BIOCHIMIA CLINICĂ ÎN AFECȚIUNILE

CARDIOVASCULARE
 Factori de risc pentru bolile cardiovasculare

Modificabili Nemodificabili

Hipercolesterolemia Antecedente personale de boala

cardiovasculară

Hipertensiunea Antecedente heredocolaterale de boli

arterială cardiovasculare

Fumatul Sexul masculin

Diabetul zaharat Vârsta

Hiperfibrinogenemia

Hiperhomocisteinemia

Scăderea HDL-Col

Creşterea TG serice

Obezitatea
Metabolismul chilomicronilor
Metabolismul VLDL și LDL
 Metabolismul HDL

PC – fosfatidilcolina, CETP – proteina transportoare de esteri de colesterol, ABC-1 – proteina de

transport
 Chilomicronii:
- sintetizati în intestinul subtire ;
- contin trigliceride exogene, colesterol, ApoB-48, ApoA;
- primesc în plasma ApoC (inclusiv ApoCII, cu rol activator al lipoprotein lipazei) și ApoE
(recunoscuta de receptorii hepatici);
- la nivelul capilarelor, lipoprotein lipaza hidrolizeaza trigliceridele → acizi grasi și glicerol;
- chilomicronii remanenti doneaza ApoA și ApoC particulelor HDL, sunt preluați de ficat și degradati;
VLDL
- lipoproteine formate în ficat, contin trigliceride endogene, colesterol, fosfolipide, ApoB-100, ApoE,
Apo CII
- la nivelul capilarelor, lipoprotein lipaza hidrolizeaza trigliceridele, iar ApoC și ApoE (nu și ApoB-
100) sunt transferate la HDL;
- CETP – proteina de transfer a esterilor de colesterol – transfera trigliceridele de la VLDL la HDL, și
colesterolul esterificat de la HDL la VLDL
- VLDL →LDL;
 LDL
- contin colesterol și esteri de colesterol,trigliceride, fosfolipide, ApoB-100;
- furnizeaza colesterol tesuturilor extrahepatice, sau îl transporta înapoi la ficat;
- particulele LDL sunt preluate de tesuturi prin endocitoza mediata de receptor;
- receptorul pentru LDL – receptor Apo B-100/ApoE;
- colesterolul preluat este folosit în structura membranelor celulare, sau pentru sinteze specifice
(hormoni steroizi, vitamina D3);
- colesterolul preluat de la LDL inhiba sinteza locala de colesterol (inhiba HMG-CoA reductaza),
inhiba expresia genei ce codifica receptorul pentru LDL , iar excesul este esterificat (enzima
ACAT- acil CoA: colesterol aciltransferaza) și depozitat în celula;

HDL
- contin fosfolipide, colesterol, apolipoproteine (ApoA, ApoC, ApoE)
- enzima LCAT (lecitin: colesterol aciltransferaza), atașată pe suprafața HDL, și activata de ApoA1,
catalizeaza esterificarea colesterolului, iar colesterolul esterificat migreaza spre miezul particulei
HDL
- rol anti-aterogen: transporta colesterolul în exces, preluat de la tesuturi, la ficat (transportul revers
al colesterolului)
- esterii de colesterol transportati de HDL la ficat sunt hidrolizati → colesterol →acizi biliari
 Ateroscleroza - etape

Acumularea de colesterol în peretele vascular şi formarea celulelor spumoase

(secundar migrării monocitelor din sânge în peretele vascular);
Iniţierea unui proces inflamator responsabil de proliferarea CMN (celulelor musculare
netede) din peretele arterial;
Acumularea de ţesut conjunctiv şi formarea unei capsule fibroase;
Formarea de microtrombi în spaţiul subendotelial;
Prezenţa unei disfuncţii endoteliale cu/fără zonă de deendotelizare;
Posibilităţi de fisurare a capsulei fibroase a ateromului şi declanşarea unor complicaţii
trombotice prin contactul sângelui cu materialul ieşit prin placa fibroasă;
Rolul LDLox în formarea placii de aterom
Fisura placii de aterom- formarea trombilor
Dezvoltarea placii de aterom
Explorarea metabolismului lipidic în bolile cardiovasculare
Metabolismul miocardului
 IMA – markeri biochimici

Caracteristicile markerului ideal:

- să fie specific pentru tesutul miocardic;
- valorile sale sa crească în sânge precoce după aparitia leziunii miocardice și
sa rămână crescute o perioada lunga de timp;
- sa permita urmarirea succesului reperfuziei după terapia trombolitica;
- sa detecteze reinfarctizarea;
- valorile sale sa poată fi corelate cu dimensiunile tesutului afectat;
- determinarea valorilor sale sa poată fi făcută prin metode rapide, puțin
costisitoare.
Nu exista nici un marker care sa îndeplinească toate criteriile – se folosesc
paneluri de teste.
 IMA - diagnostic
Criterii de diagnostic:
- markeri biochimici (troponine);
- simptomatologie;
- ECG – aparitia undei Q;
- ecocardiografie.

De regulă modificările EKG preced creşterea enzimelor şi în 80% din cazuri

diagnosticul de IM este pus de EKG;
In 20% cazuri sunt utili markerii cardiaci:
fără semne clinice („IM silenţios”);
EKG neconcludent:
microinfarcte disemnate;
hipertrofie miocardică preexistentă;
sechele de IM anterior.
 Modificări biochimice în IMA

Nespecifice

Leucocitoză – o valoare maximă la 24 ore cu normalizare în 7 zile;

VSH crescut.

Creşterea glicemiei în primele zile de boală secundar hipersecreţiei

hormonilor de stres care sunt şi hiperglicemici (adrenalina, cortizolul)
 Markeri biochimici în patologia miocardului

Enzymes:
CK, isoenzyme CK-MB, isoforms CK-MB2 and CK-MM3
CK-MB mass
ASAT, ALAT
LDH, isoenzyme LDH1
Non-enzymatic markers:
Troponins cTnT, cTnI
Myoglobin
H-FABP
NT-proANP, NT-proBNP
Galectin
Inflammatory markers:
hsCRP
IL6
VCAM1 (vascular cell adhesion molecule 1)
Fibrinogen
IL18
Creatin fosfokinaza
Pentru CKMB – s-au descris 2 izoforme: MB1 şi MB2.
Pentru CKMM – s-au descris 3 izoforme: MM1, MM2, MM3.
Dintre aceste izoforme, s-a demonstrat că MB2 şi MM3 sunt specifice
miocardului.

2. CKMB – masă:
- prezinta o crestere la 4 ore de la debutul IM;
- e mai sensibila decât dozarea activitatii enzimatice a CK, CKMB,
deoarece se coreleaza mai bine cu gradul de intindere a leziunii
necrotice.
Lactat dehidrogenaza (LDH)
 TGO (ASAT)

- enzima cu localizare citosolica și mitocondriala;

- în IMA valorile incep să crească la 6-10 ore, cu un maxim la 18-48 ore şi

normalizare la 3-6 zile;

- valorile cresc şi în infarctul pulmonar şi în bolile hepatice.

 Mioglobina

- proteină citoplasmatică cu rol in stocarea O2 la nivel muscular;

- nu este specifică miocardului, se găseşte în concentraţie mai mare în muşchiul
scheletic decât în cel cardiac – specificitate scazuta;
- creşte în IMA la 2- 4 ore de la debut, atinge un maxim la 6-12 ore, revine la normal în
urmatoarele 24 ore;
- ca marker al IMA, are valoare predictiv negativă – folosită pentru excluderea
diagnosticului;
Troponinele

- complex de proteine reglatorii localizat pe filamentele de actina ale aparatului contractil

miocardic:
- Troponina C – leagă ionii de calciu;
-Troponina T – ancoreaza complexul de troponine la tropomiozina;
- Troponina I – inhiba interacțiunea dintre actina și miozina.
- muschiul cardiac prezinta izoforme specifice ale troponinelor – cTnI, cTnT;
- încep sa creasca în sânge la 3-4 ore după IMA, ating valori maxime la 12-24 de ore,
valorile rămân crescute pana la 14 zile
- determinarile seriate utile pentru urmarirea reperfuziei miocardice după initierea
tratamentului trombolitic;
- cresteri moderate pot apărea și în afectiuni de natura non-ischemica (traumatisme
cardiace, insuficienta cardiaca decompensata, miocardite).
Diagnostic IMA

- Precoce (primele 6 ore):

Mioglobina
Izoformele CK-MB: CK-MB2

- Intre 6-24 ore:

Troponinele cardiace
CK-MB

- După 24 de ore:
Troponinele cardiace
LDH1, LDH2
H-FABP („heart – fatty acid binding protein”):

Intervine în transportul acizilor graşi intracelular, de la nivel membranar, în mitocondrie

Prezentă în miocard și în mușchiul scheletic;
în miocard concentrația HFABP este mai mare decât în muşchiul scheletic;
Are masă moleculară mică →creşte la 2-4 ore de la debut cu normalizare în 24 ore.

Factorii peptidici natriuretici

ANP (factorul natriuretic atrial) si BNP (factorul natriuretic cerebral)
-sunt secretaţi de miocardul atrial respectiv ventricular în toate situaţiile în care se
produce dilatarea atrială respectiv ventriculară.
-acţionează la nivel renal inhibând reabsorbţia de Na şi în consecinţă este
stimulată eliminarea renală de Na, care se însoţeşte şi de o eliminare
suplimentară de apă ceea ce determină scăderea volemiei.
-sunt secretaţi sub forma unor precursori care ulterior se scindează într-un
fragment N-terminal (fără funcţie biologică) şi hormonul activ
- În plasmă sunt eliberate atât fragmentele N-terminale cât şi hormonii activi în
concentraţii echimoleculare. Fragmentele N-terminale au timp de înjumătăţire mai
mare decât hormonii activi şi de aceea pentru evaluarea funcţiei cardiace se
preferă dozarea fragmentelor N-terminale.
- nu sunt strict specifici pt insuficienţa cardiacă.
NT-proBNP – factor predictiv al insuficientei cardiace la pacienți cu IMA
 Proteina C reactivă

Proteina de faza acuta, produsa de catre ficat sub actiunea IL6, dar si de CMN si
macrofagele din placa ateromatoasa. La subiectii nomali valoarea sa este aproape
nedetectabila, dar in conditii de IMA creste in primele 6-8 ore de la debut cu o valoare
maxima la 48 de ore.

Implicarea in initierea si progresia placii ateromatoase:

- activarea si chemotactismul monocitelor circulante,
- medierea disfunctiei endoteliale,
-inducerea unui status protrombotic,
-stimularea productiei de noi citokine proinflamatorii la nivelul placii aterosclerotice,
- activarea sistemului complement.

Rol în predicţia bolilor cardiovasculare: Valori crescute ale CRP-ului identifică pacienţi
clinic asimptomatici, cu risc cardiovascular crescut, cu valori ale CT şi LDL-C normale.
Dintre medicamente, statinele au un efect benefic, de scădere a valorilor CRP cu aprox.
20 – 30%.
Glicogen fosforilaza BB (GP-BB)
Se activează rapid în situaţii de hipoxie, lizează glicogenul şi apoi este exportată rapid în
spaţiul extracelular,
Studii clinice arată că sensibilitatea GP-BB în primele 2 ore de la debutul infarctului este
mai mare decât a CK-MB masă, cTnT, cTnI – diagnostic precoce IMA

Markeri biochimici pentru cercetare:

Malondialdehida (MDA) - marker de peroxidare lipidică;

Lp (a) lipoproteina (a) – dezechilibru intre coagulare si fibrinoliză in favoarea coagulării.

Acizii graşi liberi (AGL) – lipoliza activată de hormoni de stres

Adiponectina-peptid produs de adipocite, factor antiaterogen

 Bibliografie

Richard A. Harvey, Denise R. Ferrier. Lippincott’s Illustrated Reviews –Biochemistry.

5th edition, Lippincot Williams & Wilkins, 2011.
Minodora Dobreanu Biochimie clinică. Implicații practice. Ediția a III-a, Editura
University Press, Târgu-Mureș, 2015.
Lawrence A. Kaplan, Amadeo J. Pesce. Clinical chemistry; theory, analysis, correlation,
5th ed. Elsevier Mosby, 2010

Simon W Walker, Geoffrey J. Beckett, Peter Rae, Peter Ashby. Lecture Notes:
Clinical Biochemistry 9th Edition, Wiley- Blackwell, New Jersey, 2013

Martin A Crook. Clinical biochemistry and metabolic medicine, 8th Edition,

Hodder Arnold, London, 2012.