LIMFOAME MALIGNE

Def.=proliferari neoplazice ale celulelor din

tesuturile limfatice,in mod obisnuit fara prezenta
celulelor patologice in sangele periferic.

LM pot interesa teoretic orice organ si tesut,

insa localizarile principale sunt la nivelul
organelor cu o mare concentratie de tesut limfoid:
ggl. limfatici, splina amigdale.
STRUCTURILE LIMFATICE
 LIMFOAME MALIGNE

LH=grup de afectiuni bine

definite histopatologic (CRS),cu un
mod de extindere previzibil si terapie
standardizata.

LNH=grup heterogen sub aspect

histopatologic si evolutiv si terapie
insuficient standardizata.
 LIMFOMUL HODGKIN

Def.=neoplazie a tesutului limfoid caracterizata

histologic prin prezenta de celule RS (REED-
STERNBERG) la care se asociaza o reactie
inflamatorie granulomatoasa.

Epid.=incidenta 1/500.000
varsta:20-29 60 ani.
boala predomina la sexul M in copilarie si la
batranete.
La tineri incidenta pe sexe este egala .
 LIMFOMUL HODGKIN
Etiopatogenie-necunoscuta
Ipoteza stimularii antigenice continue legate de o
infectie virala:risc crescut de LH dupa MNI,titru
ridicat de atc.la bolnavii cu LH,detectarea genomului
viral in CRS.
Rolul factorului genetic:incidenta familiala
crescuta,frecventa crescuta a profilului HLA1,B5,B8
Rolul statusului imun:sind. ataxie -teleangiectazie,
Hipogamaglobulinemie, anomalii imunologice
Fumatul la cei cu limfom EBV pozitiv (apoptoza)
CLASIFICARE HISTOLOGICA REAL/WHO
 REAL/WHO
CRS Prognostic
PL 5% rare Ly predomina bun
patern n./d
SN 60-80% frecvente benzi de colagen cel mai bun
noduli -PL,CM,DL
CM 15-30% numeroase Ly nr. intermediar HIV
inf difuz rezervat
histiocite,neutrofile,
eozinofile,plasmocite
DL 1% numeroase Ly rare cel mai rez.
fibroza difuza
 TABLOU CLINIC

DEBUT ganglionar
extraganglionar
+/- semne generale “B” febra,transpiratii,scadere
ponderala>10%G 6L
Adenopatie: supradiafragmatica:-LC,SC(60-70%)
-mediastinala
-hilara
ggl.grupati,consistenta crescuta,dar elastici,mobili
dimensiuni medii-mari
 TABLOU CLINIC
EXTENSIA BOLII
SEDIUL INITIAL
EXTINDERE LIMFATICA(CONTIG.)
EXTINDERE HEMATOGENA
Determinare extraggl.
splina
ficat
pleura,pericard,plaman
MO
rinichi,tract digestiv
Caracterele adenopatiei:
-nedureroasa, simetrica,consistenta crescuta
-dureroasa dupa ingestia de alcool
-neaderenta la piele si tesuturile subiacente
-nu supureaza, nu fistulizeaza
Largirea
siluetei
cardiace
Limfadenopatie
Limfadanopatie
hilara
 Infiltrare
pericardica
Sindrom
de VCS
 DATE PARACLINICE

•BIOPSIA GANGLIONARA(Organe afectate)

•HEMOGRAMA-L usor,limfopenie
-eozinofilie(prurit),neutrofilie
- anemie cronica simpla/centrala
•TESTE SEROLOGICE-alfa2globuline
-PCR,fibrinogen, VSH
-LDH,FA(izoenz.os, hepatice.)
-Ca ,lizozim
•TESTE IMUNOLOGIGE-functia anormala a LyT
-functia alterata a macrofagelor
 BIOPSIA GANGLIONARA

• Indispensabila pentru diagnostic si

precizarea tipului HP
• Trebuie evitata biopsia ganglionilor
inghinali
• Nu poate fi inlocuita cu punctia ganglionara
 PROTOCOL DE STADIALIZARE

•Anamneza (semne”B”) + examen clinic

(inventarierea adenopatiilor)
•Torace - Rdg. Pulmonara,TC
•Abdomen - ECHO,TC
•Organe extralimfatice - MO
clinic(neinvaziv)
std.
patologic(laparatomie)
Arii ggl.in
stadializare
Celula Reed-Sternberg
 STADIALIZARE ANN-ARBOR
STD I - Boala localizata la nivelul unui singur situs
ganglionar(limfatic)
STD II - Interesarea a doua sau mai multor grupuri
ganglionare de aceeasi parte a diafragmului
STD III - Arii ganglionare supra si subdiafragmatice

III-1 - ggl.hilari+/-splina ;ggl.celiaci,portali

III-2 -ggl.paraaortici ;ggl.iliaci,mezenterici
STD IV- Boala metastazata in organe nelimfatice
(difuz,nu prin contiguitate)
 STADIALIZARE ANN-ARBOR modificata

A –substadiu in care lipsesc semnele generale

B – substadiu in care sunt prezente semnele generale

S- Invazia tumorala a splinei

E (I AE, II BE) - Afectarea prin contiguitate a unui

organ extralimfatic
 STADIALIZARE ANN-ARBOR modificata

X –Boala tumorala (bulky)

largire mediastinului >1/3 din diametrul cutiei toracice
la nivelul T6-T7
sau adenopatie >10 cm diametrul maxim

b – semne de evolutivitate biologica:

VSH > 40 mm la 1h, F >500 mg/dl, Ɣglobuline>2g/dl
α2 glob.>1g/dl, albumina <3,5 g/dl, leucocitoza>
15000/mmc, Ly< 600/mmc.
 DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

1. LMNH-esential dg. histopatologic

2. Leucemii limfoide cronice(LLC,HCL)-MO, FS
3. Adenopatiile infectioase: - MNI, CM
- infectiile herpetice,toxoplasmoza
- infectiile ORL,genitale
- infectia HIV
4. Metastaze ggl.-consistenta dura, aderente
5. LMNH cu debut mediastinal: CBP,TBC,sarcoidoza,
tumori intratoracice
6. Boli autoimune: LES,PR
 TRATAMENT

RADIOTERAPIA

CHIMIOTERAPIA

TRANSPLANT M.O.

ANTICORPI MONOCLONALI

TRATAMENT ADJUVANT
 TRATAMENT

I.A si II.A SUPRADIAFRAGMATIC (90%)

4 cicluri ABVD sau 8 S Stanford V
RADIOTERAPIA SUPRADIAFRAGMATICA
- megavoltaje
- campuri largi(“in manta”)
- protectie cord,plamani
Remisiune - 14 ani pentru 80%

? RADIOTERAPIE SUBDIAFRAGMATICA
 TRATAMENT

I.A si II.A SUBDIAFRAGMATIC(10%)

RADIOTERAPIA SUBDIAFRGMATICA
Daca sunt afectati ggl.paraaortici si iliaci
probabilitatea infiltrarii splinei este mare:
Laparotomie(std.corecta)
Determinare splenica
Radioterapie pe ficat
supradiafragmatica
4 cicluri ABVD sau 8 S Stanford V
 TRATAMENT

STD. IB, IIB , III si IV

Protocol american (NCCN):
4 cicluri ABVD sau 12 S Stanford V
+ 2 cicluri ABVD daca ex. boala reziduala
+ radioterapie involved-fields
Protocol european (ESMO):
8 cicluri ABVD sau BEACOPP
Radioterapie pe tumora reziduala sau d>7,5 cm
 TRATAMENT

M - MUSTARGEN 6mg/mp Z 1,8

O - ONCOVIN ,VINCRISTIN 1,2 mg/mp
P - PROCARBAZINA (NATULAN)100mg/mp
P - PREDNISON 40 mg/mp Z 1 14
A - ADRIABLASTIN / DOXORUBICIN
B - BLEOMICINA
V - VINBLASTIN , VELBE Z 1,15
D - DACARBAZIN
Curele se repeta la 28 de zile
 STANDFORT V

O - ONCOVIN ,VINCRISTIN
M- MECHLORETHAMINA
P - PREDNISON
A - DOXORUBICIN
B - BLEOMICINA
V - VINBLASTIN , VELBE
E - ETOPOSIDE
Curele se repeta la 7 zile
 FACTORI DE PROGNOSTIC NEGATIV

•Tipul histologic CM si DL
•Varsta > 40 ani
•Sexul M
•Semne generale “B”
•VSH >40 mm/h
• >3 arii ggl. ,masa ggl. voluminoasa
•Interesare viscerala
•Forma bulky
 SCORUL PROGNOSTIC INTERNATIONAL -IPS

•Varsta ≥ 45 ani
•Sexul M
• Hb < 10,5g/dl
• albumina < 4 g/dl
• leucocitoza > 15 000/mmc
• Ly< 600/mmc sau < 8%
RC 90% 0-1 factori de risc
<60 % la ≥ 4 factori de risc
 TRATAMENTUL FORMELOR
REFRACTARE

1. Protocoale de “salvare”
Scheme de CT cu doze mari si cu agenti care nu

au rezistenta incrucisata cu cei folositi initial:

BLEOMICINA
LOMUSTIN (CCNU)
DOXORUBICINA
VINBLASTIN
2. Intensificarea terapeutica cu autoTMO ( de
 COMPLICATIILE TERAPIEI
RT - pneumonie de iradiere

- fibroza pulmonara,mediastinala
- pericardita fibroasa
- hipotiroidism,hipogonadism
- cancere secundare (cutanat,san)
PCT - toxicitate digestiva
- aplazie medulara , neuropatii periferice
- fibroza pulmonara (Bleomicina)
- cardiomiopatii ( Doxorubicina)
 LIMFOAME NONHODGKIN

LNH = grupa de neoplazii a sistemului imunitar

care pot interesa orice organ si prezinta aspecte
histopatologice,trasaturi clinice si de prognostic foarte
variate.
 CLASIFICARE
2. RAPPAPORT
1) difuz
nodular
2) limfocit bine diferentiat
limfocit nediferentiat
3.LUKES , COLLINS , KIEL
Limfocit , histiocit
Criterii morfologice marimea celulei
aspectul n.
 WORKING FORMULATION
•Limfoame cu evolutie benigna
A. Difuz cu celula mica neclivata
B. Folicular cu celula mica clivata
C. Folicular cu celula mica clivata mixt
celula mare
•Limfoame cu evolutie intermediara
D. Folicular cu celula mare
E. Difuz cu celula mica clivata
F. Difuz cu celula mica clivata,cel.mare mixt
 WORKING FORMULATION

•Limfoame cu evolutie severa

H. Imunoblastic
I. Limfoblastic
J. Burkitt celule mici
non Burkitt neclivate
Variate
Neclasificabile , Ly compozit , Mycosis fungoides,
Histiocitic , P. extramed.
 LNH
anaplastic cu
celule mari
 MO
in lnh cu
celule din
manta
Burkitt
 ETIOPATOGENIE
-
boli clonale
->/= 1 defect genetic(translocatii) monit.boala min.
Virusuri:
-EBV-95% L.B(Africa);HTLV-1 >90% Jap.
-infectia cu HIV limfom imunoblastic-non-Burkitt
-Virusuri hepatitice VHC
-Virusul herpetic 8 boala Castleman
Infectia cu Helicobacter pylori- LNH gastrice
Infectia cu Chlamidia psitacci – LNH anexe oculare
 ETIOPATOGENIE
-
-expunerea la radiatii, solventi organici
- erbicide
- imunodeficientele congenitale sau castigate au un
risc mai mare pentru dezvoltarea unui LM(B) agresive
riscul creste cand exista si o stimulare antigenica
cronica:bolnavi transplantati,BH(dupa tratament),
AIDS,boli de colagen
PATOGENIE
-
Limfomageneza-multi-step
-Proliferare policlonala
-Subclone cu mutatii la nivelul unor oncogene:
c-MYC datorate t(8;14)-Burkitt, B difuz c. mari
BCL-2(B-cell lymphoma)datorate t(14;18)-folicular
BCL-1-ciclina D1 datorate t(11;14)- celule manta
ALK-LNH anaplazic
 TABLOU CLINIC
Debutul ganglionar
- unic / multiplu
- supra / subdiafragmatic
- adenopatie > 1cm, > 4-6 sapt.
- manifestari compresive
Manifestari extraganglionare
- gastrointestinale(stomac) ,ficat,splina,rinichi.
- SNC - sect.acuta a maduvei
- meningita limfomatoasa
- tumori cerebrale primitive
Mult mai frecvent determinarea M.O.
 TABLOU CLINIC

Manifestari sistemice
- astenie
- scadere ponderala “B”
- subfebrilitate
- anemie moderata

Extensia bolii se face predominant pe cale hematogena

 BIOPSIA GANGLIONARA-de organ

• Indispensabila pentru diagnostic si

precizarea tipului HP
• Infiltrate anarhice cu celule clonale maligne
nodular-difuz
• Imunohistochimiaesentiala-subtip histologic
-MMARKERI IMUNOFENOTIPIC:
Markeri tipici pentruLNHcu celule B(85-90%):CD
19, CD20, CD22, CD23, CD79, BCL2, CiclinaD1
Markeri de linie T(10-15%):CD 2, CD3, CD4, CD7,
CD8, TdT
Markeri de activare:CD30(Ki-1), CD25
Markeri de proliferare :Ki-67
Markeri de clonalitate:lanturile usoare ale
imunoglobulinelor(raport ⱪ -lambda)
EXAMEN CITOGENETIC SI MOLECULAR
-
Boala minima reziduala in remisiunile clinice:
c-MYC datorate t(8;14)-Burkitt, B difuz c. mari
BCL-2(B-cell lymphoma)datorate t(14;18)-folicular
BCL-1-ciclina D1 datorate t(11;14)- celule manta
ALK-LNH anaplazic
BMO- OBLIGATORIE
INVESTIGATII IMAGISTICE, PET -CT
 DG. DIFERENTIAL LMNH

1. BH
2. Leucemii limfoide cronice(LLC,HCL)
3. Adenopatiile infectioase: - MNI, CM
- infectiile herpetice,toxoplasmoza
- infectiile ORL,genitale
- infectia HIV
4. Metastaze ggl.
5. LMNH cu debut mediastinal: CBP,TBC,sarcoidoza,
tumori intratoracice
6. Boli autoimune: LES,PR
 DG. DIF. LMNH

7. Aspecte speciale legate de debutul extraganglionar:

- gastric / intestinal
- cutanat
- splenic(TBC,sarcom)
- tiroida
- testicul
- sfera ORL
MALT
 TRATAMENT
RADIOTERAPIE : - I SI II A f. benigne
CHIMIOTERAPIE
Grad redus de malignitate
- Monoterapie: ciclofosfamida / clorambucil
- Polichimioterapie:R- CVP / R-CHOP
- Alfa-interferon
Grad mediu -R- CHOP, etc.
Grad inalt de malignitate: - prognostic mai bun
- fara afectare MO ,LDH
SNC !
TRANSPLANT DE M.O. <50 ani
 LMNH
LIMFOM CU LIMFOCITE MICI
Adult
Asemanator LLC
Hipogamaglobulinemie , paraproteine (20%)
Infiltrare medulara 75%
LLC, Limfom cu celule mari
LIMFOM F. CU CELULA CLIVATA
50% LNH
Adenopatie periferica generalizata
80 - 90% forma diseminata
Limfom cu celula mare
 LMNH

LIMFOM IMUNOBLASTIC

-adulti > 50 ani

-stari de imunodeficienta
( S. Sjogren ,tiroidita ,boala aglutininelor la rece)
- majoritatea Ly B
-forme agresive
- manifestari extraggl. invazie SNC frecventa
 LMNH

LIMFOM LIMFOBLASTIC
COPII,ADOLESCENTI,ADULTI TINERI
morfologic = LAL
rata mitotica mare, majoritatea T
masa mediastinala 50% ( Ly T), infiltrare medulara ,SNC
LIMFOM BURKITT
ENDEMIC AFRICAN - limfoblastic B
- copii,tineri
-extraggl. - fata , abdominal , ovarian.
- aspect de “ cer instelat”
NEENDEMIC - tesut limfoid reg.cervicala , ileocecal.
 Limfom
limfoblastic
 FORME PARTICULARE

CUTANATE - Mycosis fungoides ( Ly Th )

Sindrom Sezary ( Ly T cu nucleu cerebriform)
LIMFOMUL T AL ADULTULUI
HTLV-1 - Ly CD 4
adenopatie , hepato-splenomegalie
determinari cutanate , osoase - hipercalcemie
evolutie fulminanta
LIMFOM ASOCIAT SIDA
5 -10% din cazurile SIDA
celula mica neclivata , imunoblast
extraganglionar : SNC, MO,TD.
Prognostic LMNH
ATLL
S Sezary
Mycosis
fungoides
Sindrom
Sezary
LIMFOMUL CU
CELULE T
 FORME PARTICULARE

LIMFADENOPATIA ANGIOIMUNOBLASTICA
populatie mixta imunoblasti T , limfocite, plasmocite,histiocite
marcata proliferare vasculara
hipergamaglobulinemie policlonala
adeno si HSmegalie
AHAI ( Coombs + ) , simptome B

LIMFOM HISTIOCITAR PUR SI ALTE PROLIF. HIST.

LAM5
Boala Letterer-Siwe
Histiocitoza X H-S-C si granulomul eozinofilic osos