membrului afectat

- Atentie la sindromul Rotulian - principala sursa de durere si


limitare de mobilitate!
RM IN PROTEZA DE GENUNCHI
Indicatii:
- artroza de genunchi avansata cu impotenta functionala marcata, >60ani
- necroza condiliana mono sau bilaterala - proteza partiala sau PTG
- poliartrita reumatoida

Postoperator:
- compartiment anterior-flexum genunchi cu scurtarea Mi

Obiectivul principal - castigarea flexiei de genunchi:

Scopul: obtinerea in a 3-a saptamana a 90 grd flexie la nivelul genunchi


- mersul cu sprijin in 2 carje
- Timpul de cicatrizare cutanata intarzie promovarea flexiei de genunchi.
- Atentie: flebite, inflamatie locala complic. cutanate) generale
- blocare buna a genunchiului in incarcare / la schimbarea de pozitie
- Mersul in Z3-4 fara atela posterioara
RESPECTAREA REGULILOR DE IGIENA A GENUNCHIULUI

• Reducerea sau mentinerea greutatii corporale sub greutatea ideala


• Evitarea pozitiilor prelungite care favorizeaza flexumul de genunchi si
sold
• Evita mentinerea aceluiasi unghi de flexie
• Evitarea mersului prelungit si a mersului pe teren accidentat
• Mersul cu sprijjin in baston - in mana opusa membrului afectat
• Evitarea pozitiilor prelungite in flexie maxima – stat in genunchi
• Se evita miscarile de rotatie bruste, extreme ale corpului cand MI este
fixat pe sol, deoarece aceste miscari forteaza ligamentele si meniscurile
• Miscari de F-E dupa un repaus mai prelungit si inainte de trecerea in OS
• Corectarea inegalitatii MI >2cm si a piciorului plat (sustinatori
plantari/talonete)
• Evitarea schiopatarii printr-un control volitional al mersului
• Respectarea perioadelor de repaus, asociind posturarea MI antidecliv
• zilnic un program de kineto-profilaxie - exercitii si sporturi bazate pe
pedalaj;
GLEZNA
PICIOR
Anatomie functionala
1. Articulatia talo-crurala:
- Intre suprafata inferioara a tibiei si talus
- Miscarile sunt de dorsiflexie si flexie plantara (instabila in
aceasta pozitie)
2. Articulatia tibio-fibulara inferioara intarita anterior si
posterior de lig. Tibiofibular
- Libertate de miscare redusa –important pt mers si alergare
3. Articulatia subtalara
- Impartita in 2 portiuni (anterioara si posterioara) de sinus tars
- Preia socurile in mers, permite piciorului sa pastreze contactul
cu solul la diferite unghiuri ale tibiei
- Permite miscarea de inversie/eversie
1. Ligamentul lateral are 3 parti:
- Lig. Talo-fibular anterior LTFA
- Lig. Clacaneo-fibular LCF
- Lig.Talo-fibular posterior LTFP
2. Ligamentul medial (deltoid):
- Are doua componente superficiala si profunda
Clinica
- Cele mai frecvente traumatisme din activitatea sportive – 80%
fiind leziuni ligamentare
- Leziunile in inversie sunt de 4x mai frecvente decat cele
produse in eversie (cauzate de instabilitatea artic talocrurale
in flexie plantara si a slabiciunii lig.lateral)
- Cele mai frecvent au loc la nivel artic subtalare si determina
lezarea lig LTFA
- Leziunile la nivel lig medial sunt mai rare (mai puternic) dar si
mai greu de recuperate
- De la prima examinare trebuie eliminate o posibila fractura
Anamneza este f importanta precizand mec.lezional:
- In inversie- lig Lateral,
- in eversie –lig, Medial
- Compresie –leziune osteocondrala
Clinica
- Localizarea durerii si a umflaturii precizeaza in cele mai multe
cazuri ligamentul interest
- Cel mai frecvent site- LTFA in > 2/3 din cazuri
- Rareori in lez f severe pot fi implicate ambele ligamente
(lateral si medial)
- Gradul de edem reprezinta de obicei un indicator al nivelului
lezional – implicit arata si gradul de dizabilitate.
Uneori pacientul nu poate calca imediat dupa traumatism
- Managementul initial – RICE trebuie aplicat cat mai repede
- Trebuie intrebat daca a mai avut astfel de traumatisme…
Examenul obiectiv
- Evalueaza gradul de instabilitate
- Stabileste deficitele functionale:
- (scadere ROM, a fortei musculare, propioceptiei sau
alte tulb de sensibilitate)
- Incearca sa stabileasac eventuale alte leziuni associate:
- smulgere fragment osos a bazei MTT V foarte
frecventa , usor de diagnosticat prin palpare – necesita Rx
- leziunea tendoanelor mm peronieri – duce la o
dizabilitate de lunga durata (se poate trece cu vederea in faza
acuta)
Pacientul este examinat culcat si in picioare:
1. Mobilitatea active si pasiva:
- Flexia dorsala / plantara
- Inversie/ eversie
2. Miscarile resistive – in special eversia
3. Palparea:
- Fibula – proximal, distal
- Maleola laterala
- Lig. Lateral si Medial
- Talus
- Tendoane peronieri
- Baza MTT V
- Sinus tarsi
- LTFA
4. Teste functionale: lunge test, drawer test, hopping
Investigatii – Rx Criteriile Ottawa
- Durere de orice tip in zona maleolara
- Sensibilitate in oricare din zonele
A- marginea posterioara sau punct fix maleola externa
B- marginea posterioara sau punct fix maleola interna
C- durere la palparea MTT V
D- durere la nivel sacafoidului
- Imposibilitatea de a face 4 pasi
- Varsta >55 ani
Leziunea Lig. lateral
- Cel mai frecvent afectat in traumat sport
- LTFA inaintea LCF (calcaneo-fibular)
Mec frecvent: Inversie cu flexie plantara
- LTFA este intins in flexia plantara
- LCF este relaxat
- LTFA preia pana la 50% din tensiunea LFC apoi
cedeaza si se rupe
Clinic- combinatie a 3 elemente- sensib 96%
- Hematom
- Durere TFA +la mobilizare
- Anterior Drawer Test ++ (greu de efectuat in acut)
Paraclinic:
Rx- anumite incidente
Eco- vizualizeaza gradul rupturii ligam.
- Lezinea izolata de LFC sau LTFP sunt rare
- Daca apar insotesc lez de LTFA in cadrul unui traumatism sever cu mare
probabilitate insotit si de fractura
- In functie de severitate traumatismului sportivul continua sa joace sau se
opreste imediat
- Intotdeauna examinam toate cele 3 componente ale lig. Lateral (LTFA, LFC,
LTFP) pentru a determina gradul de instabilitate
Grad I - fara laxitate
Grad II – laxitate dar cu end feel ferm
Grad III – laxitate mare fara a discerne punct final
Tratamentul de reabilitare
Initial in faza acuta: RICE, AINS (2-3zile, scade sinovita), repaus
Dupa 48 ore:
se mobilizeaza usor
reduce durerea, combate edemul
scade inhibitia reflexa a mm periarticulari
se castiga progresiv in ROM
incepe sa incarce progresiv (cu carje in primele 24-48ore)
Incepe exercitiile de stretching (pt eversie cu piciorul in flexie
plantara – previne leziunile viitoare ale lig lateral
Mobilizari active pe directiile importante de miscare (fara durerea)
Progreseaza prin castigarea in rezistenta
Proprioceptie
Exercitii functionale – sarituri…pregatiri pt activitatea sportiva
1. Tulburari de statica plantara
- Picior plat, var equin, hallus valgus.
2. Tulburari neurologice
- Piciorul diabetic
- Alte neuropatii – alcoolica, etc…
- Sdr. Canalare (Morton, tunel tarsian)
- Sciatica “suspendata” L4-L5-S1
3. Picior metabolic:
- Guta
4. Picior reumatologic:
- PR, SA, Psoriazis, Sclerodermie
5. Tendinopatii
- Ruptura tendon Ahilean
- Leziunile fibularului – Lung/Scurt
6. Leziuni osteocondrale:
- Glezna la nivelul Thalusului
- B Sever (calcaneana la nivelul insertiei t. Ahilean)
7. Traumatic:
- entorse, luxatii
8. Fracturi de stress:
- navicular, MTT V
Tulburari de statica plantara
1. Hallux valgus:
- Insuficienta MTT 1 la cei cu degetul mare alungit (picior
egiptean)≈ 30%
- Instabilitate biomecanica de diferite cauze:
- Picior plat
- Pronatia excesiva (care preia in timpul mersului ground-
reaction-force GRF), produce o mobilitate excesiva la
nivelul midfoot, care scade stabilitatea si previne
resupinarea, determinand un segment rigid care face
propulsia si mai dificila.
subluxatia
- MTT 1 se deplaseaza spre primei falange
interior (in var), degetul
mare in afara (abductie)
sau in valg

- Se modifica ax longitudinal
a.i. Ext.propriu haluce
(EPH) devine si el
abductor (trage degetul
mare in valg si subluxeaza
baza primei falange)
Conditii ce pot conduce
la Hallux valgus
Metabolice/Reumatice:
- Guta
- Artrita reumatoida, psoriazica
- Sdr. Ehlers-Danlos, Marfan, Down, Laxitate ligamentara
Boli neuro-musculare:
- SM, Charcot- Marie Tooth
- Cerebral Palsy
Tulb de statica, posttraumatice, etc..
- Traumatisme intraarticulare, entorse, luxatii
- Genu var. valg
- Rot ext. Tibie
Piciorul “neurologic”
1. Compresia N.peronier - Pareza SPE – deficit de dorsiflexia piciorului
- Apare stepajul (Nu ridica varful piciorului -compensat prin flexia
genunchiului)
- Cauze Traumatice: Fr. Epif proximala tibie+fibula, entorse, luxatii
genunchi,
- Cauze netraumatice: Radiculopatia L4-L5, Sinovita reumatoida,
pareza determinata de posturi prelungite (compresie)
2. Picior spastic
- Apare dupa leziuni neurologice centrale (cerebrale, medulare)
- Deformarea care apare este complexa (var equin, valg, cav, hallux
valgus, picior plat…)
- Se integreaza intr-o modificare globala de la nivelul mb inferior
(flexum genunchi, sold, rotatie ext) uni sau bilateral
- Modificari evolutive – dezechilibre musculare, retracturi tendinoase…
3. Sdr. Tunel tarsian:
- Compresia n.tibial posterior retromaleolar intern
- Dureri (arsura) deget mare, ↑ la compresia digitala
4. Nevralgia Morton:
- Apare o iritare a n. interdigital ce trece sub lig. Cap MTT.
- Dureri interdigital 3. 4 cresc la incarcare
- nevrom interdigital 3, 4
- “pietricele “ in pantof
Recomandari:
- Orteze cu gel adaptate-
- transfera F de la niv cap MTT
- Infiltratii anestezice+cotico
Traumatismele gleznei
Tendinopatii
Ruptura tendon Ahilean:
- Dgn clinic: lovitura de bici
- Nu mentine sprijin unipodal
- Local: deformarea zonei + edem,
- Flexie plantara impotriva rezistentei imposibila
- Semnul Thomson (presiunea la nivelul moletului → flexie
plantara)
- Pierderea equin fiziologic
Osteochondral lesion of the Talus
• 80% apare posttraumatic – dupa
entorse grave
• Exista si forme netraumatice-15%
(necroze avasculare, sinoviale-
traumat. repetitive, metabolice)
• Dureri profunde la nivelul gleznei
• ↑la incarcarea /rularea piciorului
• Lez laterale apar dupa: Eversie
fortata cu dorsiflexie
• Simptome ↑ si evolutie rapida
spre artroza (preferabil operate!!)
• Dgn confirmat:
- Rx : fata/Rot.int. 20°
- RMN –edem osos
- Leziuni capsulare si ligamentare
Osteochondral lesion of the Talus
RMN
- Edem osos
-Leziuni capsulare
si ligamentare
- Stabileste
indicatia
operatorie
Tratament
1. Leziuni mici (fara fragment)
- Imobilizare in gheata 4 saptamani (in traumatismele
recente)
2. Tratamentul chirurgical
- Leziuni laterale – osteotomie fibulara
- Leziuni mediale (posterioare) – osteotomie maleolara
mediala
- Formele vechi pot evolua spre pseudartroza/osteonecroza
- Grefa osteocondrala autologa (mosaicplasty)- lez.˃1,5cm²
- (prelevate din gen. homolateral neportant)
- 3 saptamani mobilizare fara incarcare, ulterior incarcare
progresiva
- Reluare activitate dupa 6 saptamani
Fracturile de stress:
Definitie: determinate prin aplicarea repetitiva asupra osului a unei
forte a carei amplitudine este insuficienta pt a provoca o fractura
acuta! Localizari frecvente:
1. Membrul inferior:
- Navicular + MTT (in special V ) – mers prelungit, dans
- Sesamoide picior – alergat
- Astragal – alergat
- Tibia – mars
- Femur – atletism, parasutism
2. Membrul superior:
- Procesul coracoid – tir
3. Trunchi:
- Procese spinoase cervicale inferioare/toracale
- Coaste – natatie, golf
Fractura Navicular:
- Apare de fapt o necroza avasculara
- Continuarea incarcarii tarsului = 75% nu se
vindeca
- Rx=N, dgn pe RMN, CT
- Cele dorsale au progn. Bun (se vindeca dupa 3
luni)
- Tratament: gheata ortop 6-8 saptamani
- Interv chir. Recidiva
Fractura MTT V:
- Initial (doar edem osos) se imobilizeaza fara
sustinere a G 6sapt
- Interventie la sportivi de performanta