CASO CLINICO

Dr. Coria Pelenco José R4

Dra. Macedo González Isabel R4
Dra. Vieyra Lobato Isela R3
Dra. Hernández Neri Elizabeth R2
Dra. Zarate Flores Meztli R1 GYO
FICHA IDENTIFICACIÓN:
 S.S.R.S

 FEMENINO DE 34 AÑOS

 ORIGINARIA Y RESIDENTE DEL ESTADO DE MEXICO

 DOCENTE

 CASADA

 CATOLICA
 AHF:

 CARGA MATERNA PARA DM E HAS. PADRE CON DX DE CA GASTRICO.

 RESTO INTERROGADOS Y NEGADOS.

 APNP:
 COHABITA CON 2 PERSONAS

 ZOONOSIS POSITIVA 1 GATO (NO VACUNADO)

 ALCOHOLISMO Y TABAQUISMO NEGADOS

 ESQUEMA DE VACUNACION COMPLETO

 GRUPO Y RH A POSITIVO.
 APP:
 CUADRO PREVIO DE DIABETES GESTACIONAL Y PREECLAMPSIA SIN
SEGUIMIENTO.

 CIRUGIA AMBULATORIA POR ABSCESO MAMARIO HACE 1 AÑO.

 TRANSFUSION SANGUINEA EN CESAREA PREVIO POR DX DE ANEMIA.

 FRACTURA EXPUESTA DE FALANGE DISTAL DE 4° DEDO DE MANO

DERECHA.

 RESTO NEGADOS.
 AGO:
 MENARCA 10 AÑOS
 RITMO 28 X 5 DIAS
 DISMENORREA NO INCAPACITANTE
 IVSA: 29 AÑOS, NPS: 1, MPF: PRESERVATIVO, ETS: NEGADAS.
 DOCACU: HACE 3 AÑOS, SIN ALTERACIONES.
 DOCMA: AUTOEXPLORACION MAMARIA, NUNCA REALIZADA.
 G2C1 FUR TIPO 1 27 DE ABRIL DE 2013.
 AGO:
 G1. HACE 5 AÑOS, EMBARAZO DE TERMINO OBTENIDO VIA ABDOMINAL POR
PREECLAMPSIA Y ANTECEDENTE DE DIABETES GESTACIONAL, SE OBTIENE FEMENINO
DE 3700 GRS, TALLA 49 CM, DESCONOCE APGAR, HOSPITALIZADO DURANTE 11 DIAS
POR PATOLOGIA PULMONAR (NO ESPECIFICADA), NO OFERTO LACTANCIA MATERNA,
ACTUALMENTE VIVA Y SANA.

 G2. EMBARAZO ACTUAL, PLANEADO, DESEADO, ACEPTADO, SOSPECHA DE

AMBARAZO A LAS 5 SDG POR AMENORREA, INICIA CONTROL PRENATAL INMEDIAT
EN UMF CON 6 CONSULTAS Y 1 USG EL CUAL REFIERE DENTRO DE PARAMETROS
NORMALES (NO CUENTA CON REPORTE) ENVIO A PERINATOLOGIA A LAS 25 SDG,
POR ANTECEDENTE DE PREECLAMPSIA Y DIABETES GESTACIONAL REALIZANDOSE
USG ESE DIA SIN REPORTE DE ALTERACIONES. REFIERE INGESTA DE ACIDO FOLICO,
VITAMINAS, NIEGA AA, APP, VV, REFIERE IVU A LAS 12 SDG CON TX NO
ESPECIFICADO REMITIENDO EL CUADRO, DSCONOCE PESO ACTUAL Y GANANCIA
PONDERAL.
 PADECIMIENTO ACTUAL:
G2C1, EMBARAZO DE 30.2 SDG POR FUM TIPO 1

 INICIA EL DIA 25/NOV/2013 A LAS 18:00HRS, CON DOLOR TIPO

OPRESIVO LOCALIZADO EN EPIGASTRIO DE INTENSIDAD 9/10 EN LA
ESCALA DE EVA, SIN FACTORES EXACERBANTES O ATENUANTES, SIN
IRRADIACIONES. REFIRE ADEMÁS VOMITO PRECEDIDO DE NAUSEAS DE
CONTENIDO GASTROALIMENTARIO EN 4 OCASIONES, NIEGA DATOS DE
VASOESPASMO, SINTOMATOLOGIA URINARIA, ACTIVIDAD UTERINA.
REFIERE ADECUADA MOTILIDAD FETAL.
 EXPLORACIÓN FÍSICA:
TA 130/80 MMHG BD, 110/70 MMHG BI.
 ALERTA, CONSCIENTE, TRANQUILA, BIEN HIDRATADA BUENA COLORACION DE
MUCOSAS Y TEGUMENTOS, CARDIOPULMONAR SIN COMPROMISO APARENTE.
 ABDOMEN GLOBOSO A EXPENSAS DE PANICULO ADIPOSO Y UTERO GESTANTE, CON
NORMOPERISTALSIS, BLANDO, DEPRESIBLE, SIGNO DE MURPHY POSITIVO, CHAUSSIER
NEGATIVO, REBOTE NEGATIVO, AFU 27 CM, PUVI, LONGITUDINAL, CEALICO DORSO A
LA IZQUIERDA, FCF POR PINARD DE 143 LPM, NO SE PALPA ACTIVIDAD UTERINA.
 GENITALES EXTERNOS SIN ALTERACION APARENTES, AL TACTO VAGINAL CAVIDAD
ELASTICA, EUTERMICA, CERVIX POSTERIOR, ACORTADO, DE CONSISTENCIA MEDIA,
CERRADO, NO DOLOROSO A LA MOVILIZACION, FONDOS DE SACO LIBRES, ANEXOS NO
PALPABLES, A LA SALIDA DE GUANTE EXPLORADOR LIMPIO.
 EXTREMIDADES INTEGRAS Y SIMETRICAS CON LLENADO CAPILAR DISTAL INMEDIATO,
SIN EDEMA, ROTS NORMALES.
¿SOSPECHA DIAGNOSTICA?
DIAGNOSTICO DE INGRESO
LABORATORIOS (INGRESO) 26 DE NOVIEMBRE
DEL 2013
BH
Rango
Hb 9.4 mg/Dl 14-18

Hto 31.6% 42-52

Leucocitos 9.49 5-10

Plaquetas 255 000 130-400

 LABORATORIOS (INGRESO) 26 DE NOVIEMBRE
DEL 2013
TIEMPOS DE COAGULACION
Rango
FIBRINOGENO 438 180-350

TIEMPO DE 10.2 12-14

PROTROMBINA
INR 0.85 0.9-1.40

TIEMPO DE 25.2 24-35

TROMBOPLASTINA
PARCIAL
LABORATORIOS (INGRESO) 26 DE NOVIEMBRE
DEL 2013
QS
Rango

Glucosa 102 mg/dL 70-106

BUN 8 mg/dL 7-18

Creatinina 0.8 mg/dL 0.60-1.30

Urea 17.12 mg/dL 10-50

LABORATORIOS (INGRESO) 26 DE NOVIEMBRE
DEL 2013
PFHS
Rango

BT 0.3 mg/dL 0.2-1.0

BD 0.1 mg/dL 0.0-0.2

BI 0.2 mg/dL 0.2-0.8

TGO 14 mg/dL 15-37

TGP 23 mg/dL 30-65

Alb 2.6 mg/dL 3.4-5.0

LABORATORIOS (INGRESO) 26 DE NOVIEMBRE
DEL 2013

EGO
•HB ++
•LEUCOCITOS 1-2 X CAMPO
• ERITROCITOS 10-14 X
CAMPO
• BACTERIAS ++
• NO PRESENTA PROTEINAS
 (INGRESO) 26 DE NOVIEMBRE DEL 2013
USG CENTRAL
 PUVI LONGITUDINAL, CEFALICO, DORSO A LA IZQUIERDA, ACTIVIDAD
CARDIOSOMATICA, MORFOLOGIA NORMAL, PLACENTA CORPORAL ANTERIOR GRADO I
DE MADURACION EN ESCALA DE GRANNUM, CON INSERCION BAJA, LIQUIDO
AMNIOTICO EN CANTIDAD DISMINUIDA EN FORMA GENERALIZADA. CERVIX CERRADO.
 GLANDULA HEPATICA DE FORMA Y SITUACION HABITUAL, ON AUMENTO DE
ECOGENICIDAD QUE NO BORRA LA PARED DE LOS VASOS PORTALES. ESTRUCTURAS
VESICULARES Y VIA BILIAR DE CARACTERISTICAS CONSERVADAS, VESICULA BILIAR DE
72X32 MM, CON MULTIPLES IMÁGENES HIPERECOGENICAS EN SU INTERIOR QUE
PROYECTAN SOMBRA SONICA POSTERIOR, CON DIAMETROS DE 10 MM.
 (INGRESO) 26 DE NOVIEMBRE DEL 2013
USG CENTRAL

DIAGNOSTICO ULTRASONOGRAFICO
 EMBARAZO DE 29.5 SDG POR FETOMETRIA + OLIGOHIDRAMNIOS SEVERO
+ PLACENTA DE INSERCION BAJA + ESTEATOSIS HEPATICA GRADO I +
LITIASIS VESICULAR
 (INGRESO) 26 DE NOVIEMBRE DEL 2013
USG PERINATOLOGIA
 SE REALIZA USG EN TIEMPO REAL CON TRANSDUCTOR CONVEXO POBSERVANDOSE
MOVIMIENTOS CARDIOSOMATICOS:
 FETOMETRIA PROMEDIO DE 30.4 SDG

 ILA 3.80 CC

 PESO PROMEDIO DE 1617 GRS

 IP UMB 0.95

 PLACENTA DE INSERCION BAJA GRADO I-II DE GRANUMM

 FCF 130 LPM.

 IDX: EMBARAZO DE 30.4 SDG + OLIGOHIDRAMNIOS SEVERO

  SUBE A PISO A CARGO DE PERINATOLOGIA EL DIA 26 DE NOVIEMBRE
DEL 2013 PARA MADURACION PULMONAR CON DEXAMETASONA 8 MG
IM CADA 8 HORAS (3 DOSIS) Y ESPERA DE PERIODO DE LATENCIA PARA
POSTERIORMENTE VALORAR INTERRUPCION DEL EMBARAZO.

 FINALIZA ESQUEMA DE MADURACION PULMONAR EL DIA 27 DE

NOVIEMBRE DEL 2013 A LAS 03:00 AM.
 EN ESPERA DE PERIODO DE LATENCIA DE 48 HORAS (29 DE NOVIEMBRE
03:00 AM)
 A LAS 13:15 HORAS LA PACIENTE REFIERE SALIDA DE LIQUIDO TRANSVAGINAL
ESCASO CLARO DE 10 HORAS DE EVOLUCION. EF: FU DE 28 CM, PUVI
LONGITUDINAL, CEFALICO, DORSO A LA IZQUIERDA, FCF DE 135 LPM, SIN
PALPARSE ACTIVIDAD UTERINA, ADECUADA MOTILIDAD FETAL. GENITALES
EXTERNOS SIN PERDIDAS TRANSVAGINALES ESPONTANEAS NI A LA
MANIOBRA DE VALSALVA.
 TACTO VAGINAL: CAVIDAD ELASTICA, EUTERMICA, CERVIX POSTERIOR,
ACORTADO, REBLANDECIDO, OCE DEHISCENTE, OI CERRADO, NO DOLOROSO
A LA MOVILIZACION, FONDOS DE SACO LIBRES, PUVI LIBRE, SALIDA DE
GUANTE EXPLORADOR CON PRESENCIA DE MATERIAL
MUCOSANGUINOLENTO.
 SE REALIZA NUEVO USG EN PERINATOLOGIA POR SINTOMATOLOGIA
MENCIONADA POR LA PACIENTE…
 PUVI DE 31.1 SDG POR FETOMETRIA PROMEDIO, ILA DE 2.6 CC, IP UMBILICAL
0.84 (NORMAL), FCF DE 141 LPM, PLACENTA FUNDICA CORPORAL POSTERIOR
GRADO II.
¿SOSPECHAS DIAGNOSTICAS?
Y
PROCEDIMIENTO A SEGUIR
 SE INGRESA A UTQX PARA INTERRUPCION DEL EMBARAZO VIA ABDOMINAL
POR DISMINUCION DE LIQUIDO AMNIOTICO.

DIAGNOSTICO DE INGRESO A UTQX:

G2C1 EMBARAZO DE 30.5 SDG POR FUM + OLIGOHIDRAIOS SEVERO +
COLECISTITIS CRONICA LITIASICA.
RCTG A SU INGRESO A UTQX 14:33 HORAS
 Cirugía
Planeada • Cesárea tipo Kerr

• Cesárea tipo Kerr

Cirugía (G2C1 embarazo de 30.4
SDG por FUR/31.1 sdg por
Realizada USG + oligohidramnios
severo + placenta de
(29 Nov inserción baja + cesarea
previa)
2013. 18:30
HRS )
 HALLAZGOS DE LA CIRUGÍA: 29.11.2013 18:49 HRS
 Producto masculino, 1730 grs, 42cm, APGAR 8 8, 36 sdg por Capurro, hora
de nacimiento 18:49 horas del día 29.11.2013.
 Se obtiene Placenta incompleta de 600 grs, se observa acretismo
placentario del 50%, lecho sangrante en abundante cantidad y atonía
uterina. Por lo cual se realiza histerorrafia en 1 solo plano y se decide
realizar histerectomía obstétrica. se observa sangrado en capa de muñon
izquierdo por lo cual se pinza ligamento infundibulopelvico y se realiza
salpingooforectomia izquierda.

 Pieza Qx: Útero + salpinge + ovario izquierdo de 900 grs.

 Sangrado 5 000 cc (Atonía uterina) → 7PG, 2PFC

2 000 cc S. Fisiológica + 1500 cc Sol. Coloide +
pasa directo a terapia intensiva.
PASA A TERAPIA INTENSIVA

29 NOV 2013:
Reportan alteracion
hemodinamica, sin respuesta a
aminas (35 mcg/min), sin
identificar TA por monitor, CON
↑ DE FC a 160 LPM
 Se realiza LAPE por diagnosticos mencionados + abdomen
agudo, encontrándose hematoma retrovesical de 1100cc
drenándose, asi como hemorragia de lecho vascular en anexo
del lado derecho por lo que se realiza salpingooforectomia
derecha + empaquetamiento + ligadura de hipogastricas.
 Sangrado de 2000cc.
 El cual se reanima con 3 PG, 3 PFC, 5 CP, + 2000 cc de
soluciones cristaloides, reingresando a UCIA.
Continua deterioro hemodinámico, sin detectar TA con monitor,
se incrementa vasopresor, se transfunden 2 PG, se administran
1500 cc de soluciones coloides, se inicia terlipresina 1
mcg/kg/hr se administra factor VII activado 90 KU/kg, sin
embargo se observan pupilas tendientes a la midriasis, por lo
cual se ingresa nuevamente a quirófano por lesión vascular.
 Se realiza LAPE por medio de servicio de GYO y cirugía general, se
por choque hipovolémico grado IV resistente.
 Observandose hemoperitoneo de 2000 cc, y retroperitoneo de la
zona 3 (pélvico), observándose sangrado activo venoso por debajo
de la hipogástrica, identificándose solución de continuidad de la
vena iliaca externa a 4 mm de la bifurcación de la vena hipogástrica.
 Sangrado de 4500 cc.
 Permanece con 3 compresas para empaquetamiento con signos
estables. En estado grave.
 Se solicita valoración por cirugía vascular en espera de resolución
por cirujano vascular o traslado.
 TX POR CIRUGIA GENERAL:

 Amerita reparación de daño vascular, realizan cierre como

concepto de control de daños. Se dejan 3 gasas alrededor de
las pinzas y 3 compresas para continuar con empaquetamiento.

En espera de IC a Qx vascular….
 REGRESA A UTQX

30 NOV 2013 (13:20 hrs):

Paciente con dx comentado, con
empaquetamiento en espera de ser valorada
por servicio de cirugía vascular.
REGRESA A TERAPIA INTENSIVA

30 Nov ( 13:20hrs): Sedada con midazolam,

sin sangrado activo.
SE OBSERVA: Compromiso vascular MT
Izquierdo (cianosis, llenado capilar
retardado, edema +++, Pb por colocación
previa de línea arterial 
 QX VASCULAR Y ANGIOLOGIA
(30.11.2013 16:00 HRS).
USG Lineal:
 Miembros superiores:
Ausencia de flujo radial y presencia de flujo cubital monofásico.
Ausencia de flujo en arco palmar superficial y profundo
IDX: síndrome compartamental de miembro superior izquierdo.

 Miembros inferiores: ausencia de pulsos palpables desde región femral

hasta tibiales de forma bilateral, edema (+++).
 QX VASCULAR Y ANGIOLOGIA
(30.11.2013 16:00 HRS).
Se realiza exploración vascular con venorrafia de vena cava y vena iliaca
externa e interna izquierda y empaquetamiento de pelvis.
Sangrado de 5000 cc.

Pasa directo a UCIA.

1 Dic • Fasciotomía M.T. Izquierdo

• Se recaba estudio histopatológico en el cual

2 Dic
se reporta utero con datos histopatológicos
de acretismo placentario (miometrio:
espesor de 5 cm, trabecular, con edema
entre las fibras que se observan disecadas a
expensas de material esponjoso).
 • POLITRANSFUNDIDA, Pb
3 Dic TRALI (26 PG, 15 PFC Y 7
CP).
• IC Qx plástica p/injerto

6 Dic • LAPE:
Desempaquetamiento
 • Valorada por Nutrición: Desnutrición Proteico-calórica

8 Dic • Progresa ventilados a modo CPAP

• Ya sin vasopresores
• Se disminuye sedacion

10 Dic
• Extubación
• Manejo conservador Fasciotomía (Nitrato de
plata)

12 Dic • Cuadro de Ansiedad: Tx Haloperidol y

Esctitalopram
15 Dic • ALTA DE UCI
• Ingresa a piso de Ginecología

19 Dic • Lavado Quirúrgico por Cirugía Plástica

• Curaciones en estomas

3 Enero • ALTA 

2014
• En seguimiento por Cirugía reconstructiva,
Nutrición, Estomas, Rehabilitación.
 ULTIMOS LABORATORIOS REPORTADOS:
O2 ENERO 2014:
 HB 10.7
 HTO 33.9
 LEUCOCITOS 7.14
 PLAQUETAS 291 000
 GLUCOSA 85
 CREATININA 0.63
 UREA 30
 BUN 14
 DEPURACION CREAT 67
 02 DE MAYO DEL 2014.

IDX: CICATRIZ RETRACTIL, DOLOR NEUROPATICO SECUNDARIO A FASCIOTOMIA EN

MANO IZQUIERDA.

PRONOSTICO: BUENO PARA LA FUNCION Y LA VIDA, RESERVADO AL DOLOR.

TTO. SE INDICA RUTINA EN CASA, CARBAMACEPINA 200 MG CAPSULAS CADA 24

HORAS, PARACETAMOL 500 MG CADA 8 HORAS, IMIPRAMINA 25 MG CADA 24
HORAS. SE INICIA PRESOTERAPIA.