Strabismul

copilului

DR. MARIAN BURCEA

SPITALUL CLINIC DE URGENȚE OFTALMOLOGICE BUCUREȘTI

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE ”CAROL DAVILA”

Ce este strabismul?

▪ Orice dezaliniere a axelor vizuale ale celor 2 ochi.

▪ Axa vizuală este linia dreaptă care intersectează centrul foveei și
centrul pupilei.
Vederea Binoculară
Ce este vederea binoculară?

▪ Capacitatea corticală de a transforma informația vizuală venită de

la cei 2 ochi (două imagini foarte asemănătoare, dar puțin diferite
din cauza paralaxei) într-o singură imagine.
Cerințe pentru vederea binoculară

1. Calitate suficient de bună a imaginilor.

2. Coordonare a axelor vizuale astfel încât ambii ochi să privească
același obiect = fără strabism în momentul și direcția privirii.
3. Capacitatea corticală de a fuziona imaginile.
Vederea binoculară

▪ Vederea binoculară este o achiziție recentă a omului din punct de

vedere antropogenetic.
▪ Nu este consolidată în momentul nașterii, iar până în momentul
maturizării corticale definitive (în jurul vârstei de 6-7 ani), este
susceptibilă la a fi pierdută sau degradată.
▪ Clinic, se împarte în 3 grade (definite in 1903 de Claud Worth), dar
în fapt, se situează pe un spectru.
Gradele vederii binoculare

1. Percepția simultană: acceptarea simultană a celor 2 imagini

(lipsa neutralizării).

2. Fuziunea: preferința pentru percepția simultană a

unei singure imagini. Cortexul depune efort motor
pentru a menține o singură imagine.

3. Stereoscopia: extragerea informației spațiale din mica

disparitate a imaginilor și obținerea senzației de
profunzime.
Lipsa complete a vederii binoculare. Neutralizarea

▪ Reprezintă incapacitatea corticală de a folosi simultan ambele

imagini venite către cortex în generarea senzației de vedere. Una
din imagini nu este luată în considerare (neutralizare).
▪ Practic, pacientul fără vedere binoculară își folosește un singur
ochi în orice moment dat.

”We see with our brains, not our eyes.”

Paul Bach-y-Rita
Lipsa complete a vederii binoculare. Neutralizarea

▪ Tulburările de vedere binoculară pot fi:

congenitale - dau naștere strabismului. Dacă nu există efort
cortical pentru a menține alinierea axelor vizuale, atunci acestea
nu vor rămâne aliniate.
dobândite - cauza dobândirii este strabismul apărut din alte cauze.

▪ Concluzie: Tulburările de vedere binoculară pot fi atât cauza, cât și

efectul strabismului.
Strabismul: Generalitați
Tipuri de strabism

▪ Strabismul manifest (prezent permanent) se numește

heterotropie. Etimologic, heteros + tropos = ”altă direcție”.
▪ Strabismul latent (prezent numai în anumite situații) se numește
heteroforie. Etimologic, heteros + phorous.
Tipuri de strabism manifest

▪ Strabism orizontal:
Convergent: Esotropie = Deviație permanentă a ochiului înspre
medial.
Divergent: Exotropie = Deviație permanentă a ochiului înspre
lateral.

▪ Strabism vertical:
Hipertropie = Deviație permanentă a globului ocular înspre cranial.
Hipotropie = Deviație permanentă a globului ocular înspre caudal.
OS Esotropie
Terminologie

▪ Exciclo -- = Deviație prin rotație laterală în jurul axei vizuale

▪ Inciclo -- = Deviație prin rotație medială în jurul axei vizuale
Când apare strabismul latent?

▪ Când se decompensează echilibrul binocular?

Momente de stres (febră, oboseală, intoxicație alcoolică sau de
altă natură).
Purtarea corecției eronate (ochelari sau lentile de contact).
Cover test = test clinic diagnostic fundamental în strabologie.
Cover Test. AO Exoforie
Cover Test

▪ Gold standard pentru detectarea prezenței, tipului și cantității de

deviație strabică.
▪ Scopul testului e de a decela strabismul latent prin disocierea
vederii binoculare. Inhibarea fuziunii binoculare permite ochiului
de sub cover să-și asume poziția de repaus.
▪ 3 tipuri:
Cover-Uncover test
Cover alternant
Cover alternant cu prisme
Cover Test cu prisme
Tipuri de strabism

După statusul fuzional

Manifest Latent

Convergent Esotropie Esoforie

După direcția de deviație

Divergent Exotropie Exoforie

Cranial Hipertropie Hiperforie

Caudal Hipotropie Hipoforie

Rotație Laterală Exciclotropie Excicloforie

Rotație Medială Inciclotropie Incicloforie

Consecințe funcționale
ale strabismului
AMBLIOPIA, CONFUZIA ȘI DIPLOPIA
Ambliopia

▪ Fenomen neurologic de scădere a acuității vizuale maxime

corectate determinat de o slabă comunicare ochi-cortex, generată
de lipsa maturării căii optice, total independent de patologia
oculară care a determinat-o.
▪ Fenomenul se poate petrece exclusiv în copilărie până în jurul
vârstei de 6-7 ani.
Cauze de ambliopie

Strabismul – prin neutralizare.

Anizometropia = diferență mare de dioptrii între ochi. De regulă,
ochiul cu dioptrii mai mari se ambliopizează.
Deprivarea (ambliopia ex anopsia). Ochiul privat de vedere se va
ambliopiza. Durata necesară ca ochiul să se ambliopizeze este
direct proporțională cu vârsta. De aceea, cataracta congenitală se
asociază cu ambliopie forte, intractabilă.
Astigmatism mare necorectat – ambliopie meridională
Isoametropia (ametropii mari de regulă hipermetropii mari, egale
între ochi) – ambliopie bilaterală (situație foarte rară)
Cum se tratează ambliopia? Prin ocluzie
Confuzia

▪ Rar, pacientul cu strabism poate să vadă 2 obiecte diferite în

același loc în spațiu.
▪ Senzația vizuală este de contopire a celor 2 obiecte într-unul
singur. Fenomenul se numește confuzie vizuală.
Ce este diplopia?

▪ Percepția simultană dublată a

unui singur obiect.
▪ În diplopiile recente, acute,
ambele imagini percepute sunt
clare și bine definite.
▪ Cu timpul, cortexul face efortul
de a învinge diplopia și
încearcă estomparea sau chiar
neutralizarea (anularea) uneia
dintre imagini.
Ce este diplopia?

▪ La adulți, neutralizarea nu este posibilă, dacă au avut vedere

binoculară și aceștia rămân cu vedere dublă permanentă.
▪ La copii, după un timp variabil, a doua imagine este estompată,
diplopia dispare și se instalează neutralizarea.
Evaluarea pacientului cu
strabism
Determinarea acuității vizuale

▪ Copiii preverbali

Testul ”mii și sute” – dacă pacientul Testul Lea – pacientul este instruit să
poate să apuce bomboane mici la indice care din cele 4 desene posibile
33cm, atunci AV este min ¼. este cel privit.
Determinarea acuității vizuale

▪ Copiii verbali

Optotip pentru copii Optotip pentru copii –

copilul trebuie sa indice
direcția semnelor
Evaluarea motilității oculare

▪ Ducții = mișcări monoculare

▪ Versii = mișcări binoculare în aceeași direcție
▪ Vergențe = mișcări binoculare în direcții opuse
▪ Exemple:
OD levoducție = mișcarea OD înspre stânga
Dextroversie = mișcarea ambilor ochi înspre dreapta
Convergență = mișcarea ambilor ochi înspre nazal
Evaluarea motilității oculare.

▪ În poziție primară – OS Esotropie

▪ Dextroversie - normal

▪ Levoversie – OS Abducție limitată

▪ Diag: OS Pareză VI
Evaluarea motilității oculare.

▪ AO La privirea în supero-nazal, ochiul face elevație (mai mult decât cel

congener), excicloducție și abducție, toate acțiuni ale oblicului inferior.
▪ Diag: AO Hiperfuncție oblic inferior.
Cover Test

▪ Gold standard pentru detectarea prezenței, tipului și cantității de

deviație strabică.
▪ Scopul testului e de a decela strabismul latent prin disocierea
vederii binoculare. Inhibarea fuziunii binoculare permite ochiului
de sub cover să-și asume poziția de repaus.
▪ 3 tipuri:
Cover - Uncover test
Cover alternant
Cover alternant cu prisme
Cover Test. AO Exoforie
Cover Test alternant cu prisme. AO Exoforie
 Determinarea unghiului obiectiv

▪ Testul Hirschberg = test grosier de estimare a deviației folosind o

sursă de lumină și evaluând pozițiile reflexelor luminoase venite
din cornee.
▪ 1 mm de deviație față de centrul pupilei = 7 grade (sau 15∆).
▪ ∆ = dioptrie prismatică. De regulă, 1 ∆ = 1/2˚.
OS este ochiul fixator.
Reflexul luminos este
OD este în esotropie. centrat în mijlocul
Reflexul luminos este pupilei.
aproximativ la marginea
pupilară. Estimăm
această pupilă la 4 mm
diametru, deci cu raza
de 2 mm. Deviația este
estimată la 14 grade.
 Testul Hirschberg
OD este ochiul fixator.
Reflexul luminos este
centrat în mijlocul pupilei.
OS este în exotropie.
Reflexul luminos este
aproximativ la limb.
Diametrul cornean
este de 12 mm, deci
raza este de 6 mm.
Deviația este estimată
la 42 grade.
Pseudo-esotropia

▪ Impresia subiectivă de esotropie a examinatorului, deseori din

cauza pliului epicantic, cu reflexe corneene centrate.
Teste pentru vederea binoculară

▪ Testul Schober = test complet disociativ de vedere binoculară

▪ Disociativ = imaginile de la cei 2 ochi nu pot fi fuzionate deoarece
nu au suficiente caracteristici comune.

Imaginea proiectată pe optotip Ochelarii purtați de pacient

pentru testul Schober
Testul Schober

▪ Pacientul fixează binocular (privește cu ambii ochi deschiși).

▪ Imaginea văzută de unul din ochi va consta numai din cele 2
cercuri verzi, iar cea văzută de celălalt, numai din crucea roșie.

Imaginea văzută de ochiul cu filtrul Imaginea văzută de ochiul cu filtrul

roșu de către un pacient ortoforic verde de către un pacient ortoforic
Testul Schober

▪ Informația vizuală ajunge disociat în cortex și este supusă

prelucrării corticale pentru a genera senzația de vedere în funcție
de gradul de vedere binoculară a pacientului.
▪ Dacă pacientul nu are strabism, atunci va vedea crucea în mijlocul
cercurilor.
Testul Schober

▪ Dacă pacientul are esotropie/esoforie,

unul din ochi va privi drept (imaginea se va proiecta în fovee),
celălalt vă fi deviat spre nazal (imaginea se va proiecta într-o zonă
retiniană care se află nazal de fovee).
▪ Pacientul va percepe imaginea de la ochiul deviat ca fiind în
câmpul vizual temporal.
Testul Schober. OS Eso-

OS – filtru roșu OD – filtru verde

Imaginea văzută este percepută în Imaginea văzută este percepută

câmpul vizual temporal. central.
Testul Schober. OS Eso-

AO

Imaginea percepută binocular. Distanța crucii față de poziția ei

reală este direct proporțională cu unghiul de deviație strabică
Testul Schober

▪ Dacă pacientul are exotropie/exoforie,

unul din ochi va privi drept (imaginea se va proiecta în fovee),
celălalt vă fi deviat spre temporal (imaginea se va proiecta într-o
zonă retiniană care se află temporal de fovee).
▪ Pacientul va percepe imaginea de la ochiul deviat ca fiind în
câmpul vizual nazal.
Testul Schober. OS Exo-

OS – filtru roșu OD – filtru verde

Imaginea văzută este percepută în Imaginea văzută este percepută

câmpul vizual nazal. central.
Testul Schober. OS Exo-

AO

Imaginea percepută binocular. Distanța crucii față de poziția ei

reală este direct proporțională cu unghiul de deviație strabică.
Testul Schober. OS Exo-. Neutralizare

OS – filtru roșu OD – filtru verde

Imaginea văzută este percepută în Imaginea văzută este percepută

câmpul vizual nazal. central.
Testul Schober. OS Exo-. Neutralizare

AO

Imaginea percepută binocular. Imaginea de la OS (cel deviat) nu

este acceptată în vederea binoculară și este neutralizată.
Fenomenul se petrece de regulă la ochiul deviat.
Teste pentru vederea binoculară

▪ Testul Worth = test parțial disociativ de vedere binoculară.

▪ Parțial disociativ = imaginile de la cei 2 ochi nu pot fi fuzionate în
totalitate, dar au element(e) comune (cercul alb).

Imaginea proiectată pe optotip Ochelarii purtați de pacient

pentru testul Worth
Testul Worth

▪ Pacientul fixează binocular (privește cu ambii ochi deschiși).

▪ Imaginea văzută de unul din ochi va consta în cele 2 cercuri verzi
și cel alb, iar cea văzută de celălalt, în cercul roșie și cel alb.

Imaginea văzută de ochiul cu filtrul Imaginea văzută de ochiul cu filtrul

roșu de către un pacient ortoforic verde de către un pacient ortoforic
Testul Worth

▪ Informația vizuală ajunge disociat în cortex și este supusă

prelucrării corticale pentru a genera senzația de vedere în funcție
de gradul de vedere binoculară a pacientului.
▪ Dacă pacientul nu are strabism, atunci va vedea 4 cercuri.
Testul Worth

▪ Nuanța culorii cercului alb nu are nicio relevanță pentru test.

▪ Diferența dintre testul Schober și testul Worth este că cel din urmă
are un element fuzionabil (cercul alb), ceea ce face ca acesta să
evalueze și capacitatea de fuziune a individului și altfel să fie mai
util clinic și mai apropiat de conjuncturile binoculare din viața
reală.
Testul Worth. OD Eso-

OS – filtru roșu OD – filtru verde

Imaginea văzută este percepută Imaginea văzută este percepută în

central. câmpul vizual temporal.
Testul Worth. OD Eso-

AO

Imaginea percepută binocular. Distanța cercurilor față de pozițiile

lor reale este direct proporțională cu unghiul de deviație strabică.
Testul Worth. OD Eso-. Neutralizare

OS – filtru roșu OD – filtru verde

Imaginea văzută este percepută Imaginea văzută este percepută în

central. câmpul vizual temporal.
Testul Worth. OD Eso-. Neutralizare

AO

Imaginea percepută binocular. Imaginea de la OD (cel deviat) nu

este acceptată în vederea binoculară și este neutralizată.
Fenomenul se petrece de regulă la ochiul deviat.
Determinarea refracției

▪ Pas esențial în evaluarea strabismului.

▪ Dacă la adulți se poate face (uneori) și fără cicloplegie, la copii,
cicloplegia este obligatorie (ei pot acomoda până la 7D și astfel,
șansa de eroare la refractometrie este foarte mare).
▪ De ce este importantă refracția?
▪ Pe lângă corecția necesară pentru a ajunge la vedere maximă,
refracția joacă un rol crucial în echilibrul binocular prin reflexul de
acomodație.
Reflexul de acomodație

▪ Fenomen neurologic: În momentul privirii la apropiere, informația

vizuală (imaginea neclară) ajunge în lobul occipital prin nerv, tract
și radiații optice.
▪ După interpretare, aria peristriată 19 trimite semnal prin nucleul
oculomotor comun și accesor (Edinger-Westphal) către efectori:
mușchi drept intern, mușchi ciliar și sfincter pupilar.
▪ Astfel, când individul privește la apropiere, acesta face:
convergență, acomodație și mioză.
▪ Inversul este valabil pentru dezacomodație (divergență,
dezacomodație și midriază).
Cum folosim clinic reflexul de acomodație?

▪ Pacienții hipermetropi fac acomodație și la distanță (emetropii fac

numai la aproape). Deci, ei au o tendință permanentă către
convergență care, în funcție de echilibrul binocular individual,
poate induce esotropie/esoforie.
▪ Clinic, putem prescrie lentile sferice pozitive pentru a reduce
strabismul convergent, chiar dacă pacientul nu are nevoie de ele
pentru a atinge vederea maximă.
▪ Concluzie: lentilele sferice pozitive reduc esotropiile/esoforiile, iar
lentilele sferice negative reduc exotropiile/exoforiile.
Entități patologice
specifice de strabism
Esotropia infantilă esențială

▪ Apare în primele 6 luni de viață, dar rar de la naștere.

▪ N.B. Copiii sub 3 luni au frecvent dezalinieri intermitente ale
ochilor până la stabilizarea echilibrului binocular.
▪ Frecvent, se asociază cu ambliopie (40-50% din cazuri).
▪ Frecvent, se asociază cu tulburări severe ale vederii binoculare
(pacienții nu ajung uneori să obțină nici gradul I).
Esotropia infantilă esențială

▪ Clinic, prezintă unghi de deviație mare (peste 30 ∆) și constant.

▪ Uneori, hiperfuncție mușchi oblic inferior (mic).
▪ Uneori, nistagmus orizontal.
Esotropia infantilă esențială

Tratament:
▪ Recuperarea ambliopiei (prin ocluzie).
▪ Corectarea viciilor de refracție (prin corecție aeriană = ochelari)
atunci când ele există.
▪ Chirurgie: retropoziție mușchi drept intern (unul sau ambii ochi).
Esotropia pur acomodativă

▪ Formă de strabism indusă de reflexul de acomodație la copiii

hipermetropi.
▪ Apare în jurul vârstei de 2-4 ani (se crede că, înainte de această
vârstă, acomodația nu este complet dezvoltată).
▪ Pentru diagnosticul de esotropie pur acomodativă, trebuie ca
esotropia să se remită în totalitate prin corecția hipermetropiei.
Esotropia pur acomodativă

Tratamentul:
Corecția ambliopiei când aceasta există.
Corecția hipermetropiei cu dioptrii suficient de mari pentru a
restabili echilibrul binocular.
Esotropia parțial acomodativă

▪ Formă de strabism determinată atât de reflexul de acomodație la

copiii hipermetropi (componenta acomodativă), cât și de o
esotropie constantă (componenta nonacomodativă).
▪ Pentru diagnosticul de esotropie parțial acomodativă, trebuie ca
esotropia să se remită numai parțial prin corecția hipermetropiei.
Esotropia parțial acomodativă

Tratamentul:
Corecția ambliopiei când aceasta există.
Corecția hipermetropiei (pentru componenta acomodativă).
Corecția componentei nonacomodative prin lentile prismatice sau
chirurgie (Retropoziție mușchi drept intern).
Exotropia senzorială

▪ Formă particulară de strabism a copilului mare sau adultului,

caracterizată de exotropia monoculară și constantă a unui ochi cu
acuitate vizuală scăzută din cauze organice (ex: cataractă
congenitală, retinopatie de prematuritate).

OS Exotropie
senzorială și
leucocorie din
cauza cataractei.
Dubla pareză de elevatori

▪ Pareza mușchilor drept superior și oblic mic la un singur ochi.

Pacientul privește în sus. OD este fixator. OS nu

poate realiza mișcarea de ridicare.
Clinical
Ophthalmology
Emergency Hospital
Address: 1 Alexandru Lahovari Square,
Bucharest

Phone: 021 318 6351

Email: secretariat@spitaloftalmologie.ro